ĐẶT VẤN ĐỀ Hemophilia là bệnh ưa chảy máu di truyền do tổn thương gen tổng hợp yếu tố VIII (đối với hemophilia A) hoặc yếu tố IX (đối với hemophilia B). Gen tổng hợp yếu tố VIII/IX nằm trên nhiễm sắc thể X và không có alen tương ứng trên nhiễm sắc thể Y. Bệnh di truyền lặn do đó gặp chủ yếu ở nam giới, còn phụ nữ là người mang gen. Đặc điểm nổi bật của bệnh là chảy máu khó cầm ở khắp các vị trí trên cơ thể, nhưng hay gặp nhất là ở khớp và cơ.
Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đầy đủ, người bệnh hemophilia hoàn toàn có thể có được cuộc sống bình thường, ngược lại, nếu được chẩn đoán muộn họ sẽ bị các biến chứng do chảy máu tái phát nhiều lần gây ra, trở thành người tàn tật, thậm chí chết sớm. Đối với người phụ nữ mang gen bệnh, có khoảng 50% trong số này có nồng độ yếu tố VIII/IX thấp, có nguy cơ bị chảy máu khó cầm sau chấn thương, phẫu thuật hoặc sinh đẻ và đặc biệt quan trọng là có thể truyền gen bệnh cho thế hệ sau. Chính vì vậy việc phát hiện và quản lí bệnh nhân và người mang gen trong gia đình bệnh nhân hemophilia hết sức có ý nghĩa trong phòng bệnh và chữa bệnh. Theo ước tính của Liên đoàn Hemophilia Thế giới (World Federation of Hemophilia - WFH), toàn thế giới có khoảng 400.000 người mắc hemophilia, trong đó còn tới 75% chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ [1].
Ước tính tại Việt Nam có khoảng 6000 người bị hemophilia [2]. Theo tác giả Alison Street, cứ ứng với một bệnh nhân hemophilia có khoảng 5 người phụ nữ mang gen trong gia đình [3], vì vậy với khoảng 6000 người bệnh, nước ta có khoảng 30.000 người mang gen hemophilia. Mặc dù trong thời gian qua, công tác chăm sóc hemophilia tại Việt Nam đã có nhiều tiến bộ, số lượng bệnh nhân được chẩn đoán và quản lí đã tăng 2 lên đáng kể, tuy nhiên mới chỉ đạt khoảng 40% [4], còn đa số người mang gen chưa được chẩn đoán và quản lí. Bệnh hemophilia kéo dài suốt đời, chi phí điều trị cao và liên quan đến nhiều chuyên khoa, do vậy người bệnh hemophilia rất cần được phát hiện sớm và quản lí tốt để có thể kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tàn tật và có được cuộc sống như người bình thường với chất lượng tốt [5].
Do là bệnh lí di truyền nên trong một gia đình bệnh nhân có thể có nhiều người bị bệnh và nhiều người mang gen bệnh, vì vậy, căn cứ vào phả hệ của người bệnh đã được chẩn đoán có thể phát hiện ra các trường hợp bệnh nhân mới và người mang gen giúp cho người bệnh và người mang gen hemophilia được chẩn đoán sớm và quản lí kịp thời. Chính vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu phát hiện bệnh nhân và người mang gen bệnh hemophilia A dựa trên phân tích phả hệ” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Phát hiện các trường hợp hemophilia A và người mang gen bệnh trong gia đình các bệnh nhân hemophilia A dựa vào phân tích phả hệ. Phân tích một số đặc điểm xuất huyết và xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân hemophilia A và người mang gen bệnh mới được phát hiện.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Hemophilia là một bệnh rối loạn đông máu di truyền do thiếu hụt hoặc bất thường chức năng của các yếu tố đông máu trong huyết tương: thiếu hụt yếu tố VIII gây bệnh hemophilia A; thiếu hụt yếu tố IX gây bệnh hemophilia B. Đặc điểm di truyền Hemophilia là bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X. Qua nghiên cứu người ta thấy gen sản xuất yếu tố VIII nằm tại vị trí 28 trên cánh dài nhiễm sắc thể X và gen sản xuất yếu tố IX nằm ở vị trí giữa 27.2 trên cánh dài nhiễm sắc thể X, di truyền lặn vì vậy đa số người bị bệnh là nam giới, còn phụ nữ là người mang gen bệnh.
Theo Big và Macfarlane, có khoảng 30% các trường hợp bị bệnh nhưng không có tiền sử gia đình, nghĩa là trong gia đình chỉ có một cá thể duy nhất bị hemophilia và trường hợp này được gọi là đơn phát [6]. Một trường hợp đơn phát có thể là kết quả của sự truyền gen hemophilia từ các phụ nữ không có triệu chứng qua các đời mà chưa được phát hiện; hoặc từ một đột biến mới ở người mẹ và người mẹ là người mang gen; hoặc là một đột biến mới từ chính bệnh nhân hemophilia. Lâm sàng - Bệnh nhân thường là nam giới. - Bệnh nhân dễ bị bầm tím từ khi còn nhỏ; chảy máu lâu cầm, tái phát nhiều lần ở nhiều vị trí: chân răng, mũi, vết thương, đái máu, đi ngoài ra máu, đặc biệt hay bị ở khớp và cơ, có tính chất lặp lại ở một cơ, một khớp.
- Chảy máu kéo dài bất thường sau chấn thương hoặc phẫu thuật. 4 - Bệnh nhân thường có biến dạng khớp, teo cơ do chảy máu nhiều lần ở khớp. - Tiền sử gia đình: có người nam giới liên quan họ mẹ bị chảy máu lâu cầm. Xét nghiệm - APTT kéo dài; - Định lượng yếu tố VIII: giảm dưới 40% (Hemophilia A).
- Định lượng yếu tố IX: giảm dưới 40% (Hemophilia B). - Các xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, PT, TT, fibrinogen, định lượng yếu tố von Willebrand trong giới hạn bình thường. Chẩn đoán mức độ Căn cứ vào nồng độ yếu tố VIII/IX cơ sở của bệnh nhân, người ta chia thành 3 mức độ: - Mức độ nặng (nồng độ yếu tố VIII/IX < 1%): Bệnh nhân thường có xuất huyết tự nhiên, không liên quan đến chấn thương và thường được phát hiện sớm khi trẻ tập đi. - Mức độ trung bình (nồng độ yếu tố VIII/IX 1 - 5%): Bệnh nhân thường bị chảy máu một cách tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ, biểu hiện bệnh cũng xuất hiện muộn hơn.
Cơ sở di truyền yếu tố VIII 1. Đặc điểm sinh học yếu tố VIII Yếu tố VIII là một heterodimer bao gồm một chuỗi nhẹ có trọng lượng phân tử 80.000 dalton và một chuỗi nặng trọng lượng phân tử từ 90.000 dalton, được nối với nhau bằng cầu nối kim loại (đồng). Trình tự các acid amin tạo ra cấu trúc gồm 6 vùng sắp xếp theo thứ tự: A1: A2: B: A3: C1: C2 [9],[10],[11]. 5 Yếu tố VIII được tổng hợp chủ yếu ở gan, một lượng rất nhỏ được tổng hợp ở thận, rau thai, tụy, cơ, hạch.
Bình thường, nồng độ yếu tố VIII là 50 - 200%, thời gian bán hủy từ 8 - 12 giờ. Đầu tiên, yếu tố VIII được tổng hợp như một chuỗi đơn gồm 2351 axít amin ở lưới nội bào, sau đó nó được chuyển vào thể golgi và ở đấy xảy ra một số phản ứng để hình thành phân tử dạng heterodimer như đã mô tả ở trên. Ngay sau khi được tổng hợp, yếu tố VIII gắn với yếu tố von Willebrand (vWF) và được ổn định bởi vWF bằng nhiều cơ chế khác nhau: vWF bảo vệ yếu tố VIII khỏi sự hoạt hoá bởi yếu tố Xa, khỏi sự bất hoạt bởi protein C hoạt hoá. Yếu tố von Willerbrand (vWF) cũng ngăn cản yếu tố VIII trong việc gắn với phospholipid và tiểu cầu hoạt hoá.
Cơ sở của những chức năng này là vWF có thể mang yếu tố VIII đến vị trí gắn của các tiểu cầu hoạt hoá tại nơi có thành mạch bị tổn thương [10],[12]. Yếu tố VIII được lưu thông dưới dạng tiền yếu tố không hoạt động và được hoạt hóa nhờ quá trình xúc tác phân giải bởi thrombin hoặc yếu tố Xa bằng cách cắt yếu tố VIII ở vị trí Arg 372 (chỗ nối A1 - A2), Arg 740 (chỗ nối A2 - B) và Arg 1689 (chỗ nối B - A3) (hình 1. Khi vùng A2 tương tác với phức hợp A1/A3 - C1 - C2 thì yếu tố VIII thực sự được hoạt hoá [12],[13]. Yếu tố VIIIa và yếu tố IXa liên kết trên bề mặt tiểu cầu hoạt hoá để tạo thành phức hợp hoạt hoá yếu tố X chức năng ("Xase").
Với sự có mặt của yếu tố VIIIa, tốc độ hoạt hoá yếu tố X bởi yếu tố IXa tăng lên nhiều lần. Hemophilia A và B giống nhau về biểu hiện lâm sàng là bởi cả yếu tố VIIIa và IXa đều cần cho cấu thành phức hợp Xase. Ở bệnh nhân hemophilia, sự tạo thành cục đông bị chậm lại bởi thrombin bị giảm sản xuất một cách đáng kể, cục máu đông kém bền vững và dễ bị tan [9],[12],[13]. Vị trí và cấu trúc của gen mã hóa yếu tố VIII Gen quy định tổng hợp yếu tố VIII nằm ở vị trí Xq28 trên NST giới tính X.
Cấu trúc gen F8 và cơ chế bệnh học phân tử đã được nghiên cứu đầy đủ 6 và rõ ràng. Gen F8 là một trong những gen lớn nhất cơ thể, có kích thước 186kb gồm 26 exon, trong đó 24 exon có kích thước từ 62 bp đến 262 bp và 2 exon lớn nhất là exon 14 (3106 bp) và exon 26 (1958 bp) (hình 1. protein F8 (2332 aa) NH2 COOH NH2 COOH Chuỗi nặng Chuỗi nhẹ d. Protein dạng hoạt hóa NH2 COOH Hình 1.1: Cấu trúc gen và protein yếu tố VIII (Nguồn: Graw J, Brackmann HH, Oldenburg J et al(2005)[14]) a) Gen F8 bao gồm 25 intron và 26 exon trong đó exon 26 mã hóa cho vùng 3’UTR; vùng intron 22 chứa 2 gen F8A và F8B.
b) Phân tử mRNA được phiên mã có kích thước 9 kb. c) và d) Các bước hoàn thiện phân tử protein F8 thành một yếu tố VIII hoàn chỉnh được hoạt hóa. Gen F8 mã hóa protein yếu tố VIII gồm hai chuỗi nặng và nhẹ nối với nhau bởi ion kim loại (đồng). Cấu trúc của phức hợp này được giữ ổn định nhờ sự tương tác giữa các liên kết ưa nước và kị nước với yếu tố von Willebrand và Ca2+ [9],[10],[13].
Chuỗi nặng có đầu N tận, gồm các vùng A1 - A2 - B, chuỗi nhẹ có đầu C tận, gồm các vùng A3 - C1 - C2. Vùng B được mã hóa bởi một exon lớn và không có sự tương đồng với bất kỳ gen nào đã biết. Khi thủy phân hoàn toàn vùng B tạo thành asparagin, serin và threonin. Vùng B không cần cho chức năng của yếu tố VIII và sau quá trình dịch mã, vùng B bị cắt khỏi chuỗi nặng của yếu tố VIII [9],[10],[12],[13].
Các dạng đột biến gen yếu tố VIII gây bệnh hemophilia A Khi gen F8 bị đột biến, tế bào giảm hoặc mất khả năng tổng hợp yếu tố VIII gây nên bệnh hemophilia A.