ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao vẫn đang là một trong mười nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, đứng đầu trong các bệnh truyền nhiễm liên tục từ năm 2007 đến nay (tính theo tác nhân gây bệnh riêng lẻ thì cao hơn cả HIV/AIDS và sốt rét). Ước tính trong năm 2018 trên thế giới có khoảng 10 triệu trường hợp lao mắc mới và làm tử vong 1,45 triệu người. Việt Nam nằm trong nhóm 30 nước có gánh nặng về lao cao nhất trên thế giới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2018 Việt Nam có 174.000 trường hợp lao mắc mới và số người tử vong do lao là hơn 13.000 người, tổng chi phí cho việc giải quyết các vấn đề liên quan đến bệnh lao là khoảng 72 triệu đô la Mỹ [91].
Bệnh lao có thể gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể nhưng lao phổi là thể lao hay gặp nhất (chiếm 80-85% trong tổng số các trường hợp bệnh lao), bệnh có khả năng lây nhiễm cao khi bệnh nhân ho, hắt hơi và nói chuyện thông qua các hạt khí dung [20]. Việc chẩn đoán và phát hiện ca bệnh kịp thời cùng với bằng chứng vi khuẩn học đóng vai trò then chốt trong công tác phòng, chống và quản lý bệnh lao phổi. Cũng theo công bố của WHO năm 2018 tại Việt Nam số bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán với bằng chứng vi khuẩn học là 70%, như vậy còn khoảng 30% số bệnh nhân chỉ được chẩn đoán qua các dấu hiệu lâm sàng và một số cận lâm sàng khác. Do đó, việc tối ưu hóa các phương pháp xét nghiệm và mở rộng về mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán nhanh và chính xác ca bệnh với bằng chứng vi khuẩn học là một trong những xu hướng nghiên cứu ưu tiên của WHO cho chiến dịch xóa bỏ bệnh lao phổi trên toàn cầu vào năm 2035 [91].
Đàm là mẫu bệnh phẩm thường quy trong các xét nghiệm vi sinh chẩn đoán lao phổi [56], [75]. Tuy nhiên việc thu thập mẫu đàm thường gặp phải một số thử thách như bệnh nhân không thể ho khạc được mẫu đàm tự nhiên (trẻ em, người suy kiệt) hoặc chỉ thu được mẫu đàm kém chất lượng có thể làm giảm độ nhạy của các xét nghiệm qua đó làm giảm tỉ lệ phát hiện vi khuẩn ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc lao phổi [41], [76], [78]. Bên cạnh đó việc ho khạc để thu thập mẫu đàm ở nơi khám chữa bệnh gây tăng nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế và cộng đồng vì tiếp xúc với khí dung chứa vi khuẩn từ người bệnh [39], [97]. Yêu cầu nghiên cứu về mẫu bệnh phẩm ít xâm lấn, dễ thu thập và có hiệu quả trong chẩn đoán lao phổi để có thể bổ sung hoặc thay thế cho mẫu bệnh phẩm đàm cũng như một số mẫu bệnh phẩm đòi hỏi xâm lấn và yêu cầu kỹ thuật cao như dịch rửa phế quản, dịch hút dạ dày trở nên cần thiết.
Nhiều nghiên cứu trước đây về các mẫu bệnh phẩm như hơi thở, nước bọt, máu, nước tiểu và phân để xác định vi khuẩn lao đã được thực hiện nhưng hiệu quả vẫn còn ở mức hạn chế, có thể do đặc điểm phân bố của vi khuẩn ở những mẫu trên là rất ít hoặc thậm chí không xuất hiện trong lao phổi hoặc chỉ hiệu quả cho một nhóm dân số nghiên cứu đặc trưng [69], [78], [97]. Gần đây một số nghiên cứu về mẫu phết niêm mạc miệng cho thấy với đặc điểm dễ lấy, an toàn, ít xâm lấn, chi phí thấp và dễ dàng đồng bộ trong việc thu thập cũng như xử lý mẫu, có tính khả thi về mặt giá trị chẩn đoán để bổ sung hoặc thay thế mẫu đàm trong chẩn đoán lao phổi. Với giả thuyết rằng vi khuẩn lao có thể tích tụ trên bề mặt niêm mạc miệng ở bệnh nhân lao phổi qua hơi thở, khi ho khạc và thu thập được bằng tăm bông (chải thật kỹ càng ở niêm mạc lưỡi), sau đó phát hiện DNA đặc hiệu của vi khuẩn lao bởi các phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao như các kỹ thuật sinh học phân tử [59], [62], [66], [98]. Các nghiên cứu trên được thực hiện ở nước ngoài do đó có sự khác biệt về thành phần chủng tộc trong dân số lấy mẫu và điều kiện lấy mẫu, xét nghiệm.
Để thực hiện bước đầu trong việc kiểm chứng tính khả thi của mẫu niêm mạc miệng trong điều kiện thực tế chẩn đoán lao phổi ở nước ta chúng tôi thực hiện đề tài “NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ PHÁT HIỆN DNA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS TRONG MẪU NIÊM MẠC MIỆNG BẰNG KỸ THUẬT REAL-TIME PCR TRONG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI” với các mục tiêu: 1. Xác định giá trị chẩn đoán của xét nghiệm phát hiện DNA Mycobacterium tuberculosis trong mẫu phết niêm mạc miệng của bệnh nhân nghi lao phổi bằng kỹ thuật real-time PCR. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến sự âm tính giả của mẫu phết niêm mạc miệng so với xét nghiệm Xpert MTB/RIF trên mẫu đàm. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tình hình bệnh lao 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Hiện nay bệnh lao vẫn là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất thế giới. Nếu tính số lượng người bệnh tử vong riêng theo các bệnh truyền nhiễm của từng tác nhân gây bệnh thì lao đứng đầu trong nhóm này (cao hơn cả HIV/AIDS và sốt rét) liên tục từ năm 2007 cho đến nay và hằng năm vẫn có hàng triệu trường hợp mắc mới và người bệnh tử vong. Theo báo cáo của WHO, năm 2018 bệnh lao làm 1,2 triệu người trong nhóm không đồng nhiễm HIV và thêm 251.000 người đồng nhiễm HIV tử vong.
Cũng theo báo cáo này, số trường hợp mắc mới năm 2018 là 10 triệu, tương đương tỉ lệ mắc mới trong dân số là 132 ca trên 100. Ước tính số ca mắc mới ở các nước có gánh nặng về lao cao trên thế giới (tính trên 100.000 dân mỗi năm) (Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới, 2019[91]) Về xu hướng của bệnh lao trên thế giới, những năm gần đây tỉ lệ mắc mới đang có chiều hướng giảm một cách ổn định. Xét giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2018, tỉ lệ mắc mới và số lượng bệnh nhân tử vong do lao mỗi năm đều có xu hướng giảm. Cụ thể, tỉ lệ mắc mới trên 100.000 dân giảm 1,6% mỗi năm từ 2000 đến 2018, riêng giai đoạn 2016-2018 tỉ lệ giảm là 2% mỗi năm.
Số bệnh nhân tử vong do lao trong nhóm không đồng nhiễm HIV năm 2018 đã giảm 27% so với năm 2000 (từ 1,7 triệu. người giảm còn 1,2 triệu người mỗi năm). Cũng trong cùng giai đoạn trên, số bệnh nhân tử vong trong nhóm người mắc lao đồng nhiễm HIV giảm gần 60% (từ 620.000 người mỗi năm giảm còn 251.000 người mỗi năm). Những kết quả khả quan trên có được nhờ việc nâng cao điều kiện kinh tế - xã hội ở nhiều khu vực trên thế giới cũng như là sự tăng cường việc mở rộng các chương trình chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa bệnh và chăm sóc bệnh nhân lao, HIV [90], [91].
Tình hình bệnh lao tại Việt Nam Việt Nam thuộc nhóm 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất thế giới, vị trí thứ 16 về bệnh lao nói chung và vị trí thứ 13 về lao kháng thuốc. Theo ước tính của WHO, năm 2018 Việt Nam có thêm 174.000 ca mắc mới tương ứng với tỉ lệ mắc mới là 182 ca trên 100.000 trường hợp tử vong do lao tương đương 12 trường hợp trên 100. Tuy nhiên số ca được Chương trình Chống lao quốc gia ghi nhận chỉ xấp xỉ 100.000 ca, còn lại ước tính có 20.000 ca phát hiện ở khu vực y tế tư nhân nhưng không khai báo với Chương trình và hơn 50.000 ca ở cộng đồng chưa được phát hiện [91]. Với những hành động quyết liệt trong Chương trình Chống lao quốc gia các chỉ số như mắc mới và đặc biệt là tử vong có chiều hướng giảm đều qua các năm.
Giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2018 ghi nhận tỉ lệ mắc mới ở nước ta giảm từ khoảng 300 ca/100.000 dân/năm xuống còn 182 ca/100.000 dân/năm, tỉ lệ tử vong do lao (ở nhóm không đồng nhiễm HIV) từ khoảng 40 trường hợp/100.000 dân xuống còn 12 trường hợp/100. Về khía cạnh chẩn đoán vi khuẩn lao, trong tổng số 99.658 trường hợp mắc lao phổi được ghi nhận vào Chương trình Chống lao quốc gia trong năm 2018 có 70% số bệnh nhân được chẩn đoán với bằng chứng vi khuẩn học, trong đó tỉ lệ xét nghiệm nhanh phát hiện được vi khuẩn tại thời điểm chẩn đoán lao phổi đạt 20% [91]. Điều này đồng nghĩa với có 30% số bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán lao qua dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh Xquang phổi mà không xác định được vi khuẩn và khoảng 50% số bệnh nhân phải theo dõi thêm một thời gian xác định vi khuẩn. Đại cương về vi khuẩn lao 1.
Đặc điểm phân loại sinh học Vi khuẩn lao - Mycobacterium tuberculosis thuộc giới Bacteria, ngành Actinobacteria, bộ Actinomycetales, phân bộ Corynebacterineae, họ Mycobacteriaceae, giống Mycobacterium được Robert Koch mô tả lần đầu tiên năm 1882 vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK) [55]. Dựa vào bộ gen của vi khuẩn, hiện nay có hơn 200 loài của giống Mycobacterium bao gồm cả một số vi khuẩn hoại sinh [51], [60]. Các Mycobacterium có thể chia thành các nhóm: • Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) Mycobacterium tuberculosis (MTB), M. mungi [27] gây lao điển hình, trong đó Mycobacterium tuberculosis là phổ biến nhất.
Nhóm đặc trưng bởi đoạn gen IS 6110 (được ứng dụng trong chẩn đoán) [79]. • Mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis (MOTT) hay Nontuberculosis Mycobacteria (NTM) nhóm này không gây bệnh lao (lao không điển hình) gồm Mycobacterium avium, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium govdovac, Mycobacterium kansasii,. • Mycobacterium leprae gây bệnh phong. Đặc điểm hình thái học Các Mycobacterium là những vi khuẩn hình que (trực khuẩn), hiếu khí, không có nang, không có lông, không sinh nha bào và có tính chất nhuộm đặc biệt - không bị tẩy màu bởi hỗn hợp cồn-acid do thành phần hóa học của tế bào giàu lipid nên còn được gọi là trực khuẩn kháng acid (acid-fast bacilli - AFB) [55].
Hình dạng và kích thước Trong mô vi khuẩn lao có hình que mãnh, dài, kích thước khoảng 0,4x3 μm. Đôi khi phân nhánh hoặc có dạng sợi, chứng tỏ vi khuẩn có mối quan hệ gần với nấm. Trong môi trường nhân tạo có thể gặp những hình thái đa dạng hơn như dạng sợi nằm tập trung hoặc đôi khi là dạng hình cầu, hình thái còn có thể thay đổi giữa các loài [51], [60]. Trực khuẩn kháng acid trong mẫu đàm nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen (A) và nhuộm huỳnh quang với thuốc nhuộm auramin O (B) - độ phóng đại x1000 (Nguồn: Textbook of Medical Microbiology, 2013[51]) 1.