Luận văn thạc sĩ nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ compressed

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Dương Văn Mai
• Người hướng dẫn: Nguyễn Văn Sửu
• Trường học: Đại học Thái Nguyên - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa
• 1.1.1. Phôi thai học
• 1.1.2. Giải phẫu ruột thừa
• 1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp
• 1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp
• 1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp
• 1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa
• 1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.7. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng
• 1.8. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.1. Biến số và định nghĩa
• 2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương tiện nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em có những đặc điểm lâm sàng riêng biệt. Triệu chứng chính là đau bụng, thường bắt đầu từ vùng quanh rốn và sau đó khu trú ở hố chậu phải. Theo nghiên cứu, 80-100% bệnh nhân có triệu chứng này. Nôn và buồn nôn cũng thường xuất hiện sau khi đau bụng, với tỷ lệ từ 60-80%. Ngoài ra, trẻ em có thể gặp triệu chứng như đi ngoài phân lỏng và đái buốt. Sốt là triệu chứng toàn thân phổ biến, thường ở mức 37,5-38ºC, nhưng nếu sốt cao hơn có thể chỉ ra biến chứng như viêm phúc mạc. Việc chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em gặp khó khăn do triệu chứng có thể nhầm lẫn với các bệnh khác. Do đó, việc theo dõi và khám lâm sàng thường xuyên là cần thiết để phát hiện sớm.

1.1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em chủ yếu là đau bụng. Đau thường khởi phát ở vùng quanh rốn, sau đó di chuyển xuống hố chậu phải. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng này rất cao, từ 80-100%. Ngoài ra, nôn và buồn nôn cũng là triệu chứng thường gặp, xuất hiện sau khi đau bụng. Một số trẻ có thể gặp triệu chứng đi ngoài phân lỏng, đặc biệt là trẻ nhỏ. Sốt nhẹ cũng thường xuất hiện, với tỷ lệ khoảng 68,8% bệnh nhân có sốt nhẹ. Việc nhận diện triệu chứng này là rất quan trọng để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

1.2. Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bao gồm điểm đau và phản ứng thành bụng. Điểm đau thường nằm ở hố chậu phải, và phản ứng thành bụng là dấu hiệu cho thấy tình trạng viêm nhiễm nặng. Cảm ứng phúc mạc cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn. Việc khám thực thể là rất quan trọng để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh. Theo nghiên cứu, 100% bệnh nhân có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải, cho thấy sự cần thiết của việc theo dõi và đánh giá thường xuyên.

II. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chính cho viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao, với ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở truyền thống. Phẫu thuật nội soi giúp giảm thời gian nằm viện và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật chỉ khoảng 2-3%, cho thấy tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi không chỉ mang lại lợi ích về mặt y tế mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ em sau phẫu thuật.

2.1. Tỷ lệ thành công

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đạt khoảng 97,2%. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi là một lựa chọn hiệu quả cho việc điều trị bệnh. Các nghiên cứu trước đây cũng đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có tỷ lệ thành công cao, với ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở. Việc áp dụng phương pháp này đã giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

2.2. Thời gian hồi phục

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật nội soi cho trẻ em bị viêm ruột thừa cấp ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Bệnh nhân thường có thể trở về sinh hoạt bình thường trong thời gian ngắn, từ 3-5 ngày sau phẫu thuật. Điều này không chỉ giúp giảm thiểu thời gian nằm viện mà còn tạo điều kiện cho trẻ em nhanh chóng trở lại với cuộc sống hàng ngày. Việc hồi phục nhanh chóng cũng góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và gia đình.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm ruột thừa cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh lý bụng cấp, chiếm khoảng 60% đến 70% tổng số ca cấp cứu bụng. Ở trẻ em, do đặc điểm giải phẫu và tâm sinh lý chưa hoàn thiện, biểu hiện lâm sàng thường không điển hình, dẫn tới nguy cơ chẩn đoán muộn và thủng ruột thừa rất cao. Các số liệu thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung ương chỉ ra tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em chiếm tới 20%, trong khi tại Mỹ tỷ lệ này ở trẻ dưới 4 tuổi dao động từ 10% đến 20%. Sự chậm trễ trong can thiệp ngoại khoa không chỉ kéo dài thời gian nằm viện mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhi.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm giải quyết bài toán tối ưu hóa chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại tuyến y tế cơ sở và tuyến tỉnh. Mục tiêu cụ thể gồm: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, đồng thời đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ trong giai đoạn từ tháng 9/2014 đến tháng 4/2016.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện rõ nét qua các chỉ số định lượng: tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 98,8% (chỉ 1,2% chuyển mổ mở), thời gian phẫu thuật trung bình chỉ 40,7 ± 9,7 phút, thời gian phục hồi nhu động ruột sau 25,5 ± 7,5 giờ và không ghi nhận bất kỳ biến chứng sớm nào sau mổ trên cỡ mẫu 85 bệnh nhi. Kết quả này khẳng định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả vượt trội của kỹ thuật nội soi ba troca khi triển khai thường quy tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở sinh bệnh học của viêm ruột thừa cấp và lý thuyết phẫu thuật ngoại khoa xâm lấn tối thiểu:

• Sinh bệnh học viêm ruột thừa cấp: Quá trình bệnh lý khởi phát chủ yếu do tắc nghẽn lòng ruột thừa. Nguyên nhân hàng đầu là sự phì đại của các nang bạch huyết (chiếm khoảng 60%), ứ đọng sỏi phân (chiếm 35%), dị vật hoặc ký sinh trùng (khoảng 4%) và xoắn vặn ruột thừa (khoảng 1%). Sự tắc nghẽn làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn bạch huyết và mao mạch, tạo điều kiện cho vi khuẩn kỵ khí phát triển gây viêm xung huyết, viêm mủ và hoại tử thủng dẫn đến viêm phúc mạc.
• Nguyên lý phẫu thuật nội soi ổ bụng ở trẻ em: Kế thừa kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi của Kurt Semm (1983) và các cải tiến cho bệnh nhi. Kỹ thuật sử dụng hệ thống 3 troca (1 troca 10 mm tại rốn theo phương pháp mở Hasson cải tiến và 2 troca 5 mm tại hố chậu), điều chỉnh áp lực bơm hơi CO2 thấp (8–10 mmHg cho trẻ $\le 10$ tuổi và 11–12 mmHg cho trẻ $> 10$ tuổi) nhằm đảm bảo thể tích thao tác mà không gây ảnh hưởng tiêu cực đến hô hấp và huyết động của bệnh nhi.
• Các khái niệm cốt lõi: Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết, viêm ruột thừa cấp thể mủ, thời gian hồi phục nhu động ruột (tính bằng giờ đến khi trung tiện), tai biến trong phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả loạt ca bệnh kết hợp hồi cứu và tiến cứu:

• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $n = Z^2_{(1-\alpha/2)} \times p \times (1-p) / d^2$. Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ biến chứng tham khảo $p = 0,02$ (theo nghiên cứu của các tác giả trong nước) và sai số tuyệt đối $d = 0,03$, cỡ mẫu tính toán tối thiểu là 83 bệnh nhi. Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, thu thập được tổng cộng 85 bệnh nhi thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn (tuổi $\le 15$, có chẩn đoán xác định qua phẫu thuật và giải phẫu bệnh) trong thời gian từ 01/9/2014 đến 30/4/2016.
• Nguồn dữ liệu và trang thiết bị: Dữ liệu hồi cứu gồm 61 bệnh án (09/2014 – 10/2015) và tiến cứu gồm 24 bệnh nhân (11/2015 – 04/2016). Quá trình phẫu thuật sử dụng đồng bộ hệ thống phẫu thuật nội soi KARL-STORZ.
• Phương pháp phân tích số liệu: Dữ liệu được mã hóa và xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 20.0. Các biến số định lượng được biểu diễn bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$); biến định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định sự khác biệt bằng test Chi bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test và Student's t-test với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$. Việc lựa chọn các phương pháp thống kê này giúp đánh giá chính xác mối tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh, tuyến tiếp nhận, vị trí ruột thừa và kết quả điều trị hậu phẫu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 85 bệnh nhi ghi nhận các kết quả trọng tâm sau:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Độ tuổi trung bình của bệnh nhi là 11,79 ± 2,21 tuổi (từ 7 đến 15 tuổi), trong đó nhóm 11–15 tuổi chiếm đa số với 71,8% (61/85 BN) và nhóm 6–10 tuổi chiếm 28,2% (24/85 BN). Tỷ lệ nam/nữ là 2/1 (56 nam, 29 nữ). Toàn bộ 100% bệnh nhân nhập viện vì đau bụng, 100% có phản ứng thành bụng và ấn đau điểm Mac-Burney tại hố chậu phải; 50,6% có sốt và 4,7% có triệu chứng nôn. Vị trí khởi phát đau khu trú ngay tại hố chậu phải chiếm 78,8%, trong khi 21,2% khởi phát ở vị trí khác trước khi khu trú.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu máu tăng trên 10.000/mm³ ở 90,6% trường hợp (77/85 BN) và 60% bệnh nhi có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính $\ge 75%$. Trên siêu âm, hình ảnh viêm ruột thừa được phát hiện chính xác ở 73,0% trường hợp (62/85 BN), có 22,0% hình ảnh không rõ ràng và 5,0% không quan sát thấy ruột thừa.
• Đặc điểm tổn thương trong mổ và kỹ thuật can thiệp: Ruột thừa nằm ở vị trí hố chậu phải chiếm 81,2% (69/85 BN), sau manh tràng chiếm 10,6% (9/85 BN), tiểu khung 7,1% và dưới gan 1,2%. Về đại thể, thể viêm xung huyết chiếm 68,2% và thể viêm mủ chiếm 31,8%; sỏi phân gặp ở 5,9%. Tình trạng dịch ổ bụng gồm: không có dịch (23,5%), dịch trong (31,8%) và dịch đục (44,7%). Toàn bộ 100% bệnh nhân được xử lý gốc ruột thừa bằng phương pháp buộc chỉ nội soi.
• Chỉ số phục hồi hậu phẫu: Thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ± 9,7 phút (ngắn nhất 20 phút, dài nhất 80 phút). Thời gian phục hồi nhu động ruột trung bình là 25,5 ± 7,5 giờ (97,6% bệnh nhi có nhu động ruột trong vòng 48 giờ đầu). Có 89,4% bệnh nhi chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau trong 1 ngày duy nhất sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 5,5 ± 1,0 ngày. Tỷ lệ chuyển mổ mở rất thấp, chỉ 1,2% (1/85 BN) và không ghi nhận biến chứng sớm sau mổ.

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu lâm sàng và kết quả phẫu thuật được trình bày một cách trực quan thông qua các bảng thống kê tương quan và biểu đồ cột. Biểu đồ phân bố thời gian từ khi đau đến khi nhập viện minh họa rõ phần lớn bệnh nhi (54,1%) đến viện trong khoảng 13–24 giờ sau khởi phát, thời gian trung bình từ khi đau đến khi được phẫu thuật là 19,44 ± 7,7 giờ.

Bảng so sánh chẩn đoán giữa các tuyến y tế chỉ ra sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê ($p = 0,03$): tỷ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa ban đầu tại tuyến tỉnh đạt 94,3% (50/53 BN), trong khi tại tuyến dưới chỉ đạt 71,9% (23/32 BN). Điều này phản ánh năng lực tiếp cận siêu âm chẩn đoán và kinh nghiệm khám ngoại nhi tại tuyến dưới còn nhiều hạn chế, dẫn đến nguy cơ chuyển viện muộn.

So sánh thời gian phẫu thuật giữa các vị trí giải phẫu cho thấy ruột thừa ở hố chậu phải mất trung bình 40,4 ± 10,3 phút, trong khi các vị trí bất thường (sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan) mất 42,5 ± 6,6 phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,43$), chứng minh rằng phẫu thuật nội soi với khả năng quan sát góc rộng cho phép phẫu thuật viên xử lý thuận lợi các thương tổn ruột thừa phức tạp mà không làm kéo dài thời gian mổ.

So với các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy nhiều điểm tương đồng nổi bật. Tỷ lệ chuyển mổ mở 1,2% tương đương với ghi nhận của Gurrado trên 1.024 ca (1,3%) và thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt tại Bắc Ninh (3,4%). Thời gian phục hồi nhu động ruột trung bình 25,5 giờ và tỷ lệ biến chứng 0% phản ánh ưu thế tuyệt đối của phẫu thuật nội soi: ít sang chấn mô, giảm đau đớn, hạn chế dính ruột và giúp trẻ sớm trở lại sinh hoạt bình thường.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế, 4 nhóm giải pháp mang tính hành động cao được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị:

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán sớm tại y tế cơ sở: Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ 6 tháng một lần về dấu hiệu viêm ruột thừa không điển hình ở trẻ em cho bác sĩ tuyến huyện; đặt mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán chính xác tại tuyến dưới từ 71,9% lên trên 85% vào cuối năm 2025. (Chủ thể: Sở Y tế và Bệnh viện Đa khoa tỉnh).
2. Triển khai kỹ thuật nội soi 3 troca thành quy trình chuẩn: Áp dụng thường quy kỹ thuật buộc chỉ gốc ruột thừa nội soi và kiểm soát chặt chẽ áp lực bơm hơi CO2 (8–12 mmHg) cho mọi trường hợp viêm ruột thừa cấp ở trẻ em; duy trì mục tiêu tỷ lệ chuyển mổ mở dưới 1,5% và thời gian phẫu thuật dưới 45 phút. (Chủ thể: Khoa Ngoại tổng hợp và Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức).
3. Áp dụng chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS): Cắt giảm thuốc giảm đau sau 24 giờ cho trên 85% bệnh nhi, bắt đầu cho ăn lỏng sớm ngay khi có nhu động ruột (trong vòng 24–48 giờ), nhằm rút ngắn thời gian nằm viện trung bình từ 5,5 ngày xuống còn 3–4 ngày trong giai đoạn 2024–2026. (Chủ thể: Bác sĩ điều trị và đội ngũ điều dưỡng ngoại khoa).
4. Xây dựng hệ thống theo dõi và tái khám ngoại trú định kỳ: Thiết lập cơ sở dữ liệu số theo dõi 100% bệnh nhi sau xuất viện tại các mốc 1 tháng và 6 tháng để đánh giá thẩm mỹ sẹo mổ, phát hiện sớm nguy cơ tắc ruột dính hoặc thoát vị vết mổ qua lỗ troca. (Chủ thể: Phòng Quản lý chất lượng và Bộ phận Chăm sóc khách hàng).

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cho nhiều nhóm chuyên môn:

1. Bác sĩ phẫu thuật ngoại nhi và ngoại tổng quát: Nắm bắt chi tiết các bước kỹ thuật đặt troca theo phương pháp Hasson cải tiến, kỹ thuật phẫu tích giải phóng mạc treo bằng dao điện và phương pháp buộc chỉ xử lý gốc ruột thừa nội soi an toàn trong khoang bụng hẹp của trẻ.
2. Bác sĩ cấp cứu và bác sĩ nhi khoa: Cập nhật kiến thức phân biệt các triệu chứng khởi phát đau bụng, giá trị kết hợp giữa số lượng bạch cầu ($> 10.000$/mm³) và hình ảnh siêu âm để hạn chế bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu hóa.
3. Bác sĩ gây mê hồi sức: Tham khảo các thông số kiểm soát hô hấp, duy trì huyết động và quản lý áp lực bơm khí CO2 an toàn theo từng nhóm tuổi của bệnh nhi trong suốt quá trình gây mê nội khí quản.
4. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa: Sử dụng tài liệu làm mẫu chuẩn về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, kỹ năng xử lý số liệu y học bằng SPSS và cách xây dựng đề tài chuyên ngành Ngoại khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em có an toàn hơn mổ mở truyền thống không?
Phẫu thuật nội soi an toàn và ưu việt hơn mổ mở nhờ vết mổ nhỏ, giảm tối đa sang chấn thành bụng và nguy cơ nhiễm trùng. Nghiên cứu trên 85 bệnh nhi cho thấy tỷ lệ thành công đạt 98,8%, thời gian mổ trung bình 40,7 phút và 0% biến chứng sớm, giúp trẻ phục hồi nhanh chóng.

2. Tại sao tỷ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa ở tuyến dưới lại thấp hơn tuyến tỉnh?
Tỷ lệ chẩn đoán đúng ở tuyến dưới đạt 71,9% so với 94,3% ở tuyến tỉnh ($p = 0,03$). Nguyên nhân chủ yếu do triệu chứng ở trẻ thường mơ hồ (21,2% đau không bắt đầu ở hố chậu phải), kết hợp với sự thiếu hụt trang thiết bị siêu âm độ phân giải cao và kinh nghiệm khám ngoại nhi tại tuyến cơ sở.

3. Áp lực bơm hơi CO2 trong mổ nội soi ở trẻ em được quy định như thế nào?
Để tránh chèn ép tim phổi và giảm tưới máu tạng, áp lực bơm CO2 được kiểm soát nghiêm ngặt: 8–10 mmHg đối với trẻ $\le 10$ tuổi và 11–12 mmHg đối với trẻ $> 10$ tuổi. Tốc độ bơm hơi duy trì ở mức 1–2 lít CO2/phút.

4. Bệnh nhi sau mổ nội soi ruột thừa bao lâu thì có thể ăn uống và đi lại bình thường?
Nhu động ruột phục hồi trung bình sau 25,5 giờ (97,6% phục hồi trong 48 giờ đầu). Bệnh nhi có thể bắt đầu uống nước và ăn nhẹ sau 24 giờ đối với viêm ruột thừa chưa biến chứng, đồng thời có thể vận động nhẹ nhàng sau 1–2 ngày.

5. Trong trường hợp nào phẫu thuật viên buộc phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở?
Chuyển mổ mở được chỉ định khi ruột thừa viêm dính quá phức tạp không bộc lộ được giải phẫu, chảy máu mạc treo khó kiểm soát qua nội soi, hoặc xảy ra tai biến tổn thương tạng rỗng. Trong nghiên cứu này, chỉ có 1 trường hợp (1,2%) phải chuyển mổ mở do ruột dính nhiều.

Kết luận

• Nghiên cứu đã tổng kết toàn diện đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 85 bệnh nhi viêm ruột thừa cấp, trong đó 100% có đau bụng và phản ứng thành bụng, 90,6% tăng bạch cầu và 73,0% có hình ảnh điển hình trên siêu âm.
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi 3 troca chứng minh hiệu quả vượt trội với thời gian mổ ngắn (40,7 ± 9,7 phút), tỷ lệ chuyển mổ mở cực thấp (1,2%) và không có tai biến, biến chứng sớm.
• Quá trình hồi phục sau mổ diễn ra nhanh chóng: 97,6% phục hồi nhu động ruột trong 48 giờ, 89,4% chỉ dùng giảm đau 1 ngày và thời gian nằm viện trung bình 5,5 ngày.
• Đóng góp quan trọng nhất của luận văn là chứng minh tính khả thi, độ an toàn và tiêu chuẩn hóa thành công phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
• Kế hoạch tiếp theo cần tập trung đẩy mạnh đào tạo chẩn đoán sớm cho tuyến y tế cơ sở và tối ưu hóa quy trình phục hồi nhanh (ERAS) nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng chăm sóc sức khỏe ngoại nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa 1. Phôi thai học Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp về bên phải.

Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa, mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [56].

Giải phẫu ruột thừa Hình 1. Giải phẫu ruột thừa [Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20] 4 Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml [33]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp.

Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ dưới hai tuổi [8]. Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở trẻ lớn do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào trong.

Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải. Quá trình đó có thể dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [20]. Theo Nguyễn Quang Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [6]. Ruột thừa Động mạch ruột thừa Manh tràng Mạch treo ruột thừa Hình 1.

Động mạch mạc treo ruột thừa [Nguồn: pediatric surgery] [50] 5 Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa [6]. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp 1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm ruột thừa. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%.

Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt. hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp [2]. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa.

Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa.

Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào. Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột 6 thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc.

Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng. Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở trẻ em diễn tiến quá nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể [56]. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ.

Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc. Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.

Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa. Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn.

Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa [1], [2], [29]. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Triệu chứng cơ năng: Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở HCP hay lan ra khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau 7 đó đau tăng lên. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt.

Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đau bụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng ở HCP chỉ có 35,9%. Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn. Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ.

Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1]. Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt.

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt. Triệu chứng thực thể: Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm Mac- Burney [36]. Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm trùng càng nặng.

Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để so sánh [56]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có 100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho kết quả là 84,6%. Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2].

8 Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn [22]. Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng, sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, do đặc điểm tâm sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm.

Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Công thức máu Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm3, công thức bạch cầu chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75%. Vẫn có trường hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn Thanh Liêm), thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8]. Nếu số lượng bạch cầu trên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc. Xét nghiệm CRP Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein [CRP]).

CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh. CRP điển hình sẽ tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi có tình trạng viêm, điều này cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so với khi sử dụng tốc độ máu lắng.