Nghiên Cứu Đặc Điểm Ngộ Độc Cấp Thuốc Trừ Sâu Nhóm Kháng Men Cholinesterase Tại Cần Thơ (2018-2019)

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mức độ biến chứng và đánh giá kết quả điều trị ngộ độc, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Lý Ngọc Trung
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đỗ Hùng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Mức Độ, Biến Chứng Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Ngộ Độc Cấp Thuốc Trừ Sâu Nhóm Kháng Men Cholinesterase Tại Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Đại cương về thuốc trừ sâu
• 2.2. Ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase
• 2.3. Điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase
• 2.4. Nghiên cứu ngộ độc thuốc trừ sâu và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ, biến chứng ngộ độc cấp thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase
• 4.3. Đánh giá kết quả điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase
• 4.4. Yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ngộ độc cấp thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu
• Phụ lục 2. Danh sách nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Ngộ Độc Thuốc Trừ Sâu Nhóm Kháng Cholinesterase

Việc sử dụng rộng rãi thuốc trừ sâu (TTS) ở các nước nông nghiệp, đặc biệt là nhóm kháng men cholinesterase, đã làm gia tăng tình trạng ngộ độc. Tự tử bằng TTS chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt ở các vùng nông thôn. Tại Việt Nam, tình hình ngộ độc TTS vẫn còn cao, đứng thứ hai sau ngộ độc thực phẩm. Nguyên nhân chính là do lạm dụng và sử dụng TTS chưa hợp lý. Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ tử vong do ngộ độc TTS vẫn còn khá cao, đặc biệt ở những trường hợp suy hô hấp. Do đó, việc nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngộ độc TTS là rất cần thiết. Nghiên cứu này tập trung vào ngộ độc cấp thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase tại Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2019.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Thuốc Trừ Sâu Kháng Cholinesterase

Thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase bao gồm hai loại chính: phospho hữu cơ (PHC) và carbamat. Các thuốc này ức chế men cholinesterase, dẫn đến tăng nồng độ acetylcholin tại các synap thần kinh. Phospho hữu cơ là các hợp chất của axit phosphoric, trong khi carbamat là este của axit carbamic. Độc tính của cả hai loại thuốc này đều do ức chế cholinesterase, nhưng cơ chế ức chế có sự khác biệt. Carbamat thường ít thâm nhập vào thần kinh trung ương hơn so với phospho hữu cơ.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh của Ngộ Độc Thuốc Trừ Sâu

Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc thuốc trừ sâu liên quan đến việc ức chế men acetylcholinesterase. Men này có vai trò thủy phân acetylcholin thành acid acetic và cholin. Khi men bị ức chế, nồng độ acetylcholin tăng lên ở các đầu mút thần kinh, gây ra các triệu chứng ngộ độc. Vùng đối giao cảm hậu hạch bị kích thích, gây ra hội chứng Muscarin. Vùng synap tiền hạch cũng bị kích thích, gây ra hội chứng Nicotin. Các tấm thần kinh cơ bị kích thích, gây ra run giật cơ và liệt cơ. Thần kinh trung ương cũng bị kích thích, gây ra co giật và hôn mê.

II. Triệu Chứng Lâm Sàng Ngộ Độc Thuốc Trừ Sâu Cách Nhận Biết

Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase rất đa dạng và phụ thuộc vào loại thuốc, đường tiếp xúc và liều lượng. Các triệu chứng có thể biểu hiện ở ba hội chứng chính: hội chứng Muscarin, hội chứng Nicotin và hội chứng Thần kinh trung ương. Hội chứng Muscarin bao gồm các triệu chứng như chậm nhịp tim, tăng tiết dịch, co thắt phế quản và tiêu chảy. Hội chứng Nicotin bao gồm run cơ, tăng huyết áp và giãn đồng tử. Hội chứng Thần kinh trung ương bao gồm lo âu, co giật và hôn mê. Việc nhận biết sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

2.1. Hội Chứng Muscarin Biểu Hiện và Cách Xử Trí Ban Đầu

Hội chứng Muscarin là một trong những biểu hiện chính của ngộ độc thuốc trừ sâu. Các triệu chứng bao gồm: tim mạch (chậm nhịp tim, hạ huyết áp), hô hấp (chảy nước mũi, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản), tiêu hóa (tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy), tiết niệu (tiểu tiện không tự chủ), mắt (nhìn mờ, co đồng tử) và các tuyến (tăng chảy nước mắt, vả mồ hôi). Xử trí ban đầu bao gồm đảm bảo thông thoáng đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Atropin là thuốc giải độc chính cho hội chứng Muscarin.

2.2. Hội Chứng Nicotin và Thần Kinh Trung Ương Dấu Hiệu Nguy Hiểm

Hội chứng Nicotin và hội chứng Thần kinh trung ương là những dấu hiệu nguy hiểm của ngộ độc thuốc trừ sâu. Hội chứng Nicotin bao gồm run cơ, chuột rút, yếu liệt, tăng huyết áp và giãn đồng tử. Hội chứng Thần kinh trung ương bao gồm lo âu, kích thích, lú lẫn, co giật và hôn mê. Các biểu hiện này cho thấy mức độ ngộ độc nặng và cần được điều trị tích cực. Hôn mê được đánh giá dựa trên thang điểm Glasgow. Trụy hô hấp và tuần hoàn có thể xảy ra.

III. Cận Lâm Sàng Ngộ Độc Thuốc Trừ Sâu Xét Nghiệm Quan Trọng

Các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi ngộ độc thuốc trừ sâu. Định lượng nồng độ men cholinesterase huyết tương là xét nghiệm quan trọng nhất. Mức độ giảm cholinesterase có thể giúp đánh giá mức độ ngộ độc. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sự thay đổi của cholinesterase huyết tương không phải lúc nào cũng liên quan chặt chẽ với diễn biến lâm sàng. Các xét nghiệm khác như điện giải đồ, đường máu, chức năng gan thận, khí máu động mạch và công thức máu cũng cần được thực hiện để đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân.

3.1. Định Lượng Men Cholinesterase Huyết Tương Ý Nghĩa và Giá Trị

Định lượng men cholinesterase huyết tương là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán ngộ độc thuốc trừ sâu. Giá trị bình thường là 5000-13000U/L. Mức độ giảm men cholinesterase được chia thành ba mức: giảm nhẹ (20-50% giá trị bình thường), giảm trung bình (10-20% giá trị bình thường) và giảm nặng (<10% giá trị bình thường). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng nồng độ cholinesterase máu rất thấp không luôn luôn liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng. Men cholinesterase huyết tương giảm nhanh hơn và cũng hồi phục nhanh hơn men cholinesterase hồng cầu.

3.2. Các Xét Nghiệm Hỗ Trợ Chẩn Đoán và Đánh Giá Tiên Lượng

Ngoài định lượng men cholinesterase, các xét nghiệm khác cũng cần được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá tiên lượng. Các xét nghiệm này bao gồm: điện giải đồ, đường máu, chức năng gan và thận, khí máu động mạch, công thức máu, đo ECG và chụp X-quang lồng ngực. Xét nghiệm độc chất như Paranitrophenol trong nước tiểu có thể giúp xác định loại thuốc trừ sâu gây ngộ độc. Khí máu động mạch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy hô hấp và đánh giá hiệu quả điều trị.

IV. Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Trừ Sâu Phác Đồ và Biện Pháp

Điều trị ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase bao gồm các biện pháp hỗ trợ và điều trị đặc hiệu. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm đảm bảo thông thoáng đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Điều trị đặc hiệu bao gồm sử dụng Atropin để kháng cholinergic và Pralidoxim (PAM) để tái hoạt hóa men cholinesterase. Liều lượng và thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ ngộ độc và đáp ứng của bệnh nhân. Các biến chứng như suy hô hấp, viêm phổi và rối loạn nhịp tim cần được điều trị kịp thời.

4.1. Sử Dụng Atropin Liều Lượng và Theo Dõi Tác Dụng Phụ

Atropin là thuốc giải độc chính cho hội chứng Muscarin trong ngộ độc thuốc trừ sâu. Atropin có tác dụng kháng cholinergic, giúp giảm các triệu chứng như chậm nhịp tim, tăng tiết dịch và co thắt phế quản. Liều lượng Atropin cần được điều chỉnh dựa trên đáp ứng của bệnh nhân. Các tác dụng phụ của Atropin bao gồm: giãn đồng tử, khô miệng, bí tiểu và tăng nhịp tim. Cần theo dõi sát các tác dụng phụ này và điều chỉnh liều lượng phù hợp.

4.2. Vai Trò của Pralidoxim PAM trong Điều Trị Ngộ Độc

Pralidoxim (PAM) là thuốc có tác dụng tái hoạt hóa men cholinesterase bị ức chế bởi thuốc trừ sâu phospho hữu cơ. PAM hiệu quả nhất khi được sử dụng sớm sau khi ngộ độc. PAM có thể giúp cải thiện các triệu chứng như yếu cơ và liệt cơ. Tuy nhiên, PAM ít hiệu quả trong điều trị ngộ độc carbamat. Liều lượng PAM cần được điều chỉnh dựa trên mức độ ngộ độc và đáp ứng của bệnh nhân. PAM có thể gây ra các tác dụng phụ như tăng huyết áp và nhịp tim nhanh.

V. Biến Chứng và Tiên Lượng Ngộ Độc Thuốc Trừ Sâu Cần Lưu Ý

Ngộ độc thuốc trừ sâu có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Suy hô hấp là biến chứng hàng đầu gây tử vong. Các biến chứng khác bao gồm viêm phổi, rối loạn nhịp tim, co giật và hôn mê. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ ngộ độc, thời gian can thiệp và các biến chứng phát sinh. Việc điều trị tích cực và theo dõi sát các biến chứng là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

5.1. Suy Hô Hấp Nguyên Nhân Hàng Đầu Gây Tử Vong

Suy hô hấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong ngộ độc thuốc trừ sâu. Suy hô hấp có thể do ức chế trung tâm hô hấp, liệt cơ hô hấp, phù phổi cấp hoặc viêm phổi do sặc. Thông khí nhân tạo thường được áp dụng khi bệnh nhân ngừng thở hoặc suy thông khí cấp. Cần theo dõi sát khí máu động mạch và điều chỉnh thông số máy thở phù hợp.

5.2. Các Biến Chứng Khác và Yếu Tố Ảnh Hưởng Tiên Lượng

Ngoài suy hô hấp, ngộ độc thuốc trừ sâu có thể gây ra các biến chứng khác như viêm phổi, rối loạn nhịp tim, co giật và hôn mê. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm: mức độ ngộ độc, thời gian can thiệp, tuổi tác, bệnh nền và các biến chứng phát sinh. Việc điều trị tích cực và theo dõi sát các biến chứng là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong có thể giảm nếu được điều trị kịp thời và đúng cách.

VI. Nghiên Cứu Ngộ Độc Thuốc Trừ Sâu Tại Cần Thơ Kết Quả Đánh Giá

Nghiên cứu về ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase tại Cần Thơ (2018-2019) đã cung cấp những thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ và biến chứng của bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ngộ độc do tự tử vẫn còn cao. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bao gồm: mức độ ngộ độc, thời gian can thiệp và các biến chứng phát sinh. Nghiên cứu này góp phần vào việc cải thiện công tác chẩn đoán và điều trị ngộ độc thuốc trừ sâu tại địa phương.

6.1. Đặc Điểm Dân Số và Hoàn Cảnh Ngộ Độc

Nghiên cứu tại Cần Thơ cho thấy phần lớn bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ sâu là người trẻ tuổi, sống ở vùng nông thôn và có trình độ học vấn thấp. Tự tử là nguyên nhân chính gây ngộ độc. Đường ngộ độc chủ yếu là đường uống. Thời gian từ khi ngộ độc đến khi nhập viện có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc tiếp cận dịch vụ y tế sớm là rất quan trọng.

6.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị và Các Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu tại Cần Thơ đã đánh giá kết quả điều trị ngộ độc thuốc trừ sâu và xác định các yếu tố liên quan. Mức độ ngộ độc, thời gian can thiệp, các biến chứng phát sinh và việc sử dụng Atropin và PAM có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc điều trị tích cực và theo dõi sát các biến chứng là rất quan trọng để cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về thuốc trừ sâu 1. Định nghĩa Thuốc trừ sâu (TTS) nhóm kháng men cholinesterase gồm 2 loại: phospho hữu cơ (PHC) và carbamat [40]. Ngộ độc TTS nhóm kháng men cholinesterase hiện nay rất thường gặp, nhất là ở nông thôn [11].

Các thuốc này phần lớn đã thay thế các loại thuốc có nguồn gốc chlorin hữu cơ cũ có hại hơn cho môi trường như Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane và các chlordan [1]. Phospho hữu cơ Hóa chất trừ sâu PHC là các hợp chất bao gồm carbon và các gốc của axit phosphoric [7]. PHC chia làm 3 nhóm: Ankyl pyrophosphat; Ankyl thiophosphat (nhóm parathion); Phosphoramid. Hóa chất trừ sâu thông dụng thuộc nhóm Ankyl thiophosphat [12].

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ được phát hiện và tổng hợp vào khoảng năm 1937 do các nhà hóa học người Đức. PHC thường được dùng để sản xuất TTS và diệt côn trùng. Một số cũng có các chỉ định y khoa (malathion). Các PHC cũng là các chất được sử dụng trong khủng bố hóa học và chiến tranh hóa học [24].

Độc tính: liều gây chết cho người lớn khác nhau tùy hợp chất: 25g đối với Diazinon, 60g với Malathion trong khi đó chỉ từ 10 đến 300mg với Parathion [49]. Carbamat Thuốc trừ sâu carbamat là este của axit carbamic với các alcol đơn trong phân tử có nhóm amonium bậc 3 hoặc 4 [5], [6]. 4 TTS carbamat được nhóm công nhân người Anh phát hiện năm 1945, ngay sau đó chất diệt côn trùng carbamat được sản xuất tại Thụy Sỹ. Độc tính của carbamat cũng giống các dẫn chất PHC là do ức chế cholinesterase dẫn đến làm tăng nồng độ acetycholin nội sinh nhưng khác ở chỗ cơ chế ức chế là do carbamoyl hóa ở vị trí của este của enzym [5].

Đường hấp thu, thải trừ thuốc trừ sâu kháng men cholinesterase 1. Các đường hấp thu thuốc trừ sâu nhóm kháng men TTS kháng men cholinesterase đi vào máu và đến mô cơ quan qua một số đường tiếp xúc như sau: Qua da, niêm mạc, hô hấp: thường là các trường hợp sinh hoạt lao động. Qua đường tiêu hóa, đường tiêm: thường gặp ở những trường hợp tự tử, bị đầu độc [41]. Đường thải trừ thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cũng như các loại thuốc được sử dụng trong nông nghiệp khác, TTS kháng men cholinesterase khi vào cơ thể được chuyển hóa và thải trừ bằng nhiều đường khác nhau như qua đường tiêu hóa, qua thận, qua hô hấp và một số đường khác như mồ hôi, nước mắt, nước bọt.

Ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase 1. Cơ chế bệnh sinh Acetylcholin là chất hóa học trung gian có ở các hậu hạch thần kinh của hệ thần kinh giao cảm, hệ thần kinh phó giao cảm, hệ thần kinh trung ương và thần kinh cơ. Men acetylcholinesterase thủy phân acetylcholin thành acid acetic và cholin. Các TTS nhóm kháng men cholinesterase vào máu gắn vào men cholinesterase làm nồng độ acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các đầu mút thần kinh và biểu hiện gây độc.

5 Vùng đối giao cảm hậu hạch bị kích thích trước gây ra các triệu chứng đối giao cảm (hội chứng Muscarin) gồm các biểu hiện ở các mức độ khác nhau: - Nhẹ: tức thở, ra mồ hôi, buồn nôn, chán ăn. - Nặng: nôn mửa, chuột rút, tiêu chảy, tăng tiết nước bọt, nước mắt, vã mồ hôi, khó thở, nhịp chậm. - Nặng hơn nữa: tiêu tiểu không tự chủ, tăng tiết phế quản, phù phổi cấp. Vùng synap tiền hạch là vùng tiết catecholamin, do đó cả hệ giao cảm và đối giao cảm đều bị kích thích gây hội chứng Nicotin.

Hội chứng này không rõ nếu ngộ độc nhẹ. Các tấm thần kinh cơ bị kích thích trong ngộ độc nặng sẽ gây các biểu hiện lâm sàng như: - Lúc đầu run giật thớ cơ, sau đó liệt cơ, liệt mềm, cả cơ hoành cũng bị gây liệt hô hấp. - Nếu ngộ độc do tiếp xúc qua da thì vùng da đó có thể ra mồ hôi nhiều, vã mồ hôi nhưng không phải là nặng. Thần kinh trung ương cũng bị kích thích gây co giật, liệt hô hấp trung ương, hôn mê.

Ngoài ra còn có thể thấy loạn nhịp tim do cường giao cảm và thiếu oxy tổ chức. - Men acetylcholinesterase thủy phân acetylcholin ở các synap thần kinh cơ, thần kinh tự chủ, thần kinh trung ương, hồng cầu và các tuyến ngoại tiết. Vì vậy acetylcholinesterase còn gọi là cholinesterase thật, đặc hiệu hay cholinesterase hồng cầu. Trên mặt hoạt động của men cholinesterase có 2 nhóm: nhóm anion và nhóm cation.

PHC vào cơ thể được chuyển hóa ở ty lạp thể trong gan bởi 2 men oxydase và dehydroxydase thành chất trung gian paraoxon rất độc, có 6 khả năng ức chế men neurotoxicesterase làm rối loạn hệ thống tiểu thể có chức năng oxy hóa các thuốc ở gan, làm tăng độc tính của PHC. Paraoxon gắn vào nhóm cation của men cholinesterase thành phức hợp phosphoyl hóa vững bền, ức chế hoạt động của men cholinesterase. Paraoxon có thể được giữ lại ở mô mỡ. PHC được thải trừ dần ra khỏi cơ thể dưới dạng paranitrophenol trong nước tiểu.

Carbamat gắn vào nhóm anion của men cholinesterase yếu hơn, bị thủy phân tại vị trí gắn acetylcholinesterase sau 48 giờ nên men dễ hồi phục, ít thâm nhập vào thần kinh trung ương do đó ít có biểu hiện thần kinh trung ương [72]. Đặc điểm lâm sàng ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men cholinesterase 1. Thể khu trú Xảy ra khi đang phun TTS. Ở mắt: đồng tử co, nhức đầu, rối loạn thị giác.

Ở phổi: khó thở kiểu hen [12]. Thể toàn thân Thời kì tiềm tàng: nhiễm độc qua đường hô hấp: 30-60 phút. Qua đường uống: 1 giờ. Qua da: 2-3 giờ [12].

Tiếp theo là các dấu hiệu giống phó giao cảm: buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, đồng tử co, mạch chậm [12]. Thời kì toàn phát: 1-8 giờ [12]. Các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc TTS nhóm kháng men cholinesterase biểu hiện 3 hội chứng: hội chứng Muscarin, hội chứng Nicotin, hội chứng Thần kinh trung ương [2], [3], [58]. * Các biểu hiện hội chứng Muscarin bao gồm: - Tim mạch: chậm nhịp tim, hạ huyết áp.

7 - Hô hấp: chảy nước mũi, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, ho, suy hô hấp nặng. - Tiêu hóa: tăng tiết nước bọt, buồn nôn và nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy, đại tiện không tự chủ. - Tiết niệu: tiểu tiện không tự chủ. - Mắt: nhìn mờ, co đồng tử.

- Các tuyến: tăng chảy nước mắt, vả mồ hôi. * Các biểu hiện của hội chứng Nicotin bao gồm: - Run cơ, chuột rút, yếu liệt, liệt cơ hô hấp và yếu cơ hoành. - Tăng huyết áp, tăng nhịp tim. - Dãn đồng tử và xanh tím.

* Các biểu hiện hội chứng Thần kinh trung ương bao gồm: - Lo âu, cảm xúc không ổn định, kích thích vật vả, lú lẫn. - Mất điều hòa, run, co giật, mất phản xạ và hôn mê (đánh giá hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow). - Trụy hô hấp và tuần hoàn. Các biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, phụ thuộc vào từng loại thuốc riêng biệt, đường tiếp xúc, và số lượng ngộ độc.

Điện não đồ: không đặc hiệu, xuất hiện sau các triệu chứng lâm sàng. Có thể tìm dấu hiệu nicotin bằng cách gõ cơ delta thấy xuất hiện rung giật thớ cơ [12]. Thang điểm Glasgow [42] Chỉ tiêu Biểu hiện Điểm - Mở mắt tự nhiên 4 Đáp ứng - Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh 3 mở mắt - Mở mắt khi có kích thích đau 2 - Không mở mắt 1 8 - Vận động đúng theo mệnh lệnh 6 - Vận động thích hợp với kích thích (sờ vào chỗ bị kích 5 thích) 4 Đáp ứng - Đáp ứng không thích hợp 3 vận động - Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ 2 - Đáp ứng kiểu duỗi cứng mất não 1 - Không đáp ứng - Trả lời đúng câu hỏi 5 - Trả lời lẫn lộn, mất định hướng 4 Đáp ứng - Trả lời không phù hợp câu hỏi 3 lời nói - Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được 2 - Không trả lời 1 Tổng điểm Glasgow - 15 điểm: Bình thường; - 9-14 điểm: Rối loạn ý thức nhẹ; - 6-8 điểm: Rối loạn ý thức nặng; - 4-5 điểm: Hôn mê sâu; - 3 điểm: Đe dọa không hồi phục. Đặc điểm cận lâm sàng ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men cholinesterase 1.

Định lượng nồng độ men cholinesterase huyết tương Nhiều tác giả cho rằng thay đổi của cholinesterase huyết tương nhiều khi không liên quan chặt chẽ với diễn biến lâm sàng của ngộ độc PHC. Mức độ giảm cholinesterase thì cũng quan trọng như tốc độ giảm. Những sự tiếp xúc PHC lập lại liều nhỏ có thể làm giảm dần hoạt tính cholinesterase đến một mức độ rất thấp, thường gây ra những triệu chứng tối thiểu. Do đó, nồng 9 độ cholinesterase máu rất thấp không luôn luôn liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng.

Men cholinesterase huyết tương giảm nhanh hơn và cũng hồi phục nhanh hơn men cholinesterase hồng cầu. Men cholinesterase huyết tương mất 4-6 tuần để trở lại giá trị bình thường trong khi đó men cholinesterase hồng cầu phải mất 5-7 tuần. Men cholinesterase huyết tương phục hồi tương ứng với sự phục hồi trên lâm sàng. Về kỹ thuật, việc định lượng men cholinesterase huyết tương dễ thực hiện hơn.

Vì vậy thường định lượng cholinesterase huyết tương để chẩn đoán, theo dõi và điều trị [16], [39]. Men cholinesterase huyết tương bình thường 5000-13000U/L, chia ra 3 mức độ giảm nồng độ men: - Giảm nhẹ: men cholinesterase còn (20-50%) giá trị bình thường. - Giảm trung bình: men cholinesterase còn (10-20%) giá trị bình thường. - Giảm nặng: men cholinesterase còn <10% giá trị bình thường.

Một số trường hợp men cholinesterase giảm giả như rối loạn chức năng gan bao gồm xơ gan, suy dinh dưỡng, khối u, nhiễm trùng, sử dụng một số thuốc codeine, morphine. Trong thời kỳ mang thai, hoạt độ cholinesterase huyết tương giảm từ 17-49% nhưng trở về bình thường vào 3 tháng cuối của thai kỳ [45]. Xét nghiệm độc chất Paranitrophenol là một chất chuyển hóa, có ở nhiều loại PHC mà có thể dễ dàng phát hiện trong nước tiểu rất sớm sau khi ngộ độc. Xét nghiệm phát hiện TTS trong dịch dạ dày.

Một số xét nghiệm khác Điện giải, đường máu, chức năng gan và thận, khí máu động mạch, 10 công thức máu, đo ECG, chụp X-quang lồng ngực nhằm mục đích theo dõi và đánh giá tiên lượng người bệnh trong quá trình điều trị. Mức độ ngộ độc Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị giảm nồng độ cholinesterase, gồm có 3 mức độ: - Nặng: <10% giá trị bình thường - Trung bình: 10-20% giá trị bình thường - Nhẹ: 20-50% giá trị bình thường [2]. Giá trị bình thường là giá trị cholinesterase xét nghiệm ở chính người bệnh đó khi chưa bị nhiễm độc. Trong thực tế, thường được thay bằng giá trị bình thường tối thiểu (5.200) lấy từ hằng số sinh học [2].