Luận án tiến sĩ nghiên cứu mối liên quan giữa 3 alen hla lớp i với nguy cơ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng của allopurinol ở người kinh việt nam

Luận án tiến sĩ khám phá mối liên hệ giữa 3 alen HLA lớp I và nguy cơ phản ứng da nghiêm trọng do allopurinol ở người Kinh Việt Nam.

• Tác giả: Phạm Trần Thu Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Phùng Thanh Hương
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Hóa sinh dược
• Đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa 3 alen HLA lớp I và phản ứng da nghiêm trọng do Allopurinol ở người Kinh Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Phản ứng có hại trên da nghiêm trọng của thuốc
• 1.1.1. Khái niệm chung
• 1.1.2. Các týp SCARs đáng chú ý
• 1.1.2.1. Hội chứng Stevens–Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc
• 1.1.2.2. Hội chứng quá mẫn do thuốc
• 1.1.2.3. Ban mụn mủ toàn thân cấp tính
• 1.1.3. Dịch tễ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng do allopurinol
• 1.1.4. Cơ chế phân tử của SCARs do allopurinol
• 1.2. Tổng quan về các alen HLA lớp I
• 1.2.1. Giới thiệu chung về siêu họ gen HLA
• 1.2.2. Danh pháp alen HLA
• 1.2.3. Đặc điểm của siêu họ gen HLA
• 1.2.4. Vị trí, cấu trúc gen HLA lớp I
• 1.2.4.1. Vị trí gen HLA lớp I
• 1.2.4.2. Cấu trúc – chức năng gen HLA lớp I
• 1.3. Các nghiên cứu về alen HLA lớp I có liên quan với nguy cơ SCARs do allopurinol
• 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 1.4. Các phương pháp phát hiện alen HLA lớp I liên quan tới SCARs do allopurinol
• 1.4.1. Các phương pháp phát hiện alen HLA lớp I liên quan tới nguy cơ SCARs do allopurinol trên thế giới
• 1.4.2. Các phương pháp phát hiện alen HLA lớp I liên quan tới nguy cơ SCARs do allopurinol tại Việt Nam
• 1.4.3. Phương pháp phát hiện alen HLA lớp I của luận án
• 1.4.3.1. Phương pháp phát hiện alen HLA-A*33:03 và HLA-C*03:02
• 1.4.3.2. Phương pháp phát hiện alen HLA-B*58:01
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng trong nghiên cứu xây dựng, tối ưu hóa và thẩm định quy trình phát hiện 3 alen HLA lớp I
• 2.1.2. Đối tượng trong nghiên cứu trên cộng đồng người Kinh Việt Nam
• 2.1.3. Đối tượng trong nghiên cứu trên bệnh nhân sử dụng allopurinol
• 2.1.3.1. Nhóm bệnh nhân dung nạp với allopurinol
• 2.1.3.2. Nhóm bệnh nhân bị SCARs do allopurinol
• 2.2. Nguyên liệu, trang thiết bị dùng trong nghiên cứu
• 2.2.1. Nguyên liệu, hóa chất, vật tư tiêu hao dùng trong nghiên cứu
• 2.2.2. Thiết bị dùng trong nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu giải quyết mục tiêu 1 “Xây dựng và thẩm định quy trình phát hiện 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02”
• 2.3.2.1. Phương pháp tách chiết ADN
• 2.3.2.2. Phương pháp xây dựng quy trình phát hiện alen HLA-A*33:03
• 2.3.2.3. Phương pháp xây dựng quy trình phát hiện alen HLA-B*58:01
• 2.3.2.4. Phương pháp xây dựng quy trình phát hiện alen HLA-C*03:02
• 2.3.2.5. Phương pháp thẩm định các quy trình đã xây dựng
• 2.3.3. Phương pháp nghiên cứu giải quyết mục tiêu 2 “Xác định tần suất của 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 trong cộng đồng người Kinh Việt Nam”
• 2.3.3.1. Phương pháp nghiên cứu chung
• 2.3.3.2. Phương pháp thu mẫu
• 2.3.3.3. Phương pháp phát hiện 3 alen HLA lớp I và tính tần suất alen
• 2.3.4. Phương pháp nghiên cứu giải quyết mục tiêu 3 “Đánh giá mối liên quan của 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 với nguy cơ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng khi dùng allopurinol ở bệnh nhân người Kinh Việt Nam”
• 2.3.4.1. Phương pháp nghiên cứu chung
• 2.3.4.2. Phương pháp thu mẫu
• 2.3.4.3. Phương pháp phát hiện 3 alen HLA lớp I
• 2.3.4.4. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả của mục tiêu 1 “Xây dựng và thẩm định quy trình phát hiện 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01, HLA-C*03:02”
• 3.1.1. Kết quả xây dựng và thẩm định quy trình phát hiện alen HLA-A*33:03
• 3.1.1.1. Kết quả thiết kế mồi và xây dựng các bước PCR của quy trình phát hiện alen HLA-A*33:03
• 3.1.1.2. Kết quả khảo sát điều kiện hoạt động của cặp mồi HLAAB1F/HLAAB1R sử dụng cho phản ứng PCR bước 1
• 3.1.1.3. Kết quả khảo sát điều kiện hoạt động của 3 cặp mồi sử dụng cho các phản ứng PCR bước 2
• 3.1.1.4. Kết quả thử nghiệm quy trình nested AS – PCR phát hiện alen HLA-A*33:03 với các mẫu chứng
• 3.1.1.5. Kết quả thẩm định quy trình phát hiện alen HLA-A*33:03 bằng phương pháp giải trình tự Sanger
• 3.1.2. Kết quả xây dựng và thẩm định quy trình phát hiện alen HLA-B*58:01
• 3.1.2.1. Kết quả lựa chọn mồi
• 3.1.2.2. Kết quả khảo sát điều kiện hoạt động của các cặp mồi
• 3.1.2.3. Kết quả thử nghiệm quy trình SSP – PCR phát hiện alen HLA-B*58:01 với các mẫu chứng
• 3.1.2.4. Kết quả thẩm định quy trình phát hiện alen HLA-B*58:01 bằng phương pháp giải trình tự Sanger
• 3.1.3. Kết quả xây dựng và thẩm định quy trình phát hiện alen HLA-C*03:02
• 3.1.3.1. Kết quả thiết kế mồi và xây dựng các bước PCR của quy trình phát hiện alen HLA-C*03:02
• 3.1.3.2. Kết quả khảo sát điều kiện hoạt động của cặp mồi HLACB1F/HLACB1R sử dụng cho phản ứng PCR bước 1
• 3.1.3.3. Kết quả khảo sát điều kiện hoạt động của 3 cặp mồi sử dụng cho các phản ứng PCR bước 2
• 3.1.3.4. Kết quả thử nghiệm quy trình nested AS – PCR phát hiện alen HLA-C*03:02 với các mẫu chứng
• 3.1.3.5. Kết quả thẩm định quy trình phát hiện alen HLA-C*03:02 bằng phương pháp giải trình tự Sanger
• 3.2. Kết quả của mục tiêu 2 “Xác định tần suất của 3 alen HLA-A*33:03, HLA- B*58:01, HLA-C*03:02 trong cộng đồng người Kinh Việt Nam”
• 3.2.1. Kết quả tóm tắt đặc điểm nhóm cộng đồng người Kinh Việt Nam
• 3.2.2. Kết quả về tần suất cá thể mang alen, tần suất alen và đặc điểm phân bố của các alen giữa 2 giới và 3 miền
• 3.2.3. Kết quả về tần suất cá thể mang alen và tần suất tổ hợp các alen
• 3.3. Kết quả của mục tiêu 3 “Đánh giá mối liên quan của 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01, HLA-C*03:02 với nguy cơ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng khi dùng allopurinol ở bệnh nhân người Kinh Việt Nam”
• 3.3.1. Kết quả tóm tắt đặc điểm của nhóm SCARs do allopurinol và nhóm dung nạp với allopurinol
• 3.3.2. Kết quả so sánh tần suất cá thể mang alen và tần suất alen giữa các nhóm nghiên cứu
• 3.3.3. Kết quả đánh giá mối liên quan giữa các alen với nguy cơ SCARs do allopurinol
• 3.3.4. Kết quả đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố không di truyền và di truyền liên quan tới nguy cơ SCARs do allopurinol
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Về kết quả mục tiêu 1 “Xây dựng và thẩm định quy trình phát hiện 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02”
• 4.1.1. Về quy trình phát hiện alen HLA-A*33:03
• 4.1.2. Về quy trình phát hiện alen HLA-B*58:01
• 4.1.3. Về quy trình phát hiện alen HLA-C*03:02
• 4.2. Về kết quả mục tiêu 2 “Xác định tần suất của 3 alen HLA-A*33:03, HLA- B*58:01 và HLA-C*03:02 trong cộng đồng người Kinh Việt Nam”
• 4.3. Về kết quả mục tiêu 3 “Đánh giá mối liên quan của 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 với nguy cơ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng khi dùng allopurinol ở bệnh nhân người Kinh Việt Nam”
• 4.3.1. Về tần suất 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 ở 2 nhóm dung nạp với allopurinol và nhóm SCARs do allopurinol
• 4.3.2. Về mối liên quan giữa từng alen/tổ hợp các alen HLA lớp I với nguy cơ SCARs do allopurinol
• 4.4. Về mối liên giữa yếu tố di truyền và các yếu tố không di truyền khác với nguy cơ SCARs do allpurinol
• 4.4.1. Về mức độ ảnh hưởng của yếu tố di truyền và chức năng thận với nguy cơ SCARs do allopurinol
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về HLA class I alleles và Allopurinol skin reaction

Nghiên cứu tập trung vào mối liên hệ giữa ba HLA class I alleles (HLA-A33:03, HLA-B58:01, HLA-C*03:02) và Allopurinol skin reaction ở người Kinh Việt Nam. Allopurinol, một thuốc điều trị gout, có thể gây ra các severe skin reactions như hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc. Các HLA class I alleles được xem là yếu tố di truyền quan trọng liên quan đến drug hypersensitivity. Nghiên cứu này nhằm xác định tần suất và mối liên quan của các alen này trong cộng đồng người Kinh Việt Nam.

1.1. HLA class I alleles và vai trò trong drug hypersensitivity

Các HLA class I alleles đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch, giúp trình diện kháng nguyên cho tế bào T. Một số alen như HLA-B*58:01 đã được chứng minh có liên quan đến Allopurinol hypersensitivity syndrome. Nghiên cứu này tập trung vào ba alen cụ thể, nhằm xác định mối liên hệ giữa chúng và severe skin reactions do Allopurinol.

1.2. Allopurinol skin reaction và tác động lâm sàng

Allopurinol skin reaction là một trong những phản ứng có hại nghiêm trọng nhất của thuốc, đặc biệt là ở các quần thể châu Á. Các phản ứng này có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc HLA class I alleles trước khi kê đơn Allopurinol để giảm thiểu rủi ro.

II. Phương pháp nghiên cứu và HLA typing

Nghiên cứu sử dụng phương pháp HLA typing để xác định sự hiện diện của ba HLA class I alleles trong cộng đồng người Kinh Việt Nam. Các mẫu ADN được thu thập từ cả nhóm bệnh nhân có severe skin reactions và nhóm dung nạp Allopurinol. Phương pháp nested AS-PCR và SSP-PCR được áp dụng để phát hiện các alen cụ thể.

2.1. Quy trình HLA typing và thẩm định

Quy trình HLA typing bao gồm các bước tách chiết ADN, thiết kế mồi đặc hiệu, và thực hiện PCR. Các quy trình này được thẩm định bằng phương pháp giải trình tự Sanger để đảm bảo độ chính xác. Kết quả cho thấy các quy trình này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện các alen HLA.

2.2. Phân tích tần suất alen trong cộng đồng

Nghiên cứu xác định tần suất của ba HLA class I alleles trong cộng đồng người Kinh Việt Nam. Kết quả cho thấy HLA-B*58:01 có tần suất cao hơn so với các alen khác, phù hợp với các nghiên cứu trước đây về Vietnamese genetics.

III. Kết quả và mối liên quan giữa HLA class I alleles và Allopurinol skin reaction

Nghiên cứu chỉ ra rằng các HLA class I alleles có liên quan đáng kể đến nguy cơ severe skin reactions do Allopurinol. Đặc biệt, HLA-B58:01 và HLA-C03:02 có tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân có phản ứng da nghiêm trọng so với nhóm dung nạp.

3.1. Mối liên quan giữa từng alen và nguy cơ phản ứng

Kết quả phân tích cho thấy HLA-B58:01 có mối liên quan mạnh nhất với Allopurinol hypersensitivity syndrome, với tỷ lệ chênh lệch đáng kể so với nhóm dung nạp. HLA-C03:02 cũng được phát hiện có liên quan đến các phản ứng da nghiêm trọng.

3.2. Ảnh hưởng của yếu tố di truyền và không di truyền

Nghiên cứu cũng phân tích ảnh hưởng của các yếu tố không di truyền như chức năng thận đến nguy cơ phản ứng. Kết quả cho thấy sự kết hợp giữa yếu tố di truyền và chức năng thận có thể làm tăng nguy cơ severe skin reactions.

IV. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng quan trọng về mối liên hệ giữa HLA class I alleles và Allopurinol skin reaction ở người Kinh Việt Nam. Kết quả có thể được ứng dụng trong pharmacogenomics để sàng lọc bệnh nhân trước khi kê đơn Allopurinol, giảm thiểu nguy cơ adverse drug reactions.

4.1. Ứng dụng trong lâm sàng và pharmacogenomics

Việc sàng lọc HLA class I alleles trước khi kê đơn Allopurinol có thể trở thành tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng, đặc biệt ở các quần thể có nguy cơ cao như người Kinh Việt Nam. Điều này giúp giảm thiểu các severe skin reactions và cải thiện an toàn điều trị.

4.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc khám phá các HLA genetic markers khác liên quan đến drug hypersensitivity. Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào các quần thể khác nhau và các loại thuốc khác để xác định các yếu tố di truyền liên quan.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phản ứng có hại trên da nghiêm trọng (Severe Cutaneous Adverse Reactions – SCARs) do thuốc, đặc biệt là allopurinol – hoạt chất làm giảm acid uric đầu tay trong điều trị gút và hội chứng tiêu khối u (Tumor Lysis Syndrome – TLS), là một trong những biến cố y khoa nguy hiểm nhất với tỷ lệ tử vong dao động từ 10% đến 50% cùng nhiều di chứng thực thể vĩnh viễn (Roujeau et al., 2005; Yang et al., 2015). Nghiên cứu của tác giả Phạm Trần Thu Hà (2022) tại Trường Đại học Dược Hà Nội với đề tài "Nghiên cứu mối liên quan giữa 3 alen HLA lớp I với nguy cơ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng của allopurinol ở người Kinh Việt Nam" mang tính tiên phong trong việc thiết lập dữ liệu dịch tễ học di truyền và phát triển công cụ chẩn đoán phân tử có chi phí hợp lý.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực tiễn: người châu Á có tỷ lệ nhập viện do hội chứng Stevens–Johnson/hoại tử biểu bì nhiễm độc (SJS/TEN) liên quan đến thuốc hạ acid uric cao gấp 12 lần so với người Mỹ da trắng (Lu et al., 2016). Tại Việt Nam, allopurinol đứng thứ 3 trong các thuốc bị báo cáo nhiều nhất gây SJS/TEN với tỷ suất chênh ghi nhận ROR = 4,2 (95% CI: 2,2 – 7,59) theo cơ sở dữ liệu quốc gia về ADRs giai đoạn 2010–2015 (Nguyen et al., 2017), và chiếm tới 21,7% bệnh nhân SJS/TEN nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai (Nguyen et al., 2014). Dù vậy, các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ khảo sát trên cỡ mẫu nhỏ (từ 7 đến 31 bệnh nhân), thiếu nhóm chứng cộng đồng đại diện 3 miền, và chỉ tập trung duy nhất vào alen HLA-B*58:01 (Do et al., 2015; Do et al., 2020; Nguyen et al., 2020). Trong khi đó, hai alen HLA-A*33:03 và HLA-C*03:02 có tần suất lưu hành cao hơn đáng kể trong quần thể người Kinh (Bạch Khánh Hòa et al., 2008; Đỗ Đức Minh et al., 2019) lại chưa từng được đánh giá toàn diện về mối liên quan với SCARs.

Luận án tập trung giải quyết ba câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học cụ thể:

1. Câu hỏi 1 (H1): Liệu có thể thiết kế và thẩm định các quy trình PCR nội địa hóa đạt độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương giải trình tự Sanger để định type chính xác 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 với chi phí thấp?
2. Câu hỏi 2 (H2): Tần suất phân bố cá thể mang alen và tổ hợp haplotype của 3 alen HLA lớp I này trong quần thể người Kinh Việt Nam ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam là bao nhiêu?
3. Câu hỏi 3 (H3): Mức độ liên quan đơn lẻ và liên kết tổ hợp của 3 alen HLA lớp I cùng yếu tố không di truyền (suy giảm chức năng thận eGFR) làm thay đổi nguy cơ SCARs do allopurinol ở bệnh nhân người Kinh như thế nào?

Khung lý thuyết của đề tài được định vị vững chắc trên nền tảng thuyết phân loại ADRs týp B (Rawlins & Thompson, 1977), mô hình tương tác dược lý của thuốc với thụ thể miễn dịch "P-I model" (Pichler, 2007; Yun et al., 2014), và nguyên lý mất cân bằng liên kết di truyền (Linkage Disequilibrium – LD) của hệ thống phức hợp hòa hợp tổ chức chính (Major Histocompatibility Complex – MHC). Quy mô nghiên cứu bao quát mẫu quần thể cộng đồng 3 miền và hai nhóm bệnh nhân lâm sàng (nhóm SCARs và nhóm dung nạp allopurinol), tạo tiền đề khoa học định lượng vững chắc cho việc ứng dụng sàng lọc gen dược lâm sàng tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế ghi nhận SCARs do allopurinol bao gồm các thể lâm sàng chính: ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP), hội chứng quá mẫn do thuốc/phản ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân (DRESS/DIHS), và hai thể đe dọa tính mạng nặng nề nhất là SJS và TEN với tổn thương bọng nước, trợt loét niêm mạc đa hốc và dấu hiệu Nikolsky dương tính (Mockenhaupt, 2011; Shiohara & Mizukawa, 2019). Nghiên cứu EuroSCAR tại 6 quốc gia châu Âu đã chỉ ra allopurinol là nguyên nhân hàng đầu gây SJS/TEN với OR = 18,0 (Mockenhaupt et al., 2008). Nghiên cứu của Yang et al. (2015) trên 23 triệu người tại Đài Loan ghi nhận tỷ lệ mới mắc SCARs do allopurinol là 2,02/1000 người/năm, cao vượt trội so với mức 0,69/1000 người/năm của cơ sở dữ liệu Medicaid Hoa Kỳ (Lu et al., 2016).

Các trường phái nghiên cứu dịch tễ học phân tử toàn cầu đã chứng minh sự liên kết mạnh mẽ giữa các alen HLA lớp I và SCARs do allopurinol nhưng bộc lộ sự khác biệt rõ rệt theo chủng tộc:

• Tại Đài Loan: Nghiên cứu bước ngoặt của Hung et al. (2005) ghi nhận 100% bệnh nhân SJS/TEN (51/51) mang alen HLA-B*58:01 với tỷ số chênh lệch cực cao OR = 580,3 (95% CI: 34,4 – 9780,9; $p = 8,1 \times 10^{-18}$). Tác giả cũng tìm thấy mối liên quan của HLA-A*33:03 (OR = 9,3; $p = 2,2 \times 10^{-4}$) và HLA-C*03:02 (OR = 97,7; $p = 1,4 \times 10^{-19}$).
• Tại Thái Lan: Tassaneeyakul et al. (2009) chứng minh 100% ca SJS/TEN (27/27) mang HLA-B*58:01 với OR = 348,3 (95% CI: 19,2 – 6336,9; $p = 1,61 \times 10^{-13}$).
• Tại Hồng Kông và Hàn Quốc: Cheung et al. (2013) ghi nhận OR = 123,5 ($p < 10^{-4}$); Kang et al. (2011) báo cáo OR = 82,1 ($p = 9,39 \times 10^{-11}$) cho HLA-B*58:01 và OR = 20,5 ($p = 3,31 \times 10^{-6}$) cho HLA-C*03:02.
• Tại châu Âu và Nhật Bản: Lonjou et al. (2008) tại châu Âu tìm thấy OR = 80 ($p < 10^{-6}$), trong khi Kaniwa et al. (2008) tại Nhật Bản ghi nhận OR = 62,8 ($p = 5,388 \times 10^{-12}$) đối với HLA-B*58:01 và OR = 3,32 ($p = 0,0077$) đối với HLA-A*33:03. Tỷ số chênh thấp hơn ở Nhật Bản và châu Âu tương ứng với tần suất lưu hành tự nhiên của alen HLA-B*58:01 rất thấp trong các quần thể này (0,6% ở Nhật và 0,08% ở Đức).

Trong nước, các công bố của Đỗ Thị Quỳnh Nga (2015), Đỗ Duy Anh (2019), Đỗ Đức Minh (2020) và Nguyễn Văn Đĩnh (2020) đã khẳng định tính liên quan của HLA-B*58:01 với OR dao động từ 141,7 đến 188,68. Tuy nhiên, một tranh luận khoa học lớn chưa có lời giải là: liệu nguy cơ SCARs chỉ đơn thuần quy cho HLA-B*58:01 hay có sự đóng góp độc lập/hiệp đồng của HLA-A*33:03 và HLA-C*03:02 thông qua hiện tượng mất cân bằng liên kết (Linkage Disequilibrium – LD) tạo thành extended haplotype? Luận án của Phạm Trần Thu Hà đã định vị chính xác khoảng trống này, mở rộng phạm vi khảo sát đồng thời cả 3 locus HLA lớp I với quy trình phân tích đa biến kết hợp yếu tố di truyền và chức năng thận.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và củng cố vững chắc mô hình tương tác dược lý "P-I model" (Pichler, 2007) trong dị ứng thuốc qua trung gian tế bào T. Khác với thuyết kinh điển hapten/pro-hapten đòi hỏi thuốc phải liên kết cộng hóa trị với protein huyết tương để tạo phức hợp kháng nguyên hoàn chỉnh qua xử lý nội bào (antigen processing), mô hình P-I chỉ ra allopurinol và chất chuyển hóa chính là oxypurinol có khả năng liên kết trực tiếp không cộng hóa trị vào túi F trong rãnh liên kết peptid (peptide-binding groove) của phân tử HLA-B*58:01 mà không cần xử lý nội bào (Yun et al., 2014). Phức hợp oxypurinol–HLA-B*58:01 tương tác đặc hiệu với thụ thể tế bào T (TCR), kích hoạt dòng thác miễn dịch làm tăng sinh đột biến tế bào lympho T-CD8+ độc và phóng thích ồ ạt các cytokin gây viêm, dẫn đến hoại tử thượng bì lan tỏa (Chung et al., 2015; Yun et al., 2014).

[Allopurinol] -> Chuyển hóa -> [Oxypurinol]
                                    |
                                    v (Liên kết không cộng hóa trị - Mô hình P-I)
                      [Túi F của Phân tử HLA-B*58:01 / MHC-I]
                                    |
                                    v (Biến đổi cấu trúc bề mặt rãnh trình diện)
                          [Phức hợp Phân tử Kháng nguyên Mới]
                                    |
                                    v (Kích hoạt trực tiếp)
                        [Thụ thể T-cell Receptor (TCR) của CD8+]
                                    |
                                    v (Dòng thác giải phóng Cytokin & Granzyme B/Perforin)
                         [Hoại tử biểu bì & SCARs: SJS/TEN/DRESS]

Bên cạnh đó, luận án làm sáng tỏ thuyết tiến hóa di truyền miễn dịch MHC của Bjorkman et al. (1987) thông qua việc phân tích cấu trúc 3 chiều của chuỗi nặng $\alpha$ (gồm các miền $\alpha1, \alpha2, \alpha3$) được mã hóa bởi exon 2 và exon 3. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm về hiện tượng mất cân bằng liên kết (LD) cực mạnh giữa HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 ở người Kinh Việt Nam, chứng minh rằng sự liên quan của HLA-C*03:02 với SCARs phần lớn xuất phát từ việc di truyền đồng thời trong cùng một khối haplotype với HLA-B*58:01 thay vì là một đột biến chức năng độc lập.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu là sự tích hợp đa chiều giữa 3 trục lý thuyết:

1. Lý thuyết di truyền quần thể: Phân tích tần suất alen, tỷ lệ mang kiểu gen và kiểm tra độ phù hợp theo định luật cân bằng Hardy–Weinberg.
2. Lý thuyết tương tác gen – môi trường (Genotype–Phenotype Interaction): Khảo sát mối tương tác hiệp đồng giữa yếu tố di truyền nội tại (các alen HLA) và các biến số bệnh lý mắc phải (chức năng bài tiết qua thận eGFR).
3. Lý thuyết tối ưu hóa phân tử: Thiết kế cấu trúc mồi nhân tạo ứng dụng nguyên lý bắt cặp đặc hiệu bazơ kết hợp đột biến điểm chệch hướng (mismatch incorporation) tại đầu 3'.

Điều kiện biên (boundary conditions) của khung phân tích được xác định rõ: áp dụng cho quần thể người Kinh Việt Nam thuần nhất (3 đời là người Kinh), không có quan hệ huyết thống, tiếp xúc với phác đồ điều trị allopurinol tiêu chuẩn, và các biến cố da liễu được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn quốc tế của mạng lưới RegiSCAR.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ triết lý thực chứng (positivism) với phương pháp định lượng nghiêm ngặt kết hợp giữa dịch tễ học di truyền mô tả cắt ngang và nghiên cứu bệnh – chứng (case-control study):

• Cấp độ 1 (Tối ưu hóa công nghệ phân tử): Thiết kế, khảo sát điều kiện và chuẩn hóa quy trình xét nghiệm PCR phát hiện 3 alen HLA lớp I trên các mẫu chứng ADN đã biết trước kiểu gen.
• Cấp độ 2 (Dịch tễ học di truyền cộng đồng): Đánh giá tần suất alen trên mẫu người tình nguyện khỏe mạnh người Kinh đại diện 3 miền Bắc (Trường ĐH Dược Hà Nội), miền Trung (Trường ĐH Hà Tĩnh) và miền Nam (Trường ĐH Y Dược TP.HCM).
• Cấp độ 3 (Bệnh – chứng lâm sàng): So sánh nhóm bệnh nhân gặp SCARs do allopurinol (thu thập tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình) với nhóm bệnh nhân dung nạp tốt allopurinol (điều trị liên tục $\ge 3$ tháng không có biến cố) và nhóm chứng cộng đồng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Chiến lược thiết kế mồi và kỹ thuật PCR mang tính đột phá kỹ thuật:

• Quy trình phát hiện HLA-A*33:03 và HLA-C*03:02: Ứng dụng kỹ thuật Nested AS-PCR (PCR lồng đặc hiệu alen). Do vùng exon 2 và exon 3 của các gen HLA lớp I dài khoảng 900 bp chứa mật độ đa hình đơn nucleotid (SNP) dày đặc (50–60 SNP/alen) và có độ tương đồng trình tự rất cao giữa các alen, phản ứng PCR một bước không thể đạt độ đặc hiệu mong muốn. Nghiên cứu thực hiện PCR bước 1 để khuếch đại chọn lọc toàn bộ vùng exon 2–exon 3 của locus đích. PCR bước 2 sử dụng hệ thống 3 mồi đặc hiệu alen được thiết kế đưa thêm một nucleotide không bắt cặp bổ sung (mismatch) nhân tạo tại vị trí nucleotid thứ 2 hoặc thứ 3 tính từ đầu tận cùng 3' (theo nguyên tắc Kwok et al., 1990; Cha et al., 1992). Kỹ thuật này làm mất ổn định nhiệt động học khi mồi bắt cặp nhầm với các alen không mục tiêu, triệt tiêu hoàn toàn hiện tượng dương tính giả.
• Quy trình phát hiện HLA-B*58:01: Ứng dụng kỹ thuật SSP-PCR (Sequence-Specific Primer PCR) một bước, tích hợp trong cùng một giếng phản ứng một cặp mồi đặc hiệu khuếch đại alen HLA-B*58:01 và một cặp mồi nội kiểm khuếch đại gen $\beta$-actin (ACTB) nhằm kiểm soát chất lượng phản ứng và loại trừ âm tính giả.
• Chu trình nhiệt Touchdown (TD-PCR): Nhiệt độ bắt cặp mồi được thiết lập giảm dần từ nhiệt độ cao hơn Tm tối ưu khoảng $5 - 10^\circ\text{C}$ trong các chu kỳ đầu (giảm $0,5^\circ\text{C}$ mỗi chu kỳ hoặc $2 - 5^\circ\text{C}$ sau mỗi 5 chu kỳ), giúp các đoạn mồi ưu tiên bắt cặp chính xác tuyệt đối vào khuôn mẫu mục tiêu trước khi chuyển sang giai đoạn khuếch đại hàm số mũ (Don et al., 1991).
• Thẩm định quy trình (Validation): Toàn bộ các quy trình được đối chiếu độc lập với phương pháp giải trình tự Sanger tự động (Sanger sequencing) – tiêu chuẩn vàng phân tử.

Data và phân tích

• Kích thước mẫu và đặc điểm nhân khẩu học: Nhóm cộng đồng gồm các đối tượng người Kinh khỏe mạnh không huyết thống đại diện 3 miền. Nhóm bệnh nhân gồm các ca SCARs được chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn RegiSCAR và thang điểm ALDEN (Algorithm of Drug Causality for Epidermal Necrolysis), cùng nhóm chứng dung nạp allopurinol.
• Phân tích thống kê nâng cao: Tần suất alen được ước tính trực tiếp qua đếm gen; kiểm định cân bằng Hardy–Weinberg bằng phần mềm Arlequin v3.5 hoặc SPSS; so sánh tỷ lệ giữa các phân nhóm bằng phép kiểm $\chi^2$ (Chi-square) hoặc Fisher's exact test; mức độ liên quan được lượng hóa bằng tỷ số chênh Odds Ratio (OR) kèm khoảng tin cậy 95% CI; phân tích hồi quy logistic đa biến nhằm kiểm soát các biến số gây nhiễu và đánh giá tương tác giữa kiểu gen HLA và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR tính theo công thức MDRD).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Chuẩn hóa thành công 3 quy trình xét nghiệm phân tử chi phí thấp:

   • Quy trình Nested AS-PCR cho HLA-A*33:03, HLA-C*03:02 và SSP-PCR cho HLA-B*58:01 đạt độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương (PPV) và giá trị tiên đoán âm (NPV) đạt 100% khi đối chiếu với giải trình tự Sanger. Chi phí hóa chất giảm hơn 60–80% so với kit thương mại ngoại nhập ($~98,3 \text{ USD}$ xuống mức bình dân), vận hành hoàn toàn trên máy luân nhiệt thông thường mà không phụ thuộc vào hệ thống Real-time PCR hay NGS đắt tiền.

2. Dữ liệu dịch tễ học di truyền đại diện quốc gia đầu tiên về 3 alen HLA lớp I:

   • Trong cộng đồng người Kinh Việt Nam, tần suất cá thể mang alen HLA-A*33:03 và HLA-C*03:02 chiếm tỷ lệ cao vượt trội, lần lượt là ~10,89% – 11,5% và ~6,8% – 8,9%, trong khi tần suất cá thể mang HLA-B*58:01 duy trì ở mức ~6,5% – 8,4%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất phân bố alen giữa nam và nữ cũng như giữa 3 miền Bắc, Trung, Nam ($p > 0,05$), chứng minh tính đồng nhất di truyền cao của quần thể người Kinh.

3. Xác nhận HLA-B*58:01 là yếu tố nguy cơ di truyền then chốt gây SCARs:

   • Tỷ lệ mang alen HLA-B*58:01 ở nhóm bệnh nhân SCARs do allopurinol cao vượt bậc so với nhóm dung nạp thuốc và nhóm cộng đồng. Tỷ số chênh OR đạt giá trị cực cao với ý nghĩa thống kê chặt chẽ ($p < 0,0001$), khẳng định giá trị dự báo vượt trội của alen này đối với cả SJS/TEN và DRESS.

4. Làm rõ bản chất liên quan của HLA-C*03:02 và HLA-A*33:03 qua hiện tượng Mất cân bằng liên kết (LD):

   • Nghiên cứu phát hiện alen HLA-C*03:02 có mối liên quan mạnh với nguy cơ SCARs khi phân tích đơn biến, nhưng khi phân tích đa biến và phân tích haplotype, mối liên quan này bị chi phối hoàn toàn bởi sự hiện diện của alen HLA-B*58:01 do hiện tượng mất cân bằng liên kết chặt chẽ (HLA-B*58:01 thường di truyền liên kết cùng HLA-C*03:02 tạo thành haplotype phổ biến ở người Đông Á).

5. Hiệp đồng nguy cơ giữa yếu tố di truyền và suy giảm chức năng thận:

   • Phân tích tương tác chỉ ra rằng mang alen HLA-B*58:01 là điều kiện tiên quyết, nhưng khi bệnh nhân đồng thời bị suy giảm chức năng thận (eGFR $< 60 \text{ mL/phút}/1,73 \text{ m}^2$), nguy cơ khởi phát SCARs tăng vọt theo cấp số nhân do giảm đào thải oxypurinol, dẫn đến nồng độ oxypurinol trong huyết tương tăng cao kéo dài, thúc đẩy phản ứng tương tác P-I với TCR.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Đóng góp dữ liệu dịch tễ học thực chứng cho cơ sở dữ liệu tần suất alen toàn cầu (Allele Frequency Net Database – AFND); bổ sung bằng chứng làm sâu sắc thêm mô hình P-I trong dược lý học miễn dịch.
• Về mặt phương pháp luận: Thiết lập bộ công cụ chẩn đoán phân tử Nested AS-PCR cải tiến có thể mở rộng ứng dụng để định type các locus HLA phức tạp khác liên quan đến dị ứng thuốc như HLA-B*15:02 (carbamazepin) hay HLA-B*57:01 (abacavir).
• Về mặt thực hành lâm sàng: Cung cấp bằng chứng thực tế thúc đẩy việc đưa xét nghiệm sàng lọc HLA-B*58:01 vào hướng dẫn điều trị bệnh gút quốc gia trước khi chỉ định allopurinol, giúp bảo vệ an toàn tính mạng cho người bệnh.
• Về mặt chính sách y tế: Là cơ sở khoa học để Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cân nhắc chi trả cho xét nghiệm gen sàng lọc trước điều trị, vừa giảm gánh nặng chi phí điều trị hồi sức cấp cứu tốn kém cho bệnh nhân SJS/TEN (vốn có chi phí hàng trăm triệu đồng/ca), vừa tối ưu hóa phân bổ nguồn lực y tế công.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn ghi nhận các giới hạn nghiên cứu:

1. Cỡ mẫu nhóm SCARs: Dù lớn hơn các nghiên cứu đơn lẻ trước đây tại Việt Nam, cỡ mẫu bệnh nhân SCARs vẫn còn khiêm tốn do tính chất hiếm gặp của bệnh lý, làm hạn chế khả năng phân tích sâu cho từng phân nhóm phụ hiếm gặp như AGEP.
2. Cơ chế chức năng in vitro: Nghiên cứu chủ yếu tập trung vào dịch tễ học phân tử và di truyền thống kê, chưa thực hiện các thử nghiệm nuôi cấy tế bào lympho T in vitro để đo lường trực tiếp mức độ tăng sinh tế bào và nồng độ cytokin giải phóng khi tiếp xúc với oxypurinol.
3. Phạm vi chủng tộc: Mẫu nghiên cứu giới hạn trên người Kinh, chưa mở rộng sang 53 dân tộc thiểu số khác tại Việt Nam.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Mở rộng thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu thuần tập tiến cứu quy mô lớn đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (cost-effectiveness) của việc sàng lọc thường quy HLA-B*58:01 tại các bệnh viện tuyến cơ sở.
• Ứng dụng công nghệ giải trình tự thế hệ mới (NGS) tầm soát toàn bộ hệ gen (WGS/WES) nhằm tìm kiếm các biến thể di truyền phụ trợ ngoài HLA (non-HLA genes) có vai trò điều biến mức độ nghiêm trọng của SCARs.
• Nghiên cứu động học tương tác phân tử (molecular docking & dynamics simulation) chi tiết giữa oxypurinol và các cấu trúc biến thể protein HLA-B*58:01.

Tác động và ảnh hưởng

• Học thuật: Cung cấp nguồn trích dẫn quan trọng cho các nghiên cứu dịch tễ học gen dược tại Đông Nam Á, đóng góp trực tiếp vào mạng lưới Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC).
• Ngành công nghiệp Dược & Công nghệ sinh học: Mở ra tiềm năng sản xuất thương mại các bộ kit chẩn đoán in vitro (IVD) "Made in Vietnam" với giá thành thấp, đạt tiêu chuẩn chất lượng ISO 13485.
• Hệ thống chính sách & Xã hội: Giúp giảm thiểu số ca tử vong và tàn tật do biến chứng nhãn khoa, da liễu của SJS/TEN, bảo vệ sức khỏe cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mắc bệnh chuyển hóa.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Nhà khoa học trẻ: Tiếp cận quy trình kỹ thuật thiết kế mồi lồng có mismatch chuẩn mực để giải quyết các vùng gen đa hình cao.
• Bác sĩ Lâm sàng (Khớp, Dị ứng, Da liễu, Hồi sức): Có cơ sở bằng chứng để tự tin chỉ định xét nghiệm gen và điều chỉnh phác đồ hạ acid uric cá thể hóa (chuyển sang Febuxostat hoặc thuốc tiêu acid uric khi bệnh nhân mang alen nguy cơ).
• Cơ quan Quản lý Dược & Bảo hiểm Y tế: Có số liệu dịch tễ để xây dựng cảnh báo an toàn thuốc và chính sách chi trả bảo hiểm hợp lý.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Trả lời: Đó là việc chứng minh sự liên quan chặt chẽ của HLA-C*03:02 với SCARs do allopurinol trong quần thể người Kinh thực chất là hệ quả của hiện tượng mất cân bằng liên kết (Linkage Disequilibrium) với HLA-B*58:01, củng cố mô hình tương tác dược lý P-I của Pichler và làm sáng tỏ cấu trúc haplotype MHC lớp I đặc trưng cho người Việt Nam.

2. Cải tiến phương pháp luận đột phá so với các nghiên cứu trước đây là gì? Trả lời: Khắc phục nhược điểm dương tính giả do tương đồng trình tự cao giữa các alen HLA bằng việc sáng tạo tích hợp kỹ thuật đột biến điểm nhân tạo (mismatch incorporation) ở đầu 3' của mồi trong phản ứng Nested AS-PCR và chu trình nhiệt Touchdown, đạt độ chính xác 100% tương đương Sanger sequencing với chi phí thấp hơn nhiều lần.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì? Trả lời: Dù HLA-A*33:03 và HLA-C*03:02 có tần suất lưu hành tự nhiên cao hơn hẳn HLA-B*58:01 trong cộng đồng người Kinh (~11% và ~8% so với ~7%), nhưng HLA-B*58:01 mới là yếu tố quyết định cốt lõi tạo nên tương tác phân tử gây SCARs, bác bỏ giả định ban đầu rằng các alen có tần suất cao hơn sẽ đóng vai trò nguy cơ chính.

4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ giao thức để tái lặp (Replication Protocol) không? Trả lời: Hoàn toàn có. Luận án mô tả chi tiết trình tự từng cặp mồi, nồng độ hóa chất ($\text{MgCl}_2$, dNTPs, mồi, enzyme Taq polymerase), chu trình luân nhiệt touchdown từng bước và tiêu chuẩn đọc gel điện di, cho phép bất kỳ phòng xét nghiệm sinh học phân tử chuẩn mực nào cũng có thể tái lập chính xác.

5. Định hướng nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo như thế nào? Trả lời: Tiến tới chuyển giao công nghệ kit chẩn đoán nhanh tại điểm chăm sóc (Point-of-Care Testing – POCT), tích hợp xét nghiệm HLA-B*58:01 vào hồ sơ bệnh án điện tử cá nhân hóa và mở rộng sang nghiên cứu hệ gen dược toàn diện cho các thuốc tim mạch, chống co giật và chống lao tại Việt Nam.

Kết luận

1. Đã thiết kế và thẩm định thành công 3 quy trình kỹ thuật phân tử Nested AS-PCR và SSP-PCR phát hiện chính xác 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%, giá thành rẻ và tính khả thi cao trong điều kiện y tế Việt Nam.
2. Đã xác lập bộ dữ liệu chuẩn quốc gia về tần suất 3 alen HLA lớp I trong cộng đồng người Kinh đại diện 3 miền Bắc, Trung, Nam: HLA-A*33:03 (~10,89% – 11,5%), HLA-B*58:01 (~6,5% – 8,4%), HLA-C*03:02 (~6,8% – 8,9%), chứng minh tính đồng nhất di truyền về các locus này trên toàn quốc.
3. Đã chứng minh HLA-B*58:01 là chỉ dấu di truyền nguy cơ mạnh nhất và độc lập đối với SCARs do allopurinol ở người Kinh Việt Nam.
4. Đã giải mã bản chất liên quan của alen HLA-C*03:02 là do mất cân bằng liên kết (LD) với HLA-B*58:01.
5. Đã phát hiện sự tương tác nguy cơ hiệp đồng có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt giữa việc mang alen HLA-B*58:01 và tình trạng suy giảm chức năng thận (eGFR giảm).
6. Mở ra bước ngoặt trong thực hành gen dược lâm sàng tại Việt Nam, cung cấp luận cứ khoa học vững chắc để các nhà hoạch định chính sách y tế triển khai xét nghiệm gen bắt buộc nhằm phòng ngừa hữu hiệu các biến cố dị ứng thuốc đe dọa tính mạng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Allopurinol là thuốc điều trị tăng acid uric máu được sử dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam do thuốc thường được dung nạp tốt, cho hiệu quả điều trị cao và chi phí hợp lý [143]. Tuy nhiên, những phản ứng có hại trên da nghiêm trọng (Severe cutaneous adverse reactions – SCARs) khi dùng allopurinol dù hiếm gặp nhưng thường rất nghiêm trọng, có tỷ lệ tử vong cao từ 10% đến 50% tổng số bệnh nhân bị phản ứng, những bệnh nhân may mắn sống sót cũng phải chịu nhiều di chứng suốt đời [16], [40]. Châu Á – là khu vực được cho là có tỷ lệ cao SCARs do allopurinol. Điều này được giải thích bởi khu vực châu Á có tần suất cao các alen HLA lớp I liên quan tới nguy cơ SCARs do allopurinol, bao gồm alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01, HLA- C*03:02 [44], [104].

Trong đó, alen HLA-B*58:01 được nghiên cứu nhiều nhất và một số nước châu Á như Thái Lan, Đài Loan, Singapo đã tiến hành áp dụng sàng lọc alen này trên lâm sàng để dự đoán và ngăn ngừa nguy cơ SCARs do allopurinol trước khi kê đơn cho bệnh nhân [126]. Tại Việt Nam, theo kết quả báo cáo của cơ sở dữ liệu ADRs tự nguyện giai đoạn 2010 − 2015, allopurinol là thuốc đứng thứ 3 trong các thuốc được báo cáo nhiều nhất có liên quan tới týp SCARs nghiêm trọng nhất – hội chứng Stevens Johnson (SJS)/ hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) [101]. Tuy nhiên, sự liên quan giữa yếu tố di truyền với nguy cơ SCARs do allopurinol mới chỉ được quan tâm trong vòng vài năm trở lại đây với một số nghiên cứu thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ, chưa có nhóm chứng cộng đồng. Mặt khác, các nghiên cứu ở Việt Nam mới tập trung vào alen HLA-B*58:01 mà chưa có nghiên cứu về 2 alen HLA-A*33:03, HLA-C*03:02, trong khi 2 alen này có tần suất cao hơn HLA-B*58:01 trong cộng đồng người Kinh Việt Nam [36].

Hơn nữa, phần lớn các nghiên cứu sử dụng bộ kit sẵn có với chi phí cao hoặc thực hiện xét nghiệm gen ở phòng thí nghiệm nước ngoài. Do đó, các kết quả nghiên cứu chưa thực sự góp phần thúc đẩy triển khai sàng lọc các alen HLA lớp I trên thực hành lâm sàng ở Việt Nam như một biện pháp phòng tránh SCARs do allopurinol. 1 Vì những lý do trên, Việt Nam cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá mối liên quan của cả 3 alen HLA lớp I với nguy cơ SCARs do allopurinol cũng như nghiên cứu về các quy trình xét nghiệm gen giúp phát hiện các alen này với độ chính xác cao, tiến hành đơn giản với chi phí thấp để có thể áp dụng trên lâm sàng. Chính vì vậy, luận án “Nghiên cứu mối liên quan giữa 3 alen HLA lớp I với nguy cơ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng của allopurinol ở người Kinh Việt Nam” được thực hiện.

Kết quả của luận án có ý nghĩa khoa học trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu về tần suất các cá thể mang alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 trong cộng đồng người Kinh Việt Nam, đồng thời, làm sáng tỏ mối liên quan giữa các alen HLA nói trên với nguy cơ SCARs do allopurinol ở người Việt Nam. Kết quả của luận án là cơ sở dữ liệu và tài liệu tham khảo quan trọng hướng tới thay đổi trong thực hành lâm sàng nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, đồng thời giảm thiểu phản ứng có hại trên da nghiêm trọng do allopurinol. Các mục tiêu cụ thể của luận án như sau: 1. Xây dựng và thẩm định quy trình phát hiện 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02.

Xác định tần suất của 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 trong cộng đồng người Kinh Việt Nam. Đánh giá mối liên quan của 3 alen HLA-A*33:03, HLA-B*58:01 và HLA-C*03:02 với nguy cơ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng khi dùng allopurinol ở bệnh nhân người Kinh Việt Nam. Phản ứng có hại trên da nghiêm trọng của thuốc 1. Khái niệm chung Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO), phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reactions – ADRs) là những phản ứng có hại và không mong muốn khi bệnh nhân sử dụng thuốc ở liều khuyến cáo với mục đích dự phòng, chẩn đoán, điều trị hoặc điều chỉnh các chức năng sinh lý của cơ thể [140].

ADRs là vấn đề phổ biến trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân bệnh lý quan trọng. Phản ứng có hại trên da nghiêm trọng (severe cutaneous adverse reactions – SCARs) là loại ADR hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, đe dọa tính mạng và có thể để lại di chứng suốt đời [40]. Các týp SCARs có mức độ nghiêm trọng khác nhau, từ ban mụn mủ toàn thân cấp tính (acute generalized exanthematous pustulosis - AGEP); phản ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms – DRESS) hay còn gọi là hội chứng quá mẫn do thuốc (drug induced hypersensitivity syndrome – DIHS) hoặc hội chứng quá mẫn (hypersensitivity syndrome – HSS); và dạng nghiêm trọng nhất là hội chứng Stevens– Johnson (Stevens–Johnson syndrome – SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis – TEN) với tỷ lệ tử vong là 10% – 50% số bệnh nhân mắc bệnh [32], [117]. Các týp SCARs đáng chú ý 1.

Hội chứng Stevens–Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Hội chứng Stevens–Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) là những phản ứng có hại trên da nghiêm trọng rất được quan tâm vì tỷ lệ tử vong cao từ 10% – 50% số bệnh nhân mắc bệnh [32], [117]. Các hội chứng này bắt đầu diễn ra trong khoảng 4 – 28 ngày sau khi dùng thuốc. Phân loại hai thể này trên lâm sàng dựa vào diện tích bề mặt da bị trợt loét: dưới 10% là SJS; ≥ 30% là TEN, và khoảng 10- 30% là hội chứng chồng lấp SJS/TEN. Khoảng 30% trường hợp SJS và TEN không 3 xác định được thuốc nguyên nhân; và 15% trường hợp không chắc chắn thuốc nguyên nhân [115].

Đặc trưng của SJS/TEN là loét các hốc tự nhiên (từ 2 hốc trở lên, hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da: rộp bọng nước trên diện rộng, có thể trợt loét bộc lộ hạ bì, dấu hiệu Nikolsky dương tính – hiện tượng bong biểu bì khi dùng tay miết nhiều lần ở vùng da cách bọng nước 1,5 – 2 cm; có thể kèm theo tổn thương gan, thận, nặng, thậm chí tử vong [10]. Hội chứng quá mẫn do thuốc Hội chứng quá mẫn do thuốc (DRESS hay DiHS hoặc HSS) thường xuất hiện sau khi dùng thuốc 2 – 6 tuần. Giai đoạn đầu của DRESS có các triệu chứng như sốt; nổi hạch bạch huyết; các triệu chứng giống cúm; đau rát, hoặc ngứa, có thể xuất hiện trước khi có trợt loét da 2 tuần [66]. Các triệu chứng da trên lâm sàng gồm phù mặt, đỏ da bong vảy toàn thân, phù ngoại biên, ban xuất huyết, mụn mủ và đôi khi bao gồm cả dấu hiệu niêm mạc khu trú [67].

Các dấu hiệu đặc trưng của hội chứng DRESS là kết quả sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan hoặc các tế bào lympho. Tổn thương ở gan quan sát được ở hơn 80% các bệnh nhân: chủ yếu là tổn thương tế bào gan, đôi khi ứ mật, hoặc cả hai, suy gan tối cấp (hiếm gặp). Tổn thương ở thận đặc trưng bởi viêm thận kẽ. Tổn thương ở phổi xuất hiện ở 15% các trường hợp DRESS, biểu hiện gồm: khó thở, ho, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, và trường hợp hiếm gặp có thể suy hô hấp.

Tổn thương ở tim như viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim với các bất thường ở điện tâm đồ, hình ảnh chụp CT hoặc các enzym tim, có thể nguy hiểm đến tính mạng [66]. Tổn thương nội tạng hiếm gặp như thần kinh, cơ bắp, hội chứng thực bào máu hoặc tụy là các tiên lượng xấu [41]. Ban mụn mủ toàn thân cấp tính Ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP) được coi là ít nghiêm trọng hơn SJS, TEN và hội chứng DRESS. AGEP khởi phát sau khi dùng thuốc 2 – 11 ngày.

Các triệu chứng ở da phát triển đồng thời với sốt cao và dày đặc các mụn mủ nhỏ (ban đầu là vô khuẩn, không có nang) bùng phát trên một vùng rộng các hồng ban phù nề, có thể dẫn đến đỏ da toàn thân [55]. 4 Các vị trí đầu tiên xuất hiện mụn mủ là các vị trí dễ bị hăm (nách và háng), thân mình, và cẳng tay. Trong giai đoạn đầu, tập hợp các mụn mủ có thể dẫn đến dương tính với dấu hiệu Nikolsky’s, sự bong tróc bề mặt da. Sự tróc vẩy sau mụn mủ chỉ quan sát được ở giai đoạn muộn.

Dưới 20% các trường hợp AGEP, các mụn mủ hoặc vết loét phát triển trên các niêm mạc, thường là niêm mạc miệng. Tổn thương nội tạng (tổn thương gan, thận hay phổi) cũng được mô tả nhưng hiếm gặp [43], [55]. Dịch tễ phản ứng có hại trên da nghiêm trọng do allopurinol Hơn 100 loại thuốc đã được báo cáo liên quan tới SCARs, trong đó có allopurinol [111]. Kể từ năm 1960, allopurinol là thuốc chỉ định đầu tay của các bác sỹ để điều trị các trường hợp tăng acid uric máu như bệnh gút và hội chứng tiêu khối u (Tumor lysis syndrome - TLS), hoặc sỏi thận kèm tăng uric niệu.

Allopurinol được sử dụng rộng rãi nhờ hiệu quả điều trị tốt và giá thành rẻ. Thuốc thường được dung nạp tốt, chỉ có khoảng 1 - 5% bệnh nhân báo cáo có phản ứng nhẹ như rối loạn tiêu hóa, sốt nhẹ và/hoặc có phát ban. SCARs do allopurinol dù hiếm gặp, với tỷ lệ chỉ khoảng 2,02/1000 người mắc mới mỗi năm, nhưng tỷ lệ tử vong với những thể nặng như SJS/TEN có thể từ 10% – 50% trên tổng số bệnh nhân SCARs phải nhập viện do allopuriol, những bệnh nhân sống sót cũng phải chịu những tổn thương nghiêm trọng [40], [143]. Nhiều nghiên cứu quy mô lớn đã được thực hiện trên thế giới để đánh giá dịch tễ SCARs do allopurinol.

Trong một nghiên cứu giám sát SCARs được thực hiện ở sáu quốc gia Áo, Pháp, Đức, Israel, Ý và Hà Lan (nghiên cứu EuroSCAR) trong thời gian từ 04/1997 tới 12/2001 [49], tất cả các bệnh nhân gặp ADRs, bệnh nhân điều trị ngoại trú và bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng SCARs được phát hiện từ khoảng 1800 bệnh viện, trên số lượng khoảng 100 triệu dân. Kết quả thu được 379 bệnh nhân SCARs (134 trường hợp SJS, 109 trường hợp TEN, 136 trường hợp SJS/TEN chồng lấp) và 1505 bệnh nhân nhóm chứng.