ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến khớp nay gọi là viêm khớp vảy nến (VKVN) là một thể lâm sàng nặng của bệnh vảy nến, chiếm tỷ lệ từ 6 – 42% bệnh vảy nến tùy nghiên cứu, và từ 0,1 – 0,25% dân số chung [1], [2], [3]. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào kể cả trẻ em, nhưng thường xuất hiện từ 30 – 50 tuổi, tỷ lệ giữa nam và nữ tương đương nhau [4]. VKVN thường xảy ra ở vảy nến thể thông thường khoảng từ 10 – 20% [2]. Lâm sàng VKVN là sưng đau các khớp, cứng khớp, viêm điểm bám gân, bệnh kéo dài tăng dần và có gây biến dạng khớp 40 – 60%, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [5].
Cơ chế sinh bệnh vảy nến nói chung và VKVN nói riêng đến nay vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Tuy nhiên, bằng sự phát triển của khoa học và công nghệ như miễn dịch, sinh học phân tử, kỹ nghệ gen…. Đến nay, đa số tác giả xác định bệnh vảy nến có yếu tố di truyền và cơ chế tự miễn. Bệnh liên quan đến yếu tố gia đình [4], [5], [6], liên quan đến HLA-B27, HLA-Cw06, HLA-DR7,.
và có biến đổi miễn dịch bằng sự thay đổi hiện diện của các tế bào (Th1, Th9, Th17.), và các cytokin (TNF-, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-23. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng HLA-B27, HLA-Cw06 có liên quan đến VKVN [6], [7], [8], [9], [10]. Tỷ lệ HLA- B27 cao ở VKVN, liên quan đến khởi phát sớm viêm khớp, viêm khớp trục, viêm liên khớp liên đốt các ngón, viêm màng bồ đào, thường gặp ở nam và tiên lượng xấu [10]; còn HLA-Cw06 liên quan đến khởi phát sớm vảy nến da, viêm khớp muộn, tổn thương ở da lan rộng, thường gặp trên bệnh nhân có tiền sử gia đình bị vảy nến [10]. HLA-DR7 có liên quan đến tiến triển của VKVN, nhiều nghiên cứu cho thấy HLA-B27 phối hợp với HLA-DR7, HLA-B39 và HLA-DQ3, mà không có sự hiện diện của HLA-DR7 thì bệnh tiến triển nặng.
Vì vậy, nhiều tác giả cho rằng HLA-DR7 và B22 là yếu tố "bảo vệ" [11], [12]. 2 Bệnh vảy nến nói chung và VKVN nói riêng do sinh bệnh học còn chưa biết rõ hoàn toàn nên điều trị đến nay chưa khỏi hoàn toàn. Các thuốc hiện có như thuốc bôi (salicylic, anthranol, vitamin D3…), thuốc toàn thân (methotrexat, salazopyrin, cyclosporin A…) và thuốc sinh học (infliximab, adalimumab, secukinumab…) đều làm giảm hoặc ổn định bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Trong các thuốc toàn thân thì đến nay methotrexat (MTX) vẫn được xác định là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh vảy nến nói chung và VKVN nói riêng.
MTX là thuốc được Food and Drug Administration (FDA) chấp thuận trong điều trị VKVN [13], mới đây là thuốc được Hiệp hội Phòng chống Bệnh khớp Châu Âu năm 2015 [14] (European League against Rheumatism - EULAR) khuyến cáo dùng trong điều trị VKVN mức độ trung bình hoặc nặng [13], hiệu quả điều trị thay đổi tùy theo các nghiên cứu [15], có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc khác hay phương pháp trị liệu khác. Ngoài ra, MTX có tác dụng trên tổn thương khớp và sang thương ở da, thuốc có giá thành thấp hơn rất nhiều so với các chế phẩm sinh học khác [16]. Trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về sinh bệnh học (HLA và rối loạn miễn dịch…) và điều trị vảy nến nói chung và VKVN nói riêng (thuốc cổ điển và thuốc sinh học mới). Tại Việt Nam, các nghiên cứu thường tập trung vào bệnh vảy nến thông thường, còn VKVN chưa nhiều, hoặc chưa được tổng kết công bố.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA) và hiệu quả điều trị viêm khớp vảy nến bằng methotrexat tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh", nhằm mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của viêm khớp vảy nến tại bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2016 đến 3/2017. Xác định tỷ lệ HLA-B27, Cw06, HLA-DR7 và mối liên quan với lâm sàng viêm khớp vảy nến. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm khớp vảy nến bằng methotrexat.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan VKVN 1. Bệnh sử Tuổi khởi phát và tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến rất có ích trong việc đánh giá sự tiến triển của bệnh [4]. Nếu khởi phát bệnh sớm và tiền sử gia đình có người mắc bệnh thì tiên lượng bệnh VKVN sẽ tiến triển nặng và thường tái phát.
Biểu hiện của VKVN Rất đa dạng, từ viêm khớp trục đến viêm khớp ngoại vi, viêm bao hoạt dịch khớp và các mô xung quanh, viêm điểm bám gân, viêm xương, hình thành xương mới và phá hủy xương nghiêm trọng, các tổn thương này có thể xảy ra đồng thời với nhau. Hình ảnh VKVN. A: viêm ngón chân thứ 3 và 4. B: viêm chỗ bám gân gót Achilles bên phải.
C: viêm ngón tay giữa. D: X quang bàn tay. Nguồn: Alice et al. J Am Acad Dermatol [17] 4 Hình ảnh tổn thương xương đặc trưng của VKVN gồm thoái hóa khớp, hẹp khe khớp, tăng sinh xương mới và xương bị viêm, hủy xương gây biến dạng, hình ảnh bút chì cắm trong tách “pencil in cup”, viêm đầu chi, cứng khớp, biến dạng hình cựa gà, viêm cột sống.
Thoái hóa khớp liên đốt xa là một bằng chứng có độ nhạy và đặc hiệu cao giúp chẩn đoán VKVN. Viêm khớp ở khớp bàn tay thường gặp nhiều hơn viêm khớp bàn chân và tỉ lệ này gần 2/1. Viêm khớp ngón tay thường gặp hơn so với viêm các khớp ngón chân và không đối xứng [18]. Tần suất các khớp bị tổn thương Khớp bị tổn thƣơng Tần suất Liên đốt ngón xa 10% Viêm đa khớp đối xứng 5 – 20% Viêm 1 khớp hoặc viêm ít khớp 70 – 80% Viêm khớp trục (viêm cột sống, khớp cùng – chậu) 5 – 20% Viêm khớp biến dạng Rất hiếm Nguồn: M.
Elaine Husni, MD. Wright và Moll đã phân VKVN ra thành 5 dạng [17] - Dạng thường gặp nhất (80%): phần lớn dạng thường gặp là viêm một hay vài khớp ngoại biên không đối xứng, hay bỏ sót (khớp hông, gối, mắt cá, cổ tay), liên quan một số khớp nhỏ như khớp liên đốt gần hoặc xa, ít mòn xương, ít biến dạng và bảo tồn chức năng. Hình dáng tương tự bệnh gút nhẹ, hoặc sưng dạng xúc xích do tổn thương liên đốt gần và xa, và viêm bao hoạt dịch gân gấp. - Viêm khớp liên đốt xa ngón tay, chân (dạng cổ điển, khoảng 5%), thường kết hợp với tổn thương móng.
- Viêm đa khớp đối xứng giống VKDT (chiếm khoảng 15%) thường nhẹ hơn VKDT, mòn xương, biến dạng và mất chức năng, nhưng phân biệt với viêm đa khớp dạng thấp là có tổn thương khớp liên đốt xa, viêm cột sống và RF (-). - Viêm khớp biến dạng „Arthritis mutilans‟, tương đối ít gặp (<5%), viêm khớp biến dạng nặng, liên quan khớp ngón tay, ngón chân. Hủy xương đại thể gây 5 ngắn và cứng ngón, thường ở phần đầu khớp liên đốt bàn và đốt ngón. Thường kết hợp với vảy nến mủ.
- Viêm khớp trục: viêm cột sống gây cứng cổ và viêm khớp cùng chậu gây đau vùng lưng dưới và viêm cùng chậu thường kết hợp với viêm khớp ngoại biên. Tổn thương cột sống thường có triệu chứng im lặng nhưng thấy trên X quang, ảnh hưởng đến 1/3 các trường hợp VKVN. Viêm khớp cột sống Đau lưng do viêm cột sống, xương cùng chậu, hay viêm điểm bám gân của các khớp trục: khởi phát trước 40 tuổi, đau âm ỉ vùng hông, lưng, khó xác định vị trí, không đau theo rễ dây thần kinh, kéo dài trên 3 tháng, cứng khớp, đau lúc sáng thức dậy hay lúc ngủ, chẩn đoán phân biệt với bệnh thoái hóa cột sống hay do chấn thương. Viêm khớp liên đốt ngón xa Là điển hình của bệnh và thường kết hợp với VN móng.
Ngón tay xúc xích: cũng là dấu hiệu điển hình của bệnh, xuất hiện trong 16 - 48%, đó là hiện tượng viêm cả khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần và khớp liên đốt xa. Viêm điểm bám gân Vị trí thường gặp nhất là vùng gân gót Achilles và cân cơ bàn chân, nơi bám gân và cơ xung quanh xương chậu, phần dưới xương bánh chè và khuỷu tay. Viêm khớp cột sống thật ra cũng là viêm điểm bám gân ở nhiều vị trí khác nhau. Tổn thƣơng móng Tổn thương móng thường gặp trong VN, nhất là những bệnh nhân kèm viêm khớp.
Tổn thương móng gặp ở khoảng 40% bệnh nhân VN. Tổn thương móng tăng dần theo tuổi, với thời gian mắc bệnh và độ lan rộng của bệnh. 6 Tổn thương móng thường gặp trong VKVN so với VN, chiếm 67% những bệnh nhân VKVN, trong khi đó, chỉ gặp khoảng 20 – 30% những bệnh nhân vảy nến da. Một số hình ảnh của VKVN Hình 1.
Viêm khớp vảy nến biểu hiện ở khớp liên đốt xa ngón thứ 5 (mũi tên). Nguồn: Fitzpatrick‟s dermatology in general medicine [19] Hình 1. Viêm khớp biến dạng - X quang cho thấy sự biến dạng và phá hủy đáng kể ngón tay. Nguồn Fitzpatrick‟s dermatology in general medicine [19] 7 1.
Cận lâm sàng 1. Hình ảnh X quang Tổn thương cấu trúc của khớp được đánh giá trên phim X quang thông thường và là công cụ quan trọng trong đánh giá đáp ứng với điều trị. Các khớp thường được khảo sát là tay, cổ tay, bàn chân, cổ chân và đầu gối, khớp vai kèm với liên đốt ngón xa, cùng với tính chất không đối xứng là một đặc trưng của VKVN. Hình ảnh tổn thương khớp có thể chia thành hình ảnh hủy xương, tạo xương.
Ăn mòn là một đặc trưng của tình trạng hủy xương, thường bắt đầu ở rìa và tiến vào trung tâm. Hình ảnh bào mòn xương đi kèm với tạo xương là đặc trưng của VKVN, tiến triển lan rộng tạo nên hình ảnh khe khớp bị rộng ra. Hình ảnh mòn xương lan rộng có thể tạo thành hình ảnh đặc trưng là “bút chì cắm trong chiếc tách”. Chỉ số Sharp-Vander Heijde cải tiến sử dụng trong VKVN Chỉ số này sử dụng cho VKDT nhằm đánh giá sự mòn khớp, hẹp khe khớp, trật khớp, cứng khớp, hủy xương lớn, hiện tượng “bút chì cắm trong chiếc tách”, sử dụng trong đánh giá VKDT ngoài ra còn được sử dụng cho viêm khớp liên đốt ngón xa trong VKVN.
Hình ảnh hủy xương, khe khớp hẹp, tạo xương mới khớp bàn-cổ tay, các khớp liên đốt ngón gần và liên đốt ngón xa ở bàn tay. Nguồn Fitzpatrick‟s dermatology in general medicine [19] 8 1. Cận lâm sàng khác - RF (-): Đặc biệt ở BN viêm khớp liên đốt xa và VK biến dạng.