CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) 1. Khái niệm bệnh viêm khớp dạng thấp VKDT là một bệnh tự miễn dịch đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính ở màng hoạt dịch khớp, hiện tại nguyên nhân chưa rõ tuy nhiên VKDT là bệnh hệ thống nên có thể có nhiều triệu chứng ngoài khớp, bao gồm mệt mỏi, hạt dưới da, hội chứng Sjögren, tổn thương phổi, viêm màng ngoài tim, bệnh thần kinh ngoại vi, viêm mạch và các bất thường về huyết học [12]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền.
Nhiều giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh. Cơ chế bệnh sinh của viêm màng hoạt dịch trong bệnh VKDT là sự phối hợp của nhiều yếu tố: gen, môi trường, miễn dịch; dẫn đến rối loạn hệ thống miễn dịch và phá vỡ cơ chế tự dung nạp. Hiện nay các yếu tố chính xác khởi động những quá trình này cũng như vai trò của yếu tố gen và môi trường phá vỡ hệ thống miễn dịch còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp [13],[14].
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T hoạt hóa, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin như IL-6, TNF-α, IL-2. Các cytokin này có vai trò tác động lên các tế bào miễn dịch khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu: tế bào lympho B, tế bào đại thực 4 bào, tế bào nội mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sản xuất ra yếu tố dạng thấp bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp.
Các cytokin cũng hoạt hóa các đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên sẽ sản xuất ra một loạt các enzyme như collagenase,… gây hủy hoại sụn khớp và xương. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm lại giải phóng ra các cytokine khác…Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp (Hình 1.
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [16] 5 Như vậy, cơ chế sinh bệnh VKDT là do cơ chế tự miễn dịch, dưới sự điều tiết của các tế bào như lympho T, T-CD4+, Th1 và Th17, tế bào lympho B, các cytokin tiền viêm như: TNF-α, IL-1, IL-6 và IL-33 dẫn đến tổn thương cơ bản là viêm mạn tính màng hoạt dịch và phá huỷ sụn khớp. Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp. Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp Triệu chứng tại hệ vận động [18],[19],[20] Các triệu chứng lâm sàng phổ biến của bệnh VKDT là kết quả của quá trình viêm ở các khớp, bao gân, gân và các túi thanh dịch. Bệnh nhân thường có triệu chứng cứng khớp buổi sáng kéo dài hơn 1 giờ.
Khớp tổn thương sớm nhất phổ biến là các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Số lượng khớp viêm lúc đầu có thể một khớp, vài khớp (≤ 4 khớp), hoặc nhiều khớp (≥ 5 khớp)[2]. Triệu chứng ngoài hệ vận động Các biểu hiện ngoài khớp có thể xuất hiện trong các giai đoạn lâm sàng của VKDT, thậm chí còn có trước khi khởi phát viêm khớp. Thiếu máu mạn tính, hạt dưới da, hội chứng Sjögren thứ phát, hạt ở phổi, là những biểu hiện hay gặp nhất trong các triệu chứng ngoài khớp.
Cận lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp Các xét nghiệm sử dụng phổ biến để chẩn đoán VKDT bao gồm xét nghiệm cơ bản cho thấy tăng các chất phản ứng pha cấp như nồng độ CRP huyết tương và tốc độ lắng hồng cầu trong đợt tiến triển của bệnh. Dịch khớp của bệnh nhân VKDT là dịch khớp viêm. X-quang có hình ảnh bào mòn xương và loãng xương cạnh khớp, là những tổn thương điển hình có giá trị chẩn đoán VKDT theo Hội thấp Mỹ ACR 1987. Xét nghiệm phát hiện các tự 6 kháng thể RF huyết thanh và anti-CCP huyết thanh có giá trị chẩn đoán và chẩn đoán sớm bệnh VKDT [21].
Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩn EULAR/ACR2010. Theo tiêu chuẩn ACR 1987 bệnh nhân được chẩn đoán khi triệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạn sớm do đó việc điều trị sẽ đạt hiệu quả tốt. * Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987 (ACR 1987) [19],[22]. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên). Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. Có tính chất đối xứng. Hạt dưới da.
Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương). Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần. 7 Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.
* Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [23],[24],[25] Các tiêu chuẩn Điểm 1 khớp lớn 0 2-10 khớp lớn 1 Khớp tổn thương 1-3 khớp nhỏ 2 4-10 khớp nhỏ 3 >10 khớp nhỏ 5 RF và anti CCP Âm tính 0 Dương tính thấp (Tăng <3 lần) 2 RF hoặc anti CCP Dương tính cao (Tăng >3 lần) 3 CRP và Máu lắng Bình thường 0 CRP hoặc Máu lắng Tăng 1 < 6 tuần 0 Thời gian bệnh ≥ 6 tuần 1 Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥ 6 Chẩn đoán giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp [26] Steinbroker đã dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang của khớp để chia ra 4 giai đoạn như sau: - Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, X quang chưa có thay đổi, vận động gần như bình thường. - Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp. Trên Xquang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị hạn chế ít, tay còn nắm được, đi lại được bằng nạng.
- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được. - Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn. Chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp Quá trình đánh giá mức độ hoạt động bệnh (HĐB) được tiến hành thường xuyên ở bệnh nhân VKDT, hàng tháng với bệnh nhân có mức độ HĐB cao/trung bình, không quá 6 tháng một lần ở bệnh nhân có mức độ HĐB thấp/lui bệnh.
Hiện nay, để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bệnh VKDT người ta sử dụng các công cụ đánh giá mức độ HĐB, các công cụ bệnh nhân tự đánh giá (patient- reported instruments), các công cụ đánh giá đáp ứng điều trị, các công cụ đánh giá lui bệnh và các biomarker (multi-biomarker disease activity-MBDA) [28]. Chẩn đoán các giai đoạn tiến triển bệnh VKDT dựa trên lâm sàng và chỉ số đánh giá mức độ HĐB bao gồm các yếu tố sau: số lượng khớp đau, số lượng khớp sưng, các chỉ số xét nghiệm bao gồm tốc độ lắng hồng cầu (Erythrocyte Sidemetation Rate - ESR), nồng độ CRP huyết tương, mức độ đau/mức độ bệnh trên thang điểm VAS; trên cơ sở đó để tính các chỉ số kết hợp như Disease Activity Score (DAS), DAS hiệu chỉnh cho 28 khớp (DAS28) [29], the Simplified Disease Activity Index (SDAI) [30], the Clinical Disease Activity Index (CDAI) [31], và the Routine Assessment of Patient Index Data 3 (RAPID3) [32]. Các chỉ số này có ưu điểm là phân biệt được các mức độ HĐB thấp, trung bình, cao và lui bệnh, có thể áp dụng dễ dàng trên lâm sàng. Vì vậy, khi áp dụng các công cụ này trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc có thể điều trị VKDT đạt mục tiêu và bắt đầu sử dụng hiệu quả các khuyến cáo của ACR năm 1987 trong điều trị VKDT.
Các chỉ số đánh giá mức độ HĐB không chỉ có mối tương quan có ý nghĩa với sự tiến triển của quá trình phá hủy khớp, mà còn là một yếu tố để tiên lượng bệnh VKDT [19],[27]. Các công cụ đánh giá mức độ hoạt động viêm khớp dạng thấp Để đánh giá mức độ hoạt động của VKDT người ta căn cứ các chỉ số thường qui sau: Thời gian cứng khớp buổi sáng Trong bệnh VKDT, các khớp sưng đau có đặc điểm kéo dài cả ngày, tăng về đêm và gần sáng, khi mới ngủ dậy người bệnh thấy có cảm giác cứng 9 khớp, bó chặt khớp, vận động khó, cử động một thời gian mới thấy khớp mềm trở lại và dễ vận động hơn. Dấu hiệu này hay gặp ở hai bàn tay và khớp gối. Thời gian cứng khớp càng dài thì mức độ HĐB càng nặng.
Theo tiêu chuẩn ACR-1987 thời gian cứng khớp buổi sáng trong giai đoạn tiến triển bệnh kéo dài trên 1 giờ. Số lượng khớp đau (TJCs), số lượng khớp sưng (SJCs) [33] Càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Trong giai đoạn tiến triển của bệnh ít nhất có 3 khớp sưng theo tiêu chuẩn ACR-1987.