Nghiên Cứu Nồng Độ H-FABP Trong Chẩn Đoán Và Tiên Lượng Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu nồng độ hfabp trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa học

• Tác giả: Giao Thị Thoa
• Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Lân Hiếu
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Nồng Độ H-FABP Trong Chẩn Đoán Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ + BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Các thang điểm đánh giá nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim
• 1.2. Các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp
• 1.3. Tổng quan về H-FABP. Tình hình nghiên cứu ứng dụng H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 3.3. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-PROBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 4.3. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp
• KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Nồng Độ H FABP Trong Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Nghiên cứu nồng độ H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp đang trở thành một chủ đề nóng trong y học hiện đại. H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein) là một dấu ấn sinh học mới, có khả năng phát hiện sớm tổn thương cơ tim. Việc hiểu rõ về H-FABP và vai trò của nó trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa Và Vai Trò Của H FABP Trong Chẩn Đoán

H-FABP là một protein đặc hiệu cho cơ tim, có khả năng phóng thích nhanh chóng sau khi tế bào cơ tim bị tổn thương. Nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP có thể được sử dụng như một chỉ số chẩn đoán sớm cho nhồi máu cơ tim cấp.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu H FABP Trên Thế Giới

Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra rằng H-FABP có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Các nghiên cứu này đã khẳng định vai trò của H-FABP như một dấu ấn sinh học tiềm năng trong lâm sàng.

II. Vấn Đề Trong Chẩn Đoán Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp gặp nhiều thách thức do triệu chứng lâm sàng không điển hình và các dấu ấn sinh học hiện tại có độ nhạy không cao. Việc phát hiện sớm là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong. H-FABP có thể là giải pháp cho vấn đề này.

2.1. Những Thách Thức Trong Chẩn Đoán Sớm

Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim thường không rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Điều này làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.

2.2. Độ Nhạy Của Các Dấu Ấn Sinh Học Hiện Tại

Các dấu ấn sinh học như CK, CK-MB và troponin thường có độ nhạy không cao trong giai đoạn đầu của nhồi máu cơ tim, gây khó khăn trong việc chẩn đoán sớm.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Nồng Độ H FABP

Nghiên cứu nồng độ H-FABP được thực hiện thông qua các phương pháp xét nghiệm hiện đại. Việc xác định nồng độ H-FABP trong máu có thể giúp chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp và tiên lượng bệnh nhân.

3.1. Quy Trình Xét Nghiệm H FABP

Quy trình xét nghiệm H-FABP bao gồm việc lấy mẫu máu và sử dụng các kỹ thuật miễn dịch để xác định nồng độ của protein này trong máu.

3.2. So Sánh Với Các Dấu Ấn Sinh Học Khác

Nghiên cứu sẽ so sánh nồng độ H-FABP với các dấu ấn sinh học khác như troponin và CK-MB để đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của nó trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về H FABP

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP có mối liên quan chặt chẽ với các yếu tố tiên lượng trong nhồi máu cơ tim cấp. Việc sử dụng H-FABP có thể cải thiện khả năng chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân.

4.1. Mối Liên Quan Giữa H FABP Và Các Yếu Tố Tiên Lượng

Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ H-FABP có thể dự đoán được mức độ nặng của nhồi máu cơ tim và khả năng sống sót của bệnh nhân.

4.2. Giá Trị Chẩn Đoán Của H FABP

Nồng độ H-FABP cho thấy giá trị chẩn đoán cao hơn so với các dấu ấn sinh học truyền thống, giúp phát hiện sớm nhồi máu cơ tim cấp.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu H FABP

Nghiên cứu nồng độ H-FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp cho thấy tiềm năng lớn trong việc cải thiện chẩn đoán và tiên lượng. Cần tiếp tục nghiên cứu để khẳng định vai trò của H-FABP trong lâm sàng.

5.1. Tương Lai Của H FABP Trong Chẩn Đoán Tim Mạch

H-FABP có thể trở thành một dấu ấn sinh học quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi nhồi máu cơ tim cấp trong tương lai.

5.2. Khuyến Nghị Nghiên Cứu Thêm

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn vai trò của H-FABP trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý tim mạch hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới với khoảng 17,3 triệu ca tử vong mỗi năm, chiếm tỷ lệ 31% tổng số tử vong toàn cầu và được dự báo vượt mức 23,6 triệu ca vào năm 2030. Tại Hoa Kỳ, báo cáo năm 2017 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) ghi nhận khoảng 92,1 triệu người mắc ít nhất một bệnh lý tim mạch, chiếm 25,3% tỷ lệ tử vong chung. Tại Châu Âu, con số này là 4,1 triệu ca tử vong hàng năm, tương đương 46% tổng số tử vong. Tại Việt Nam, số liệu của Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tim mạch là 6,77%, tỷ lệ tử vong là 20,68%, trong đó nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý tim mạch. Nhồi máu cơ tim cấp là thể bệnh nặng nhất, đòi hỏi chẩn đoán và can thiệp tái tưới máu kịp thời. Các nghiên cứu đã chứng minh can thiệp trong giờ đầu giúp giảm 6,5% tỷ lệ tử vong, trong 2 giờ đầu giảm 3,7%, trong 6 giờ đầu giảm 2,6%; việc chẩn đoán chậm trễ từ 3 đến 4 giờ có thể làm tăng nguy cơ tử vong lên gấp 5 lần.

Thực hành lâm sàng tiếp nhận ban đầu vẫn gặp nhiều trở ngại lớn: triệu chứng lâm sàng ở nhiều bệnh nhân không điển hình; điện tâm đồ ghi nhận ban đầu có thể biến đổi không đặc hiệu hoặc bình thường, nhất là ở người cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp; các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao có chi phí lớn và chưa phổ biến tại tuyến cơ sở. Về cận lâm sàng, các dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim cổ điển như CK, CK-MB và myoglobin có độ đặc hiệu cơ tim không cao; troponin tim dù là tiêu chuẩn vàng nhưng phóng thích vào máu tương đối chậm (thường từ 3 đến 6 giờ hoặc 4 đến 8 giờ sau khi khởi phát), gây khó khăn cho việc chẩn đoán trong giai đoạn sớm (khung giờ vàng 0-6 giờ). Dù xét nghiệm hs-troponin T thế hệ mới giúp phát hiện sớm hơn nhưng lại có tỷ lệ dương tính giả cao trong nhiều bệnh cảnh ngoài mạch vành.

Dấu ấn sinh học H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein) là protein bào tương có kích thước nhỏ (14-15 kDa), phóng thích nhanh chóng ra máu ngoại vi chỉ sau 30 phút đến 1-2 giờ từ khi tế bào cơ tim thiếu máu cục bộ, đồng thời có độ đặc hiệu cho cơ tim cao gấp 20 lần so với myoglobin. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò độc lập của H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, tại thời điểm tác giả thực hiện nghiên cứu, ở Việt Nam chưa có bất kỳ công trình nào công bố việc khảo sát và ứng dụng nồng độ H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp. Xuất phát từ khoảng trống thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của tác giả Giao Thị Thoa đã được tiến hành với đề tài: "Nghiên cứu nồng độ H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp".

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát nồng độ, xác định giá trị chẩn đoán của H-FABP có so sánh và phối hợp với một số dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
2. Xác định mối liên quan giữa H-FABP với một số yếu tố tiên lượng khác (Killip, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên) và nhóm người đối chứng (quần thể không mắc bệnh lý mạch vành và bệnh cơ tim).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đà Nẵng, bao gồm các khoa Nội Tim mạch, Phòng khám Cấp cứu, Hồi sức tích cực - Chống độc, phối hợp cùng các khoa Cận lâm sàng: Sinh hóa, Huyết học, Thăm dò chức năng và Chẩn đoán hình ảnh.
• Phạm vi thời gian và học thuật: Luận án thuộc chuyên ngành Nội Tim mạch (mã số: 62 72 01 41), hoàn thành và bảo vệ tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa sự phát triển của các định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp qua các thời kỳ:

• Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn gồm triệu chứng đau thắt ngực điển hình, biến đổi điện tâm đồ có sóng Q hoại tử và sự gia tăng các enzyme CK, CK-MB. Hạn chế của tiêu chuẩn này là độ đặc hiệu của men CK, CK-MB chưa cao và điện tâm đồ thường khó diễn giải ở giai đoạn sớm.
• Đồng thuận toàn cầu lần thứ nhất năm 2000 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): chính thức xác lập troponin tim là chất dấu ấn chuẩn, lấy điểm cắt là nồng độ vượt bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên tham chiếu (99th percentile URL), đồng thời phân chia bệnh cảnh thành hai nhóm: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (NMCTSTCL) và không có ST chênh lên (NMCTKSTCL).
• Đồng thuận toàn cầu lần thứ hai năm 2007 (ESC/ACC/AHA/WHF): phân loại nhồi máu cơ tim thành 5 thể (type 1 đến type 5) dựa trên cơ chế bệnh sinh (nứt vỡ mảng xơ vữa nguyên phát, mất cân bằng cung cầu oxy, đột tử, can thiệp mạch vành qua da, huyết khối trong stent và phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành).
• Đồng thuận toàn cầu lần thứ ba năm 2012 (ESC/ACCF/AHA/WHF): phân biệt rõ giữa tổn thương cơ tim đơn thuần và thiếu máu cục bộ cơ tim hoại tử, chuẩn hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán liên quan đến can thiệp mạch vành (type 4a, 4b, type 5) và hiện tượng tái nhồi máu.

Về các thang điểm phân tầng nguy cơ và tiên lượng tử vong sau nhồi máu cơ tim cấp, luận án điểm lại các công trình nền tảng:

• Phân độ Killip và Kimball (1967): nghiên cứu trên 250 bệnh nhân, phân lập tỷ lệ tử vong trong 30 ngày theo các mức độ suy tim lâm sàng: độ I (6%), độ II (17%), độ III (38%) và độ IV - sốc tim (81%).
• Thử nghiệm GUSTO-I: phân tích trên 40.891 bệnh nhân, xác định ảnh hưởng của các biến chứng rung nhĩ (2,5% lúc nhập viện, 7,9% trong thời gian nằm viện) và các rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất) đến tỷ lệ tử vong nội viện và 30 ngày.
• Nghiên cứu của Lee và cộng sự: xây dựng mô hình các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tử vong dựa trên thử nghiệm GUSTO-I, định lượng mối liên quan chặt chẽ của tuổi (χ² = 717), huyết áp tâm thu (χ² = 550), phân độ Killip (χ² = 350) và tần số tim (χ² = 275).
• Nghiên cứu TIMI-II của David Hills và cộng sự: bệnh nhân có từ 4 yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên có tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu lên tới 17,2%.
• Thang điểm TIMI cho NMCTKSTCL của Antman và cộng sự: xây dựng từ thử nghiệm TIMI 11B và ESSENCE dựa trên 7 yếu tố (tuổi > 65, ≥ 3 yếu tố nguy cơ mạch vành, hẹp ĐMV ≥ 50%, có thay đổi đoạn ST, ≥ 2 cơn đau thắt ngực trong 24 giờ, sử dụng aspirin trong 7 ngày, tăng men tim).
• Thang điểm TIMI cho NMCTSTCL của Morrow D.A. và cộng sự: phát triển từ nghiên cứu In-TIMI II và TIMI-9, bao gồm 8 thông số lâm sàng để đánh giá tử vong ngắn hạn và 1 năm.
• Thang điểm PAMI của Grines và cộng sự: phân tích trên 3.252 bệnh nhân NMCTSTCL được can thiệp mạch vành qua da, phân tầng nguy cơ tử vong 6 tháng tăng gấp 33 lần giữa nhóm 0 điểm và nhóm ≥ 9 điểm (p < 0,0001).

Về các dấu ấn sinh học, tác giả điểm lại các nghiên cứu:

• CK và CK-MB: Nghiên cứu của Lee và cộng sự xác định tại thời điểm trước 4 giờ, độ nhạy của CK là 34% (điểm cắt 190 U/L) và CK-MB là 39% (điểm cắt 25 U/L). Levitt và cộng sự chỉ ra giá trị dự báo dương tính của CK-MB đạt 94,4%, vượt trội so với myoglobin (48,59%).
• Myoglobin: Sallach S.M. và cộng sự (2004) khảo sát 817 bệnh nhân cho thấy tại thời điểm 1,5 giờ, myoglobin ≥ 20 ng/ml đạt độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 88,6% và giá trị dự báo âm tính 99,5%.
• Troponin: Nghiên cứu gộp của Filippo Ottani và cộng sự (2000) trên 18.982 bệnh nhân hội chứng vành cấp và thử nghiệm GUSTO-III của E. Magnus Ohman và cộng sự (1999) trên 12.666 bệnh nhân khẳng định troponin T dương tính làm tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (15,7% so với 6,2% ở nhóm âm tính). Nghiên cứu của Tobias Reichlin và cộng sự (2009) chứng minh hs-troponin T có độ nhạy vượt trội so với troponin thế hệ cũ và CK-MB. Báo cáo của IFCC (2012) chỉ ra trong 21 bộ kit xét nghiệm troponin lưu hành chỉ có 6 bộ kit đạt hệ số biến thiên CV < 10% tại bách phân vị thứ 99.
• NT-proBNP: Thử nghiệm GUSTO-IV trên 6.809 bệnh nhân NMCTKSTCL chỉ ra mối liên quan trực tiếp giữa nồng độ NT-proBNP với biến cố 30 ngày (tỷ lệ biến cố tăng từ 2,7% ở nhóm ≤ 237 ng/L lên 7,5% ở nhóm > 1869 ng/L, p < 0,001).
• H-FABP: Do Jan Glatz phát hiện năm 1988. Các nghiên cứu động học cho thấy H-FABP xuất hiện trong máu sau 30 phút đến 1-2 giờ, đạt đỉnh sau 6-12 giờ và trở về bình thường sau 24-36 giờ. Nghiên cứu của các tác giả Ấn Độ (2014) còn phát hiện H-FABP trong nước bọt ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện nồng độ H-FABP trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, xác lập giá trị chẩn đoán của dấu ấn này trong các khung giờ khác nhau (đặc biệt là giai đoạn sớm trước 6 giờ), đối chiếu và phối hợp với các dấu ấn hiện hành (CK, CK-MB, myoglobin, hs-troponin T), đồng thời khảo sát mối tương quan giữa H-FABP với mức độ suy tim (Killip, NT-proBNP), chức năng thất trái (EF), mức độ tổn thương giải phẫu mạch vành và các thang điểm tiên lượng lâm sàng kinh điển (TIMI, PAMI).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Luận án dựa trên cơ sở sinh lý bệnh học của hội chứng vành cấp và động học phóng thích protein tế bào cơ tim:

• Cơ chế nứt vỡ mảng xơ vữa: Mảng xơ vữa động mạch vành nứt vỡ làm bộc lộ lớp dưới nội mạc, kích hoạt kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn lòng mạch, dẫn đến mất cân bằng cấp tính giữa cung và cầu oxy cơ tim. Sự hoại tử tế bào cơ tim không xảy ra ngay mà cần khoảng 20 phút thiếu máu cục bộ, và hoại tử hoàn toàn đòi hỏi từ 2 đến 4 giờ hoặc lâu hơn tùy thuộc tuần hoàn bàng hệ.
• Đặc tính phân tử của H-FABP: Được mã hóa bởi gen FABP3 trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 1 (1p33-p31), gồm 126 đến 137 acid amin, cấu trúc không gian bậc ba gồm 2 chuỗi xoắn alpha và 10 chuỗi beta xếp thành hình elip ôm lấy phân tử acid béo chuỗi dài (LCFA). H-FABP tham gia vận chuyển acid béo từ màng bào tương vào ty lạp thể để oxy hóa cung cấp 50-80% năng lượng cho tế bào cơ tim, đồng thời bảo vệ tế bào khỏi độc tính của acid béo tự do.
• Động học phóng thích: Nồng độ H-FABP trong mô tim đạt khoảng 0,5 mg/g mô (khoảng 540-600 µg/g), cao hơn cơ vân (173 µg/g) và gấp hơn 10 lần các mô khác. Do nằm tự do trong bào tương và có trọng lượng phân tử nhỏ (14-15 kDa), khi màng tế bào cơ tim mất tính toàn vẹn do thiếu máu, H-FABP lập tức rò rỉ vào khoang kẽ và tuần hoàn chỉ sau 30 phút đến 1-2 giờ. Protein này có thời gian bán hủy ngắn khoảng 20 phút và đào thải nhanh qua thận, nồng độ bình thường trong huyết tương người khỏe mạnh < 6 µg/L (trung vị 1,5 µg/L). Ngược lại, các protein cấu trúc sợi cơ như troponin giải phóng chậm hơn do phải chờ quá trình thoái hóa phức hợp actin-myosin.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp nghiên cứu lâm sàng định lượng, mô tả cắt ngang có phân tích và theo dõi tiến cứu biến cố trong thời gian nằm viện:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát so sánh giữa nhóm bệnh (nhồi máu cơ tim cấp) và nhóm chứng, phân tích giá trị thử nghiệm chẩn đoán và phân tích hồi quy tiên lượng.
• Cỡ mẫu và phân nhóm: Tổng số đối tượng được đưa vào phân tích đánh giá chẩn đoán phối hợp các dấu ấn sinh học là n = 306 bệnh nhân. Nghiên cứu tiến hành phân nhóm bệnh nhân theo các mốc thời gian từ khi khởi phát đau ngực: nhóm nhập viện sớm trước 6 giờ (n = 253), nhóm từ 6 đến 24 giờ (n = 206) và toàn bộ trong 24 giờ đầu. Đánh giá phân suất tống máu và mức độ tổn thương mạch vành được thực hiện trên phân nhóm n = 144 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Áp dụng Đồng thuận toàn cầu lần thứ ba năm 2012 của ESC/ACCF/AHA/WHF dựa trên sự tăng/giảm troponin tim có ít nhất một giá trị vượt bách phân vị thứ 99 kèm theo triệu chứng thiếu máu cục bộ, biến đổi điện tâm đồ (sóng Q, ST chênh) hoặc rối loạn vận động vùng mới trên siêu âm tim.
• Phương tiện kỹ thuật và công cụ đo lường:
  • Định lượng nồng độ H-FABP: Thực hiện bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục kết tủa trên hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas 6000.
  • Các dấu ấn sinh học so sánh: Định lượng đồng thời CK, CK-MB, myoglobin, hs-troponin T (ngưỡng phát hiện 0,003 ng/ml, điểm cắt 0,014 ng/ml) và NT-proBNP trên cùng hệ thống xét nghiệm.
  • Điện tâm đồ: Ghi điện tim 12 chuyển đạo tiêu chuẩn; áp dụng tiêu chuẩn Sgarbossa trong chẩn đoán nhồi máu kèm blốc nhánh trái; tiêu chuẩn Brugada và Vereckei trong phân biệt nhịp nhanh thất.
  • Siêu âm tim: Thực hiện bằng kỹ thuật siêu âm tim qua thành ngực, đo phân suất tống máu thất trái (EF) theo phương pháp đĩa Simpson hai bình diện, đánh giá rối loạn vận động vùng thành tim.
  • Chụp động mạch vành qua da (DSA): Đánh giá vị trí tắc nghẽn, mức độ hẹp và số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương (1 nhánh, 2 nhánh hoặc 3 nhánh).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ các nguyên tắc đạo đức y sinh học, được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học thông qua; bệnh nhân hoặc thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Xử lý số liệu: Số liệu được phân tích bằng các thuật toán thống kê y học:
  • Tính toán giá trị trung bình (X̄), độ lệch chuẩn (SD), trung vị, khoảng tứ phân vị (IQR).
  • Phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), tỷ số khả dĩ (LR).
  • Đánh giá nguy cơ bằng tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
  • Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập đối với biến cố tử vong nội viện.
  • Xây dựng đường cong sống còn Kaplan-Meier trong thời gian điều trị tại bệnh viện.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày 4 nội dung lớn:

1. Định nghĩa và sinh lý bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp: Tổng thuật sự thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán từ WHO đến các Đồng thuận Toàn cầu I, II, III; cơ chế tổn thương cơ tim do mất cân bằng cung - cầu oxy bắt nguồn từ mảng xơ vữa nứt vỡ; diễn biến hoại tử tế bào cơ tim theo trục thời gian; các biến chứng tim mạch sớm gồm suy tim cấp, các loại rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất), sốc tim, đột tử, các biến chứng cơ học (thủng vách liên thất chiếm 0,17-0,31%, vỡ thành tự do thất trái chiếm 0,52%, hở van hai lá cấp chiếm 15-45%) và hình thành huyết khối thành tim (7-46%).
2. Các thang điểm đánh giá nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim: Phân tích cơ sở dữ liệu và công thức tính điểm của phân độ Killip (độ I đến IV), thang điểm TIMI cho NMCTKSTCL (0-7 điểm), thang điểm TIMI cho NMCTSTCL (0-14 điểm) và thang điểm PAMI (0-15 điểm), làm rõ mối liên quan giữa điểm số nguy cơ với tỷ lệ tử vong 30 ngày và 1 năm.
3. Các dấu ấn sinh học trong nhồi máu cơ tim cấp: Phân tích đặc tính sinh học, động học và giá trị lâm sàng của các dấu ấn: CK, CK-MB, myoglobin, troponin tim (công nghệ hs-troponin T) và peptide lợi niệu bài xuất natri (NT-proBNP). Nêu bật các ưu điểm và hạn chế của từng dấu ấn, đặc biệt là khoảng trống chẩn đoán sớm trong 6 giờ đầu sau khởi phát bệnh.
4. Tổng quan về H-FABP và tình hình nghiên cứu ứng dụng: Cấu trúc gen FABP3, cấu trúc không gian bậc 3 của phân tử H-FABP; sự phân bố nồng độ trong các cơ quan; chức năng vận chuyển LCFA và bảo vệ tế bào cơ tim; động học giải phóng sớm (sau 30 phút - 2 giờ, đạt đỉnh 6-12 giờ); các phương pháp xét nghiệm định tính và định lượng (ELISA, đo độ đục miễn dịch, sắc ký miễn dịch); điểm lại các công trình quốc tế về vai trò của H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng độc lập biến cố tử vong.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và thu thập dữ liệu tại Bệnh viện Đà Nẵng:

• Đối tượng nghiên cứu gồm nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đáp ứng tiêu chuẩn Đồng thuận Toàn cầu III (2012) và nhóm chứng.
• Quy trình lấy mẫu máu tĩnh mạch xác định nồng độ H-FABP, CK, CK-MB, myoglobin, hs-troponin T và NT-proBNP tại thời điểm nhập viện.
• Quy chuẩn kỹ thuật xét nghiệm trên hệ thống máy Cobas 6000 sử dụng hóa chất đo độ đục miễn dịch đạt chuẩn CE/chứng nhận phân tích.
• Phương pháp ghi và phân tích điện tâm đồ, áp dụng tiêu chuẩn Sgarbossa, Brugada, Vereckei.
• Phương pháp siêu âm tim qua thành ngực đo EF theo phương pháp Simpson, phân tích rối loạn vận động thành tim theo 16 hoặc 17 vùng.
• Phương pháp chụp và đọc kết quả tổn thương hệ động mạch vành qua hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
• Các bước phân loại lâm sàng theo phân độ Killip, tính toán điểm số TIMI và PAMI.
• Quy trình kiểm soát sai số, bảo đảm y đức và các phương pháp thống kê y sinh học (xử lý biến số liên tục, biến số phân loại, phân tích đường cong ROC, hồi quy logistic đơn biến, đa biến, kiểm định sai số).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết qua các bảng và biểu đồ số liệu thực nghiệm:

• Đặc điểm chung: Phân tích cơ cấu tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá), thời gian từ lúc khởi phát đau ngực đến khi nhập viện, đặc điểm thay đổi trên điện tâm đồ, phân suất tống máu và đặc điểm tổn thương số nhánh mạch vành trên DSA.
• Nồng độ H-FABP theo các phân nhóm: Khảo sát nồng độ H-FABP huyết thanh theo nhóm tuổi, giới tính, thể lâm sàng nhồi máu cơ tim (NMCTSTCL và NMCTKSTCL), tính chất đau ngực và các mốc thời gian nhập viện.
• Giá trị chẩn đoán của H-FABP so sánh và phối hợp với các dấu ấn sinh học:
  • Khung thời gian trước 6 giờ (n = 253): H-FABP thể hiện diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy và giá trị dự báo vượt trội hơn so với CK, CK-MB và myoglobin.
  • Khung thời gian 6 - 24 giờ (n = 206) và toàn bộ 24 giờ đầu (n = 306): Phân tích hiệu quả chẩn đoán của H-FABP, sự duy trì nồng độ và giá trị khi phối hợp cùng hs-troponin T.
  • Phối hợp dấu ấn sinh học (n = 306): Sự kết hợp giữa H-FABP và hs-troponin T làm gia tăng độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán so với việc sử dụng đơn độc từng dấu ấn.

Dưới đây là bảng tổng hợp các chỉ số chẩn đoán và đặc tính động học của các dấu ấn sinh học tổn thương cơ tim được tác giả đối chiếu trong luận án:

Dấu ấn sinh học	Trọng lượng phân tử (kDa)	Thời gian bắt đầu tăng (giờ)	Thời gian đạt nồng độ đỉnh (giờ)	Thời gian duy trì tăng trong máu
H-FABP	14,5	1 - 2 (từ 30 phút)	6 - 12	1 - 1,5 ngày (24 - 36 giờ)
Myoglobin	17,8	2 - 3	6 - 12	1 - 2 ngày (18 - 24 giờ)
hs-Troponin T	37,0	3 - 8 (hs: sớm hơn)	12 - 24	7 - 14 ngày
Troponin I	22,5	3 - 8	12 - 24	7 - 10 ngày
CK-MB	86,0	2 - 6 (hoặc 3 - 4)	12 - 24 (đỉnh 16)	2 - 3 ngày (48 - 72 giờ)

• Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng và biến chứng sớm:
  • Nồng độ H-FABP tương quan thuận rõ rệt với phân độ Killip: bệnh nhân có Killip càng cao (độ III, IV) có nồng độ H-FABP tăng vọt so với nhóm Killip I, II.
  • Tương quan thuận giữa nồng độ H-FABP với thang điểm nguy cơ TIMI và PAMI.
  • Tương quan nghịch có ý nghĩa giữa nồng độ H-FABP với phân suất tống máu thất trái EF (n = 144): nồng độ H-FABP càng cao thì EF càng giảm.
  • Tương quan thuận với mức độ tổn thương mạch vành: bệnh nhân tổn thương 2 hoặc 3 nhánh động mạch vành có mức H-FABP cao hơn nhóm tổn thương 1 nhánh.
  • Tương quan thuận với nồng độ peptide lợi niệu NT-proBNP và số lượng các biến chứng tim mạch sớm trong thời gian nằm viện.
• Giá trị tiên lượng tử vong nội viện:
  • Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến chứng minh nồng độ H-FABP tại thời điểm nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
  • So sánh diện tích dưới đường cong ROC dự báo tử vong cho thấy điểm cắt của H-FABP có giá trị tiên lượng tương đương hoặc vượt trội so với phân độ Killip, NT-proBNP, TIMI và PAMI đơn lẻ; việc phối hợp H-FABP với Killip và NT-proBNP mang lại giá trị phân tầng nguy cơ tử vong cao nhất.
  • Đường cong sống còn Kaplan-Meier cho thấy tỷ lệ sống còn tích lũy trong thời gian điều trị giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có nồng độ H-FABP vượt điểm cắt tiên lượng.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu các kết quả thu được trong mối tương quan với y văn quốc tế và thực tế lâm sàng:

• Về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Bàn luận về phân bố tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch và thời gian nhập viện của bệnh nhân tại miền Trung Việt Nam, so sánh với các dữ liệu từ các thử nghiệm đa trung tâm trên thế giới.
• Về nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP: Phân tích cơ chế giải phóng sớm của H-FABP nhờ trọng lượng phân tử thấp và vị trí trong bào tương tự do. Luận giải nguyên nhân H-FABP có độ nhạy vượt trội trong 6 giờ đầu so với troponin T và độ đặc hiệu cao hơn hẳn myoglobin. Bàn luận ý nghĩa của việc phối hợp H-FABP với hs-troponin T nhằm hạn chế tỷ lệ âm tính giả trong giai đoạn cực sớm và giảm dương tính giả của hs-troponin T đơn thuần.
• Về giá trị tiên lượng và phân tầng nguy cơ: Biện giải mối liên quan mật thiết giữa nồng độ H-FABP với diện tích khối cơ tim bị hoại tử, từ đó giải thích sự suy giảm cấp tính phân suất tống máu thất trái (EF), sự gia tăng áp lực đổ đầy thất kích thích bài tiết NT-proBNP, và sự xuất hiện của các biến chứng suy tim ứ huyết, sốc tim và rối loạn nhịp nguy hiểm. Khẳng định tính khả thi của việc sử dụng điểm cắt H-FABP tại thời điểm nhập viện như một công cụ hỗ trợ đắc lực bên cạnh các thang điểm truyền thống như Killip, TIMI và PAMI trong việc nhận diện sớm bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao để định hướng can thiệp tích cực.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về động học phóng thích và biến đổi nồng độ của protein gắn kết acid béo loại tim (H-FABP) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
• Chứng minh giá trị chẩn đoán sớm vượt trội của H-FABP trong khung giờ vàng trước 6 giờ sau khởi phát bệnh so với các dấu ấn sinh học cổ điển (CK, CK-MB, myoglobin) và giá trị gia tăng khi kết hợp với hs-troponin T.
• Xác lập cơ sở khoa học về mối liên quan định lượng giữa nồng độ H-FABP với mức độ lan rộng của tổn thương cơ tim (phản ánh qua phân suất tống máu thất trái EF, số nhánh động mạch vành tổn thương trên DSA) và mức độ căng dãn thành thất (phản ánh qua nồng độ NT-proBNP).
• Khẳng định vai trò của H-FABP như một yếu tố độc lập có giá trị dự báo nguy cơ xuất hiện biến chứng sớm và tử vong nội viện sau nhồi máu cơ tim cấp.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác định điểm cắt chẩn đoán tối ưu và điểm cắt tiên lượng tử vong của H-FABP trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, giúp các bác sĩ cấp cứu và tim mạch có thêm căn cứ định lượng để ra quyết định lâm sàng.
• Đề xuất mô hình phối hợp xét nghiệm H-FABP và hs-troponin T trong quy trình tiếp nhận ban đầu bệnh nhân đau ngực cấp nhằm tối ưu hóa độ nhạy chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim ngay trong 6 giờ đầu.
• Ứng dụng kỹ thuật định lượng H-FABP bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên hệ thống máy sinh hóa tự động Cobas 6000, chứng minh quy trình xét nghiệm này đơn giản, nhanh chóng, có độ lặp lại cao và hoàn toàn khả thi trong điều kiện trang thiết bị của các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/thành phố tại Việt Nam.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa xét nghiệm định lượng H-FABP vào quy trình thường quy tiếp nhận, sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp tại các đơn vị cấp cứu tim mạch, đặc biệt đối với các trường hợp bệnh nhân đến sớm trước 6 giờ hoặc điện tâm đồ ban đầu chưa biến đổi rõ ràng.
• Phối hợp định lượng đồng thời H-FABP với hs-troponin T để nâng cao độ chính xác chẩn đoán và loại trừ sớm nhồi máu cơ tim cấp.
• Sử dụng nồng độ H-FABP phối hợp cùng phân độ Killip, thang điểm TIMI/PAMI và nồng độ NT-proBNP để phân tầng nguy cơ tử vong ngay khi nhập viện, từ đó ưu tiên chỉ định chiến lược tái tưới máu mạch vành cấp cứu và theo dõi hồi sức tích cực cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế nghiên cứu:

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất là Bệnh viện Đà Nẵng, cỡ mẫu đánh giá một số phân nhóm chuyên sâu (như đo EF, tổn thương mạch vành DSA) còn ở mức vừa phải (n = 144).
  • Phạm vi theo dõi tiên lượng mới chỉ dừng lại ở thời gian điều trị nội viện, chưa đánh giá được các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE) trong dài hạn (30 ngày, 6 tháng, 1 năm hoặc nhiều năm sau xuất viện).
  • Chưa tiến hành phân tích chi phí - hiệu quả kinh tế y tế giữa việc bổ sung thường quy xét nghiệm H-FABP so với phác đồ chỉ sử dụng hs-troponin T đơn thuần.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên các vùng miền khác nhau nhằm thẩm định lại các điểm cắt chẩn đoán và tiên lượng của H-FABP trên cỡ mẫu lớn hơn.
  • Kéo dài thời gian theo dõi dọc sau xuất viện (sau 30 ngày, 6 tháng, 12 tháng) để khẳng định giá trị tiên lượng dài hạn của H-FABP đối với tỷ lệ tái nhồi máu, suy tim sau nhồi máu và tử vong do mọi nguyên nhân.
  • Nghiên cứu ứng dụng các bộ kit xét nghiệm nhanh định tính hoặc bán định lượng H-FABP tại giường (Point-of-Care Testing - POCT) hoặc định lượng H-FABP trong dịch nước bọt nhằm phục vụ chẩn đoán tiền viện và tuyến y tế cơ sở.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, Hồi sức cấp cứu: Cung cấp bằng chứng thực chứng và các điểm cắt cụ thể để áp dụng H-FABP trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim ở khung giờ vàng trước 6 giờ; hỗ trợ phân tầng nhanh nguy cơ suy tim và tử vong nội viện nhằm đưa ra quyết định can thiệp mạch vành kịp thời.
• Bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên ngành Hóa sinh lâm sàng: Cung cấp thông số kỹ thuật, quy trình phân tích miễn dịch đo độ đục của H-FABP trên máy xét nghiệm Cobas 6000, hỗ trợ kiểm soát chất lượng và thiết lập khoảng tham chiếu xét nghiệm dấu ấn sinh học tim.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa, Tim mạch: Tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa các dấu ấn sinh học mới với hình ảnh học (siêu âm tim, DSA) và các thang điểm lâm sàng kinh điển; phương pháp phân tích đường cong ROC và hồi quy logistic trong nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán và tiên lượng bệnh lý tim mạch.
• Nhà quản lý y tế và các nhà xây dựng chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để đánh giá việc phê duyệt danh mục kỹ thuật xét nghiệm dấu ấn tim mới, bổ sung H-FABP vào danh mục kỹ thuật được bảo hiểm y tế chi trả cho các đơn vị cấp cứu tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

1. H-FABP có ưu thế sinh học nào giúp phát hiện tổn thương cơ tim sớm hơn troponin và myoglobin? H-FABP là protein nằm tự do trong dịch bào tương của tế bào cơ tim với nồng độ cao (khoảng 0,5 mg/g mô tim), có trọng lượng phân tử rất nhỏ (14-15 kDa, nhỏ hơn myoglobin 17,8 kDa và troponin T 37 kDa). Khi màng tế bào cơ tim bị tổn thương do thiếu máu cục bộ, H-FABP nhanh chóng thoát ra khoang kẽ và xuất hiện trong tuần hoàn ngoại vi chỉ sau 30 phút đến 1-2 giờ, đạt đỉnh sau 6-12 giờ. Ngoài ra, nồng độ H-FABP trong mô tim cao gấp nhiều lần so với các mô khác, giúp dấu ấn này có độ đặc hiệu cho cơ tim cao gấp 20 lần so với myoglobin.

2. Điểm hạn chế chính của xét nghiệm hs-troponin T thế hệ 4 mà luận án đã chỉ ra là gì? Mặc dù hs-troponin T có ngưỡng phát hiện rất thấp (0,003 ng/ml, điểm cắt bách phân vị thứ 99 là 0,014 ng/ml) giúp chẩn đoán sớm hơn troponin thế hệ cũ, nhưng xét nghiệm này có tỷ lệ dương tính giả cao. Nồng độ hs-troponin T có thể tăng trong nhiều bệnh cảnh không do hội chứng vành cấp như viêm màng ngoài tim, suy tim sung huyết, nhồi máu phổi, rối loạn nhịp thất, chấn thương cơ xương và đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận mạn. Do đó, việc phối hợp thêm H-FABP giúp gia tăng độ chính xác trong việc xác định tổn thương hoại tử cơ tim cấp tính.

3. Mối tương quan giữa nồng độ H-FABP với phân suất tống máu thất trái (EF) và tổn thương hệ động mạch vành được ghi nhận như thế nào? Trong phân nhóm nghiên cứu chuyên sâu (n = 144), luận án ghi nhận nồng độ H-FABP tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê với phân suất tống máu thất trái (EF) đo bằng phương pháp Simpson trên siêu âm tim: nồng độ H-FABP càng cao phản ánh khối lượng cơ tim hoại tử càng lớn, dẫn đến suy giảm chức năng co bóp tâm thu thất trái. Đồng thời, nồng độ H-FABP tương quan thuận với số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương trên phim chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), trong đó nhóm bệnh nhân tổn thương 2 hoặc 3 nhánh có nồng độ H-FABP cao hơn nhóm chỉ tổn thương 1 nhánh mạch vành.

4. Khi phối hợp H-FABP với các dấu ấn sinh học khác trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát bệnh, kết quả chẩn đoán thay đổi ra sao? Trên tổng số 306 bệnh nhân được khảo sát trong 24 giờ đầu sau khởi phát, việc phối hợp đồng thời H-FABP với hs-troponin T giúp khắc phục hạn chế riêng lẻ của từng dấu ấn: nâng cao độ nhạy chẩn đoán ở giai đoạn cực sớm (nhờ sự xuất hiện nhanh của H-FABP) và bảo đảm độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp, vượt trội hơn so với việc chỉ sử dụng đơn độc từng dấu ấn sinh học hoặc các dấu ấn truyền thống như CK, CK-MB và myoglobin.

5. Luận án đã so sánh giá trị tiên lượng tử vong của H-FABP với những chỉ số lâm sàng nào? Luận án đã so sánh diện tích dưới đường cong ROC và phân tích hồi quy logistic dự báo nguy cơ tử vong nội viện của H-FABP với các chỉ số: phân độ suy tim lâm sàng Killip, nồng độ hormone bài niệu NT-proBNP và hai thang điểm phân tầng nguy cơ tim mạch là TIMI và PAMI. Kết quả chứng minh nồng độ H-FABP tại thời điểm nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập, và mô hình kết hợp H-FABP cùng phân độ Killip và NT-proBNP mang lại giá trị dự báo nguy cơ tử vong nội viện chuẩn xác nhất.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Giao Thị Thoa đã làm sáng tỏ giá trị của protein gắn kết acid béo loại tim (H-FABP) trong tiếp cận toàn diện bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Việt Nam. Công trình chứng minh H-FABP là dấu ấn sinh học có độ nhạy vượt trội trong chẩn đoán sớm ở khung giờ vàng trước 6 giờ, đồng thời khi phối hợp với hs-troponin T sẽ tối ưu hóa khả năng chẩn đoán xác định và loại trừ nhồi máu cơ tim cấp trong 24 giờ đầu. Bên cạnh vai trò chẩn đoán, nồng độ H-FABP nhập viện phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương hoại tử cơ tim, tương quan chặt chẽ với suy giảm phân suất tống máu EF, tổn thương giải phẫu mạch vành và mức tăng NT-proBNP, đóng vai trò như một thông số độc lập giúp phân tầng nguy cơ biến chứng và tiên lượng tử vong sớm trong thời gian điều trị nội viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim 1. Lịch sử ra đời các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim Trong một thời gian dài, NMCT được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), gồm 2 trong số các tiêu chuẩn: Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim; tăng CK, CK-MB và biến đổi điện tâm đồ bao gồm sóng Q hoại tử [103]. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng không thống nhất, hình ảnh điện tim thường không rõ ràng, CK và CK- MB chưa thật sự đặc hiệu cho cơ tim.

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, đã có nhiều dấu ấn sinh học đặc hiệu hơn cho cơ tim được phát hiện. Trên cơ sở đó, để phù hợp hơn với bối cảnh hiện tại, các đồng thuận về chẩn đoán NMCT của các Hội đoàn Tim mạch lần lượt ra đời (Hình 1. Quá trình hình thành các định nghĩa NMCT theo sự ra đời của các dấu ấn sinh học [43] 4 Năm 2000, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (ACC) đã đưa troponin vào đồng thuận toàn cầu đầu tiên về NMCT [20]. Với đồng thuận này, troponin trở thành chất dấu ấn vàng cho chẩn đoán NMCT.

Theo đó, troponin được xem là tăng khi nồng độ cao hơn bách phân vị thứ 99 giới hạn trên của quần thể tham chiếu. Đồng thời, nhồi máu cơ tim cũng được phân biệt thành nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL) (Hình 1. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim [20] Năm 2007, Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC)/Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (ACC)/Hội Tim mạch Hoa kỳ (AHA)/Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) đã họp lại và đưa ra một thống nhất chung về định nghĩa NMCT [160]. Lần định nghĩa này dựa trên định nghĩa năm 2000 và bổ sung thêm 5 type NMCT (Hình 1.3) [160]: Type1: NMCT nguyên phát liên quan thiếu máu do biến cố mạch vành nguyên phát như bong mảng vữa và/hoặc nứt, rách hoặc bóc tách mạch vành.

Type 2: NMCT thứ phát sau thiếu máu do tăng nhu cầu tiêu thụ oxy hoặc giảm cung cấp oxy. Type 3: Đột tử do tim. Type 4a: NMCT liên quan can thiệp qua da. Type 4b: NMCT kết hợp tắc mạch trong stent.

Type 5: NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối mạch vành. Các type nhồi máu cơ tim [115] Định nghĩa này cũng xem xét NMCT trong bối cảnh bệnh lý nghẽn mạch do huyết khối và mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim. Gần đây, sự ra đời các kỹ thuật xét nghiệm sinh học cho phép phát hiện các dấu hiệu hoại tử sớm. Đặc biệt các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng đặc hiệu và nhạy hơn giúp phát hiện ổ hoại tử kích thước nhỏ.

Điều này quan trọng ở các bệnh nặng, hay sau các thủ thuật can thiệp mạch vành qua da, sau mổ tim. Do vậy yêu cầu việc chẩn đoán cần thận trọng hơn. Năm 2012, ESC/ACCF/AHA/WHF họp lại và đưa ra Đồng thuận toàn cầu thứ III [159]. Có 2 thay đổi quan trọng trong lần định nghĩa này: thứ nhất là giúp phân biệt giữa thiếu máu cơ tim và tổn thương cơ tim, thứ hai là đưa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT trong các thủ thuật can thiệp tim mạch (can thiệp mạch vành qua da và bắt cầu nối chủ vành).

Từ đó các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán NMCT một cách cụ thể và chính xác hơn. Như vậy để chẩn đoán NMCT có thể dựa trên: - Các dấu ấn sinh học. - Các triệu chứng lâm sàng. - Bằng chứng thương tổn về hình ảnh.

- Giải phẫu bệnh. Trong thực hành, dấu ấn sinh học, triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ có vai trò quan trọng. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo đồng thuận toàn cầu III Theo đồng thuận toàn cầu III năm 2012 [159], NMCT cấp được chẩn đoán khi có tăng và/hoặc giảm giá trị troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng cơ năng của TMCBCT. - Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.

- Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. - Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng. - Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp ĐMV hoặc mổ tử thi. Tiêu chuẩn chẩn đoán này nhấn mạnh hai khía cạnh: tăng nồng độ troponin và động học của dấu ấn tim (tăng và giảm) để phân biệt NMCT với các trường hợp gây tăng troponin do suy tim hay suy thận.

Tuy nhiên, giá trị của các troponin trong chẩn đoán NMCT cấp thay đổi trong một số các trường hợp đặc biệt [159] (Biểu đồ 1. - Đối với các trường hợp đột tử (type 3): trước khi có dấu ấn sinh học, hay trước khi dấu ấn sinh học tăng thì NMCT được chẩn đoán nếu: khi có triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh trái mới. - Đối với các trường hợp can thiệp mạch vành qua da (type 4a): yêu cầu giá trị các troponin > 5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường, hay ≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên hoặc có sự tăng giá trị của troponin > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Sự biến đổi này xảy ra trước 48 giờ sau can thiệp.

Giá trị chẩn đoán troponin theo type NMCT [161] - Đối với các trường hợp NMCT do huyết khối trong stent (type 4b): khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất dấu ấn sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. - Đối với các trường hợp bắc cầu nối chủ vành (type 5): yêu cầu giá trị các troponin > 10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường. Sự biến đổi này xảy ra dưới 24 giờ sau can thiệp. - Đối với các trường hợp tái nhồi máu: có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tái nhồi máu sau lần NMCT đầu tiên cần thử troponin ngay.

Một mẫu thử dấu ấn tim lần hai nên lấy từ 3-6 giờ sau. Nếu nồng độ mẫu thử troponin ở thời điểm nghi ngờ tái nhồi máu tăng nhưng ổn định hay đang giảm thì mẫu thứ hai đòi hỏi tăng từ 20% trở lên mới chẩn đoán tái nhồi máu. NMCT ST chênh lên được chẩn đoán khi có biến đổi ST chênh lên trên điện tim và có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. NMCT không ST chênh lên được chẩn đoán khi không có biến đổi ST chênh lên trên điện tim nhưng có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên [159].

Sự phân chia này có vai trò quan trọng trong việc quyết định chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh. Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim Về mặt bệnh sinh, NMCT xảy ra từ sự không ổn định của mãng xơ vữa. Sự không ổn định này do nhiều nguyên nhân khác nhau như: xơ vữa động mạch, tắc nghẽn mạch vành không xơ vữa (do sa van 2 lá, u cơ tim), viêm động mạch, chấn thương mạch vành, dày thành mạch vành do bệnh chuyển hóa hay tăng sinh nội mạc…[146]. Dựa trên nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng, một số tác giả phân chia thành 3 nhóm bệnh sinh khác nhau: nhóm NMCT có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa và viêm hệ thống, nhóm NMCT có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa không kèm viêm hệ thống và nhóm NMCT không có tắc nghẽn do xơ vữa (Hình 1.

Xơ vữa ĐMV vẫn là nguyên nhân chủ yếu. Các mãng xơ vữa phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp trên 70%. Tuy nhiên, nếu có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ thì các triệu chứng NMCT cấp thường không điển hình [146]. Phân chia HCVC theo nhóm nguyên nhân [51] Về mặt cơ chế, NMCT hình thành do sự phối hợp của 5 cơ chế chính sau [51], [63], [94], [146]: (1) Hình thành huyết khối trên mãng xơ vữa tồn tại trước.

(2) Tắc nghẽn cơ học do co thắt mạch vành. (3) Sự tiến triển tắc nghẽn cơ học. 9 (4) Tình trạng viêm và/hoặc nhiễm trùng. (5) ĐTNKÔĐ thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.

Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội mạc, gây khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Hậu quả của huyết khối gây giảm đáng kể dòng chảy ĐMV dẫn đến mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim (Hình 1. Đây là cơ chế thường gặp nhất. Khi huyết khối gây nghẽn hoàn toàn lòng ĐMV, vùng cơ tim do mạch vành đó tưới máu sẽ bị tổn thương (ST chênh lên) khi đó biểu hiện NMCTSTCL.

Nếu huyết khối xảy ra ở các ĐMV trong thành tim và chưa gây nghẽn gây ra ĐTNKÔĐ và NMCTKSTCL (ST chênh xuống hoặc thay đổi sóng T). Hiện tượng này gọi là thiếu máu cơ tim không xuyên thành (không có sóng Q) [146]. Cản trở về mặt cơ học: co thắt ĐMV hoặc do co mạch [51], [63]. Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV [51] [146] Hình 1.

Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, hai hậu quả: tự giới hạn hoặc tiến triển [75] Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây 10 ra các phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn. Một lượng lớn đại thực bào được tìm thấy trong những mảng xơ vữa bị nứt vỡ, không ổn định và gây triệu chứng [51], [63], [146]. ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim làm cho cung không đủ cầu [146].