Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VIÊM DẠ DÀY MẠN VÀ VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI 1. Đặc điểm vi khuẩn Helicobacter pylori 1. Đặc điểm vi sinh vật của Helicobacter pylori - Đặc điểm hình thái học và cấu trúc của vi khuẩn Helicobacter pylori Helicobacter pylori (H.
pylori) là trực khuẩn gram âm có hình xoắn. Dưới kính hiển vi điện tử, vi khuẩn có kích thước dài 2-4 µm, đường kính 0,5-1 µm, với 2-6 tiêm mao ở một đầu [131]. Hình dạng xoắn và các tiêm mao giúp cho vi khuẩn di chuyển trong lớp nhầy [36],[131]. Vi khuẩn sống ở lớp nhầy trên bề mặt niêm mạc dạ dày, một số ít bám trên bề mặt niêm mạc [36].
Helicobacter pylori tăng trưởng ở nhiệt độ 34-400C, tốt nhất là 370C; nó chịu được môi trường pH từ 5,5-8,0, tốt nhất là môi trường trung tính [131]. - Đặc điểm vi sinh vật của vi khuẩn Helicobacter pylori Helicobacter pylori là vi khuẩn vi ái khí, mọc chậm và cần môi trường nuôi cấy phức tạp trong phòng xét nghiệm. Môi trường chọn lọc thường là Helicobacter - agar hoặc thạch máu ngựa hoặc cừu. Vi trường tối ưu cho sự phát triển của H.
pylori là hỗn hợp khí O2:CO2:N2 với tỷ lệ 5:10:85%, tương ứng. Nhiệt độ nuôi cấy thích hợp nhất là 35-370C [43],[131],[136]. pylori cần có môi trường chọn lọc và kháng sinh thích hợp (gồm: Vancomycine, Trimethoprim, Cefsulodin, Amphotericin B) để ức chế nấm và tạp khuẩn [43]. Mẫu mô niêm mạc dạ dày dùng để nuôi cấy H.
pylori không được để quá 2 giờ ở nhiệt độ phòng [136]. Khi nuôi cấy có vi khuẩn mọc trên môi trường đặc, các khuẩn lạc nhỏ như đầu đinh ghim, đường kính khoảng 1 mm, trơn láng, hơi mờ [43],[131] thường sẽ xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 trên bề mặt đĩa thạch [43]. - Đặc điểm các yếu tố gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori Các yếu tố liên quan sinh cư và gây bệnh của H. pylori bao gồm vai trò của tiêm mao, enzyme urease, yếu tố bám dính và các yếu tố độc lực của vi khuẩn [174].
5 Các tiêm mao giúp H. pylori di chuyển xuyên qua lớp nhầy đến bề mặt niêm mạc, nơi có pH trung tính để sinh sống và xâm nhập vào tế bào biểu mô vật chủ để gây bệnh [15],[174]. Enzyme urease xúc tác thủy phân ure, một sản phẩm của quá trình phân hóa protein trong thức ăn ở dạ dày, cuối cùng tạo ra NH4+, vừa là độc lực gây bệnh vừa kháng acid để cho H. pylori tồn tại [15],[131].
Các yếu tố bám dính gồm: BabA (HopS), SabA và SabB (HopP), OipA (HopH) là các protein màng ngoài, giúp vi khuẩn tăng cường kết dính vào tế bào biểu mô dạ dày để gây bệnh [174]. Vi khuẩn Helicobacter pylori có nhiều yếu tố độc lực, trong đó kháng nguyên kết hợp độc tố tế bào cagA (cytotoxin-associated gene A) và độc tố gây không bào vacA (vacuolating cytotoxin) được nghiên cứu nhiều nhất. Các độc lực này cùng với DupA, IceA, OipA và BabA của H. pylori có liên quan đến tiên lượng viêm teo dạ dày, dị sản ruột và những bệnh cảnh lâm sàng nặng [191].
Dịch tễ và đường lây truyền Helicobacter pylori Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới ước chừng hơn 50% dân số toàn cầu bị nhiễm H. Eusebi LH tổng kết các nghiên cứu năm 2013-2014 cho thấy khoảng một phần ba dân số người lớn Bắc Âu và Bắc Mỹ nhiễm H. pylori; tỷ lệ nhiễm H. pylori ở Đông Âu, Nam Phi và Châu Á trên 50% [79].
Ở nước ta, năm 2005, Hoàng Thị Thu Hà nghiên cứu hai nơi Hà Nội và Hà Tây cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori chung ở cộng đồng dân cư là 74,6% [106]. Người là vật chủ quan trọng nhất với H. Các cơ chế lây truyền của H.
pylori gồm lây từ người sang người [51],[79], thông qua nguồn nước bị nhiễm hoặc dịch tiết ở miệng [79] và lây do chăm sóc y tế [51]. pylori từ người sang người thông qua các đường: miệng - miệng, phân - miệng [51],[131]. Lây truyền từ nguồn nước là do nước bị nhiễm H. Viêm dạ dày mạn 1.
Định nghĩa, nguyên nhân viêm dạ dày mạn Viêm dạ dày mạn được định nghĩa là những thương tổn mạn tính của biểu mô phủ ở niêm mạc dạ dày, có thể dẫn đến những biến đổi mô bệnh học quan trọng như dị sản ruột, loạn sản, teo tuyến niêm mạc, trên cơ sở đó ung thư dạ dày có thể phát triển. Chẩn đoán viêm dạ dày mạn (VDDM) chủ yếu dựa vào mô bệnh học [15]. 6 Nguyên nhân viêm dạ dày mạn có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng. Trong nguyên nhân nhiễm trùng, vi khuẩn H.
pylori đóng vai trò chủ yếu; ít gặp hơn có thể do nhiễm khuẩn không phải H. pylori, virus, ký sinh trùng, nấm. Viêm dạ dày không nhiễm trùng là do thuốc, do chất kích ứng, do liên quan miễn dịch và các dạng viêm dạ dày đặc hiệu khác [182]. Triệu chứng lâm sàng viêm dạ dày mạn - Triệu chứng cơ năng Không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng của viêm dạ dày mạn.
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có hội chứng rối loạn tiêu hóa [15]. Triệu chứng đau vùng thượng vị gặp ở 70% bệnh nhân [100]. Đau bụng không dữ dội, thường chỉ là cảm giác khó chịu, âm ỉ, tăng lên sau ăn; đôi khi bệnh nhân có đau kiểu loét nhưng không có chu kỳ. Hội chứng rối loạn tiêu hóa xảy ra sớm sau bữa ăn: đau thượng vị mức độ nhẹ, cảm giác nặng bụng, chướng bụng sau ăn [16].
Ợ hơi, chướng bụng có thể gặp 40-80% trường hợp [100], kèm theo nhức đầu, mặt đỏ cảm giác đắng miệng vào buổi sáng; hoặc buồn nôn, nôn, chán ăn [16]. Các triệu chứng này kéo dài vài ngày đến vài tuần và đỡ khi dùng thuốc nhưng hay tái phát nhất là khi thay đổi thời tiết hoặc làm việc căng thẳng [16]. - Khám thực thể Thể trạng chung của người bệnh thường ít thay đổi hoặc hơi gầy. Có thể có rêu lưỡi trắng.
Khám lâm sàng không thấy gì đặc hiệu, đôi khi có đau tức vùng thượng vị khi gõ hoặc ấn sâu [15],[100]. Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney Hội nghị quốc tế về tiêu hóa năm 1990 tại Úc đã đồng thuận về cách phân loại VDDM và nhấn mạnh vai trò của H. pylori trong VDDM. Phân loại VDDM theo hệ thống Sydney dựa vào sự kết hợp giữa tổn thương trên nội soi và mô bệnh học [182].
Sau đó, vào năm 1994 phân loại này được cập nhật lại và sử dụng rộng rãi đến ngày nay [72]. - Phân loại viêm dạ dày dựa vào mô bệnh học Về mô bệnh học, hệ thống Sydney gồm 3 phần: phần hạt nhân (vị trí tổn thương), phần tiền tố (nguyên nhân) và phần đuôi (biến xếp mức độ) như Sơ đồ 1. Hệ thống Sydney đánh giá viêm dạ dày (Dixon MF [72], Price AB [182], Tytgat GNJ [205]) Có năm dạng tổn thương cần ghi nhận trên mô bệnh học gồm: viêm mạn, viêm hoạt động, viêm teo, dị sản ruột và có H. pylori hay không.
Trong đó, mỗi hình thái tổn thương được ghi nhận có hay không có tổn thương, nếu có thì xác định tổn thương ở 3 mức độ: nhẹ, vừa hay nặng [72]. - Phân loại viêm dạ dày dựa vào nội soi Phân theo vị trí viêm, gồm: viêm thân vị, hang vị hoặc toàn bộ dạ dày. Phân theo dạng tổn thương viêm dạ dày trên nội soi, gồm: phù nề, xung huyết, trợt phẳng, trợt lồi, phì đại, teo niêm mạc, trào ngược và xuất huyết [205]. Viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori 1.
Cơ chế gây bệnh của Helicobacter pylori trong viêm dạ dày mạn Những kết cục bệnh lý khác nhau khi bị nhiễm H. pylori trên người bệnh như viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, và ung thư dạ dày là do sự tương tác giữa vi khuẩn, 8 vật chủ và các yếu tố môi trường. Helicobacter pylori gây bệnh thông qua bốn bước (Hình 1. pylori sống được trong môi trường axit dạ dày, 2) di chuyển về bề mặt tế bào biểu mô dạ dày nhờ hệ thống tiêm mao, 3) bám dính vào các thụ thể vật chủ nhờ các yếu tố bám dính và 4) cuối cùng là tiết độc tố gây bệnh [119].
Nhiễm Helicobacter pylori và cơ chế bệnh sinh (Kao CY và cs, 2016 [119]) Vào giai đoạn đầu bị nhiễm, sau khi vào dạ dày người bệnh, H. pylori tiết urease để phân hủy ure trong dạ dày thành ammonia, nhờ đó trung hòa được môi trường axit bao quanh vi khuẩn, giúp nó sống sót (Hình 1. pylori tiết ra phospholipase và nhờ ammonia tạo ra từ thủy phân ure làm lớp nhầy bị mỏng và loãng hơn; nhờ hình dạng xoắn ốc [14] và các tiêm mao, nó di chuyển xuyên qua lớp nhầy để đến lớp đáy, nơi pH khoảng 7,0. Các tiêm mao cũng có vai trò kết dính vi khuẩn với tế bào biểu mô.
Nhờ sự tương tác giữa các yếu tố bám dính của vi khuẩn với các thụ thể trên bề mặt tế bào biểu mô (quan trọng nhất là BabA, SabA, NAP, Hps60, AlpA, AlpB, HopZ và LabA) nên vi khuẩn được bảo vệ không bị tống xuất bởi nhu động dạ dày [119]. pylori tiết các độc tố bao gồm cả cagA, vacA gây tổn thương mô. Bề mặt lớp biểu mô dạ dày là nơi tương tác giữa H. pylori và vật chủ, tiết ra các protein hoạt hóa bạch cầu khởi động miễn dịch bẩm sinh và kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính, dẫn đến các bệnh lý viêm và loét [119].
9 Có nhiều chất do H. pylori tiết ra hoặc do H. pylori kích thích tế bào vật chủ tiết ra, tham gia vào cơ chế gây bệnh. Một số chất gây bệnh chính do H.
pylori tiết ra gồm: urease, phospholipase, alcohol dehydrogenase, vacA, cagA, carbonic anhydrase, superoxide dismutase, catalase, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, neuramidase, fucosidase và protein hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính của H. pylori kích thích tế bào vật chủ gia tăng sự sao chép của các gene tạo cytokine tiền viêm và các chymokine, dẫn đến đáp ứng viêm thể hiện bằng sự xâm nhập của các bạch cầu hạt trung tính vào lớp cơ niêm. Thêm vào đó, urease do H. pylori tiết ra kích thích tế bào biểu mô tạo ra các interleukin (IL) tiền viêm như IL-2, 6, 8 và TNF (tumor necrosis factor - yếu tố gây hoại tử khối u) làm gia tăng đáp ứng viêm tại chỗ [14].
Diễn biến tự nhiên của viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori Viêm dạ dày mạn là một quá trình viêm qua nhiều giai đoạn, tiến triển và kéo dài cả đời [194]. pylori thường mắc phải từ nhỏ và giai đoạn cấp hiếm khi được chẩn đoán, sau đó, hầu hết bệnh nhân sẽ chuyển thành viêm dạ dày mạn, trong số đó 90% trường hợp có thể không có triệu chứng [65]. Viêm dạ dày do H.