Chương 1. Đại cương về viêm phổi mắc phải cộng đồng 1. Định nghĩa VPMPCĐ là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang và ống túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao [5],[15],[16].
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS – British Thoracic Society) [5],[44], VPMPCĐ được xác định khi có: - Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới) - Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám - Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C). - Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có. Dịch tễ Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và có nhiều kháng sinh mới ra đời nhưng VPMPCĐ vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng đầu trên thế giới. Ở Mỹ, VPMPCĐ là nguyên nhân tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh nhiễm khuẩn, VPMPCĐ là nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [1],[56].
Hàng năm có khoảng 4 - 5 triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%) và khoảng 45.000 ca tử vong [1],[22]. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ, trong đó, khoảng 22% – 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia, tại Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2% – 30% ở bệnh nhân phải nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không cần nhập viện.
Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế, VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1. VPMPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi và gia tăng rất nhiều do sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…) [35],[36]; và do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus) [1].
Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính chất toàn diện, chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được ghi nhận như sau: - Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9,57% [13]. - Bệnh viện Quân Y 103, trước năm 1985, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi cấp tính nhập viện chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi [1]. - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hồ Chí Minh), năm 2004 có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 2,4%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ là 14,8%) [15].
Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng 1. Vi khuẩn Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ và được chia làm hai nhóm “ điển hình” và “ không điển hình” [5],[8],[48]. - Vi khuẩn “điển hình” bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn yếm khí và các vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P.aeruginosa, Acinobacter spp). - Vi khuẩn “không điển hình” bao gồm: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila trước đây là Chlamydia pneumonia và C.
Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng theo Khoa điều trị trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á (Nguồn: Leon Peto- 2014 [54]) BN ngoại trú BN nội trú BN điều trị tích cực Loại vi khuẩn % (n = 4) % (n = 38) % (n = 8) S. pneumoniae 23,6 6,9 - Legionella spp. aureus 0,8 4,0 5,1 Trực khuẩn Gram Âm 2,9 13,0 21,5 Vi rút 8,3 9,8 - LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Virus Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 10% – 31% các trường hợp ở người lớn [5],[39],[48].
Hầu hết các vius đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng virus hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial vius) và virus cúm là thường gặp nhất, ngoài ra còn có thể gặp các nguyên nhân khác như vius sởi, á cúm, virus Herpes. Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với 774 ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6%. Gần đây, WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trên người xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung Quốc, Thổ Nhĩ Kỳ, Azerbaijan, Lào, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Parkistan, Myanmar. Theo báo cáo của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắc bệnh và tỷ lệ tử vong khoảng 60%.
Virus cúm A (H1N1) là nguyên nhân phổ biến nhất năm 2009. Theo thông báo số 89 của WHO, đến ngày 21/02/2010, toàn thế giới đã có hơn 213 quốc gia và vùng lãnh thổ ghi nhận bệnh nhân dương tính với virus cúm A (H1N1), trong đó có ít nhất 16226 trường hợp tử vong. Nấm VPMPCĐ do nấm thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch HIV/ AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài. Loại nấm thường gặp đó là Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillus spp và Pneumocytis jirovecii (formerly P.
Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, theo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chẩn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng 1. Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh Những tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập theo những con đường sau [1],[13],[16]: * Đường hô hấp: - Hít phải vi khuẩn từ môi trường bên ngoài và không khí. - Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: Trên niêm mạc vùng mũi hầu của người bình thường khỏe mạnh vẫn có thể mang các tác nhân gây bệnh như S.
Các vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát từ các kẽ răng và các mảng bám răng. Sự hiện diện của các trực khuẩn gram (- ) hiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm gặp ở người bình thường khỏe mạnh (<2%) nhưng rất thường gặp ở người lớn tuổi, nghiện rượu, tiểu đường, mắc nhiều bệnh đi kèm và suy nhược nặng. Ngoài ra, có khoảng 50% người khỏe mạnh bình thường hít dịch tiết vùng hầu họng vào phổi trong khi ngủ. Khả năng này xảy ra nhiều hơn ở những người có rối loạn ý thức (say rượu, nghiện ma túy, đột quỵ, tai biến mạch máu não, gây mê toàn thân), rối loạn chức năng thần kinh vùng hầu họng, rối loạn nuốt hoặc có đặt ống thông mũi dạ dày hay nội khí quản.Viêm phổi hít xảy ra khi hít vào phổi lượng lớn chất tiết có chứa vi khuẩn có độc lực cao hoặc dị vật như thức ăn hay mô hoại tử.
* Đường máu: Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng xảy ra ở người tiêm chích ma túy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc ở những bệnh nhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn. * Đường bạch huyết: Một số vi khuẩn như Pseudomonas, K.aereus có thể tới phổi theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 hoại tử và abce phổi. Ngoài ra vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn trực tiếp qua đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con đường kế cận. Cách bảo vệ bộ máy hô hấp Hình 1.
Đường xâm nhập của tác nhân gây bệnh và cơ chế bảo vệ Cơ thể sẽ có nhiều cơ chế khác nhau để ngăn cản vật lạ không đi vào đường hô hấp [13],[16]. Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận cùng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ với lông chuyển, những tế bào đài tiết ra chất nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc. Hệ thống lông chuyển sẽ đẩy lớp nhầy với các vật lạ đã dính lêm các phế quản lớn, rồi từ đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài.
Các globulin miễn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 dịch có vai trò bảo vệ đường hô hấp: IgA (nồng độ ở đường hô hấp trên cao hơn ở đường hô hấp dưới) có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm khả năng bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn. Bạch cầu đa nhân trung tính và tân cầu cũng có những khả năng như trên.
Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về bạch cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh. Cơ chế bệnh sinh Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp.