Chương 1 TỔNG QUAN 1. Nhiễm khuẩn huyết 1. Lịch sử và định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết 1. Lịch sử Những mô tả về nhiễm trùng đã có từ thời cổ đại.Từ “sepsis” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là “sự phân hủy động vật,thực vật hoặc chất hữu cơ với sự có mặt của vi khuẩn” [22].
Thuật ngữ “sepsis” được sử dụng lần đầu tiên cách đây hơn 2700 năm trong bài thơ của Homer.Thuật ngữ này cũng được tìm thấy trong ghi chép của thầy thuốc và triết học gia Hippocrates (những năm 400 trước công nguyên) trong “tập Sao lục của Hypocrates. Trong cuốn ‘‘De contagione et contagiosis morbis’’ (1546), Hieronymus Fracastorius đã viết về ‘‘contagium virum,’’ gợi ý đầu tiên về lý thuyết vi trùng [22]. Vào năm 1814, Ignaz Semmelweiss (1818–1865) là một bác sĩ tại Vienna, Austria đã ghi nhận tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân nhiễm trùng sơ sinh [22]. Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất năm 1992 tổ chức bởi hiệp hội Lồng ngực Mỹ và hội Hồi sức Mỹ đã đưa ra định nghĩa đầu tiên về tình trạng nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn,các định nghĩa này được phát triển và hoàn thiện vào các năm 2008, 2012, 2016.
Quá trình phát triển định nghĩa về NKH và SNK Hội nghị đồng thuận năm 1991 đã hệ thống lại các tiêu chuẩn đáp ứng viêm của cơ thể ( SIRS ) ( Bảng 2. NKH được định nghĩa nhiễm là nhiễm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 trùng khởi phát bằng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Nhiễm khuẩn huyết có suy chức năng cơ quan được gọi là nhiễm khuẩn huyết nặng, tình trạng này có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn, được định nghĩa là “nhiễm khuẩn huyết gây tụt huyết áp mặc dù đã được bù đủ dịch ’’ [13]. Năm 2001, trong hội nghị đồng thuận lần thứ 2, một nhóm các chuyên gia nhận thấy những hạn chế của các định nghĩa này, đã thống nhất mở rộng danh sách các tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng không đưa ra được sự khác biệt do thiếu các bằng chứng hỗ trợ.
Như vậy, các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy chức năng cơ quan gần như không thay đổi qua hơn 2 thập kỷ [26]. Nhận thấy yêu cầu cần phải xem lại các định nghĩa hiện tại, hiệp hội Hồi sức cấp cứu Châu Âu đã triệu tập 19 chuyên gia hồi sức, bệnh truyền nhiễm, ngoại khoa, bệnh phổi vào tháng 1 năm 2014 đê tìm ra định nghĩa mới về NKH. Nhóm chuyên gia đã tìm kiếm sự khác biệt giữa nhiễm khuẩn huyết với các nhiễm khuẩn đơn thuần và cập nhật các định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn phù hợp với sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế sinh bệnh học. Họ nhận thấy rằng cho tới thời điểm hiện tại không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết.
Không có công trình nào nghiên cứu về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, một sự thiếu sót quan trọng dẫn đến sự dao động lớn trong các báo cáo về mức độ ảnh hưởng và tỷ lệ tử vong. Nhóm chuyên gia đã xác định rõ tầm quan trọng của việc đưa ra các tiêu chí có thể xác định và đo lường được trên bệnh nhân và cố gắng tìm ra các tiêu chí như vậy nhằm cung cấp một bộ công cụ thống nhất. Một tiêu chí lý tưởng cần phải bao gồm các yếu tố của nhiễm khuẩn huyết (nhiễm trùng,đáp ứng của cơ thể và suy chức năng cơ quan), có thể xác định dễ dàng và sẵn có, chi phí hợp lý. Hơn nữa, các tiêu chí này có thể được kiểm tra bằng các dữ liệu lâm sàng sẵn có.
Ngoài ra, các tiêu chí này còn phải có giá trị giúp cho các bác sĩ ngoài bệnh viện, ngoài khoa cấp cứu có thể dễ dàng xác định các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có nguy cơ diễn biến thành tình trạng nặng đe dọa tính mạng. Việc tiếp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 cận sớm này có ý nghĩa quan trọng vì kiểm soát nhiễm khuẩn huyết sớm và kịp thời có thể cải thiện kết cục của bệnh nhân [38]. Hội nghị năm 2016 được tổ chức bởi các hiệp hội quốc gia, bao gồm Hội Hồi sức tích cực (The Society of Critical Care Medicine SCCM) và Hội Hồi sức Châu Âu (The European Society of Intensive Care Medicine ESICM) đã đề xuất định nghĩa mới về NKH, được gọi là Sepsis – 3. Theo định nghĩa mới này, NKH là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra do sự đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm trùng [11].
Trong khi xác định lại các tiêu chuẩn nhằm định hướng chẩn đoán NKH, các chuyên gia đã so sánh tiêu chuẩn SIRS cổ điển với hàng loạt các tiêu chuẩn khác, trong đó bao gồm Hệ thống hỗ trợ chẩn đoán Suy đa tạng ( Logistic Organ Dysfunction System LODS ) và Hệ thống thang điểm đánh giá suy đa tạng (Sequential Organ failure Assessment SOFA ). Dựa vào sự phân tích các tiêu chuẩn này, nhóm tác giả đã khuyến cáo sử dụng bảng điểm SOFA để xác định tình trạng suy đa tạng ở bệnh nhân nghi ngờ NKH (Bảng 2. Tuy nhiên, chẩn đoán NKH dựa vào tình trạng suy đa tạng cũng có nhiều hạn chế. Bảng điểm SOFA được thiết lập nhằm mục đích xác định tình trạng suy đa tạng có liên quan đến NKH và nó thường được sử dụng ở các đơn vị Hồi sức tích cực ICUs) chứ không thường xuyên sử dụng tại các đơn vị ngoài ICU, nơi có thể tầm soát được nhiều bệnh nhân NKH hơn [44].
Một khía cạnh khác của định nghĩa mới về NKH là việc đề xuất sử dụng bảng điểm “ quick SOFA ” như một công cụ để gợi ý chẩn đoán NKH khi có ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn được thỏa mãn ( Bảng 1.1 ) trong khi đó các tiêu chuẩn về Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS không còn được sử dụng nữa [44]. Định nghĩa mới về NKH và SNK [38] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Khác biệt Định nghĩa Tiêu chuẩn chẩn đoán với định nghĩa cũ NKH 3 Tình trạng suy + Nhiễm trùng rõ hoặc nghi ngờ + Đáp ứng tạng đe dọa tính nhiễm trùng và tăng nhanh điểm bất thường mạng gây ra do sự SOFA ≥ 2 điểm của cơ thể đáp ứng bất + BN nghi ngờ nhiễm trùng có + Đe dọa tính thường của cơ thể nguy cơ tử vong cao hoặc nguy mạng với nhiễm trùng cơ phải nhập ICU có thể được + Điểm chẩn đoán nhanh nhờ thang điểm SOFA qSOFA SNK 3 NKH có suy tuần + NKH và sự cần thiết phải sử + Suy tuần hoàn và rối loạn dụng thuốc vận mạch để duy trì hoàn đi kèm chuyển hóa tế bào HATB ≥ 65 mmHg với rối loạn diễn tiến liên tục Và chuyển hóa tế làm gia tăng nguy + Lactate > 2 mmol/l mặc dù đã bào. bù dịch thỏa đáng Bảng 1. Bảng điểm qSOFA [38] Nhịp thở ≥ 22 lần/phút Thay đổi ý thức Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg 1.
Cơ chế bệnh sinh của NKH. Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của NKH. Có 3 giả thuyết về cơ chế gây ra NKH, cả 3 cơ chế này đều làm giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học dẫn tới đáp ứng viêm hệ thống [46]. - Cơ chế 1: Đáp ứng tiền viêm (The Pro-inflamatory Response).
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Giả thuyết này có liên quan chặt chẽ với sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian đưa đến hiện tượng viêm và các biểu hiện lâm sàng của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). - Cơ chế 2: Sự mất bù của đáp ứng chống viêm (Failure of the Compensatory Anti-inflamatory Response). Sự mất cân bằng giữa hiện tượng viêm và đáp ứng chống viêm được cho là diễn ra trong suốt quá trình diễn biến của nhiễm trùng. Điều này cho phép sản xuất quá mức các chất trung gian gây viêm (inflamatory) từ các chất trung gian tiền viêm (pro-inflamatory).
- Cơ chế 3: Tê liệt hệ thống miễn dịch (Immunoparalysis). Hoạt động của các chất trung gian gây viêm lấn át sự bảo vệ của hệ thống miễn dịch và làm tê liệt nó. Đồng thời chúng cũng gây ra tình trạng suy giảm miễn dịch làm cơ thể mất khả năng bất hoạt tác nhân gây bệnh. Quá trình diễn biến của NKH.
Diễn biến của đáp ứng viêm hệ thống SIRS trải qua 3 giai đoạn. * Giai đoạn giải phóng độc tố vi khuẩn (Release of Bacterial Toxins): Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể mang theo độc tố nguy hiểm. Độc tố này có thể được trung hòa và làm bất hoạt bởi hệ thống miễn dịch hoặc không. Vi khuẩn Gram âm và Gram dương thông thường tiết ra những loại độc tố khác nhau: - Vi khuẩn Gram âm: + Lipopolysaccharide (LPS) - Vi khuẩn Gram dương: + Microbial-associated molecular pattern (MAMP) Lipoteichoic acid (LTA) Muramyl dipeptides (MDP) + Superantigens Staphylococcal Toxin Shock Syndrome Toxin (TSST) Streptococcal Pyrogenic Exotoxin (SPE) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 * Giai đoạn giải phóng các chất trung gian nhằm đáp ứng với nhiễm trùng (Release of Mediators in Response to Infections): Đối với vi khuẩn Gram âm và Gram dương giải phóng nội độc tố: Hậu quả do sự giải phóng nội độc tố, chẳng hạn như lipopolysacharides (LPS) thường được cho là do các chủng vi khuẩn Gram âm.
Tương tự, khi cơ thể nhiễm vi khuẩn Gram dương thì thường giải phóng ra lipoteichoic acid (LTA). Những độc tố này tác động đến các đại thực bào làm giải phóng chất trung gian hóa học. Qúa trình này có sự tham gia của các receptor toll-like 2 và 4 (TLR-2 và TLR-4). Hai receptor này cùng với receptor CD14 nhận diện các độc tố trên khi chúng bám dính vào bề mặt đại thực bào.
Trong khi LPS cần có protein mang (LPS-binding protein) để có thể được nhận diện bởi TLR-4, LTA của đại thực bào, mặt khác giúp nó bám dính chặt với TLR-2 của đại thực bào. Ảnh hưởng của nội độc tố lên đại thực bào làm giải phóng chất trung gian gây viêm [46]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Đối với vi khuẩn giải phóng ngoại độc tố: Những siêu kháng nguyên (superantigen) kích hoạt các tế bào lympho T và thúc đẩy sự sản xuất Interleukin 2 (IL-2) và Interferon gamma (IFN-γ). IL-2 là một chất trung gian tiền viêm cần thiết cho sự phát triển, phân chia và biệt hóa các tế bào lympho T để trở thành tế bào T hoàn chỉnh có trí nhớ miễn dịch.
IFN-γ là một chất trung gian với đặc tính ức chế virus, điều hòa miễn dịch, ức chế khối u. Đồng thời nó cũng kích hoạt sự tổng hợp nitric oxide (NO) và thúc đẩy sự tập trung bạch cầu tại vị trí tổn thương.