Luận án nghiên cứu nồng độ osteoprotegerin parathyroid hormone huyết tương tổn thương động mạch cảnh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ

Nghiên cứu nồng độ osteoprotegerin và parathyroid hormone trong huyết tương bệnh nhân thận mạn lọc máu chu kỳ và mối liên quan đến tổn thương động mạch cảnh.

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Nồng Độ Osteoprotegerin Và Parathyroid Hormone Trong Bệnh Thận Mạn Và Tổn Thương Động Mạch Cảnh
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Mục lục
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO
• 1.1.1. Khái niệm về bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính
• 1.1.2. Thận nhân tạo chu kỳ và một số biến chứng tim mạch
• 1.2. Khái niệm cơ bản
• 1.3. Các dấu ấn đánh giá rối loạn sinh học ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 1.4. Vai trò các dấu ấn sinh học đánh giá một số rối loạn bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 1.5. Biến đổi nồng độ parathyroid hormone, Osteoprotegerin huyết tương và quá trình xơ vữa mạch máu
• 1.6. Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 1.7. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương động mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 1.8. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến PTH, OPG huyết tương và tổn thương ĐM cảnh
• 1.8.1. Nghiên cứu nước ngoài
• 1.8.2. Nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh, nồng độ OPG, PTH huyết tương ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm tổn thương ĐM cảnh ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm nồng độ OPG, PTH huyết tương ở đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Liên quan nồng độ OPG, PTH huyết tương với một số đặc điểm tổn thương ĐMC ở nhóm bệnh
• 3.4. Liên quan tổn thương động mạch cảnh, nồng độ OPG, PTH huyết tương với một số đặc điểm bệnh nhân
• 3.4.1. Liên quan với tuổi
• 3.4.2. Liên quan với giới
• 3.4.3. Liên quan với thừa cân và béo phì
• 3.4.4. Liên quan với đái tháo đường
• 3.4.5. Liên quan với tăng huyết áp
• 3.4.6. Liên quan với rối loạn lipid máu
• 3.4.7. Liên quan với giảm albumin máu
• 3.4.8. Liên quan với thời gian lọc máu
• 3.4.9. Liên quan với chức năng thận tồn dư
• 3.5. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố tiên lượng xơ vữa ĐMC
• 3.6. Hạn chế của đề tài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh thận mạn và tổn thương động mạch cảnh

Bệnh thận mạn tính (CKD) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, với tỷ lệ gia tăng đáng kể. Suy thận mạn tính (CRF) là giai đoạn cuối của CKD, khi chức năng thận giảm nghiêm trọng. Các yếu tố như tăng huyết áp, đái tháo đường, và rối loạn lipid máu có thể dẫn đến tổn thương động mạch cảnh. Osteoprotegerin (OPG) và parathyroid hormone (PTH) là hai hormone quan trọng trong quá trình này. Nghiên cứu cho thấy nồng độ OPG và PTH thường tăng ở bệnh nhân CKD, liên quan đến sự phát triển của xơ vữa động mạch. Việc hiểu rõ mối liên hệ giữa các hormone này và tổn thương động mạch cảnh có thể giúp cải thiện quản lý bệnh nhân.

1.1. Vai trò của OPG và PTH trong bệnh thận

OPG là một protein có vai trò quan trọng trong điều hòa canxi và phospho trong cơ thể. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ OPG tăng cao có thể dẫn đến canxi hóa mạch máu, một hiện tượng phổ biến ở bệnh nhân CKD. PTH, hormone được sản xuất bởi tuyến cận giáp, cũng có liên quan đến sự điều hòa canxi và phospho. Khi chức năng thận suy giảm, nồng độ PTH thường tăng lên, dẫn đến các biến chứng tim mạch. Sự tương tác giữa OPG và PTH có thể là yếu tố quyết định trong sự phát triển của tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân CKD.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích định lượng để xác định nồng độ OPG và PTH trong huyết tương của bệnh nhân CKD. Các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu được thiết lập rõ ràng, bao gồm bệnh nhân đang điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ. Phương pháp siêu âm Doppler được áp dụng để đánh giá tổn thương động mạch cảnh. Việc thu thập và phân tích dữ liệu được thực hiện một cách hệ thống, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và các bệnh lý đi kèm cũng được xem xét để đánh giá mối liên quan với nồng độ OPG và PTH.

2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân CKD giai đoạn cuối, đang điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ. Các bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch nặng hoặc các bệnh lý khác có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu sẽ bị loại trừ. Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác của các kết quả thu được. Điều này cũng giúp xác định rõ ràng mối liên hệ giữa nồng độ OPG, PTH và tổn thương động mạch cảnh.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ OPG và PTH huyết tương ở bệnh nhân CKD có sự gia tăng đáng kể so với nhóm đối chứng. Sự gia tăng này có liên quan chặt chẽ đến mức độ tổn thương động mạch cảnh, được đánh giá qua các chỉ số siêu âm Doppler. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng béo phì có ảnh hưởng đến nồng độ OPG và PTH. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi nồng độ OPG và PTH trong quản lý bệnh nhân CKD, nhằm giảm thiểu nguy cơ biến chứng tim mạch.

3.1. Mối liên hệ giữa OPG PTH và tổn thương động mạch

Phân tích cho thấy có mối liên hệ rõ ràng giữa nồng độ OPG, PTH và tổn thương động mạch cảnh. Cụ thể, nồng độ OPG cao có thể dẫn đến sự gia tăng canxi hóa mạch máu, trong khi PTH có vai trò điều hòa canxi và phospho. Sự tương tác giữa hai hormone này có thể là yếu tố quyết định trong sự phát triển của xơ vữa động mạch. Việc hiểu rõ mối liên hệ này có thể giúp các bác sĩ đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời, nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân CKD.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh thận mạn tính (CKD) và suy thận mạn tính giai đoạn cuối là những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với tỷ lệ gia tăng trên toàn cầu và tại Việt Nam. Theo Hội thận học Hoa Kỳ năm 2012, CKD được định nghĩa khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm dưới 60 ml/phút/1,73 m² kéo dài trên 3 tháng hoặc có tổn thương thận kéo dài. Khi GFR giảm dưới 15 ml/phút, bệnh nhân cần điều trị thay thế thận bằng lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân suy thận mạn tính ngày càng tăng, trong đó lọc máu chu kỳ là phương pháp điều trị phổ biến.

Một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh thận mạn tính là canxi hóa mạch máu và xơ vữa động mạch, đặc biệt ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Quá trình này bắt đầu từ rối loạn chức năng nội mạc, chuyển dạng tế bào cơ trơn thành tế bào trung mô có khả năng tạo xương, chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như tăng ure, canxi, phospho, vitamin D hoạt động, homocysteine và các cytokine viêm. Osteoprotegerin (OPG) và parathyroid hormone (PTH) là hai dấu ấn sinh học quan trọng liên quan đến quá trình này. Nồng độ OPG và PTH huyết tương tăng cao được ghi nhận ở bệnh nhân CKD và có mối liên quan chặt chẽ với tổn thương động mạch cảnh, xơ vữa và canxi hóa mạch máu.

Mục tiêu nghiên cứu là xác định nồng độ OPG, PTH huyết tương, đánh giá tổn thương động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler và phân tích mối liên quan giữa các chỉ số này với đặc điểm bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ 2015 đến 2017. Kết quả nghiên cứu góp phần làm rõ cơ chế sinh bệnh học và cung cấp cơ sở khoa học cho việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính:

1. Lý thuyết về vai trò của Osteoprotegerin (OPG) trong chuyển hóa xương và canxi hóa mạch máu: OPG là một protein ức chế quá trình hủy cốt bào, điều hòa sự cân bằng canxi trong mô xương và có vai trò bảo vệ mạch máu khỏi quá trình canxi hóa. Nồng độ OPG tăng cao phản ánh quá trình tăng tạo xương và canxi hóa tổ chức, đồng thời liên quan đến viêm và xơ cứng mạch máu.

2. Lý thuyết về tác động của Parathyroid Hormone (PTH) trong rối loạn chuyển hóa canxi-phospho và bệnh lý tim mạch: PTH điều hòa nồng độ canxi và phospho trong máu thông qua tác động lên xương, thận và ruột. Tăng PTH huyết tương gây rối loạn chuyển hóa khoáng chất, thúc đẩy quá trình canxi hóa mạch máu và xơ vữa động mạch, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận mạn tính.

Các khái niệm chính bao gồm: bệnh thận mạn tính, suy thận mạn tính, thận nhân tạo chu kỳ, canxi hóa mạch máu, xơ vữa động mạch, osteoprotegerin, parathyroid hormone, siêu âm Doppler động mạch cảnh, chỉ số hình thái và huyết động mạch cảnh (IMT, PSV, EDV, RI).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ với nhóm tham chiếu khỏe mạnh.

• Đối tượng nghiên cứu: 200 người gồm 150 bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối đang điều trị lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2015 đến tháng 12/2017 và 50 người khỏe mạnh làm nhóm tham chiếu.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ≥18 tuổi, lọc máu chu kỳ ≥3 tháng, không mắc các bệnh cấp tính hoặc bệnh lý nặng khác, đồng ý tham gia nghiên cứu.

• Thu thập dữ liệu: Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, định lượng PTH và OPG huyết tương bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang và ELISA, siêu âm Doppler đánh giá tổn thương động mạch cảnh.

• Phân tích số liệu: Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả, phân tích tương quan, hồi quy đa biến để đánh giá mối liên quan giữa nồng độ OPG, PTH với các chỉ số hình thái và huyết động động mạch cảnh cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ tháng 2/2015 đến tháng 12/2017, phân tích và báo cáo kết quả trong năm tiếp theo.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Nồng độ OPG và PTH huyết tương tăng cao ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ: Nồng độ OPG trung bình ở nhóm bệnh nhân là khoảng 238,4 ± 104,3 pg/ml, cao hơn đáng kể so với nhóm tham chiếu (66,6 ± 38,4 pg/ml). Nồng độ PTH huyết tương cũng tăng vượt mức bình thường, với tỷ lệ bệnh nhân có PTH > 65 pg/ml chiếm khoảng 70-90% tùy theo mức độ suy thận.

2. Tổn thương động mạch cảnh phổ biến và nghiêm trọng: Tỷ lệ bệnh nhân có dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh dày (>0,7 mm) chiếm khoảng 60-70%, tỷ lệ hẹp lòng động mạch cảnh do mảng xơ vữa và canxi hóa chiếm trên 30%. Các chỉ số huyết động như vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV) và chỉ số kháng lực (RI) đều có sự biến đổi rõ rệt so với nhóm tham chiếu.

3. Mối liên quan thuận giữa nồng độ OPG, PTH với tổn thương động mạch cảnh: Nồng độ OPG và PTH huyết tương có tương quan thuận với độ dày lớp nội trung mạc (r ≈ 0,38-0,48, p < 0,01) và mức độ canxi hóa động mạch. Thời gian lọc máu kéo dài, tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu cũng là các yếu tố liên quan chặt chẽ với tổn thương mạch máu.

4. Phân tích hồi quy đa biến xác định OPG và PTH là các yếu tố tiên lượng độc lập cho tổn thương xơ vữa động mạch cảnh: Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác, nồng độ OPG và PTH vẫn giữ vai trò tiên lượng mạnh mẽ cho tình trạng dày thành mạch và hẹp lòng mạch.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế cho thấy nồng độ OPG và PTH tăng cao là dấu hiệu sinh học quan trọng phản ánh quá trình canxi hóa và xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Sự tăng OPG có thể là phản ứng bảo vệ của cơ thể nhằm hạn chế quá trình tiêu xương và canxi hóa, tuy nhiên nồng độ quá cao lại liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong.

Tổn thương động mạch cảnh được đánh giá bằng siêu âm Doppler là phương pháp hiệu quả, cho phép phát hiện sớm các biến đổi hình thái và huyết động mạch, từ đó giúp tiên lượng nguy cơ tim mạch. Các yếu tố nguy cơ kinh điển như tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu cùng với thời gian lọc máu kéo dài làm tăng gánh nặng tổn thương mạch máu.

So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, nghiên cứu này khẳng định vai trò quan trọng của OPG và PTH trong cơ chế sinh bệnh học của xơ vữa và canxi hóa mạch máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại Việt Nam, đồng thời bổ sung dữ liệu về mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học này với các chỉ số siêu âm động mạch cảnh.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố nồng độ OPG, PTH theo mức độ tổn thương động mạch cảnh, bảng so sánh các chỉ số hình thái và huyết động giữa nhóm bệnh và nhóm tham chiếu, cũng như biểu đồ hồi quy đa biến thể hiện các yếu tố tiên lượng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường theo dõi nồng độ OPG và PTH huyết tương định kỳ cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ nhằm phát hiện sớm rối loạn chuyển hóa khoáng chất và nguy cơ tổn thương mạch máu. Thời gian theo dõi đề xuất là mỗi 3-6 tháng, do các bác sĩ chuyên khoa thận và tim mạch phối hợp thực hiện.

2. Áp dụng siêu âm Doppler động mạch cảnh định kỳ để đánh giá tổn thương mạch máu, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao như tuổi trên 60, đái tháo đường, tăng huyết áp, thời gian lọc máu trên 5 năm. Thời gian kiểm tra mỗi 6-12 tháng nhằm phát hiện và can thiệp kịp thời.

3. Kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ tim mạch như huyết áp, đường huyết, lipid máu và cân nặng thông qua chế độ ăn, vận động và sử dụng thuốc hợp lý. Mục tiêu giảm tỷ lệ tăng huyết áp dưới 140/90 mmHg, kiểm soát HbA1c dưới 7%, lipid LDL dưới 100 mg/dl trong vòng 6 tháng.

4. Điều chỉnh chế độ lọc máu và sử dụng thuốc điều trị rối loạn chuyển hóa khoáng chất như vitamin D, thuốc hạ phospho máu, thuốc ức chế PTH nhằm hạn chế tăng nồng độ PTH và OPG, giảm tiến triển canxi hóa mạch máu. Chủ thể thực hiện là bác sĩ chuyên khoa thận phối hợp với dược sĩ, theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ hàng tháng.

5. Tăng cường giáo dục bệnh nhân và gia đình về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, chế độ dinh dưỡng và vận động phù hợp để giảm thiểu các biến chứng tim mạch. Thời gian thực hiện liên tục trong suốt quá trình điều trị tại các cơ sở y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa thận và tim mạch: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng về mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học và tổn thương mạch máu, hỗ trợ trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ.

2. Nhân viên y tế tại các trung tâm lọc máu: Giúp nâng cao nhận thức về các yếu tố nguy cơ tim mạch, cải thiện quy trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, từ đó giảm thiểu biến chứng và tăng chất lượng cuộc sống.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Cung cấp cơ sở lý thuyết và thực nghiệm về vai trò của OPG, PTH trong bệnh lý tim mạch liên quan đến suy thận, làm nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực này.

4. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân: Hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh lý và tầm quan trọng của việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ, từ đó chủ động tham gia vào quá trình điều trị và chăm sóc sức khỏe.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao nồng độ OPG và PTH lại tăng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ?
   Nồng độ OPG tăng phản ánh quá trình tăng tạo xương và canxi hóa mạch máu, còn PTH tăng do rối loạn chuyển hóa canxi-phospho trong suy thận, kích thích tuyến cận giáp tăng tiết để điều hòa nồng độ canxi máu. Ví dụ, bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thường có PTH > 65 pg/ml.

2. Siêu âm Doppler động mạch cảnh đánh giá những chỉ số nào?
   Siêu âm Doppler đo độ dày lớp nội trung mạc (IMT), vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV) và chỉ số kháng lực (RI) để đánh giá tổn thương hình thái và huyết động mạch cảnh, giúp phát hiện sớm xơ vữa và canxi hóa.

3. Các yếu tố nguy cơ nào làm tăng tổn thương mạch máu ở bệnh nhân lọc máu?
   Tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thời gian lọc máu kéo dài trên 5 năm, viêm mạn tính và suy dinh dưỡng là những yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu và biến cố tim mạch.

4. Làm thế nào để kiểm soát nồng độ PTH và OPG hiệu quả?
   Kiểm soát thông qua điều chỉnh chế độ lọc máu, sử dụng thuốc hạ phospho máu, vitamin D, thuốc ức chế PTH và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch. Theo dõi định kỳ nồng độ PTH và OPG giúp điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

5. Tại sao việc theo dõi tổn thương động mạch cảnh lại quan trọng?
   Tổn thương động mạch cảnh là dấu hiệu sớm của xơ vữa và canxi hóa mạch máu, liên quan đến nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Theo dõi giúp phát hiện và can thiệp sớm, giảm tỷ lệ tử vong.

Kết luận

• Nồng độ osteoprotegerin và parathyroid hormone huyết tương tăng cao là dấu ấn sinh học quan trọng phản ánh tổn thương động mạch cảnh và quá trình xơ vữa, canxi hóa mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ.
• Tổn thương động mạch cảnh được đánh giá bằng siêu âm Doppler cho thấy tỷ lệ dày lớp nội trung mạc và hẹp lòng mạch cao, liên quan chặt chẽ với nồng độ OPG, PTH và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Phân tích hồi quy đa biến xác định OPG và PTH là các yếu tố tiên lượng độc lập cho tổn thương mạch máu, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị.
• Đề xuất theo dõi định kỳ nồng độ OPG, PTH và siêu âm động mạch cảnh, đồng thời kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch để giảm biến chứng và tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
• Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi dài hạn và đánh giá hiệu quả các can thiệp điều trị dựa trên các dấu ấn sinh học này.

Hành động ngay hôm nay: Bác sĩ và nhân viên y tế cần tích cực áp dụng các chỉ số sinh học và siêu âm Doppler trong quản lý bệnh nhân lọc máu chu kỳ để nâng cao hiệu quả điều trị và phòng ngừa biến chứng tim mạch.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO 1. Khái niệm về bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính * Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD): Theo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội thận học Hoa Kỳ - 2012 [65], bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: (1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.

(2) Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) giảm < 60 ml/phút/ 1.73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không. * Suy thận mạn tính (Chronic Renal Failure – CRF): là một Hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa các cơ quan trong cơ thể. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ năm 2012 MLCT Giai đoạn Đặc điểm (ml/phút/1,73 m2) Thận có tổn thương với MLCT bình thường 1 90 - 130 hoặc tăng 2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 - 89 3a Chức năng thận giảm nhẹ đến trung bình 45 - 59 3b Chức năng thận giảm trung bình đến nặng 30 - 44 4 Chức năng thận giảm nặng 15 - 29 5 Chức năng thận giảm rất nặng < 15 4 Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 (MLCT < 60 ml/phút).

* Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease - ESRD): hay bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn. Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 (mức lọc cầu thận < 15 ml/phút hoặc bệnh nhân lọc máu) [65] 1. Thận nhân tạo chu kỳ và một số biến chứng tim mạch 1. Thận nhân tạo chu kỳ Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo chu kỳ là một phương pháp điều trị phổ biến.

Tất cả các bệnh nhân có MLCT < 15 ml/phút đều có thể áp dụng phương pháp này. Thận nhân tạo chu kỳ (Lọc máu ngoài cơ thể) là quá trình lọc máu diễn ra ở ngoài cơ thể bằng máy lọc máu để lấy ra khỏi máu các sản phẩm cặn bã và nước dư thừa, dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc [24], [28]. Để tiến hành lọc máu ngoài cơ thể, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch)… Với các bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mỗi tuần cần lọc 12 giờ, thường chia làm 3 buổi, mỗi buổi lọc 4 giờ, màng lọc high flux. Phương pháp lọc máu chỉ thay thế đư- ợc một phần chức năng đào thải các sản phẩm cặn của chuyển hoá, nước dư thừa và lập lại cân bằng điện giải, cân bằng kiềm toan, không thay thế được cho các chức năng nội tiết của thận.

Do đó vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn. Lọc máu bằng kỹ thuật thận nhân tạo được áp dụng rộng rãi trên các bệnh nhân suy thận mạn tính, loại trừ khi bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng như: truỵ tim mạch, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng; đang trong tình trạng sốc; rối loạn đông máu - chảy máu… * Đánh giá hiệu quả lọc máu tốt qua lâm sàng: Sự phục hồi lại sức khoẻ tối đa cho các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu chu kỳ được coi là chất lượng lọc máu hay lọc máu tối ưu. Mục đích của lọc máu tối ưu là kéo dài tuổi thọ và mang lại chất lượng cuộc sống cho 5 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối gần giống với người bình thường. Có thể chia làm 2 nhóm tiêu chuẩn của lọc máu tối ưu: - Cải thiện chất lượng cuộc sống: đây được coi là tiêu chuẩn quan trọng nhất, tuy nhiên đây lại là vấn đề khó đánh giá chính xác.

Sự hồi phục lại cuộc sống gia đình, xã hội và nghề nghiệp cho bệnh nhân được coi là những tiêu chuẩn xác thực. - Tăng tuổi thọ của bệnh nhân - Không có triệu chứng lâm sàng của hội chứng Ure máu cao. - Huyết áp ổn định. - Không có triệu chứng thiếu máu.

- Khôi phục lại cân bằng nước điện giải và cân bằng kiềm toan. - Giữ được cân bằng phospho-canxi. - Bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng. - Khống chế bệnh lý B2Microglobulin.

* Các thông số đánh giá lọc máu tốt qua các thông số [16], [17], [28], [45]: - Khái niệm Kt/V ure: Hay còn gọi là độ thanh thải từng phần Ure. Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nồng độ ure máu thay đổi theo qui luật: giảm nhanh trong buổi lọc máu sau đó nồng độ ure tăng dần giữa hai kỳ lọc. Có sự liên quan giữa nồng độ ure máu ở cuối buổi lọc (ký hiệu là Ct) và nồng độ Ure máu ở đầu buổi lọc (ký hiệu là Co) theo công thức: Ct = Co  e(-Kt/V) Với K: là độ thanh thải Ure của màng lọc t: là thời gian lọc máu V: là thể tích khuyếch tán của Ure e = 2,718 Từ công thức trên người ta tính được Kt/V ure như sau: Kt/V = ln(Co/Ct) Đây là công thức có thể tính toán được Kt/V ure mà chỉ cần dựa vào Co và Ct, không cần biết t, K, V. Ngoài ra còn có nhiều công thức khác để tính Kt/V, trong đó có công thức của Daugirdas II là hay được sử dụng 45: 6 Kt/V = -ln((Ct/Co)- 0,008 x t) + (4-3,5x(Ct/Co))x(Uf/W) Với Uf: thể tích siêu lọc tính bằng lít (hoặc Kg) W: là trọng lượng bệnh nhân sau lọc tính bằng Kg.

Công thức này tính Kt/V dựa trên cơ sở của lượng Ure lấy ra khỏi cơ thể bằng cả cơ chế thẩm thấu qua màng lọc và cả bằng cơ chế siêu lọc. Cuộc lọc máu tốt khi Kt/V > 1,4, cuộc lọc máu đạt yêu cầu khi Kt/V > 1,2. + Tỷ lệ giảm Ure sau cuộc lọc - URR(Urea Reduction Ratio): Là tỉ lệ % ure máu giảm được sau buổi lọc máu so với ure máu trước buổi lọc. URR = (Co-Ct)/Co % URR cho phép ước lượng phần ure đã được lấy ra khỏi cơ thể trong một buổi lọc máu.

Chỉ số này được sử dụng rộng rãi ở các trung tâm lọc máu trên toàn thế giới để đánh giá hiệu quả của buổi lọc máu đối với bệnh nhân. Việc tính toán Kt/V và URR bằng cách sử dụng công thức toán phụ thuộc rất nhiều vào độ chính xác của kết quả nồng độ ure máu trước và sau lọc đặc biệt là nồng độ ure máu sau lọc thường thấp hơn nồng độ ure máu thực tế. URR đạt yêu cầu > 0,65, tức hiệu quả giảm nồng độ ure sau cuộc lọc > 65%. Một số biến chứng tim mạch ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Suy thận mạn tính tiến triển kéo dài, gây nhiều biến chứng nặng về tim mạch, huyết học, hô hấp, tiêu hóa, chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, rối loạn chuyển hóa canxi phospho và nhiều biến chứng khác [5], [12], [25], [126], [128].

Trong số đó, biến chứng tim mạch ngày càng gia tăng và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tăng tỷ lệ bệnh phối hợp và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân STM. Thận nhân tạo chu kỳ là phương pháp lọc sạch được các chất độc tích tụ do quá trình suy thận gây nên và siêu lọc rút nước ra khỏi cơ thể để bệnh nhân không quá tải thể tích. Quá trình lọc máu tốt sẽ nâng cao hiệu quả kiểm soát huyết áp, điều trị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ bệnh xương. Ở các bệnh nhân được lọc máu, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch là 50% và 30% phải nhập viện.

Phát hiện và đánh giá đúng tình trạng tim mạch và các yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng trong phòng ngừa, điều trị và kéo dài cuộc sống cho người bệnh. Biến chứng trên hệ tim mạch rất đa dạng, bởi nhiều yếu tố 7 nguy cơ, gây tổn thương các cơ quan đích khác nhau bao gồm các biến chứng chính sau [43], [49], [54], [59]: * Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) gặp ở khoảng 80%- 90% các bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối [22], trong đó thường gặp cả THA tâm thu và tâm trương, THA tâm thu đơn độc hoặc THA tâm thu nổi trội hơn THA tâm trương. Nhiều yếu tố góp phần gây THA trong suy thận mạn tính, bao gồm giữ muối và nước, tăng hoạt tính của hệ thống renin-angiotensin. Khả năng bài tiết muối của thận bị giảm sút khi có suy thận, mặc dù đã có sự thích nghi về chức năng bài tiết của ống thận.

THA thường xuất hiện trong tình trạng giữ muối nước mạn tính, hoặc do tăng lượng muối trong khẩu phần ăn. THA thường được cải thiện tốt sau lọc máu rút đi khối lượng dịch thừa. Sự tăng bài tiết các renin là do thiếu máu cận cầu thận, nhưng cũng có thể do sự mất điều hòa, tăng sản xuất renin do giữ muối nước. Các yếu tố khác cũng góp phần gây THA trong suy thận như hệ thần kinh phụ thuộc catecholamine, hormone chống bài niệu, rối loạn điều hòa hệ thống prostaglandin, các kinin, yếu tố lợi niệu tâm nhĩ.

THA ở bệnh nhân thận nhân tạo tính sẽ gây các biến chứng nặng ở tim, não, mắt… làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này. Việc kiểm soát dịch không tốt gây quá tải thể tích; thiếu máu nặng cũng như vôi hoá và canxi hoá mạch máu là những yếu tố gây THA khó kiểm soát hơn. * Bệnh lý cơ tim và bệnh mạch vành: Tổn thương cơ tim là hậu quả của cả hai gánh nặng: áp lực và thể tích. Tăng huyết áp là nguyên nhân quan trọng nhất, là yếu tố gây tăng áp lực lên thất trái và dẫn tới phì đại thất trái hướng tâm do phì đại các tế bào cơ tim.