Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng đa hình gen mthfr và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi và hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng, đa hình gen MTHFR và kết quả can thiệp dị tật khe hở môi, vòm miệng ở trẻ em tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.

• Tác giả: Nguyễn Văn Giáp
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Ngọc Tuyến
• Trường học: Viện Sốt Rét - Ký Sinh Trùng - Côn Trùng Trung Ương
• Chuyên ngành: Dịch Tễ Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Mối Liên Hệ Giữa Đa Hình Gen MTHFR Và Dị Tật Khe Hở Môi, Vòm Miệng Ở Trẻ Em Tại Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm, nguyên nhân, cơ chế và phân loại khe hở môi và vòm miệng
• 1.1.1. Phôi thai học quá trình hình thành môi và/hoặc vòm miệng
• 1.1.2. Cơ chế hình thành khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.1.3. Phân loại khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.1. Triệu chứng thực thể
• 1.2.2. Triệu chứng cơ năng
• 1.2.3. Đa hình gen và khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.2.4. Một số đa hình gen liên quan đến KHM, KHVM
• 1.2.5. Một số kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đa hình gen
• 1.3. Các phương pháp lai
• 1.4. Điều trị khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.4.1. Tổng quan về điều trị toàn diện khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 1.4.2. Kế hoạch chăm sóc và điều trị toàn diện
• 1.4.3. Điều trị khe hở môi
• 1.4.4. Điều trị khe hở vòm miệng
• 1.4.5. Trợ giúp và lời khuyên cho ăn
• 1.4.6. Điều trị các vấn đề về thính giác
• 1.4.7. Chăm sóc nha khoa
• 1.4.8. Liệu pháp nói và ngôn ngữ
• 1.4.9. Liệu pháp tâm lý
• 1.4.10. Biện pháp phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• 1.4.11. Dự phòng
• 1.5. Yếu tố di truyền, chẩn đoán phát hiện sớm
• 1.5.1. Sử dụng vitamin trong quá trình mang thai
• 1.5.2. Không sử dụng các chất kích thích hoặc tiếp xúc với hóa chất độc hại trong giai đoạn mang thai
• 1.5.3. Chuẩn bị sức khỏe tốt và không tự ý sử dụng thuốc
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1
• 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2
• 2.1.3. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 3
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.4.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2
• 2.4.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3
• 2.4.4. Thu thập số liệu
• 2.4.4.1. Thu thập và xử lý mẫu máu của mục tiêu 2
• 2.4.4.2. Tách chiết DNA theo kit DNA-express
• 2.4.4.3. Kiểm tra chất lượng DNA bằng phương pháp đo mật độ quang
• 2.4.5. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu
• 2.4.6. Phương pháp nhập và phân tích số liệu
• 2.4.7. Biện pháp khống chế sai số
• 2.4.8. Các thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của trẻ khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và những vấn đề mà trẻ bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng gặp phải
• 3.1.3. Đặc điểm của cha mẹ có con bị khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 3.1.3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.3.2. Kiến thức của cha mẹ về khe hở môi và/hoặc vòm miệng và cảm nhận về thái độ của những người xung quanh
• 3.2. Phân tích kiểu gen của trẻ mắc khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 3.2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.2.2. Phân bố mức độ khe hởn (hình thái)
• 3.2.3. Sự liên quan giữa hình thái KHMVM và giới tính của trẻ
• 3.2.4. Kết quả phân tích kiểu gen
• 3.2.5. Mối quan hệ giữa kiểu gen và kiểu hình
• 3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật của trẻ khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 3.3.1. Đánh giá biến chứng sau mổ
• 3.3.2. Đánh giá phục hồi chức năng sau mổ KHMVM
• 3.3.3. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ và phục hồi chức năng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của trẻ và cha mẹ có con mắc khe hở môi và/hoặc vòm miệng
• 4.2. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng
• 4.3. Kết quả phân tích kiểu gen
• 4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
• TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI CỦA ĐỀ TÀI
• TÍNH THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về đa hình gen MTHFR và dị tật khe hở môi vòm miệng

Đa hình gen MTHFR là một yếu tố di truyền quan trọng liên quan đến các dị tật bẩm sinh, đặc biệt là khe hở môi và khe hở vòm miệng. Gen MTHFR mã hóa enzyme methylenetetrahydrofolate reductase, đóng vai trò trong quá trình chuyển hóa folate. Các đa hình phổ biến như C677T và A1298C có thể làm giảm hoạt động của enzyme, dẫn đến tăng nguy cơ dị tật. Dị tật khe hở môi và vòm miệng là những bất thường bẩm sinh phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 1/700 - 1/1000 trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu chỉ ra rằng yếu tố di truyền chiếm khoảng 20% nguyên nhân gây bệnh, trong đó đa hình gen MTHFR đóng vai trò quan trọng.

1.1. Đa hình gen MTHFR và cơ chế bệnh sinh

Đa hình gen MTHFR liên quan đến sự thay đổi cấu trúc DNA, ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa folate. Sự thiếu hụt folate trong thai kỳ có thể dẫn đến sự phát triển không hoàn chỉnh của môi và vòm miệng. Các đa hình C677T và A1298C làm giảm hoạt động enzyme, gây tích tụ homocysteine, một chất độc hại cho sự phát triển phôi thai. Điều này giải thích mối liên hệ giữa đa hình gen MTHFR và dị tật khe hở môi, vòm miệng.

1.2. Dị tật khe hở môi và vòm miệng Phân loại và nguyên nhân

Dị tật khe hở môi và vòm miệng được phân loại thành khe hở môi đơn thuần, khe hở vòm miệng đơn thuần, hoặc kết hợp cả hai. Nguyên nhân bao gồm yếu tố di truyền và môi trường. Các yếu tố môi trường như thiếu folate, hút thuốc, uống rượu trong thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ. Đa hình gen MTHFR là một trong những yếu tố di truyền chính được nghiên cứu trong bối cảnh này.

II. Nghiên cứu đa hình gen MTHFR ở trẻ em Hà Nội

Nghiên cứu tập trung vào việc xác định đa hình gen MTHFR ở trẻ em mắc dị tật khe hở môi và vòm miệng tại Hà Nội. Kết quả cho thấy tỷ lệ cao của các đa hình C677T và A1298C trong nhóm trẻ mắc bệnh so với nhóm chứng. Điều này khẳng định vai trò của đa hình gen MTHFR trong cơ chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh này. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên hệ giữa các đa hình này với mức độ nghiêm trọng của dị tật.

2.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp PCR và giải trình tự gen để xác định các đa hình gen MTHFR trong mẫu máu của trẻ em mắc dị tật khe hở môi và vòm miệng. Các mẫu được thu thập từ Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. Kết quả được phân tích để đánh giá mối liên hệ giữa đa hình gen và dị tật bẩm sinh.

2.2. Kết quả và phân tích

Kết quả cho thấy tỷ lệ cao của đa hình C677T và A1298C ở trẻ mắc dị tật khe hở môi và vòm miệng. Điều này cho thấy đa hình gen MTHFR có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự kết hợp của hai đa hình này làm tăng mức độ nghiêm trọng của dị tật.

III. Ứng dụng thực tiễn và phòng ngừa

Nghiên cứu về đa hình gen MTHFR và dị tật khe hở môi, vòm miệng có ý nghĩa quan trọng trong y học di truyền và y tế cộng đồng. Việc sàng lọc các đa hình gen này có thể giúp phát hiện sớm nguy cơ dị tật ở thai nhi, từ đó đưa ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Bổ sung folate trong thai kỳ là một trong những biện pháp quan trọng để giảm nguy cơ.

3.1. Chẩn đoán gen và sàng lọc trước sinh

Việc chẩn đoán gen và sàng lọc các đa hình gen MTHFR có thể giúp xác định nguy cơ dị tật ở thai nhi. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các gia đình có tiền sử dị tật bẩm sinh. Các phương pháp như PCR và giải trình tự gen được sử dụng để phát hiện các đa hình này.

3.2. Phòng ngừa và can thiệp

Bổ sung folate trong thai kỳ là biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Ngoài ra, việc tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, uống rượu cũng giúp giảm nguy cơ dị tật. Các can thiệp y tế sớm như phẫu thuật và liệu pháp ngôn ngữ cũng cần được thực hiện để cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ mắc dị tật khe hở môi và vòm miệng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng (KHMVM) là một trong những bất thường bẩm sinh vùng hàm mặt phổ biến nhất ở người. Theo các số liệu thống kê được tác giả tổng thuật, tỷ lệ mắc dị tật này trên thế giới dao động trong khoảng từ 1/700 đến 1/1000 trẻ sinh sống tùy thuộc vào khu vực địa lý và chủng tộc. Tại Việt Nam, ước tính trung bình tỷ lệ mắc dị tật nằm trong khoảng 1/500 đến 1/600 trẻ sơ sinh. Dị tật không chỉ gây tổn hại nghiêm trọng về mặt thẩm mỹ cấu trúc khuôn mặt mà còn dẫn tới nhiều rối loạn chức năng phức tạp như khó khăn trong động tác bú, nuốt, phát âm sai, rối loạn khớp cắn, lệch lạc cung răng, suy giảm thính lực do viêm tai giữa ứ dịch và các sang chấn tâm lý kéo dài ở cả trẻ em lẫn gia đình.

Về mặt căn nguyên, KHMVM được xác định là bệnh lý đa nhân tố, chịu sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường (dinh dưỡng, tiếp xúc hóa chất, thói quen sinh hoạt của người mẹ trong thai kỳ) và các biến đổi di truyền. Trong số các gen ứng viên, gen mã hóa enzym methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) đóng vai trò quan trọng trong chu trình chuyển hóa folate và methyl hóa DNA. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu kết hợp đồng thời giữa khảo sát đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, xác định đa hình di truyền gen MTHFR và theo dõi, đánh giá kết quả can thiệp phẫu thuật kết hợp phục hồi chức năng vẫn còn hạn chế.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Giáp được thực hiện tại Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương thuộc chuyên ngành Dịch tễ học (mã số: 9720117) dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lê Ngọc Tuyến và PGS. Nguyễn Thị Trang. Đề tài tập trung giải quyết 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2019-2021).
2. Xác định đa hình gen Enzyme methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) ở trẻ em dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật và phục hồi chức năng cho trẻ em dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng.

Phạm vi nghiên cứu được xác định cụ thể:

• Không gian nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai chính tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, đồng thời có sự phối hợp, đối chiếu tư liệu từ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
• Thời gian nghiên cứu: Giai đoạn từ năm 2019 đến năm 2021 (luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2023).
• Đối tượng nghiên cứu: Trẻ em mắc dị tật khe hở môi và/hoặc vòm miệng cùng cha mẹ của trẻ được tiếp nhận, quản lý và điều trị tại cơ sở nghiên cứu (cỡ mẫu n = 196 trẻ và cha mẹ cho mục tiêu dịch tễ lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp; cỡ mẫu n = 25 trẻ cho mục tiêu phân tích đa hình gen).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, di truyền học phân tử và các phác đồ điều trị dị tật KHMVM:

• Nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng quốc tế:

  • Bauer và Vicari (1992) ghi nhận tỷ lệ mắc KHMVM khoảng 1/750 ở trẻ da trắng và 1/2000 ở trẻ da đen; trong đó thể KHM kết hợp KHVM chiếm 46%, KHM đơn thuần chiếm 21% và KHVM đơn thuần chiếm 33%.
  • Wang S.L và cộng sự (1989) ghi nhận tỷ lệ KHM đơn thuần là 25,24%, KHM kết hợp KHVM là 43,76% và KHVM đơn thuần là 30,9%.
  • Margaret E Cooper (2006) tổng quan tỷ lệ mắc tại châu Á ghi nhận tỷ lệ chung là 1,33/1000 trẻ (Trung Quốc: 1,30/1000; Nhật Bản: 1,34/1000).
  • Li Dai và cộng sự (2010) đánh giá trên 4.891.472 trẻ sơ sinh tại Trung Quốc giai đoạn 1996–2005 chỉ ra tỷ lệ dị tật KHM và KHMVM kết hợp lần lượt là 14,23 và 16,63 trên 10.000 trẻ.
  • S Chincharadze và cộng sự (2017) khảo sát tại Georgia (Mỹ) giai đoạn 2006–2015 ghi nhận tỷ lệ 0,95/1000 trẻ sinh sống.
  • Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ từ cha mẹ và môi trường: Nghiên cứu tại Thượng Hải (2018) chỉ ra nguy cơ gia tăng khi tuổi mẹ dưới 20 hoặc trên 40 tuổi; Yanru Hao và cs (2015), Alfwaress FS (2017), Sima Dabbaghi Galeh (2020), Phumzile Hlongwa và cs (2018) chứng minh mối liên quan với điều kiện kinh tế - xã hội, trình độ học vấn của cha mẹ và phơi nhiễm khói thuốc, rượu, hóa chất; Sabbagh và cs (2015) ghi nhận nguy cơ khi người mẹ sử dụng kháng sinh hoặc thuốc chống nôn trong 3 tháng đầu thai kỳ.

• Nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Lâm Hoài Phương ước tính trung bình mỗi năm tại Việt Nam cứ 500 trẻ sinh ra thì có 1 trẻ mắc KHMVM.
  • Võ Thế Quang và Trần Minh Tâm (1963) nghiên cứu 571 ca ghi nhận KHM kèm KHVM chiếm 39,9%, KHM đơn thuần chiếm 53,9% và KHVM đơn thuần chiếm 6,2%.
  • Nguyễn Nguyệt Nhã (1996) khảo sát 952 trẻ tại các tỉnh phía Bắc ghi nhận KHM chiếm 62,1%, KHM kết hợp KHVM chiếm 28,5%, KHVM chiếm 5,9%.
  • Nguyễn Huy Cận (1996) ghi nhận tỷ lệ mắc xấp xỉ 1/1000 trẻ.
  • Nguyễn Hồng Lợi (2006) tại Thừa Thiên Huế ghi nhận KHM chiếm 16,2%, KHVM chiếm 33,3%, KHM kết hợp KHVM chiếm 50,5%.
  • Trương Mạnh Dũng và Nguyễn Thanh Hòa (2007) tại Cần Thơ ghi nhận KHM đơn thuần là 27,36%, KHVM đơn thuần là 17,92%, KHM kết hợp KHVM là 52,83%.
  • Nguyễn Văn Thái và cs (2019) nghiên cứu tình trạng sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân KHMVM tại miền Trung ghi nhận tỷ lệ sâu răng lên tới 87,2%.
  • Vũ Hà Diệp (Vu Ha Dien) và cs (2019) nghiên cứu bệnh chứng tại miền Nam ghi nhận hút thuốc lá thụ động, đồ uống có caffeine làm tăng nguy cơ mắc KHMVM, trong khi bổ sung acid folic và vitamin tổng hợp giúp giảm nguy cơ có ý nghĩa thống kê.

• Nghiên cứu về di truyền học phân tử:

  • Tác giả điểm lại các nghiên cứu về đa hình gen liên quan đến KHMVM không hội chứng như TGFα (Ardinger 1989, Lijia Dong 2015, Xiao-Cheng Lu 2013), MSX1 (Hooshang Rafighdoost 2013), IRF6, VAX1 (Zucchero 2004, Rahimov 2008, Birnbaum 2009, Mangold 2010, Beaty 2010).
  • Đối với gen MTHFR, tác giả phân tích các nghiên cứu về hai biến thể phổ biến là C677T và A1298C: Phân tích gộp của Abdolhamid Amooee trên 38 nghiên cứu (6.525 trẻ) và Shahin Abdollahi-Fakhim (2015) ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa; trong khi phân tích gộp của Mohammad Moslem Imani (2020) trên 31 nghiên cứu (4.710 bệnh nhân) cho thấy kết quả chưa đồng nhất.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Luận án định vị nghiên cứu vào việc thiết lập dữ liệu dịch tễ học lâm sàng chi tiết gắn liền với kiến thức và thái độ thực tế của cha mẹ bệnh nhi tại miền Bắc Việt Nam, ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử Real-time PCR để xác định phân bố kiểu gen, tần số alen của hai đa hình gen MTHFR (C677T và A1298C) và đánh giá có hệ thống kết quả phẫu thuật tạo hình cùng các chỉ số phục hồi chức năng ở các mốc thời gian sau mổ (1 tuần, 1 tháng và 6 tháng).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

1. Khái niệm và phân loại lâm sàng:

   • Khe hở môi (KHM): Tình trạng môi trên không khép kín hoàn toàn trong quá trình phát triển phôi thai. Phân loại theo mức độ: Độ I (khe hở màng/rãnh môi son), Độ II (khe hở không toàn bộ, chưa lan tới nền mũi), Độ III (khe hở toàn bộ lan đến nền mũi và ngách tiền đình).
   • Khe hở vòm miệng (KHVM): Tình trạng thông thương khoang miệng và hốc mũi do các nụ khẩu cái không dính liền. Phân loại theo Veau (1930): Độ I (vòm miệng mềm hoặc chẻ đôi lưỡi gà), Độ II (vòm miệng mềm và một phần vòm miệng cứng), Độ IIIa (toàn bộ vòm miệng cứng và cung hàm một bên), Độ IIIb (toàn bộ vòm miệng cứng và cung hàm hai bên). Phân loại theo sơ đồ chữ Y của Kernahan (1971).

2. Cơ chế phôi thai học:

   • Thuyết Nụ mầm: Giải thích sự hình thành KHM do nụ hàm trên không dính với nụ mũi trong ở tuần thứ 3–4 của thai kỳ; KHVM hình thành do các nụ ngang khẩu cái không dính với nhau ở tuần thứ 8 của thai kỳ.
   • Thuyết Tường chìm: Giải thích sự đứt gãy hoặc không xuyên thấu của tổ chức trung bì vào bức tường ngoại bì nguyên thủy.

3. Cơ sở sinh học phân tử của gen MTHFR:

   • Gen MTHFR nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 1 (vị trí 1p36.3), mã hóa enzyme 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase. Enzyme này xúc tác quá trình chuyển hóa 5,10-methylenetetrahydrofolate thành 5-methyltetrahydrofolate, cung cấp nhóm methyl để chuyển hóa homocysteine thành methionine.
   • Đa hình C677T làm thay thế acid amin Alanin thành Valin tại codon 222 (A222V), làm giảm khoảng 70% hoạt tính enzyme.
   • Đa hình A1298C làm thay thế acid Glutamic thành Alanin tại codon 429 (G429A), làm giảm khoảng 40% hoạt tính enzyme.

                    Gen MTHFR (1p36.3)
               Enzym 5,10-MTHFR Xúc tác
                                     (Methyl hóa DNA & Tổng hợp Folate)

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi can thiệp lâm sàng và thực nghiệm sinh học phân tử.
• Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Dịch tễ học và lâm sàng (Mục tiêu 1, n = 196): Phỏng vấn trực tiếp cha mẹ bệnh nhi theo bộ câu hỏi chuẩn hóa (nhân khẩu học, điều kiện kinh tế, tiền sử gia đình, thói quen sinh hoạt, quá trình mang thai, kiến thức và thái độ chăm sóc) kết hợp thăm khám lâm sàng đánh giá hình thái khe hở theo phân loại y học.
  • Phân tích kiểu gen (Mục tiêu 2, n = 25): Thu thập mẫu máu ngoại vi, tách chiết DNA bằng kit DNA-express, định lượng và kiểm tra độ tinh sạch của DNA bằng máy đo quang phổ Nanodrop 2000. Thực hiện kỹ thuật Real-time PCR với mồi và mẫu dò đặc hiệu để xác định các kiểu gen đồng hợp tử bình thường, dị hợp tử và đồng hợp tử đột biến của hai điểm đa hình C677T và A1298C.
  • Đánh giá can thiệp và phục hồi chức năng (Mục tiêu 3, n = 196): Áp dụng phẫu thuật sửa KHM (kỹ thuật Millard hoặc Tennison cải tiến) và tạo hình đóng KHVM. Đánh giá tình trạng vạt da và biến chứng sớm tại thời điểm sau mổ 1 tuần; theo dõi và tính toán Chỉ số hiệu quả (CSHQ) về sẹo mổ, chức năng ăn nhai, khả năng phát âm, tỷ lệ nhiễm khuẩn và mức độ hòa nhập cộng đồng tại thời điểm sau mổ 1 tháng và 6 tháng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày toàn diện hệ thống lý thuyết và tổng quan y văn liên quan đến đề tài:

• Trình bày định nghĩa KHM, KHVM theo chuẩn của CDC Hoa Kỳ và Hiệp hội Khe hở môi & Vòm miệng (CLPA).
• Phân tích cơ chế tạo hình mặt và vòm miệng trong phôi thai học (giai đoạn nguyên thủy tuần thứ 4 đến tuần thứ 8), phân biệt cơ chế theo Thuyết Nụ mầm và Thuyết Tường chìm.
• Tổng hợp các cách phân loại dị tật lâm sàng: phân loại KHM một bên và hai bên theo 3 mức độ, phân loại KHVM theo Veau (1930) từ độ I đến độ IV/độ IIIb và sơ đồ phân loại chữ Y của Kernahan (1971).
• Trình bày dịch tễ học KHMVM trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam, nêu bật các yếu tố nguy cơ liên quan như giới tính, chủng tộc, tuổi của người mẹ khi mang thai, trình độ học vấn, hoàn cảnh kinh tế gia đình, thói quen phơi nhiễm hóa chất, khói thuốc lá thụ động, việc sử dụng thuốc trong thai kỳ và các hội chứng di truyền kèm theo (trisomy 13, trisomy 18, hội chứng Pierre Robin...).
• Điểm luận các gen liên quan đến KHMVM không hội chứng (MTHFR, TGFα, MSX1, IRF6, VAX1...) và cơ chế chuyển hóa folate liên quan đến gen MTHFR.
• Đánh giá các kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đột biến đơn nucleotide (SNP): Real-time PCR, ARMS-PCR, PCR-RFLP, Multiplex-PCR, giải trình tự Sanger, giải trình tự thế hệ mới (NGS), Molecular beacons, phương pháp DASH và SNPs microarray.
• Khái quát phác đồ điều trị toàn diện: phẫu thuật chỉnh hình môi lúc 3–6 tháng tuổi, phẫu thuật đóng vòm miệng lúc 18–24 tháng tuổi, phẫu thuật vạt thành hầu cải thiện ngữ âm lúc 5 tuổi, ghép xương ổ răng lúc 8–12 tuổi, phối hợp khí cụ chỉnh nha Latham, hướng dẫn nuôi dưỡng bằng bình chuyên dụng (Haberman), điều trị viêm tai giữa ứ dịch (đặt ống thông khí grommets), trị liệu âm ngữ và nâng đỡ tâm lý cho trẻ và gia đình.
• Tổng hợp các biện pháp dự phòng tiên phát: khuyến cáo bổ sung acid folic liều từ 0,4 mg đến 1 mg/ngày trước khi mang thai ít nhất 1 tháng và duy trì trong 3 tháng đầu thai kỳ, kết hợp sàng lọc trước sinh bằng siêu âm 2D và 3D.

Hạng mục tổng quan	Nội dung chính được tổng thuật
Phôi thai học	Tuần thứ 4 hình thành môi; tuần thứ 8 hình thành vòm miệng thứ phát.
Phân loại lâm sàng	Phân loại KHM 3 mức độ; KHVM theo Veau (1930) và Kernahan (1971).
Gen nghiên cứu	MTHFR (1p36.3), các đa hình điểm C677T (A222V) và A1298C (G429A).
Kỹ thuật phân tử	Kit DNA-express, máy đo quang phổ Nanodrop 2000, Real-time PCR.
Quy trình can thiệp	Phẫu thuật sửa môi (3-6 tháng), sửa vòm (18-24 tháng), PHCN đa chuyên khoa.
Dự phòng	Bổ sung acid folic 0,4–1 mg/ngày, quản lý thai nghén, tránh phơi nhiễm độc chất.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, địa điểm, cỡ mẫu và quy trình kỹ thuật được áp dụng:

• Địa điểm và thời gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội trong giai đoạn 2019–2021.
• Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: Trẻ em được chẩn đoán xác định mắc dị tật KHMVM đến khám và điều trị tại bệnh viện, có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp.
• Cỡ mẫu và quy trình thực hiện theo 3 mục tiêu:
  • Mục tiêu 1: Khảo sát trên 196 trẻ và cha mẹ nhằm thu thập thông tin dịch tễ học, lâm sàng, thói quen sinh hoạt, quá trình mang thai và nhận thức của cha mẹ.
  • Mục tiêu 2: Chọn mẫu 25 trẻ để tiến hành thu thập mẫu máu tĩnh mạch, bảo quản và xử lý tại phòng thí nghiệm sinh học phân tử; tách chiết DNA bằng kit DNA-express; đo mật độ quang kiểm tra nồng độ và độ tinh sạch DNA trên máy Nanodrop 2000; vận hành hệ thống Real-time PCR xác định kiểu gen của hai đa hình C677T và A1298C.
  • Mục tiêu 3: Theo dõi và đánh giá kết quả can thiệp phẫu thuật trên 196 trẻ; khám đánh giá tình trạng vạt da, nhiễm trùng và các biến chứng sớm sau mổ 1 tuần; khám lại và đánh giá sẹo mổ, chức năng ăn nhai, phát âm, nhiễm trùng và hòa nhập cộng đồng sau mổ 1 tháng và 6 tháng.
• Xử lý số liệu và đạo đức: Ứng dụng các thuật toán thống kê y học để tính tỷ lệ phần trăm, chỉ số hiệu quả (CSHQ), kiểm định mối liên quan giữa các biến số; bảo đảm quy chuẩn y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng biểu kết quả thu được từ nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng (n = 196):
  • Phân bố bệnh nhi theo giới tính, nhóm tuổi, dân tộc, khu vực địa lý cư trú và tiền sử gia đình có người mắc dị tật.
  • Phân loại hình thái dị tật: tỷ lệ mắc KHM đơn thuần, KHVM đơn thuần và thể phối hợp KHM kết hợp KHVM; phân tích tương quan giữa hình thái khe hở với giới tính.
  • Thói quen sinh hoạt, tình trạng sức khỏe của người mẹ trong quá trình mang thai (sử dụng thuốc, ốm nghén, bổ sung vi chất dinh dưỡng).
  • Đặc điểm nhân khẩu của cha mẹ: độ tuổi khi mang thai, trình độ học vấn, nghề nghiệp và thu nhập bình quân; kiến thức của cha mẹ về nguyên nhân, điều kiện phẫu thuật và cảm nhận tâm lý đối với dị tật của con.
• Kết quả phân tích kiểu gen MTHFR (n = 25):
  • Kết quả định lượng và độ tinh sạch của DNA sau tách chiết qua đo quang phổ Nanodrop 2000.
  • Tỷ lệ phân bố các kiểu gen đồng hợp tử bình thường (CC/AA), dị hợp tử (CT/AC) và đồng hợp tử đột biến (TT/CC) đối với từng vị trí đa hình C677T và A1298C.
  • Tần số xuất hiện các alen đột biến (alen T của C677T và alen C của A1298C) trong nhóm bệnh nhi nghiên cứu.
  • Phân tích mối liên quan giữa các kiểu gen đột biến với hình thái dị tật lâm sàng, mức độ nặng của bệnh và giới tính của trẻ.
• Kết quả can thiệp phẫu thuật và phục hồi chức năng (n = 196):
  • Tỷ lệ xuất hiện biến chứng sau mổ 1 tuần và tình trạng sống/liền thương của vạt da theo giới tính, nhóm tuổi và hình thái khe hở.
  • Đánh giá chỉ số hiệu quả (CSHQ) đối với mức độ thẩm mỹ sẹo mổ tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật.
  • Đánh giá CSHQ cải thiện chức năng phát âm và khả năng ăn nhai tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau mổ.
  • Đánh giá tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp/tai mũi họng và mức độ hòa nhập cộng đồng của trẻ sau can thiệp.
  • Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và khả năng phục hồi chức năng sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về dịch tễ học và lâm sàng: Luận án bàn luận về cơ cấu bệnh nhi, sự chênh lệch tỷ lệ mắc theo giới tính, so sánh tỷ lệ các thể lâm sàng (KHM, KHVM, KHM kết hợp KHVM) với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam (Nguyễn Nguyệt Nhã, Nguyễn Hồng Lợi, Trương Mạnh Dũng) và các tác giả quốc tế. Bàn luận sâu về nhận thức của cha mẹ, chỉ ra thực trạng thiếu hụt thông tin chăm sóc tiền phẫu và gánh nặng tâm lý xã hội của gia đình có trẻ mắc dị tật.
• Về phân tích kiểu gen MTHFR: Bàn luận về vai trò của enzyme MTHFR trong chu trình chuyển hóa acid folic và methyl hóa DNA. So sánh tần số kiểu gen và tần số alen đột biến C677T, A1298C thu được với các công bố của Abdolhamid Amooee, Shahin Abdollahi-Fakhim và Mohammad Moslem Imani; lý giải cơ chế giảm hoạt tính enzyme do thay đổi cấu trúc acid amin và mối tương quan với các mức độ biểu hiện kiểu hình khe hở.
• Về kết quả can thiệp và phục hồi chức năng: Bàn luận về tính hiệu quả của các kỹ thuật phẫu thuật tạo hình (Millard, Tennison cải tiến), tỷ lệ liền sẹo, khả năng kiểm soát biến chứng vạt da sớm, cũng như vai trò của việc can thiệp đa chuyên khoa (kết hợp chỉnh nha, trị liệu ngôn ngữ, chăm sóc tai mũi họng và tâm lý) trong việc cải thiện toàn diện chất lượng sống cho trẻ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã tổng kết các kết quả và đóng góp cụ thể về mặt khoa học lý luận và thực tiễn y học:

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp dữ liệu có hệ thống về đặc điểm dịch tễ học mô tả, phân bố hình thái lâm sàng dị tật KHMVM ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2019–2021.
2. Ứng dụng thành công quy trình sinh học phân tử sử dụng kỹ thuật Real-time PCR để xác định tỷ lệ phân bố kiểu gen và tần số alen của hai đa hình gen MTHFR (C677T và A1298C) trên nhóm trẻ mắc KHMVM tại miền Bắc Việt Nam, góp phần bổ sung dẫn liệu di truyền học vào kho tàng nghiên cứu bệnh học dị tật bẩm sinh sọ mặt.

Đóng góp về mặt thực tiễn

1. Đánh giá chi tiết nhận thức, kiến thức và thái độ của cha mẹ bệnh nhi, chỉ ra các khoảng trống trong công tác tư vấn tiền sản và chăm sóc trẻ KHMVM trước phẫu thuật.
2. Thiết lập cơ sở dữ liệu lâm sàng theo dõi dọc về kết quả phẫu thuật tạo hình và chỉ số hiệu quả phục hồi chức năng (vạt da, sẹo mổ, ăn nhai, phát âm, nhiễm trùng, hòa nhập cộng đồng) tại các mốc 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng sau mổ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe và tư vấn trước sinh cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, nhấn mạnh việc bổ sung acid folic đúng liều lượng (0,4–1 mg/ngày) trước khi mang thai và trong suốt quý I của thai kỳ.
• Nâng cao năng lực sàng lọc chẩn đoán trước sinh dị tật hàm mặt bằng siêu âm 2D/3D tại các cơ sở y tế chuyên khoa sản.
• Triển khai và nhân rộng mô hình chăm sóc và điều trị toàn diện đa chuyên khoa (phẫu thuật tạo hình, nắn chỉnh nha khoa, âm ngữ trị liệu, tâm lý học và thính học) cho trẻ mắc KHMVM từ khi mới sinh cho đến tuổi trưởng thành.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Căn cứ vào nội dung và phạm vi nghiên cứu được trình bày trong văn bản:

• Hạn chế:

  • Cỡ mẫu sử dụng cho phân tích sinh học phân tử xác định đa hình gen còn tương đối nhỏ (n = 25 mẫu), chủ yếu mang tính chất khảo sát ban đầu trên nhóm trẻ mắc bệnh mà chưa có nhóm chứng đối chứng khỏe mạnh quy mô lớn.
  • Thời gian theo dõi đánh giá can thiệp và phục hồi chức năng trong phạm vi luận án dừng lại ở mốc 6 tháng sau mổ, trong khi phác đồ điều trị toàn diện dị tật KHMVM đòi hỏi quá trình theo dõi kéo dài qua nhiều giai đoạn phát triển thể chất của trẻ (đến 21 tuổi).

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng quy mô mẫu nghiên cứu dịch tễ di truyền có nhóm chứng để đánh giá sâu hơn nguy cơ tương đối (OR) của các kiểu gen đột biến MTHFR (C677T, A1298C) đối với từng thể dị tật KHMVM.
  • Mở rộng khảo sát thêm các gen ứng viên khác đã được y văn ghi nhận (TGFα, MSX1, IRF6, VAX1...) trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
  • Thiết lập các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập dài hạn để đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng ngữ âm, phát triển cung răng - xương hàm và tâm lý xã hội của trẻ ở các độ tuổi đi học và trưởng thành.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình Hàm mặt và Ngoại Nhi: Tham khảo quy trình đánh giá tổn thương lâm sàng, chỉ định thời điểm phẫu thuật sửa môi (3–6 tháng), phẫu thuật đóng vòm miệng (18–24 tháng), kỹ thuật vạt mô và các tiêu chí theo dõi biến chứng sớm, đánh giá sẹo mổ và phục hồi chức năng.
• Cán bộ nghiên cứu Dịch tễ học và Y học Dự phòng: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả dịch tễ học dị tật bẩm sinh, bộ công cụ khảo sát kiến thức/thái độ của gia đình và các chiến lược can thiệp dự phòng dinh dưỡng (acid folic) trong thai kỳ.
• Chuyên viên Di truyền học Y học và Sinh học Phân tử: Tham khảo quy trình kỹ thuật tách chiết DNA từ mẫu máu toàn phần bằng kit DNA-express, đo độ tinh sạch trên máy Nanodrop 2000 và quy trình thiết lập phản ứng Real-time PCR phát hiện đột biến đơn nucleotide (SNP).
• Chuyên gia Âm ngữ trị liệu, Chỉnh nha và Tâm lý học lâm sàng: Sử dụng các số liệu và cơ sở lý thuyết về phục hồi chức năng ăn nhai, phát âm, quản lý rối loạn thính lực và tâm lý hòa nhập cộng đồng để xây dựng phác đồ hỗ trợ toàn diện cho trẻ KHMVM.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Đề tài luận án xác định bao nhiêu mục tiêu nghiên cứu cụ thể?
Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể: (1) Mô tả một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng dị tật KHMVM ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2019–2021; (2) Xác định đa hình gen Enzyme MTHFR ở trẻ em mắc dị tật; (3) Đánh giá kết quả phẫu thuật và phục hồi chức năng cho trẻ em mắc dị tật KHMVM.

2. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để xác định kiểu gen MTHFR?
Tác giả sử dụng phương pháp tách chiết DNA bằng kit DNA-express, kiểm tra nồng độ và độ tinh sạch DNA bằng máy đo quang phổ Nanodrop 2000, sau đó thực hiện kỹ thuật Real-time PCR để xác định các kiểu gen và alen của hai đa hình C677T và A1298C.

3. Hai đa hình gen MTHFR được khảo sát trong luận án ảnh hưởng như thế nào đến hoạt tính enzyme?
Đa hình C677T gây thay thế acid amin Alanin thành Valin tại codon 222 (A222V), làm giảm 70% hoạt tính enzyme 5,10-MTHFR. Đa hình A1298C gây thay thế acid Glutamic thành Alanin tại codon 429 (G429A), làm giảm 40% hoạt tính enzyme 5,10-MTHFR.

4. Các mốc thời gian đánh giá kết quả sau phẫu thuật trong nghiên cứu là những mốc nào?
Nghiên cứu tiến hành đánh giá biến chứng sớm và tình trạng sống của vạt da tại thời điểm sau mổ 1 tuần; sau đó tiếp tục đánh giá chỉ số hiệu quả về sẹo mổ, chức năng ăn nhai, khả năng phát âm, tỷ lệ nhiễm trùng và mức độ hòa nhập cộng đồng tại thời điểm sau mổ 1 tháng và 6 tháng.

5. Liều lượng acid folic được khuyến cáo dự phòng dị tật KHMVM trong tổng quan tài liệu là bao nhiêu?
Theo tổng quan tài liệu của luận án, phụ nữ trước và trong khi mang thai nên bổ sung từ 0,4 mg đến 1 mg acid folic mỗi ngày, bắt đầu uống ít nhất từ 1 tháng trước khi mang thai và duy trì trong thai kỳ để giảm thiểu nguy cơ dị tật bẩm sinh ở thai nhi.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Giáp đã hoàn thành việc mô tả các đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trên 196 trẻ mắc khe hở môi và/hoặc vòm miệng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2019–2021, đồng thời làm rõ nhận thức và thực hành chăm sóc của cha mẹ bệnh nhi. Công trình đã ứng dụng kỹ thuật Real-time PCR khảo sát bước đầu phân bố kiểu gen và tần số alen của hai đa hình MTHFR C677T và A1298C trên nhóm mẫu bệnh phẩm. Kết quả theo dõi can thiệp phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ ở các mốc 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng cung cấp cơ sở thực tiễn quan trọng, khẳng định sự cần thiết của quy trình điều trị toàn diện đa chuyên khoa và chiến lược dự phòng bổ sung acid folic cho phụ nữ mang thai.