Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết hợp bơm doxorubicin tại bệnh viện việt đức

Chuyên khảo Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết h phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Hà Mạnh Cường
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Trường Thành
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết hợp doxorubicin tại Bệnh viện Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư bàng quang

Ung thư bàng quang là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất của hệ tiết niệu. Trên thế giới, bệnh này đứng thứ 6 trong các loại ung thư thường gặp, với khoảng 420.000 ca mới mỗi năm. Tại Việt Nam, ung thư bàng quang chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh ung thư đường tiết niệu, đặc biệt tại Bệnh viện Việt Đức, nơi ghi nhận nhiều trường hợp tái phát và mới phát hiện. Ung thư bàng quang nông (UTBQN) là dạng ung thư chưa xâm lấn vào lớp cơ, bao gồm các giai đoạn Ta, Tis, và T1. Đặc điểm của UTBQN là tỷ lệ tái phát cao sau điều trị, đặc biệt khi không áp dụng liệu pháp bổ trợ.

1.1. Dịch tễ học

Ung thư bàng quang có tỷ lệ mắc cao ở các khu vực như Bắc Mỹ, Châu Âu, và một số vùng ở Bắc Phi. Tại Việt Nam, bệnh thường gặp ở nam giới, với tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới. Tuổi trung bình mắc bệnh là 73, và bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Bệnh viện Việt Đức là một trong những cơ sở y tế hàng đầu trong điều trị và nghiên cứu về ung thư bàng quang tại Việt Nam.

1.2. Giải phẫu và phân loại

Bàng quang có cấu trúc gồm ba lớp: niêm mạc, cơ trơn, và tổ chức liên kết. Ung thư bàng quang được phân loại dựa trên mức độ xâm lấn và độ biệt hóa tế bào. Các giai đoạn Ta, Tis, và T1 được xếp vào nhóm ung thư bàng quang nông, trong khi các giai đoạn T2 trở lên được coi là ung thư xâm lấn.

II. Phương pháp điều trị ung thư bàng quang nông

Phẫu thuật nội soi (TUR) là phương pháp điều trị chính cho ung thư bàng quang nông. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao, đặc biệt khi không áp dụng liệu pháp bổ trợ. Doxorubicin là một loại hóa chất được sử dụng phổ biến trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức đã chứng minh hiệu quả của việc kết hợp phẫu thuật nội soi và doxorubicin trong giảm tỷ lệ tái phát.

2.1. Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo (TUR) là phương pháp tiêu chuẩn để loại bỏ khối u trong ung thư bàng quang nông. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau TUR dao động từ 15% đến 61% trong năm đầu tiên. Điều này đòi hỏi cần có các biện pháp bổ trợ để giảm nguy cơ tái phát.

2.2. Liệu pháp bổ trợ với doxorubicin

Doxorubicin là một loại hóa chất được sử dụng trong liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy, việc bơm doxorubicin vào bàng quang sau TUR giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát. Tuy nhiên, cần lưu ý các tác dụng phụ có thể xảy ra, như kích ứng bàng quang và nhiễm trùng đường tiết niệu.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức đã khảo sát hiệu quả của việc kết hợp phẫu thuật nội soi và doxorubicin trong điều trị ung thư bàng quang nông. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát giảm đáng kể so với các phương pháp điều trị truyền thống. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố tiên lượng quan trọng, như kích thước u, số lượng u, và độ biệt hóa tế bào, ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát.

3.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tái phát sau 12 tháng ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi kết hợp doxorubicin là 8,02%, thấp hơn so với các phương pháp khác. Điều này khẳng định hiệu quả của việc sử dụng doxorubicin trong điều trị bổ trợ.

3.2. Yếu tố tiên lượng tái phát

Các yếu tố như kích thước u, số lượng u, và độ biệt hóa tế bào có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ tái phát. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc phân nhóm nguy cơ theo tiêu chuẩn EAU và EORTC giúp dự đoán chính xác hơn nguy cơ tái phát, từ đó điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.Dịch (ễ học ung thư bàng quang.Trên thế giới. Ung thư bàng quang là một tình trạng bệnh lý ác tính thường gặp nhất trong các bệnh ung thư của hệ tiết niệu. Trong một báo cáo gần đây nhất của tạp chí nghiên cứu ung thư thế giới, lấy số liệu mắc bệnh ung thư bàng quang từ 184 quốc gia được lập từ cơ quan quốc tế về nghiên cứu ung thư.393 ca ung thư bàng quang mới mắc, với tỷ lệ 5,7/100. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các vùng miền, quốc gia trên thế giới.

Tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 dân cao nhất ở Bắc Mỹ là 11,9, Châu Âu là 11,3, Châu Đại Dương là 5, Châu Phi la 4,0, Chau My La Tinh va Caribbean 1a 3,7, và thấp nhất ở Châu Á là 3,6 [15]. Ở Mỹ năm 2019, ước tính có khoảng hơn 80.470 ca mới mắc, trong đó 17.670 ca tử vong [16]. Tỷ lệ mắc của người mỹ da trắng cao gấp 2 lần người mỹ gốc phi [1]. Về độ tuổi mắc bệnh, ung thư bàng quang là bệnh chủ yếu gặp ở người cao tuổi, khoảng 90% bệnh nhân (BN) trên 55 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 73 tuổi.

Bệnh hay gặp ở nam giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ khoảng 3-4 lần, nếu tính tý lệ mắc bệnh trên 100.000 dân thì ở nam giới là 9,6, ở nữ giới là 2,4. Thậm chí ở nữ giới bệnh ung thư bàng quang không nằm trong 10 bệnh thuong gap [1],[15]. Về mô học, đứng đầu trong ung thư bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp, tuy nhiên có sự khác biệt tùy địa dư trên thế giới. Tại Bắc Mỹ và Châu Âu, 95 - 97% là ung thư tế bào chuyền tiếp, trong khi tại Châu Phi tỷ lệ này là 60 - 90%, còn lại 10 - 40% là ung thư tế bào gai (vảy) [17].

Tỷ lệ mắc trên 100.Tỷ lệ mắc ung thư bàng quang trên thé giới năm 2018 [15].Tại Việt Nam. Ung thư bàng quang chiếm tỷ lệ khoảng 2% trong tổng số các loại ung thư. Theo thống kê tỷ lệ mắc ung thư bàng quang ở Hà Nội từ năm 1991 đến năm 1992 là 2,2/100. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 60 - 70 tuổi, hiếm khi gặp ở trẻ em.

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, với tỷ lệ là 3/1 [18],[19],[20]. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, từ năm 2000 đến năm 2003 trung bình mỗi năm có 142 trường hợp ung thư bảng quang. Tỷ lệ bệnh nhân ung thư bàng quang có xu hướng tăng lên, trong 10 năm (1982-1991) có 208 trường hợp ung thư bàng quang, trong 4 năm (2002-2005) có 759 trường hợp ung thư bàng quang [4],[20],[21].Giải phẫu bàng quang. Bàng quang (BQ) khi ở trạng thái rỗng nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng.

Bình thường dung tích bàng quang chứa từ 250 - 300 ml nước tiều. Trên thiết đồ đứng dọc, bàng quang hình chữ Y, hai thành trước, sau chếch xuống đưới, cổ bàng quang ở đưới thông với niệu đạo. Thành trên chũng hình tam giác, nền ở sau, hai góc có hai niệu quản thông vào, mặt trong thành sau gần cô bàng quang có tam giác bảng quang. Thành bàng quang có 3 lớp: - Lớp ngoài cùng là tổ chức liên kết.

- Lớp giữa là cơ trơn: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở giữa, thớ rối ở trong. Lớp cơ là mốc đề phân chia giai đoạn ung thư bàng quang xâm lấn hay chưa. - Lớp trong là niêm mạc: màu đỏ, ở trẻ em lớp niêm mạc của mặt trong nhẫn, ở người lớn sủ sì, ở người già có nhiều lỗi to [22].Đặc điểm giải phẫu bệnh, phân chia giai đoạn ung thư bàng quang.Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang. Ung thư bàng quang có 3 dạng: - Ung thư biểu mô chuyền tiếp dạng nhú.

Đây là dạng thường gặp nhất của ung thư biểu mô tế bào chuyền tiếp. Là những tôn thương có dạng hoa, tỏa rộng, kích thước và số lượng thay đổi. U được tạo bởi nhiều nếp nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại. Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mtn va rat dé chảy máu khi va chạm.

Đa số các u này thường nhỏ và không xâm lắn [5]. - Ung thư biêu mô chuyền tiếp dạng chồi. Là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng ngà. Ít tỏa rộng hơn, chắc hơn và đáy rộng.

Tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và đễ chảy máu. U này thường có khuynh hướng xâm lắn [5],[17] - Ung thu tai ché (Carcinoma in situ - CIS): Là khối u nằm trong niêm mạc bàng quang, dạng phẳng, không gai, biểu bì xung huyết đỏ. Loại này được nhìn thấy như một phần sam màu trên nền niêm mạc hồng khi soi. Sự hiện diện của CIS là một đấu hiệu của tính xâm lắn sinh học [23].Hình ảnh đại thể ung thư bàng quang [24].

A: Ung thư biểu mô chuyền tiếp dạng nhú qua nội soi. B: Ung thư biêu mô đặc. - Ung thư tế bào chuyên tiếp. Chiếm trên 90% ung thư bàng quang, biểu hiện là các tế bào biểu mô tăng số lớp, rối loạn trật tự sắp xếp, mắt tính phân cực.

Đặc điểm của tế bào ung thư loại này: Tế bào lớn, có nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khi, tăng hiện tuong phan bao [17],[24],[25].Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào chuyên tiếp [26]. - Ung thư tế bào vảy. Có các tế bào hóa sừng, tập hợp thành các hình đồng tâm trông như vảy ngọc trai. Đặc điểm của loại ung thư tế bào này là thường biệt hóa tốt, rất ít khi di can [17],[24],[25].Hinh ảnh vi thể của ung thư bàng quang [24],[27].

A: Ung thư tế bào vảy. B: Ung thư tế bào tuyến. - Ung thư biểu mô tuyến. Là loại ung thư thể tạo keo, tế bào có hình nhẫn và chủ yếu chế tiết ra chất nhày.

Thẻ này đa số biệt hóa kém và thường phát triển thành xâm lan [24],[28].Sự phân chia giai đoạn ung thư bàng quang.Phân chia giai đoạn ung thư bàng quang theo mức độ xâm lan. Phân loại theo TNM phién ban 8 cua Uy ban lién hiép vé ung thu Hoa Ky - American Joint Committee on Cancer - AJCC (2017), Giai doan ung thu bàng quang phụ thuộc vào độ xâm lấn của các tế bào ung thư từ niêm mạc, xuống lớp dưới niêm mạc tới màng đáy, tới lớp cơ, xâm lấn ra ngoải hoặc di căn [14]. Tx: Không xác định được u. To: Không có bằng chứng của u ban đầu.

Ta: Ung thư thể nhú không xâm lấn (lớp niêm mạc). Tis: Ung thư in situ (u phẳng trong niêm mạc). T1: Khối u xâm lấn vào lớp màng đáy. T2: U xâm lắn xuống lớp cơ.

U xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong). U xâm lấn cơ sâu (nửa ngoài). T3: U xâm lắn tổ chức quanh bàng quang. U nhỏ ở lớp mỡ quanh bàng quang.

Khối u lớn ngoài thành bang quang. T4: U xâm lấn ra các cơ quan lân cận. U xâm lắn vào tiền liệt tuyến, túi tính, niệu quản hoặc âm đạo. U xâm lắn vào thành chậu hông hay thành bụng.

Nx: Không xác định được hạch vùng. No: Không có di căn hạch vùng. NI: Di căn tới 1 hạch vùng. N2: Di căn tới nhiều hạch vùng.

N3: Di căn hạch bạch huyết chậu hông. M: Di can xa (distant metastases). Mo: Không có di căn xa. Mla: Khong có hạch vùng.

MIb: Có di căn xa. Ung thư bàng quang giai đoạn Ta, T1, Tis là ung thư không xâm lan co hay ung thư bảng quang nông.Hình ảnh phân chia giai đoạn ung thư theo mức độ xâm lắn [30].Phân loại ung thự bàng quang theo độ biệt hóa tế bào. Tổ chức y tế thế giới - World Health Organization - WHO (1973) và Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế - Union for International Cancer Control - UICC (1997) [31], chia độ biệt hóa tế bào ung thư bàng quang như sau: - Grade 1 (độ mô học I-G1): Là ung thư biểu mô tế bào chuyền tiếp biệt hóa tốt, chỉ có khoảng 0-25% tế bào không biệt hóa. Gồm những nhú, có hơn 7 lớp tế bảo, trật tự sắp xếp tế bào từ màng đáy tới bề mặt có xáo trộn nhẹ và tỷ lệ nhân trên bào tương tăng ít, hiếm khi có nhân chia.

- Grade 2 (độ mô học 2-G2): Là ung thư biểu mô tế bảo chuyền tiếp biệt hóa vừa, có khoảng 25-50% tế bào không biệt hóa. Gồm những nhú có trục liên kết rộng, trật tự sắp xếp tế bào từ màng đáy tới bề mặt bị rối loạn và tính phân cực tế bào bị mất dần, tỷ lệ nhân trên bảo tương tăng cao, thường có nhân chia. - Grade 3 (độ mô học 3-G3): Là ung thư biểu mô tế bảo chuyền tiếp biệt hóa kém hay không biệt hóa, có từ 50-100% tế bào không biệt hóa. Trật tự cấu trúc tế bảo cũng như tế bào học có sự rối loạn rất lớn và tính phân cực tế bào bị mất hoàn toàn.

Tế bào có sự đa dạng về hình thái, kích thước nhân và tỷ lệ nhân trên bào tương tăng rất cao, có nhiều nhân chia.Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyền tiếp [24].Chan doan ung thu bang quang. Dựa vào triệu chứng lâm sang va can lam sang.Triệu chứng lâm sàng. - Tiểu máu: Là dấu hiệu lâm sàng khá phổ biến, khoảng 80-90% bệnh nhân ung thư bàng quang có biéu hiện tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Tiểu máu với đặc điểm xuất hiện đột ngột, có thé tu cam, hay tai phat.

- Một số triệu chứng khác như tiểu buốt, tiểu rắt, tiều khó xuất hiện khi có máu cục trong bàng quang hoặc viêm nhiễm (tỷ lệ khoảng 20% trong tổng số bệnh nhân). - Ngoài ra có thể xuất hiện một số triệu chứng ít gặp: Đau vùng tiểu khung, có khối u ở vùng đưới rốn, có hạch bẹn to thậm chí có thê thay thận to ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn khi khối u khối u chèn ép, xâm lắn vào lỗ niệu quản.Các dấu hiệu cận lâm sàng.Siêu âm ổ bụng. Có thể đánh giá được vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của khối u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài. Tuy nhiên siêu âm gặp khó khăn khi trong bàng quang có máu cục hoặc khối u với kích thước nhỏ [32].

Đặc điểm hình ảnh của u bàng quang trên siêu âm. 11 - Hình ảnh khối u dạng tô chức lồi lên khỏi niêm mạc bàng quang. - Khối u có bờ đều hay xù xì. - Khối u có tính chất âm đồng nhất hay hỗn hợp.

- Có thể thấy vôi hóa trong u. - Khối u có chân bám rộng hay khu trú. - Một u hay nhiều u.