Nghiên Cứu Vai Trò Của H-FABP Trong Chẩn Đoán Và Tiên Lượng Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu vai trò của nồng độ h-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp, mang lại hiệu quả cao trong y học lâm sàng.

• Tác giả: Giao Thị Thoa
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Nồng Độ H-FABP Trong Chẩn Đoán Và Tiên Lượng Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Các thang điểm đánh giá nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim
• 1.2. Các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp
• 1.3. Tổng quan về H-FABP
• 1.4. Tình hình nghiên cứu ứng dụng H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 3.3. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-PROBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 4.3. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp
• KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về H FABP và nhồi máu cơ tim cấp

H-FABP (Heart-type Fatty Acid Binding Protein) là một biomarker tim mạch quan trọng, được nghiên cứu rộng rãi trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp. Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Việc chẩn đoán sớm và chính xác đóng vai trò quyết định trong việc cứu sống bệnh nhân. H-FABP xuất hiện sớm trong máu sau khi tế bào cơ tim bị tổn thương, giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm so với các dấu ấn sinh học tim truyền thống như troponin.

1.1. Vai trò của H FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

H-FABP là một protein bào tương có kích thước nhỏ (14-15 kDa), đặc hiệu cho cơ tim. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ H-FABP tăng lên rất sớm, ngay sau khi tế bào cơ tim bị thiếu máu. Điều này giúp H-FABP trở thành một dấu ấn sinh học tiềm năng trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim. So với troponin, H-FABP có ưu điểm là xuất hiện sớm hơn, giúp bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

1.2. Tình hình nghiên cứu H FABP trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, H-FABP đã được nghiên cứu rộng rãi và chứng minh giá trị trong chẩn đoán cấp cứu tim và tiên lượng bệnh tim mạch. Tuy nhiên, tại Việt Nam, nghiên cứu về H-FABP còn hạn chế. Luận án này là một trong những công trình đầu tiên tại Việt Nam tập trung vào việc đánh giá nồng độ H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp, góp phần bổ sung vào kho tàng nghiên cứu y học trong nước.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng. Xét nghiệm H-FABP được thực hiện bằng phương pháp ELISA, cùng với các dấu ấn sinh học khác như troponin, CK-MB và myoglobin. Mục tiêu của nghiên cứu là xác định nồng độ H-FABP và so sánh giá trị chẩn đoán của nó với các biomarker tim mạch khác.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 306 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, được chia thành các nhóm dựa trên thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện. Các yếu tố như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ tim mạch được ghi nhận và phân tích.

2.2. Phương pháp xét nghiệm H FABP

Xét nghiệm H-FABP được thực hiện bằng phương pháp ELISA, sử dụng máy sinh hóa Cobas 6000. Nồng độ H-FABP được đo tại các thời điểm khác nhau sau khi nhập viện, từ 0-6 giờ, 6-24 giờ và trong vòng 24 giờ đầu. Kết quả được so sánh với các dấu ấn sinh học khác để đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu.

III. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ H-FABP tăng cao trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các dấu ấn sinh học khác. H-FABP cũng có giá trị tiên lượng quan trọng, giúp dự đoán nguy cơ tử vong và các biến chứng sau nhồi máu cơ tim cấp.

3.1. Giá trị chẩn đoán của H FABP

H-FABP có giá trị chẩn đoán cao trong vòng 6 giờ đầu, với độ nhạy lên đến 90% và độ đặc hiệu 85%. So với troponin, H-FABP xuất hiện sớm hơn, giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm. Khi kết hợp với các dấu ấn sinh học khác, H-FABP giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

3.2. Giá trị tiên lượng của H FABP

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ H-FABP có mối liên quan chặt chẽ với các yếu tố tiên lượng như phân độ Killip, thang điểm TIMI và PAMI. H-FABP có thể dự đoán nguy cơ tử vong và các biến chứng sớm sau nhồi máu cơ tim cấp, giúp bác sĩ đưa ra chiến lược điều trị phù hợp.

IV. Kết luận và kiến nghị

Nghiên cứu khẳng định H-FABP là một biomarker tim mạch tiềm năng trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim và tiên lượng bệnh nhân tim mạch. Việc áp dụng xét nghiệm H-FABP trong thực hành lâm sàng có thể cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng khoa học về giá trị của H-FABP trong chẩn đoán cấp cứu tim và tiên lượng bệnh tim mạch. Việc áp dụng H-FABP vào thực hành lâm sàng có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

4.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn để khẳng định vai trò của H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp. Ngoài ra, việc phối hợp H-FABP với các dấu ấn sinh học khác cũng cần được nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa chiến lược chẩn đoán và điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim 1. Lịch sử ra đời các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim Trong một thời gian dài, NMCT được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), gồm 2 trong số các tiêu chuẩn: Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim; tăng CK, CK-MB và biến đổi điện tâm đồ bao gồm sóng Q hoại tử [103]. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng không thống nhất, hình ảnh điện tim thường không rõ ràng, CK và CK- MB chưa thật sự đặc hiệu cho cơ tim.

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, đã có nhiều dấu ấn sinh học đặc hiệu hơn cho cơ tim được phát hiện. Trên cơ sở đó, để phù hợp hơn với bối cảnh hiện tại, các đồng thuận về chẩn đoán NMCT của các Hội đoàn Tim mạch lần lượt ra đời (Hình 1. Quá trình hình thành các định nghĩa NMCT theo sự ra đời của các dấu ấn sinh học [43] 4 Năm 2000, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (ACC) đã đưa troponin vào đồng thuận toàn cầu đầu tiên về NMCT [20]. Với đồng thuận này, troponin trở thành chất dấu ấn vàng cho chẩn đoán NMCT.

Theo đó, troponin được xem là tăng khi nồng độ cao hơn bách phân vị thứ 99 giới hạn trên của quần thể tham chiếu. Đồng thời, nhồi máu cơ tim cũng được phân biệt thành nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL) (Hình 1. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim [20] Năm 2007, Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC)/Trường môn Tim mạch Hoa kỳ (ACC)/Hội Tim mạch Hoa kỳ (AHA)/Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) đã họp lại và đưa ra một thống nhất chung về định nghĩa NMCT [160]. Lần định nghĩa này dựa trên định nghĩa năm 2000 và bổ sung thêm 5 type NMCT (Hình 1.3) [160]: Type1: NMCT nguyên phát liên quan thiếu máu do biến cố mạch vành nguyên phát như bong mảng vữa và/hoặc nứt, rách hoặc bóc tách mạch vành.

Type 2: NMCT thứ phát sau thiếu máu do tăng nhu cầu tiêu thụ oxy hoặc giảm cung cấp oxy. Type 3: Đột tử do tim. Type 4a: NMCT liên quan can thiệp qua da. Type 4b: NMCT kết hợp tắc mạch trong stent.

Type 5: NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối mạch vành. Các type nhồi máu cơ tim [115] Định nghĩa này cũng xem xét NMCT trong bối cảnh bệnh lý nghẽn mạch do huyết khối và mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim. Gần đây, sự ra đời các kỹ thuật xét nghiệm sinh học cho phép phát hiện các dấu hiệu hoại tử sớm. Đặc biệt các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng đặc hiệu và nhạy hơn giúp phát hiện ổ hoại tử kích thước nhỏ.

Điều này quan trọng ở các bệnh nặng, hay sau các thủ thuật can thiệp mạch vành qua da, sau mổ tim. Do vậy yêu cầu việc chẩn đoán cần thận trọng hơn. Năm 2012, ESC/ACCF/AHA/WHF họp lại và đưa ra Đồng thuận toàn cầu thứ III [159]. Có 2 thay đổi quan trọng trong lần định nghĩa này: thứ nhất là giúp phân biệt giữa thiếu máu cơ tim và tổn thương cơ tim, thứ hai là đưa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT trong các thủ thuật can thiệp tim mạch (can thiệp mạch vành qua da và bắt cầu nối chủ vành).

Từ đó các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán NMCT một cách cụ thể và chính xác hơn. Như vậy để chẩn đoán NMCT có thể dựa trên: - Các dấu ấn sinh học. - Các triệu chứng lâm sàng. - Bằng chứng thương tổn về hình ảnh.

- Giải phẫu bệnh. Trong thực hành, dấu ấn sinh học, triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ có vai trò quan trọng. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo đồng thuận toàn cầu III Theo đồng thuận toàn cầu III năm 2012 [159], NMCT cấp được chẩn đoán khi có tăng và/hoặc giảm giá trị troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng cơ năng của TMCBCT. - Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.

- Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. - Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng. - Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp ĐMV hoặc mổ tử thi. Tiêu chuẩn chẩn đoán này nhấn mạnh hai khía cạnh: tăng nồng độ troponin và động học của dấu ấn tim (tăng và giảm) để phân biệt NMCT với các trường hợp gây tăng troponin do suy tim hay suy thận.

Tuy nhiên, giá trị của các troponin trong chẩn đoán NMCT cấp thay đổi trong một số các trường hợp đặc biệt [159] (Biểu đồ 1. - Đối với các trường hợp đột tử (type 3): trước khi có dấu ấn sinh học, hay trước khi dấu ấn sinh học tăng thì NMCT được chẩn đoán nếu: khi có triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh trái mới. - Đối với các trường hợp can thiệp mạch vành qua da (type 4a): yêu cầu giá trị các troponin > 5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường, hay ≤ bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên hoặc có sự tăng giá trị của troponin > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Sự biến đổi này xảy ra trước 48 giờ sau can thiệp.

Giá trị chẩn đoán troponin theo type NMCT [161] - Đối với các trường hợp NMCT do huyết khối trong stent (type 4b): khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất dấu ấn sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. - Đối với các trường hợp bắc cầu nối chủ vành (type 5): yêu cầu giá trị các troponin > 10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường. Sự biến đổi này xảy ra dưới 24 giờ sau can thiệp. - Đối với các trường hợp tái nhồi máu: có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tái nhồi máu sau lần NMCT đầu tiên cần thử troponin ngay.

Một mẫu thử dấu ấn tim lần hai nên lấy từ 3-6 giờ sau. Nếu nồng độ mẫu thử troponin ở thời điểm nghi ngờ tái nhồi máu tăng nhưng ổn định hay đang giảm thì mẫu thứ hai đòi hỏi tăng từ 20% trở lên mới chẩn đoán tái nhồi máu. NMCT ST chênh lên được chẩn đoán khi có biến đổi ST chênh lên trên điện tim và có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. NMCT không ST chênh lên được chẩn đoán khi không có biến đổi ST chênh lên trên điện tim nhưng có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên [159].

Sự phân chia này có vai trò quan trọng trong việc quyết định chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh. Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim Về mặt bệnh sinh, NMCT xảy ra từ sự không ổn định của mãng xơ vữa. Sự không ổn định này do nhiều nguyên nhân khác nhau như: xơ vữa động mạch, tắc nghẽn mạch vành không xơ vữa (do sa van 2 lá, u cơ tim), viêm động mạch, chấn thương mạch vành, dày thành mạch vành do bệnh chuyển hóa hay tăng sinh nội mạc…[146]. Dựa trên nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng, một số tác giả phân chia thành 3 nhóm bệnh sinh khác nhau: nhóm NMCT có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa và viêm hệ thống, nhóm NMCT có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa không kèm viêm hệ thống và nhóm NMCT không có tắc nghẽn do xơ vữa (Hình 1.

Xơ vữa ĐMV vẫn là nguyên nhân chủ yếu. Các mãng xơ vữa phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp trên 70%. Tuy nhiên, nếu có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ thì các triệu chứng NMCT cấp thường không điển hình [146]. Phân chia HCVC theo nhóm nguyên nhân [51] Về mặt cơ chế, NMCT hình thành do sự phối hợp của 5 cơ chế chính sau [51], [63], [94], [146]: (1) Hình thành huyết khối trên mãng xơ vữa tồn tại trước.

(2) Tắc nghẽn cơ học do co thắt mạch vành. (3) Sự tiến triển tắc nghẽn cơ học. 9 (4) Tình trạng viêm và/hoặc nhiễm trùng. (5) ĐTNKÔĐ thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.

Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội mạc, gây khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Hậu quả của huyết khối gây giảm đáng kể dòng chảy ĐMV dẫn đến mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim (Hình 1. Đây là cơ chế thường gặp nhất. Khi huyết khối gây nghẽn hoàn toàn lòng ĐMV, vùng cơ tim do mạch vành đó tưới máu sẽ bị tổn thương (ST chênh lên) khi đó biểu hiện NMCTSTCL.

Nếu huyết khối xảy ra ở các ĐMV trong thành tim và chưa gây nghẽn gây ra ĐTNKÔĐ và NMCTKSTCL (ST chênh xuống hoặc thay đổi sóng T). Hiện tượng này gọi là thiếu máu cơ tim không xuyên thành (không có sóng Q) [146]. Cản trở về mặt cơ học: co thắt ĐMV hoặc do co mạch [51], [63]. Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV [51] [146] Hình 1.

Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, hai hậu quả: tự giới hạn hoặc tiến triển [75] Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây 10 ra các phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn. Một lượng lớn đại thực bào được tìm thấy trong những mảng xơ vữa bị nứt vỡ, không ổn định và gây triệu chứng [51], [63], [146]. ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim làm cho cung không đủ cầu [146].