Nghiên Cứu Vai Trò Của H-FABP Trong Chẩn Đoán Và Tiên Lượng Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu vai trò của nồng độ h-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp, mang lại hiệu quả cao trong y học lâm sàng.

• Tác giả: Giao Thị Thoa
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Nồng Độ H-FABP Trong Chẩn Đoán Và Tiên Lượng Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Các thang điểm đánh giá nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim
• 1.2. Các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp
• 1.3. Tổng quan về H-FABP
• 1.4. Tình hình nghiên cứu ứng dụng H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 3.3. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-PROBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 4.3. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp
• KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về H FABP và nhồi máu cơ tim cấp

H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein) là một biomarker tim mạch quan trọng, được nghiên cứu rộng rãi trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp. Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Việc chẩn đoán sớm và chính xác đóng vai trò quyết định trong việc cứu sống bệnh nhân. H-FABP xuất hiện sớm trong máu sau khi tế bào cơ tim bị tổn thương, giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm so với các dấu ấn sinh học tim truyền thống như troponin.

1.1. Vai trò của H FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

H-FABP là một protein bào tương có kích thước nhỏ (14-15 kDa), đặc hiệu cho cơ tim. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ H-FABP tăng lên rất sớm, ngay sau khi tế bào cơ tim bị thiếu máu. Điều này giúp H-FABP trở thành một dấu ấn sinh học tiềm năng trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim. So với troponin, H-FABP có ưu điểm là xuất hiện sớm hơn, giúp bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

1.2. Tình hình nghiên cứu H FABP trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, H-FABP đã được nghiên cứu rộng rãi và chứng minh giá trị trong chẩn đoán cấp cứu tim và tiên lượng bệnh tim mạch. Tuy nhiên, tại Việt Nam, nghiên cứu về H-FABP còn hạn chế. Luận án này là một trong những công trình đầu tiên tại Việt Nam tập trung vào việc đánh giá nồng độ H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp, góp phần bổ sung vào kho tàng nghiên cứu y học trong nước.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng. Xét nghiệm H-FABP được thực hiện bằng phương pháp ELISA, cùng với các dấu ấn sinh học khác như troponin, CK-MB và myoglobin. Mục tiêu của nghiên cứu là xác định nồng độ H-FABP và so sánh giá trị chẩn đoán của nó với các biomarker tim mạch khác.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 306 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, được chia thành các nhóm dựa trên thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện. Các yếu tố như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ tim mạch được ghi nhận và phân tích.

2.2. Phương pháp xét nghiệm H FABP

Xét nghiệm H-FABP được thực hiện bằng phương pháp ELISA, sử dụng máy sinh hóa Cobas 6000. Nồng độ H-FABP được đo tại các thời điểm khác nhau sau khi nhập viện, từ 0-6 giờ, 6-24 giờ và trong vòng 24 giờ đầu. Kết quả được so sánh với các dấu ấn sinh học khác để đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu.

III. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP tăng cao trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các dấu ấn sinh học khác. H-FABP cũng có giá trị tiên lượng quan trọng, giúp dự đoán nguy cơ tử vong và các biến chứng sau nhồi máu cơ tim cấp.

3.1. Giá trị chẩn đoán của H FABP

H-FABP có giá trị chẩn đoán cao trong vòng 6 giờ đầu, với độ nhạy lên đến 90% và độ đặc hiệu 85%. So với troponin, H-FABP xuất hiện sớm hơn, giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm. Khi kết hợp với các dấu ấn sinh học khác, H-FABP giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

3.2. Giá trị tiên lượng của H FABP

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ H-FABP có mối liên quan chặt chẽ với các yếu tố tiên lượng như phân độ Killip, thang điểm TIMI và PAMI. H-FABP có thể dự đoán nguy cơ tử vong và các biến chứng sớm sau nhồi máu cơ tim cấp, giúp bác sĩ đưa ra chiến lược điều trị phù hợp.

IV. Kết luận và kiến nghị

Nghiên cứu khẳng định H-FABP là một biomarker tim mạch tiềm năng trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim và tiên lượng bệnh nhân tim mạch. Việc áp dụng xét nghiệm H-FABP trong thực hành lâm sàng có thể cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng khoa học về giá trị của H-FABP trong chẩn đoán cấp cứu tim và tiên lượng bệnh tim mạch. Việc áp dụng H-FABP vào thực hành lâm sàng có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

4.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn để khẳng định vai trò của H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp. Ngoài ra, việc phối hợp H-FABP với các dấu ấn sinh học khác cũng cần được nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa chiến lược chẩn đoán và điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Hằng năm có khoảng 17,3 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch, chiếm tỷ lệ 31% tổng số tử vong trên thế giới, với dự báo tăng lên hơn 23,6 triệu người vào năm 2030 theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA). Trong nhóm bệnh lý này, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp chiếm tỷ trọng lớn về tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch chiếm 25,3%; tại Châu Âu, con số này là 4,1 triệu ca mỗi năm (chiếm 46% tổng số ca tử vong); tại Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch là 20,68% và tỷ lệ nhập viện do bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% tổng số bệnh tim mạch.

Chẩn đoán và can thiệp điều trị sớm đóng vai trò then chốt trong giảm thiểu tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp. Tỷ lệ tử vong có thể giảm 6,5% nếu can thiệp trong giờ đầu, giảm 3,7% trong 2 giờ đầu và giảm 2,6% trong 6 giờ đầu; nếu chậm trễ từ 3-4 giờ, nguy cơ tử vong có thể tăng gấp 5 lần. Tuy nhiên, việc phát hiện sớm trong thực hành lâm sàng gặp nhiều trở ngại do triệu chứng đau ngực không điển hình, điện tâm đồ (ECG) ban đầu không có biến đổi đặc hiệu (đặc biệt ở người cao tuổi hoặc có bệnh lý phối hợp), và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao có chi phí lớn. Các dấu ấn sinh học kinh điển như CK, CK-MB hay myoglobin có độ đặc hiệu cơ tim không cao; trong khi troponin tim (cTn) và troponin độ nhạy cao (hs-cTn) thường xuất hiện muộn (3-6 giờ sau khởi phát) hoặc có tỷ lệ dương tính giả trong các bệnh lý ngoài vành.

Protein gắn kết acid béo loại tim (Heart-type Fatty Acid Binding Protein - H-FABP) là một protein bào tương kích thước nhỏ (14-15 kDa), có nồng độ cao trong tế bào cơ tim và giải phóng nhanh vào máu chỉ sau 1-2 giờ tổn thương cơ tim. Trước thời điểm nghiên cứu, tại Việt Nam chưa có công trình nào đánh giá toàn diện nồng độ H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng NMCT cấp.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Giao Thị Thoa, chuyên ngành Nội Tim mạch (mã số: 62 72 01 41), thực hiện tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu và GS.TS. Huỳnh Văn Minh, được tiến hành nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát nồng độ, xác định giá trị chẩn đoán của H-FABP có so sánh và phối hợp với một số dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
2. Xác định mối liên quan giữa H-FABP với một số yếu tố tiên lượng khác (Killip, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong nhồi máu cơ tim cấp.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán hoặc nghi ngờ NMCT cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng, bao gồm các khoa: Cấp cứu, Nội Tim mạch, Hồi sức tích cực - Chống độc, Sinh hóa, Huyết học và Thăm dò chức năng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng kết tiến trình phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT từ tiêu chuẩn ban đầu của WHO (dựa trên triệu chứng, biến đổi điện tim có sóng Q và tăng men CK, CK-MB) đến các Đồng thuận Toàn cầu:

• Đồng thuận ESC/ACC năm 2000: Đưa troponin tim thành tiêu chuẩn vàng với điểm cắt tại bách phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên (URL), phân định rõ NMCT có ST chênh lên (NMCTSTCL) và không có ST chênh lên (NMCTKSTCL).
• Đồng thuận ESC/ACCF/AHA/WHF năm 2007: Bổ sung phân loại 5 type NMCT (Type 1 do biến cố nứt vỡ mảng xơ vữa nguyên phát; Type 2 do mất cân bằng cung cầu oxy; Type 3 đột tử do tim; Type 4a/4b liên quan can thiệp mạch vành qua da và huyết khối trong stent; Type 5 liên quan phẫu thuật bắc cầu động mạch vành).
• Đồng thuận Toàn cầu lần thứ III năm 2012: Nhấn mạnh tiêu chuẩn động học tăng/giảm của troponin tim và phân biệt rõ giữa tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ với tổn thương cơ tim do các nguyên nhân khác.

Các nghiên cứu được luận án tổng quan để làm rõ vị trí của các dấu ấn sinh học gồm:

• Lee và cộng sự: So sánh giá trị chẩn đoán sớm trước 4 giờ giữa CK (điểm cắt 190 U/L cho độ nhạy 34%, độ đặc hiệu 98%, giá trị dự báo dương tính 68%) và CK-MB (điểm cắt 25 U/L cho độ nhạy 39%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 71%).
• Sallach S.M. và cộng sự (2004): Nghiên cứu trên 817 bệnh nhân nghi ngờ NMCTKSTCL, xác định nồng độ myoglobin ≥ 20 ng/ml tại thời điểm 1,5 giờ có độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 88,6% và giá trị dự báo âm tính 99,5%.
• Filippo Ottani và cộng sự (2000) (phân tích gộp 21 nghiên cứu trên 18.982 bệnh nhân) và Ohman E.M. cùng nhóm nghiên cứu GUSTO-III (1999, trên 12.666 bệnh nhân): Chứng minh sự gia tăng troponin T huyết thanh có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.
• Nghiên cứu GUSTO-IV trên 6.809 bệnh nhân NMCTKSTCL: Tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch 30 ngày tăng dần theo các phân vị nồng độ NT-proBNP (≤ 237 ng/L: 2,7%; 238-668 ng/L: 5,4%; 669-1869 ng/L: 5,7%; > 1869 ng/L: 7,5% với p < 0,001).
• Jan Glatz (1988) phát hiện protein H-FABP: Các công trình kế tiếp xác định H-FABP có nồng độ trong mô cơ tim khoảng 600 µg/g (cao gấp nhiều lần so với cơ xương là 173 µg/g và các tạng khác), giải phóng sớm sau tổn thương cơ tim khoảng 1-2 giờ, đạt nồng độ đỉnh sau 6-12 giờ và trở về bình thường trong vòng 24-36 giờ.

Vị trí của luận án: Giải quyết khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam về việc định lượng nồng độ H-FABP bằng kỹ thuật miễn dịch trên hệ thống máy sinh hóa tự động, so sánh trực tiếp hiệu quả chẩn đoán với hs-cTnT, CK, CK-MB, myoglobin theo từng khung thời gian (đặc biệt là giai đoạn 0-6 giờ đầu), đồng thời đánh giá giá trị tiên lượng tử vong sớm của H-FABP khi kết hợp với các thang điểm nguy cơ (Killip, TIMI, PAMI) và peptide lợi niệu NT-proBNP.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh

H-FABP được mã hóa bởi gen FABP3 nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể 1 (vị trí 1p33-p31). Phân tử gồm 126-137 acid amin, trọng lượng phân tử 14,5 kDa, cấu trúc không gian 3 chiều gồm 2 chuỗi xoắn alpha ngắn và 10 chuỗi gấp nếp beta không song song tạo thành cấu trúc hình hộp elip để vận chuyển các acid béo chuỗi dài (LCFAs) từ màng bào tương đến ty lạp thể. Quá trình này cung cấp 50-80% nhu cầu năng lượng cho hoạt động co bóp của tế bào cơ tim.

Khi xảy ra thiếu máu cục bộ cơ tim cấp, màng tế bào bào tương mất tính toàn vẹn, các phân tử protein hòa tan có kích thước nhỏ và nằm tự do trong bào tương như H-FABP và myoglobin sẽ rò rỉ sớm nhất vào khoảng kẽ, mao mạch và tuần hoàn hệ thống. Khác với myoglobin, H-FABP có độ đặc hiệu cho cơ tim cao gấp 20 lần. H-FABP có thời gian bán hủy trong huyết tương khoảng 20 phút và được đào thải nhanh chóng qua thận.

Dấu ấn sinh học	Trọng lượng phân tử (kDa)	Thời gian xuất hiện (giờ)	Thời gian đạt đỉnh (giờ)	Thời gian tồn tại (ngày)
H-FABP	14,5	1 - 2	6 - 12	1 - 1,5
Myoglobin	17,8	2 - 3	6 - 12	1 - 2
Troponin I	22,5	3 - 8	12 - 24	7 - 10
Troponin T	37,0	3 - 8	12 - 24	7 - 10
CK-MB	86,0	2 - 6	12 - 24	2 - 3

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc biến cố trong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện.
• Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu: Tổng số 306 đối tượng nghiên cứu được phân tích toàn diện; trong đó phân nhóm đánh giá theo thời gian khởi phát gồm nhóm 0-6 giờ (n = 253), nhóm > 6-24 giờ (n = 206), và phân nhóm đánh giá phân suất tống máu trên siêu âm tim (n = 144).
• Công cụ và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
  • Định lượng nồng độ H-FABP: Sử dụng hóa chất xét nghiệm miễn dịch đo độ đục/kết tủa miễn dịch thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas 6000 tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Đà Nẵng.
  • Định lượng các dấu ấn đối chứng: hs-cTnT (ngưỡng phát hiện 0,003 ng/ml, điểm cắt bách phân vị 99 là 0,014 ng/ml), CK, CK-MB, Myoglobin, NT-proBNP.
  • Thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh: Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn (phân tích biến đổi ST-T, sóng Q, tiêu chuẩn Sgarbossa, Brugada, Vereckei); siêu âm tim qua thành ngực tính phân suất tống máu (EF) theo phương pháp đĩa Simpson hai bình diện và đánh giá rối loạn vận động vùng; chụp động mạch vành qua da bằng kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) để xác định vị trí và số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương.
  • Tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ: Phân độ lâm sàng Killip và Kimball (Độ I: không suy tim; Độ II: suy tim trái, ran ẩm dưới 1/2 phổi; Độ III: phù phổi cấp; Độ IV: sốc tim); thang điểm TIMI cho NMCTSTCL và NMCTKSTCL; thang điểm PAMI (tính điểm theo tuổi, Killip, nhịp tim, đái tháo đường, vị trí nhồi máu thành trước/blốc nhánh trái).
• Phân tích thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê y học. Đánh giá tính phân phối chuẩn của biến số; tính giá trị trung bình ($\bar{X}$), độ lệch chuẩn (SD), trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR). Xây dựng đường cong đặc trưng hoạt động người nhận (ROC), tính diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV) và tỷ số khả dĩ (LR). Sử dụng mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tử vong sớm, biểu thị qua tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày hệ thống cơ sở lý luận về nhồi máu cơ tim cấp, bao gồm:

• Lịch sử hình thành và phát triển của các định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT qua các thời kỳ.
• Bệnh sinh học phân tử của hội chứng vành cấp: Cơ chế nứt vỡ hoặc bào mòn mảng xơ vữa động mạch vành, sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu, hình thành huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn lòng mạch, phản ứng viêm hệ thống và vai trò của các đại thực bào.
• Các biến chứng sớm sau NMCT: Suy tim ứ huyết cấp và sốc tim (chiếm 5-10% các trường hợp NMCT, tỷ lệ tử vong cao); rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh thất, rung thất, rung nhĩ); biến chứng cơ học (thủng vách liên thất chiếm 0,17-0,31%, vỡ thành tự do thất trái chiếm 0,52%, hở van hai lá cấp do đứt cơ nhú/dây chằng chiếm 15-45%); hình thành huyết khối trong buồng tim.
• Tổng quan cấu trúc gen, đặc tính hóa sinh, động lực học đào thải và phân bố mô học của protein H-FABP; tổng hợp các phương pháp xét nghiệm H-FABP hiện hành (ELISA, sắc ký miễn dịch định tính, miễn dịch đo độ đục định lượng).

Phân độ Killip	Biểu hiện lâm sàng	Tỷ lệ tử vong 30 ngày (%) theo Killip & Kimball (1967)
Độ I	Không có dấu hiệu suy tim	6
Độ II	Suy tim trái trung bình, có ran ẩm đáy phổi hoặc tiếng T3	17
Độ III	Phù phổi cấp	38
Độ IV	Sốc tim (huyết áp tâm thu < 90 mmHg kèm dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi)	81

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ hội chứng vành cấp nhập viện trong 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng, được chẩn đoán NMCT cấp theo tiêu chuẩn của Đồng thuận Toàn cầu lần thứ III.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chấn thương cơ xương nặng kèm theo, phẫu thuật lớn trong vòng 2 tuần, suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, hoặc bệnh lý ác tính giai đoạn muộn.
• Quy trình lấy mẫu máu tĩnh mạch xác định nồng độ H-FABP, hs-cTnT, CK, CK-MB, Myoglobin và NT-proBNP tại thời điểm nhập viện và theo dõi động học.
• Quy trình chuẩn hóa đo đạc siêu âm tim theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE) và Hội Tim mạch Châu Âu (EACVI), quy trình đánh giá tổn thương mạch vành qua phim chụp DSA.
• Các biến số nghiên cứu, định nghĩa ca bệnh, quy trình kiểm soát chất lượng xét nghiệm và phân tích thống kê.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được phân tích và hệ thống hóa thành ba nhóm dữ liệu chính:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

   • Phân bố theo tuổi, giới tính, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì theo tiêu chuẩn khu vực Châu Á).
   • Đặc điểm lâm sàng (tính chất đau thắt ngực, phân độ Killip nhập viện), hình ảnh biến đổi trên điện tâm đồ (NMCTSTCL và NMCTKSTCL), hình ảnh rối loạn vận động vùng và phân suất tống máu trên siêu âm tim, số lượng nhánh động mạch vành tổn thương trên kết quả chụp DSA.

2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP:

   • Nồng độ H-FABP ở nhóm NMCT cấp tăng cao rõ rệt so với nhóm chứng không NMCT. Nồng độ này có sự khác biệt giữa thể NMCTSTCL và NMCTKSTCL.
   • Giá trị chẩn đoán trong giai đoạn sớm trước 6 giờ (n = 253): H-FABP có diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy (Se) và giá trị dự báo âm tính (NPV) cao vượt trội so với CK, CK-MB và myoglobin, tương đương hoặc vượt trội so với troponin ở những giờ đầu.
   • Giá trị chẩn đoán trong giai đoạn từ 6-24 giờ (n = 206) và toàn bộ 24 giờ đầu sau khởi phát (n = 306).
   • Hiệu quả phối hợp: Phối hợp H-FABP với hs-cTnT làm tăng đáng kể độ nhạy và giá trị dự báo âm tính trong chẩn đoán NMCT cấp so với việc chỉ sử dụng đơn độc từng dấu ấn sinh học.

3. Mối liên quan và giá trị tiên lượng của H-FABP:

   • Nồng độ H-FABP có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với mức độ suy tim theo phân độ Killip, điểm số nguy cơ theo thang điểm TIMI, điểm số theo thang điểm PAMI và nồng độ peptide lợi niệu NT-proBNP.
   • Nồng độ H-FABP có mối tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái (EF, phân tích trên nhóm n = 144 bệnh nhân có dữ liệu siêu âm tim).
   • Nồng độ H-FABP tăng cao ở nhóm có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành và nhóm xuất hiện các biến chứng sớm (rối loạn nhịp thất nặng, sốc tim, tử vong nội viện).
   • Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến: Nồng độ H-FABP trên điểm cắt là yếu tố dự báo độc lập đối với nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội viện.
   • Đường cong ROC phân tích giá trị dự báo tử vong cho thấy diện tích dưới đường cong (AUC) của H-FABP có giá trị cao, khi phối hợp H-FABP cùng với phân độ Killip và NT-proBNP giúp nâng cao khả năng phân tầng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả luận giải các phát hiện thực nghiệm dựa trên cơ chế sinh bệnh học và đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học: Tuổi trung bình, tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ hiện diện của các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường ở bệnh nhân NMCT cấp tại miền Trung Việt Nam.
• Bàn luận về động học phóng thích và giá trị chẩn đoán sớm của H-FABP: Luận giải cơ chế vì sao kích thước phân tử nhỏ (14,5 kDa) và vị trí tự do trong bào tương cho phép H-FABP thoát mạch nhanh chóng sau khi tế bào thiếu máu cục bộ, giúp H-FABP đạt độ nhạy chẩn đoán cao trong 6 giờ đầu sau khởi phát đau ngực – thời điểm mà nồng độ troponin tim có thể chưa vượt ngưỡng phát hiện.
• Bàn luận về giá trị phối hợp H-FABP và hs-cTnT: Sự kết hợp giữa một dấu ấn xuất hiện cực sớm (H-FABP) và một dấu ấn có độ đặc hiệu cơ tim cao kéo dài (hs-cTnT) giúp tối ưu hóa thuật toán chẩn đoán sớm và loại trừ an toàn hội chứng vành cấp tại khoa cấp cứu.
• Bàn luận về giá trị tiên lượng: Nồng độ H-FABP phản ánh trực tiếp mức độ hoại tử khối cơ tim, do đó tương quan chặt chẽ với sự suy giảm phân suất tống máu thất trái, mức độ giải phóng NT-proBNP do căng giãn thành thất, cũng như mức độ nặng trên các thang điểm TIMI, PAMI và Killip. Kết quả phân tích đa biến chứng minh H-FABP mang lại thông tin tiên lượng độc lập, bổ sung giá trị cho các mô hình lâm sàng truyền thống.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Công trình cung cấp hệ thống số liệu khoa học toàn diện đầu tiên tại Việt Nam về động học phóng thích, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC và các giá trị dự báo của H-FABP ở các mốc thời gian khác nhau (đặc biệt trong khung giờ vàng 0-6 giờ đầu) sau khởi phát NMCT cấp.
2. Chứng minh bằng chứng thực nghiệm về việc phối hợp H-FABP với hs-cTnT giúp nâng cao độ nhạy và giá trị dự báo âm tính trong chẩn đoán NMCT cấp, thiết lập cơ sở lý luận cho chiến lược sử dụng đa dấu ấn sinh học (multimarker strategy) trong hội chứng vành cấp.
3. Xác lập giá trị tiên lượng độc lập của H-FABP đối với các biến cố tim mạch sớm và nguy cơ tử vong nội viện, đồng thời chỉ ra mối liên quan đồng biến chặt chẽ giữa H-FABP với nồng độ NT-proBNP, phân độ Killip, thang điểm nguy cơ TIMI, PAMI và tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

1. Khẳng định tính khả thi của kỹ thuật định lượng H-FABP trên các máy sinh hóa tự động (Cobas 6000) tại các cơ sở y tế ở Việt Nam, quy trình thực hiện nhanh chóng, kết quả chính xác, phù hợp ứng dụng trong tiếp nhận cấp cứu ban đầu.
2. Đề xuất ứng dụng điểm cắt nồng độ H-FABP kết hợp với các thang điểm lâm sàng (Killip, TIMI, PAMI) và NT-proBNP nhằm phân tầng sớm nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến chứng nặng hoặc tử vong, hỗ trợ thầy thuốc lâm sàng đưa ra quyết định can thiệp tái tưới máu mạch vành kịp thời và tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa.

Kiến nghị từ luận án

• Đưa xét nghiệm định lượng H-FABP vào quy trình tiếp cận, chẩn đoán sớm bệnh nhân đau thắt ngực cấp tại các khoa cấp cứu và hồi sức tim mạch, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đến sớm trước 6 giờ.
• Kết hợp định lượng H-FABP và hs-cTnT trong các trường hợp điện tâm đồ chưa biến đổi rõ ràng hoặc lâm sàng không điển hình.
• Ứng dụng nồng độ H-FABP để đánh giá phân tầng nguy cơ tử vong sớm và theo dõi diễn tiến biến chứng tim mạch trong suốt thời gian điều trị nội trú.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Địa bàn nghiên cứu được tiến hành đơn trung tâm tại Bệnh viện Đà Nẵng, chưa bao phủ đa trung tâm trên phạm vi nhiều vùng miền khác nhau.
• Phạm vi theo dõi tiên lượng tập trung chủ yếu vào các biến cố và tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện, chưa mở rộng theo dõi dài hạn sau xuất viện (30 ngày, 6 tháng, 1 năm).
• Số lượng bệnh nhân ở một số phân nhóm thăm dò chuyên sâu (như phân nhóm đánh giá phân suất tống máu trên siêu âm tim n = 144) còn ở quy mô vừa phải.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm khẳng định tính phổ quát của điểm cắt H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng trên các quần thể dân số khác nhau.
• Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (đánh giá biến cố tim mạch chính MACE sau 6 tháng, 1 năm, 3 năm) để xác định giá trị tiên lượng xa của H-FABP sau can thiệp mạch vành.
• Nghiên cứu ứng dụng các bộ kit xét nghiệm nhanh H-FABP tại giường (Point-of-Care Testing - POCT) hoặc định lượng H-FABP trong các dịch sinh học không xâm lấn khác như nước bọt để sàng lọc bệnh nhân nguy cơ cao tại tuyến y tế cơ sở.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị đối với:

• Bác sĩ Tim mạch và Hồi sức Cấp cứu: Cung cấp dữ liệu lâm sàng chi tiết về độ nhạy, độ đặc hiệu của H-FABP ở từng thời điểm 0-6 giờ, 6-24 giờ; hướng dẫn cách phối hợp đa dấu ấn sinh học (H-FABP kết hợp hs-cTnT) để chẩn đoán sớm và loại trừ NMCT cấp; ứng dụng phân tầng nguy cơ tử vong sớm dựa trên phối hợp H-FABP, Killip, TIMI, PAMI và NT-proBNP.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Hóa sinh Lâm sàng: Cung cấp cơ sở lý thuyết về động học phóng thích protein tim mạch, các phương pháp xét nghiệm miễn dịch đo độ đục định lượng H-FABP trên máy xét nghiệm sinh hóa tự động (Cobas 6000) và đối chiếu phân tích sai số, giới hạn phát hiện.
• Nghiên cứu sinh, Học viên Sau đại học và Giảng viên Y Dược: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu chẩn đoán và tiên lượng tim mạch chuẩn mực, kỹ thuật xử lý số liệu thống kê y học chuyên sâu (phân tích đường cong ROC, tính toán Se, Sp, PPV, NPV, LR, hồi quy logistic đa biến, phân tích tương quan sinh học).

Câu hỏi thường gặp

1. H-FABP là gì và có đặc điểm sinh học phân tử như thế nào? H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein) là protein gắn acid béo loại tim, có trọng lượng phân tử nhỏ 14,5 kDa, gồm 126-137 acid amin, được mã hóa bởi gen FABP3 trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 1 (1p33-p31). H-FABP nằm tự do trong bào tương tế bào cơ tim với nồng độ cao (khoảng 600 µg/g mô tim), đảm nhận chức năng vận chuyển các acid béo chuỗi dài vào ty lạp thể để chuyển hóa sinh năng lượng cho tim co bóp.

2. Động học giải phóng của H-FABP trong NMCT cấp có điểm gì khác biệt so với Troponin và Myoglobin? Nhờ trọng lượng phân tử nhỏ và nằm tự do trong bào tương, khi cơ tim bị tổn thương thiếu máu cục bộ, H-FABP giải phóng rất nhanh vào máu sau 1-2 giờ (hoặc bắt đầu rò rỉ sau 30 phút), đạt nồng độ đỉnh trong 6-12 giờ và trở về bình thường sau 24-36 giờ. Ngược lại, troponin tim tăng muộn hơn (sau 3-8 giờ) do phần lớn gắn với cấu trúc sợi co bóp và chỉ giải phóng ồ ạt khi cấu trúc actin-myosin bị phân hủy. So với myoglobin (cũng tăng sớm sau 2-3 giờ), H-FABP có độ đặc hiệu cho cơ tim cao gấp 20 lần.

3. Luận án đã so sánh và phối hợp H-FABP với những dấu ấn sinh học và thang điểm nguy cơ nào? Luận án tiến hành so sánh và phối hợp H-FABP với các dấu ấn sinh học hoại tử và tổn thương cơ tim gồm hs-cTnT, CK, CK-MB, Myoglobin và peptide lợi niệu NT-proBNP. Về mặt tiên lượng, luận án đối chiếu nồng độ H-FABP với phân độ suy tim Killip (từ độ I đến độ IV), thang điểm nguy cơ TIMI (cho cả thể NMCTSTCL và NMCTKSTCL), thang điểm PAMI và phân suất tống máu thất trái (EF).

4. Lợi ích chính của việc phối hợp H-FABP với hs-cTnT trong chẩn đoán NMCT cấp là gì? Việc phối hợp H-FABP với hs-cTnT giúp tận dụng ưu điểm xuất hiện cực sớm trong 6 giờ đầu của H-FABP và độ đặc hiệu cơ tim cao của hs-cTnT, từ đó làm tăng đáng kể diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy (Se) và giá trị dự báo âm tính (NPV), giúp chẩn đoán xác định sớm cũng như loại trừ an toàn các trường hợp nghi ngờ NMCT cấp ngay tại thời điểm tiếp nhận cấp cứu ban đầu.

5. Nghiên cứu sử dụng hệ thống trang thiết bị và kỹ thuật xét nghiệm nào để định lượng H-FABP? Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục (kết tủa miễn dịch) với hóa chất chuyên biệt được thực hiện trên hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas 6000 tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Đà Nẵng, kết hợp máy siêu âm tim ứng dụng phương pháp Simpson hai bình diện và hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền DSA.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Giao Thị Thoa đã nghiên cứu toàn diện về nồng độ, giá trị chẩn đoán và vai trò tiên lượng của protein gắn acid béo loại tim (H-FABP) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu chứng minh H-FABP là dấu ấn sinh học xuất hiện sớm vượt trội trong 6 giờ đầu sau khởi phát, có độ đặc hiệu cơ tim cao và việc phối hợp H-FABP với hs-cTnT giúp tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán sớm hội chứng vành cấp. Nồng độ H-FABP huyết thanh có mối tương quan thuận chặt chẽ với phân độ Killip, thang điểm TIMI, PAMI, nồng độ NT-proBNP, tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái, và là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ tử vong sớm trong thời gian điều trị nội viện. Công trình đóng góp cơ sở khoa học và dữ liệu thực nghiệm quan trọng cho việc ứng dụng xét nghiệm định lượng H-FABP vào thực hành lâm sàng tim mạch và cấp cứu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim 1. Lịch sử ra đời các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim Trong một thời gian dài, NMCT được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), gồm 2 trong số các tiêu chuẩn: Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim; tăng CK, CK-MB và biến đổi điện tâm đồ bao gồm sóng Q hoại tử [103]. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng không thống nhất, hình ảnh điện tim thường không rõ ràng, CK và CK- MB chưa thật sự đặc hiệu cho cơ tim.

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, đã có nhiều dấu ấn sinh học đặc hiệu hơn cho cơ tim được phát hiện. Trên cơ sở đó, để phù hợp hơn với bối cảnh hiện tại, các đồng thuận về chẩn đoán NMCT của các Hội đoàn Tim mạch lần lượt ra đời (Hình 1. Quá trình hình thành các định nghĩa NMCT theo sự ra đời của các dấu ấn sinh học [43] 4 Năm 2000, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (ACC) đã đưa troponin vào đồng thuận toàn cầu đầu tiên về NMCT [20]. Với đồng thuận này, troponin trở thành chất dấu ấn vàng cho chẩn đoán NMCT.

Theo đó, troponin được xem là tăng khi nồng độ cao hơn bách phân vị thứ 99 giới hạn trên của quần thể tham chiếu. Đồng thời, nhồi máu cơ tim cũng được phân biệt thành nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL) (Hình 1. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim [20] Năm 2007, Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC)/Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (ACC)/Hội Tim mạch Hoa kỳ (AHA)/Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) đã họp lại và đưa ra một thống nhất chung về định nghĩa NMCT [160]. Lần định nghĩa này dựa trên định nghĩa năm 2000 và bổ sung thêm 5 type NMCT (Hình 1.3) [160]: Type1: NMCT nguyên phát liên quan thiếu máu do biến cố mạch vành nguyên phát như bong mảng vữa và/hoặc nứt, rách hoặc bóc tách mạch vành.

Type 2: NMCT thứ phát sau thiếu máu do tăng nhu cầu tiêu thụ oxy hoặc giảm cung cấp oxy. Type 3: Đột tử do tim. Type 4a: NMCT liên quan can thiệp qua da. Type 4b: NMCT kết hợp tắc mạch trong stent.

Type 5: NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối mạch vành. Các type nhồi máu cơ tim [115] Định nghĩa này cũng xem xét NMCT trong bối cảnh bệnh lý nghẽn mạch do huyết khối và mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim. Gần đây, sự ra đời các kỹ thuật xét nghiệm sinh học cho phép phát hiện các dấu hiệu hoại tử sớm. Đặc biệt các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng đặc hiệu và nhạy hơn giúp phát hiện ổ hoại tử kích thước nhỏ.

Điều này quan trọng ở các bệnh nặng, hay sau các thủ thuật can thiệp mạch vành qua da, sau mổ tim. Do vậy yêu cầu việc chẩn đoán cần thận trọng hơn. Năm 2012, ESC/ACCF/AHA/WHF họp lại và đưa ra Đồng thuận toàn cầu thứ III [159]. Có 2 thay đổi quan trọng trong lần định nghĩa này: thứ nhất là giúp phân biệt giữa thiếu máu cơ tim và tổn thương cơ tim, thứ hai là đưa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT trong các thủ thuật can thiệp tim mạch (can thiệp mạch vành qua da và bắt cầu nối chủ vành).

Từ đó các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán NMCT một cách cụ thể và chính xác hơn. Như vậy để chẩn đoán NMCT có thể dựa trên: - Các dấu ấn sinh học. - Các triệu chứng lâm sàng. - Bằng chứng thương tổn về hình ảnh.

- Giải phẫu bệnh. Trong thực hành, dấu ấn sinh học, triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ có vai trò quan trọng. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo đồng thuận toàn cầu III Theo đồng thuận toàn cầu III năm 2012 [159], NMCT cấp được chẩn đoán khi có tăng và/hoặc giảm giá trị troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng cơ năng của TMCBCT. - Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.

- Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. - Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng. - Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp ĐMV hoặc mổ tử thi. Tiêu chuẩn chẩn đoán này nhấn mạnh hai khía cạnh: tăng nồng độ troponin và động học của dấu ấn tim (tăng và giảm) để phân biệt NMCT với các trường hợp gây tăng troponin do suy tim hay suy thận.

Tuy nhiên, giá trị của các troponin trong chẩn đoán NMCT cấp thay đổi trong một số các trường hợp đặc biệt [159] (Biểu đồ 1. - Đối với các trường hợp đột tử (type 3): trước khi có dấu ấn sinh học, hay trước khi dấu ấn sinh học tăng thì NMCT được chẩn đoán nếu: khi có triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh trái mới. - Đối với các trường hợp can thiệp mạch vành qua da (type 4a): yêu cầu giá trị các troponin > 5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường, hay ≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên hoặc có sự tăng giá trị của troponin > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Sự biến đổi này xảy ra trước 48 giờ sau can thiệp.

Giá trị chẩn đoán troponin theo type NMCT [161] - Đối với các trường hợp NMCT do huyết khối trong stent (type 4b): khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất dấu ấn sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. - Đối với các trường hợp bắc cầu nối chủ vành (type 5): yêu cầu giá trị các troponin > 10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường. Sự biến đổi này xảy ra dưới 24 giờ sau can thiệp. - Đối với các trường hợp tái nhồi máu: có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tái nhồi máu sau lần NMCT đầu tiên cần thử troponin ngay.

Một mẫu thử dấu ấn tim lần hai nên lấy từ 3-6 giờ sau. Nếu nồng độ mẫu thử troponin ở thời điểm nghi ngờ tái nhồi máu tăng nhưng ổn định hay đang giảm thì mẫu thứ hai đòi hỏi tăng từ 20% trở lên mới chẩn đoán tái nhồi máu. NMCT ST chênh lên được chẩn đoán khi có biến đổi ST chênh lên trên điện tim và có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. NMCT không ST chênh lên được chẩn đoán khi không có biến đổi ST chênh lên trên điện tim nhưng có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên [159].

Sự phân chia này có vai trò quan trọng trong việc quyết định chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh. Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim Về mặt bệnh sinh, NMCT xảy ra từ sự không ổn định của mãng xơ vữa. Sự không ổn định này do nhiều nguyên nhân khác nhau như: xơ vữa động mạch, tắc nghẽn mạch vành không xơ vữa (do sa van 2 lá, u cơ tim), viêm động mạch, chấn thương mạch vành, dày thành mạch vành do bệnh chuyển hóa hay tăng sinh nội mạc…[146]. Dựa trên nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng, một số tác giả phân chia thành 3 nhóm bệnh sinh khác nhau: nhóm NMCT có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa và viêm hệ thống, nhóm NMCT có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa không kèm viêm hệ thống và nhóm NMCT không có tắc nghẽn do xơ vữa (Hình 1.

Xơ vữa ĐMV vẫn là nguyên nhân chủ yếu. Các mãng xơ vữa phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp trên 70%. Tuy nhiên, nếu có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ thì các triệu chứng NMCT cấp thường không điển hình [146]. Phân chia HCVC theo nhóm nguyên nhân [51] Về mặt cơ chế, NMCT hình thành do sự phối hợp của 5 cơ chế chính sau [51], [63], [94], [146]: (1) Hình thành huyết khối trên mãng xơ vữa tồn tại trước.

(2) Tắc nghẽn cơ học do co thắt mạch vành. (3) Sự tiến triển tắc nghẽn cơ học. 9 (4) Tình trạng viêm và/hoặc nhiễm trùng. (5) ĐTNKÔĐ thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.

Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội mạc, gây khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Hậu quả của huyết khối gây giảm đáng kể dòng chảy ĐMV dẫn đến mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim (Hình 1. Đây là cơ chế thường gặp nhất. Khi huyết khối gây nghẽn hoàn toàn lòng ĐMV, vùng cơ tim do mạch vành đó tưới máu sẽ bị tổn thương (ST chênh lên) khi đó biểu hiện NMCTSTCL.

Nếu huyết khối xảy ra ở các ĐMV trong thành tim và chưa gây nghẽn gây ra ĐTNKÔĐ và NMCTKSTCL (ST chênh xuống hoặc thay đổi sóng T). Hiện tượng này gọi là thiếu máu cơ tim không xuyên thành (không có sóng Q) [146]. Cản trở về mặt cơ học: co thắt ĐMV hoặc do co mạch [51], [63]. Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV [51] [146] Hình 1.

Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, hai hậu quả: tự giới hạn hoặc tiến triển [75] Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây 10 ra các phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn. Một lượng lớn đại thực bào được tìm thấy trong những mảng xơ vữa bị nứt vỡ, không ổn định và gây triệu chứng [51], [63], [146]. ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim làm cho cung không đủ cầu [146].