ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây bệnh tim mạch đang là một trong những vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước đã phát triển và đang phát triển. Hàng năm có 17,3 triệu người chết vì các bệnh lý tim mạch, chiếm 30% tổng tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới. Trong đó hơn 80% các trường hợp tử vong ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Năm 2015, WHO ước tính tỷ lệ tử vong này vào khoảng 20 triệu người.
Đến năm 2030, các nhà nghiên cứu dự báo con số này hơn 23,6 triệu và bệnh tim mạch sẽ là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới [40], [149]. Ở Châu Âu, theo công bố mới nhất năm 2013, tim mạch là nguyên nhân gây 47% trường hợp tử vong ở Châu Lục này [90]. Trong đó, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. NMCT xảy ra khi tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi dưỡng tim.
Cơ chế chủ yếu là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, trên cơ sở đó huyết khối hình thành gây lấp toàn bộ lòng mạch. Theo thống kê của WHO, hàng năm trên thế giới có 7,3 triệu người chết do bệnh ĐMV [149]. Dịch tể học NMCT khác nhau từng nước và khu vực. Tại Mỹ, theo báo cáo năm 2014 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc NMCT hằng năm là 515.000 trường hợp và có 205.000 trường hợp NMCT tái phát.
Những trường hợp NMCT lần đầu, có độ tuổi trung bình ở nam là 64,9 và 72,3 với nữ [7]. Tại Châu Âu, cứ mỗi 6 nam giới và mỗi 7 nữ giới lại có 1 người bị tử vong do NMCT [5]. Tại Anh, năm 2010, tỷ lệ tử vong do NMCT trên 100.000 dân là 39,2% ở nam và 17,7% ở nữ [104]. Ở Trung Quốc, tỷ lệ chết do bệnh mạch vành là 100/100.000 ở nam giới và 69/100.
Ở Châu Phi Đen, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 25% tỉ lệ chết toàn bộ [154]. 1 Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng số người mắc bệnh tim mạch đặc biệt là số bệnh nhân NMCT ngày càng gia tăng nhanh chóng [2]. Nếu như những năm 50, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu như ngày nào cũng gặp những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện. Ở tất cả các quốc gia, các châu lục, chi phí điều trị các bệnh lý tim mạch trở thành gánh nặng kinh tế.
Năm 2010, tại Mỹ ước tính chi phí cho điều trị bệnh tim mạch là 272,5 tỷ đô la, trong đó bệnh ĐMV là 35,7 tỷ. Đến năm 2030, chi phí này tăng lần lượt là 818,1 và 106,4 tỷ đô la. Ở Châu Âu, chi phí hàng năm dành cho các bệnh lý tim mạch là 196 tỷ Euro. Năm 2010, tại Pháp, Régime Général, một bộ phận của bảo hiễm xã hội Pháp phải chi 15,516 tỷ euro cho các bệnh lý tim mạch [81], [91], [153].
Việc chẩn đoán và điều trị sớm đóng vai trò quyết định trong việc cứu sống bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Các biện pháp can thiệp kịp thời có thể hạn chế tối đa vùng cơ tim bị chết, hồi phục một số vùng mới tổn thương, giảm thiểu được tỷ lệ tử vong và những biến cố tim mạch. Hiệu quả điều trị sẽ tốt nhất nếu bệnh nhân được xử trí trong vòng 01 giờ đầu. Bên cạnh đó, việc tiên lượng bệnh NMCT cũng đóng vai trò cực kỳ quan trọng; vì đây là yếu tố quyết định hướng xử trí, theo dõi bệnh, và cũng là cơ sở để giải thích cho người nhà bệnh nhân.
Chính vì vậy, trong chuyên đề này, chúng tôi sẽ đi sâu vào tìm hiều về các yếu tố tiên lượng trong nhồi máu cơ tim cấp để việc điều trị, chăm sóc, theo dõi và dự hậu tốt hơn. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 2. Yếu tố nguy cơ Trong 30 ngày đầu, các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: tuổi, tình trạng suy tim sung huyết, huyết áp, nhịp tim lúc nhập viện, vị trí vùng NMCT, tiền sử NMCT, nữ giới, hút thuốc lá; tiền sử bệnh tim mạch, THA, ĐTĐ… [21], [31], [82], [115]. Dựa trên thử nghiệm GUSTO- I, Lee và cộng sự mô tả mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ này với tỉ lệ tử vong theo hình tháp (Hình 1) [39].
Mối giữa các liên quan các yếu tố nguy cơ với tỉ lệ tử vong [39]. 3 Trong nghiên cứu của David Hills và cộng sự cho thấy tỉ lệ tử vong tăng dần theo số lượng các yếu tố nguy cơ (Bảng 1) [70]. BẢNG 1 [70] Tỷ lệ tử vong 6 tuần đầu sau NMCT theo số lượng các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong( %) 0 1,5 1 2,3 2 7,0 3 13,0 >= 4 17,2 Tuổi là yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau NMCT. Tuổi cao là yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập được chứng minh trong nhiều nghiên cứu.
Trong thử nghiệm GUSTO-1 tử vong sau 30 ngày ở nhóm > 75 tuổi là 20,5%, ở nhóm < 45 tuổi là 1,1% [83]. Trong thử nghiệm TIMI II, tử vong sau 42 ngày ở nhóm > 70 tuổi là 11,2% [70]. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ Vị trí nhồi máu là yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân NMCT. Vị trí vùng NMCT vùng trước có nguy cơ tử vong gấp hai lần NMCT vùng dưới.
Thử nghiệm GUSTO-1, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 9,9% với nhồi máu vùng trước và 5,0% với vùng dưới [82].990 bệnh nhân NMCT cấp được điều trị bằng can thiệp ĐMV qua da, trong đó NMCT vùng trước chiếm tỷ lệ đến 49,8%. NMCT vùng trước liên quan với tăng nồng độ CK huyết thanh, giảm phân suất tống máu thất trái. Trong năm đầu, tỷ lệ tử vong ở nhóm NMCT vùng trước là 8,8% so với 5,8% ở nhóm nhồi máu không phải vùng trước. Tỷ lệ chưa hiệu chỉnh của hai nhóm này là 1,56 % (Biểu đồ 1)[105].
Liên quan giữa vùng nhồi máu và tử vong [105]. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở nhóm có sóng Q hoại tử là 7% so với nhóm không có sóng Q là 2% [12]. Thử nghiệm ASSENT-3 trên 4.565 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên nhằm đánh giá sự giảm đoạn ST sau 180 phút điều trị tiêu sợi huyết. Sự giảm đoạn ST ≥ 50% sẽ giảm tần suất tử vong 30 ngày và 1 năm so với nhóm không cải thiện đoạn ST (3,7% so với 7,3% và 6,1% so với 10%, p< 0,001) [135].
Ngoài ra, sự giảm đoạn ST có liên quan với kích thước vùng nhồi máu, nồng độ CK huyết thanh và thang điểm QRS của Selvester [75]. Độ rộng của vùng nhồi máu Tiên lượng xấu nếu độ rộng vùng nhồi máu (khối lượng vùng cơ tim bị hoại tử) càng lớn, thể hiện trên điện tâm đồ là mức độ chênh hay số chuyển đạo chênh của ST càng cao, kèm sóng QS của hoại tử xuyên thành thì tỷ lệ tử vong càng tăng [115]. Trên ECG đoạn ST chênh xuống 0,05mm có tỉ lệ tử vong hay nhồi máu cơ tim tái phát trong 30 ngày đầu là 10,5% [121]. 5 Độ rộng thương tổn cũng như mức độ rối loạn vận động thành tim thúc đẩy xuất hiện suy tim.
Những nghiên cứu trước đây, phân suất tống máu và thể tích cuối tâm thu thất trái là yếu tố dự báo quan trọng tỷ lệ tử vong [100], [123]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy, diện tích nhồi máu có liên quan trực tiếp đến tái cấu trúc thất trái và là yếu tố quan trọng trong tiên lượng sau nhồi máu cơ tim cấp, thậm chí trên những trường hợp có chức năng tâm thu thất trái nằm trong giới hạn bình thường [151]. Ước lượng độ rộng thương tổn bằng nhiều phương pháp khác nhau. Lý tưởng là các phương pháp không xâm nhập, có thể sử dụng sớm để đánh giá độ rộng hoại tử cũng mức lan rộng của nó.
Những phương pháp thường sử dụng trên lâm sàng : (1) Định lượng các chất chỉ điểm sinh học, (2) Điện tim, (3) Siêu âm tim. CK, CK MB Từ những năm 1970, trong hai nhóm nghiên cứu độc lập Witteveen et al và Sobel et al đã đưa việc đo lường các chất chỉ điểm sinh học và diện tích nhồi máu và mối liên quan với tiên lượng sau NMCT [126], [127], [144]. Và nhiều nghiên cứu sau này chứng tỏ mối tương quan thuận giữa CK, CK-MB với sự lan rộng của tổn thương và gia tăng tỷ lệ tử vong. Hay nói cách khác, có thể dùng các men tim này để đánh giá diện tích vùng tổn thương và qua đưa ra tiên lượng cho các trường hợp NMCT.
Trong thử nghiệm GUSTO-IIb ở 12.142 bệnh nhân NMCT cấp, nồng độ CK (hoặc CK-MB) có tương quan thuận với tử vong và NMCT tái phát trong 6 tháng [120] (Biểu đồ 2). Giá trị của nồng độ CK huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh có can thiệp động mạch vành qua da nguyên phát [67]. Mối liên hệ giữa nồng độ CK huyết thanh và tử vong hoặc NMCT tái phát trong 6 tháng [120].670 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được điều trị can thiệp động mạch vành, nồng độ CK và CK-MB là yếu tố tiên lượng độc lập của rối loạn chức năng thất trái và tử vong 1 năm, với tỷ số nguy cơ là 2,28 và 1,91 [106]. CK-MB là chất chỉ điểm của sự hoại tử tế bào cơ tim và có giá trị tiên lượng tử vong.
Kết quả nghiên cứu trên 4 thử nghiệm lớn GUSTO IIb, PARAGON A-B và PURSUIT trên 25.960 bệnh nhân, được phân thành 4 nhóm: (1) CK bình thường + CK-MB bình thường, (2) CK bình thường + CK- MB tăng, (3) CK tăng + CK- MB bình thường và (4) CK tăng + CM-MB tăng, thì nhóm thứ 2 có biến cố nhồi máu cơ tim và tử vong trong 180 ngày cao nhất, chiếm 20,8%, trong khi các nhóm còn lại lần lượt là 14,9%, 14,5% và 18,2% (Biểu đồ 3). Và bất kì nồng độ CK, tăng nồng độ CK-MB liên quan từ 25% đến 49% sự gia tăng các nguy cơ biến cố [54]. Nồng độ CK-MB huyết thanh và tử vong [54]. Troponin I,T Troponin I (cTnI) và T (cTnT) là là chất chỉ điểm của hoại tử của tế bào cơ tim với độ nhạy và đặc hiệu cao.
Từ khi phát hiện ra cTnT đã đặt ra vấn đề liệu có mối quan hệ nào thật sự giữa diện tích nhồi máu và nồng độ của nó hay không ? Để trả lời câu hỏi này, nhiều nghiên cứu được tiến hành.