ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tiết niệu (UTBMTN) (urothelial carcinoma) hoặc ung thư biểu mô (UTBM) tế bào chuyển tiếp (Transitionnel cell carcinoma) là tổn thương phổ biến nhất trong số các ung thư của hệ tiết niệu, trong đó, vị trí bàng quang là thường gặp nhất (khoảng 90 - 95% các trường hợp), trong khi vị trí đài – bể thận chỉ chiếm khoảng 5% [1]. UTBMTN là một trong bảy loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới, chiếm 3,2% tổng số ca ung thư nói chung [1],[2],[3] ước tính vào khoảng 260000 trường hợp (TH) được phát hiện mới mỗi năm ở nam giới và 76000 TH ở nữ giới với ở độ tuổi thường gặp trên 60, trong khi hiếm gặp thanh thiếu niên. Khoảng 70 – 80% TH mới được chẩn đoán UTBMTN thuộc giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn không xâm lấn hay đầu xâm lấn) [4],[5]. Theo WHO 2016 (World Health Organization) biến thể mô học phổ biến nhất là biến thể nhú chiếm tới 80 đến 90%, tiếp đó là biến thể vảy, biến thể tuyến trong khi các biến thể mô học khác như biến thể vi nang, biến thể ổ, biến thể vi nhú, biến thể dạng sarcom,.
lại rất hiếm gặp [1]. Do mở rộng về nghiên cứu về các gen đột biến, hoá mô miễn dịch (HMMD) có đối chiếu với biểu hiện lâm sàng, một số biến thể mô học mới được bổ xung trong phân loại 2016 như biến thể giàu lipid, biến thể tế bào sáng trong khi một số biến thể khác lại bị loại bỏ như biến thể giống u lympho biểu mô. Về độ mô học của UTBMTN nhú chưa xâm nhập, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 2016 đã phân biệt “độ mô học cao”, “độ mô học thấp” và khái niệm “U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp” nên việc chẩn đoán mô bệnh học (MBH) trở lên phù hợp hơn so với tiến triển lâm sàng, nhờ đó đã tránh được việc điều trị không thoả đáng [1]. Những trường hợp UTBMTN có độ mô học cao thường gặp ở giai đoạn lâm sàng muộn nên tiên lượng kém, trong khi những u này có độ mô học thấp lại thường thuộc giai đoạn lâm sàng sớm nên tiên lượng rất khả quan [6],[7],[8],[9].
Ngoài ra số lượng và kích thước khối u cũng góp phần tiên lượng thời gian sống thêm của người bệnh [10]. n 2 Tuy nhiên, việc phân biệt giữa UTBMTN nhú chưa xâm nhập có độ mô học thấp với u biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp luôn là vấn đề thách thức đối với các nhà Giải phẫu bệnh nếu chỉ dựa vào mô bệnh học thường quy. Do vậy, một số dấu ấn HMMD đã được bổ sung nhằm cải thiện việc chẩn đoán này. Các dấu ấn như CK20, p63 và Ki67 đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng rộng rãi.
Ở biểu mô tiết niệu lành tính, dấu ấn CK20 chỉ bộc lộ ở lớp tế bào dù hoặc đôi khi ở một vài tế bào biểu mô tiết niệu trung gian, trong khi dấu ấn p63 lại bộc lộ ở hầu hết tế bào biểu mô tiết niệu lành tính. Khi biểu mô tiết niệu tăng bộc lộ dấu ấn CK 20 hoặc giảm bộc lộ dấu ấn p63 thì thường là dấu hiệu ác tính của biểu mô này [11],[12]. Dấu ấn Ki67 là tiêu chuẩn bổ sung đánh giá khả năng phát triển, tái phát u thông qua tỷ lệ phân bào [13]. Do việc sinh thiết chẩn đoán UTBMTN, đặc biệt vị trí bàng quang ngày càng phổ biến nên việc phân định những trường hợp khó chẩn đoán như đã nêu trên là một yêu cầu cấp thiết.
Trong hầu hết các nghiên cứu trong nước về mô bệnh học đã được công bố trước đây, việc xác định mô bệnh học trên các mẫu sinh thiết không phải khi nào cũng giải quyết được do nhiều trường hợp UTBMTN nhú độ thấp có hình thái rất giống biểu mô tiết niệu lành tính quá sản. Do vậy, kỹ thuật hóa mô miễn dịch đã được bổ sung nhằm xác định tính chất ác tính của tổn thương. Ngoài ra, hiện vẫn còn ít nghiên cứu về mô bệnh học UTBMTN cập nhật theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2016. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong ung thƣ biểu mô tiết niệu” với 2 mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm mô học ung thư biểu mô tiết niệu theo phân loại của TCYTTG năm 2016 và giai đoạn pT theo AJCC 8th năm 2017 cho các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật ung thư biểu mô tiết niệu. Xác định tình trạng, tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn hóa mô miễn dịch CK20, p63, Ki67 và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. n 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học và nguyên nhân 1.
Dịch tễ học * Quốc tế: Trong các loại ung thư trên toàn thế giới, ung thư bàng quang (UTBQ) phổ biến thuộc hàng thứ 7 đối với nam giới và chung cho cả hai giới được xếp vào hàng thứ 10, trong đó ở nữ giới thậm chí không được xếp vào nhóm 10 loại ung thư hay gặp [14],[15]. Trong một báo cáo gần đây của tạp chí nghiên cứu ung thư thế giới, lấy số liệu mắc UTBQ của 184 quốc gia được lập từ cơ quan quốc tế về nghiên cứu ung thư, năm 2018 có khoảng hơn 549.000 TH UTBQ mới mắc, với tỷ lệ 5,7/100. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các vùng miền, quốc gia trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 dân cao nhất ở Bắc Mỹ là 11,9; Châu Âu là 11,3; Châu Đại Dương là 5,0; Châu Phi là 4,0; Châu Mỹ La Tinh và Caribbean là 3,7 và thấp nhất ở Châu Á là 3,6 [15]. Ở Mỹ năm 2019, ước tính có khoảng hơn 80.470 ca mới mắc, trong đó 17.670 ca tử vong [16].
Tỷ lệ mắc bệnh UTBQ cao nhất cả nam và nữ được quan sát ở Bắc Mỹ và ở các nước liên minh châu Âu [17]. Người ta cho rằng có sự khác biệt giữa các vùng trên toàn thế giới [4],[5]. UTBQ phổ biến nhất ở các nước phát triển có nguồn gốc từ biểu mô đường niệu, chiếm hơn 90% UTBQ ở Mỹ, Pháp hoặc Italy. Tuy nhiên, trong các khu vực khác (ví dụ: Đông và Bắc Âu, Châu Phi, Châu Á) tỉ lệ UTBMTN lại khá thấp.
Đối với UTBMTN nói chung, tại bàng quang chiếm 84% ở nam giới và 79% ở nữ giới. Các loại UTBMTN khác như là UTBMTN tế bào vảy và ung thư tuyến có tần số tương đối thấp hơn nhiều, trong đó UTBMTN tế bào vảy chiếm 1,1% và 2,8% hay UTBMTN thể tuyến tương ứng 1,5% và n 4 1,9% của tất cả các bệnh UTBQ ở nam giới và phụ nữ tương ứng trên toàn thế giới [18]. Người ta ước tính rằng khoảng 70-80% bệnh nhân (BN) mới chẩn đoán UTBQ hiện tại với không xâm lấn hoặc đầu xâm lấn (nghĩa là giai đoạn Ta, Tis, hoặc T1) [1]. * Việt Nam UTBMTN ngày càng được phát hiện nhiều cũng bởi các kỹ thuật phát hiện được các tổn thương sớm.
Nghiên cứu riêng về UTBQ, theo Nguyễn Kỳ [19] trong 15 năm (1982-1996) có 436 BN hay Đỗ Trường Thành [20] báo cáo trong 3 năm gần đây (2000-2003), mỗi năm trung bình có 142 TH UTBQ cũng được điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Theo thống kê trong 5 năm (1996-2001) của Nguyễn Phúc Cương và cs [21], ung thư biểu mô bàng quang (UTBMBQ) chiếm tỷ lệ 81,2% các ung thư thuộc hệ tiết niệu; ngược lại, ung thư biểu mô (UTBM) đường tiết niệu trên lại có tỷ lệ rất thấp (5,45%). Theo Nguyễn Kỳ, UTBQ gặp nhiều ở người lớn tuổi, từ 40-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 78% và tỷ lệ nam: nữ = 6:1 [22],[23]. Với UTBM đường tiết niệu trên tỉ lệ nam/nữ là 3/1 [21],[24].
Một số tác giả như Nguyễn Vượng và cs [25], Nguyễn Văn Hưng và cs [26] bước đầu đánh giá đặc điểm mô bệnh học của UTBMTN. Các tác giả Lê Thanh Xuân [27] hay Lê Trung Thọ và cs [28] có những nghiên cứu ban đầu với số lượng còn hạn chế, về mô bệnh học chủ yếu tập trung các khối u không xâm nhập và nhận xét đánh giá hoá mô miễn dịch một số dấu ấn trên các u này. Nguyên nhân Có nhiều yếu tố nguy cơ gây UTBMTN nhưng trong đó thuốc lá hút thuốc và tiếp xúc với các amin thơm là quan trọng nhất [29]. Một số yếu tố biến đổi trên nhiễm sắc thể cũng làm cho biến đổi kiểu hình gây các bất thường hay ung thư nhú ở tuổi trẻ, hội chứng béo phì, Luynch …[30].
n 5 * Môi trƣờng nghề nghiệp: Hóa chất dùng trong các ngành kỹ nghệ, đặc biệt là phẩm nhuộm màu Anilin và nhiều chất hóa học hữu cơ khác được sử dụng trong các ngành như cao su, sơn, thuộc da,. * Ký sinh trùng: Một số tác giả cho rằng nhiễm mạn tính ký sinh trùng Schistosomia haematobim (gây bệnh sán máng) có khả năng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh UTBQ và phần lớn là UTBMTN tế bào vảy [1]. * Thuốc lá: Thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến hay gặp nhất và liên quan đến khoảng 50% các TH mắc UTBMTN. Tỉ lệ mắc bệnh UTBMTN ở người hút thuốc lá tăng gấp 2 đến 6 lần so với người không hút thuốc, tỉ lệ này còn tùy thuộc thời gian hút và số điếu trong ngày [29].
* Thuốc: Người sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau chứa phenacetin, điều trị bằng cyclophosphamide đã được báo cáo cũng là một yếu tố nguy cơ gia tăng UTBM tế bào vảy và sarcom, đặc biệt là sarcom cơ trơn, dễ có nguy cơ bị UTBM đường tiết niệu [31]. * Thức ăn: Theo Negri E, La Vecchia C [29] cho rằng chưa có bằng chứng thuyết phục nhân tạo chất ngọt (như saccharin) đóng vai trò trong nguyên nhân của UTBMTN. Không có bằng chứng rõ ràng về chất gây ung thư tác dụng của caffeine trong động vật thí nghiệm, nhưng một số nghiên cứu dịch tễ học ở người cho thấy nguy cơ cao trong uống cà phê so với không uống cà phê. Vì vậy người ta còn nghi ngờ cà phê là yếu tố có thể gây ung thư, song vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược nhau [32].
Đặc điểm giải phẫu và mô học hệ tiết niệu 1. Đặc điểm giải phẫu [33]. * Thận: Hình thể chung: Mỗi cơ thể có 2 thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng và theo hướng nghiêng chếch vào giữa, thận phải thấp hơn thận trái. Thận người lớn dài 12 cm, rộng 6cm, dày 3 cm, nặng chừng 130g.
* Đài bể thận: Đài thận: Các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các gai thận để đổ vào 2 hoặc 3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận.