Tổng quan luận án

Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) là tổn thương phổ biến trong nhóm chấn thương khớp vai, chiếm khoảng 40% đến 50% tổng số chấn thương vùng vai do thể thao và thường gặp ở người trẻ tuổi. Tại Việt Nam, sự gia tăng của tai nạn giao thông xe gắn máy hai bánh gây cơ chế té ngã đập vai trực tiếp là nguyên nhân chính dẫn đến các ca tổn thương phức tạp. Khớp cùng đòn có vai trò nâng đỡ trọng lượng chi trên và treo hệ thống vai vào xương đòn. Khi hệ thống dây chằng bị đứt, chức năng giữ vững chỉ còn dựa vào các cấu trúc cơ, dẫn đến biến dạng gồ đầu ngoài xương đòn, đau mỏi, giảm lực cơ và suy giảm chức năng chi trên.

Khoảng trống nghiên cứu thực tế xuất phát từ việc các phương pháp phẫu thuật truyền thống (cố định bằng kim Kirschner, bắt vít Bosworth, nẹp móc, hoặc chuyển dây chằng quạ cùng theo kỹ thuật Weaver-Dunn cải biên) có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ mất nắn khớp cao (Nguyễn Ngọc Tuấn ghi nhận tỷ lệ mất nắn khớp đến 30% khi dùng kỹ thuật Weaver-Dunn cải biên). Việc sử dụng các nguồn gân ghép tự thân kinh điển như gân cơ bán gân gây ảnh hưởng cơ chế gấp gối, trong khi gân gan tay dài không đủ sức chịu tải cơ sinh học. Do đó, luận án tiến hành nghiên cứu ứng dụng gân gấp nông ngón tay 3 làm mảnh ghép tự thân để tái tạo hai bó dây chằng quạ đòn theo giải phẫu kết hợp tái tạo dây chằng cùng đòn.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học: chiều dài, đường kính và độ bền chắc (sức chịu lực tối đa) của gân gấp nông ngón tay 3 từ vùng III trở lên.
  2. Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn độ III mãn tính; độ IV, V và các trường hợp đã phẫu thuật thất bại bằng mổ nắn trật, tái tạo dây chằng quạ đòn hai bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, hình ảnh X-quang, các biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả X-quang và phục hồi chức năng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng thực nghiệm: Các mẫu gân gấp nông ngón tay 3 được lấy từ vùng III trở lên để đo đạc kích thước hình thái và thử nghiệm lực kéo đứt trên máy chuyên dụng.
  • Đối tượng lâm sàng: Bệnh nhân được chẩn đoán trật khớp cùng đòn độ III mãn tính (thời gian chấn thương > 3 tuần), độ IV, độ V theo phân loại Rockwood và các trường hợp đã phẫu thuật bằng phương pháp khác thất bại (mổ lại), được điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh và Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (bảo vệ năm 2020).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng kết hệ thống y văn về cơ sở giải phẫu, cơ sinh học và lịch sử can thiệp phẫu thuật khớp cùng đòn:

  • Lịch sử phân loại: Khởi đầu từ hệ thống phân loại 3 độ của Tossy và cộng sự (1963) cùng Allman (1967), sau đó được Rockwood (1989, 1990) phát triển thành 6 độ thương tổn dựa trên mức độ đứt dây chằng cùng đòn, dây chằng quạ đòn, rách cân cơ thang - delta và hướng di lệch của xương đòn.
  • Lịch sử kỹ thuật ngoại khoa: Từ ca phẫu thuật cố định chỉ bạc của Cooper (1861), kỹ thuật xuyên kim Kirschner qua khớp của Murray (1940), bắt vít quạ đòn qua da của Bosworth (1941), đến phẫu thuật chuyển mỏm quạ của Dewar và Barrington (1965 - hiện đã ngưng áp dụng do đau khớp mạn tính). Kỹ thuật chuyển dây chằng quạ cùng của Weaver và Dunn (1972) và các cải biên của Ko Adachi (1996), Lafosse (nội soi) cho thấy dây chằng chuyển chỉ đạt 25% sức bền của phức hợp dây chằng quạ đòn nguyên bản.
  • Nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học: Takase (2010) và Harris (2000) xác định dây chằng quạ đòn gồm 2 bó riêng biệt (bó nón ở trong, bó thang ở ngoài); Klimkiewicz và cộng sự chứng minh bó trên dây chằng cùng đòn giữ 56% và bó sau giữ 25% độ vững chuyển động trước - sau; Debski và cộng sự (2001) chứng minh vai trò hỗ trợ của dây chằng quạ đòn khi dây chằng cùng đòn bị đứt; Mazzocca và cộng sự (2006) so sánh trên 42 tử thi cho thấy tái tạo giải phẫu 2 bó bằng gân ghép mang lại độ vững tương đương khớp lành; Grutter và cộng sự (2005) đo sức chịu lực tối đa của khớp tự nhiên là 815 N, kỹ thuật Weaver-Dunn là 483 N, gân gan tay dài là 326 N, gân gấp cổ tay quay là 774 N; Yoo và cộng sự (2010) khẳng định kỹ thuật khoan 3 đường hầm xương (2 ở xương đòn, 1 ở mỏm quạ) duy trì động học vai tốt hơn kỹ thuật luồn vòng dưới mỏm quạ.
  • Nghiên cứu an toàn phẫu trường: Lo và cộng sự (2004) xác định khoảng cách an toàn từ mỏm quạ tới thần kinh nách, thần kinh cơ bì, bó ngoài đám rối cánh tay và động mạch nách.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống về việc tìm kiếm một nguồn mô ghép tự thân có độ bền cơ học cao, đủ kích thước, dễ thu thập, không làm suy giảm chức năng tì đè hay gấp gối của chi dưới, đồng thời thiết lập quy trình tái tạo giải phẫu hoàn chỉnh cả 2 bó dây chằng quạ đòn kết hợp dây chằng cùng đòn qua 3 đường hầm xương tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại

  • Cơ sinh học khớp: Khớp cùng đòn là khớp động giữa đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai, chịu sự giữ vững tĩnh từ bao khớp, dây chằng cùng đòn (kiểm soát mặt phẳng ngang trước - sau) và dây chằng quạ đòn (bó nón kiểm soát 60% dịch chuyển đứng dọc lên - xuống, bó thang kiểm soát dịch chuyển sau). Sự giữ vững động phụ thuộc vào hệ cân cơ thang - delta.
  • Phân loại thương tổn Rockwood:
Phân độ Dây chằng cùng đòn Dây chằng quạ đòn Cân thang - delta Khoảng cách quạ - đòn (CC) Khả năng nắn chỉnh
Độ I Giãn Nguyên vẹn Nguyên vẹn Bình thường (1,3 cm) Không áp dụng
Độ II Đứt Giãn Nguyên vẹn Tăng < 25% Nắn được
Độ III Đứt Đứt Đứt Tăng 25% - 100% Nắn được
Độ IV Đứt Đứt Đứt Tăng (xương đòn trật ra sau) Không nắn được
Độ V Đứt Đứt Đứt Tăng 100% - 300% Không nắn được
Độ VI Đứt Nguyên vẹn Đứt Giảm (xương đòn dưới mỏm quạ) Không nắn được

Phương pháp nghiên cứu

  1. Nghiên cứu thực nghiệm:

    • Đo đạc kích thước hình thái: Chiều dài hữu dụng, đường kính mảnh ghép gân gấp nông ngón tay 3 sau khi thu thập từ vùng III trở lên bằng dụng cụ lấy gân chuyên dụng và may bện hai đầu kiểu xương cá (whipstitch).
    • Đo lường cơ sinh học: Gắn mẫu gân vào giá kẹp của máy kéo nén vạn năng Testometric để đo tải trọng kéo đứt tối đa (tính bằng Newton - N), hiển thị biểu đồ lực - biến dạng.

  2. Nghiên cứu lâm sàng:

    • Thiết kế: Can thiệp lâm sàng tiến cứu, không nhóm chứng, theo dõi dọc.
    • Kỹ thuật phẫu thuật: Rạch da theo đường Langer tại bờ sau xương đòn; bộc lộ đáy mỏm quạ và 1/3 ngoài xương đòn; lấy gân gấp nông ngón tay 3 cùng bên tổn thương từ vùng III qua cổ tay; may bện 2 đầu gân kèm 2-3 sợi chỉ bện không tan Fiberwire số 2; khoan 3 đường hầm xương (đường kính 2,5 - 4 mm) gồm 2 đường hầm tại diện bám giải phẫu bó nón và bó thang ở xương đòn, 1 đường hầm tại đáy mỏm quạ; luồn phức hợp gân - chỉ qua 3 đường hầm; nắn khớp, xuyên kim Kirschner tạm thời, thắt cố định chỉ Fiberwire, may chéo đầu gân trên mặt trên xương đòn ra mỏm cùng vai để tái tạo đồng thời dây chằng cùng đòn; khâu phục hồi cân mạc thang - delta; mang đai cố định vai sau mổ.
    • Đánh giá hình ảnh: X-quang thẳng khớp cùng đòn hai bên (đo khoảng cách CC), X-quang tư thế Zanca (đầu đèn chếch 10°-15°), X-quang tư thế nách (đo độ lệch AC trước - sau), X-quang tư thế khe Stryker (loại trừ gãy mỏm quạ), X-quang thẳng hai bên có mang tạ 5 kg mỗi bên tay ở thời điểm sau 6 tháng.
    • Đánh giá chức năng: Thang điểm Constant Score (CS), DASH, QuickDASH, ASES, UCLA, NCS, OSS, SST, SANE, SF-12 PCS, VAS; đánh giá chức năng bàn tay bằng thang điểm Michigan (MHQ), biên độ vận động chủ động toàn bộ (TAM) ngón 3 và đo sức cầm nắm (SCN) bằng lực kế Jamar.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện các đặc điểm giải phẫu học của phức hợp quạ - đòn - cùng vai và hệ thống gân gấp bàn tay:

  • Giải phẫu diện bám dây chằng quạ đòn theo Takase (2010): Bó thang bám cách đỉnh mỏm quạ 2 cm, diện bám tại mặt dưới xương đòn có kích thước 13-26 mm × 13-15 mm, tâm diện bám cách bờ ngoài xương đòn trung bình 17,4 mm (12-21 mm). Bó nón bám tại bờ sau trong mỏm quạ, diện bám tại củ nón xương đòn có kích thước 15-30 mm × 3-6 mm, tâm diện bám cách bờ ngoài xương đòn trung bình 38 mm (25-43 mm). Chiều dài lớn nhất trung bình của bó nón là 1,94 cm, bó thang là 1,93 cm và khoảng cách giữa hai bó là 2,06 cm.
  • Mối liên quan mạch máu thần kinh tại mỏm quạ (Lo và cộng sự, 2004): Khoảng cách từ đỉnh mỏm quạ tới thần kinh nách là 30,3 ± 3,9 mm, thần kinh cơ bì là 33,0 ± 6,2 mm, bó ngoài đám rối cánh tay là 28,5 ± 4,4 mm, động mạch nách là 36,8 ± 6,1 mm. Tại nền mỏm quạ, khoảng cách lần lượt là 29,3 ± 5,6 mm; 36,5 ± 6,1 mm; 36,6 ± 6,2 mm và 42,7 ± 7,3 mm. Bó ngoài đám rối cánh tay và thần kinh nách là hai cấu trúc có nguy cơ tổn thương cao nhất.
  • Giải phẫu gân gấp nông ngón 3: Cấu trúc ròng rọc, hệ thống mạc treo nuôi dưỡng (vincular artery) và khả năng bù trừ cơ sinh học của gân gấp sâu cùng ngón khi lấy bỏ gân gấp nông từ vùng III.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu, thu thập dữ liệu và kỹ thuật can thiệp:

  • Bộ công cụ đo lường thực nghiệm: Sử dụng máy kéo Testometric chuyên dụng, kẹp cố định đầu gân, xác định lực kéo đứt tải trọng đỉnh.
  • Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa: Các bước bộc lộ mỏm quạ, xác định vị trí củ nón và đường thang trên xương đòn, kỹ thuật khoan đường hầm xương bảo toàn cầu xương tối thiểu 1 cm giữa 2 lỗ khoan xương đòn nhằm tránh biến chứng gãy xương.
  • Kỹ thuật luồn gân và chỉ tăng cường: Phối hợp sợi chỉ bện Fiberwire số 2 chịu lực thì đầu cùng mảnh ghép gân gấp nông nuôi dưỡng tái tạo sinh học thì sau.
  • Hệ thống tiêu chí đánh giá lâm sàng và X-quang: Ghi nhận các biến số dịch tễ, phân loại theo Rockwood, thời gian chấn thương trước mổ, các biến chứng sớm và muộn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thu được từ hai giai đoạn nghiên cứu:

1. Kết quả thực nghiệm đo gân gấp nông ngón tay 3

Đo đạc kích thước hình thái và thử nghiệm lực kéo cơ sinh học trên máy Testometric xác định các chỉ số trung bình của mảnh ghép gân gấp nông ngón tay 3: chiều dài hữu dụng đạt yêu cầu tạo hình 2 bó quạ đòn và dây chằng cùng đòn, đường kính mảnh ghép nhỏ hơn 5 mm phù hợp với kích thước đường hầm xương khoan 2,5 - 4 mm, sức chịu lực tối đa đạt mức chịu tải sinh lý cao.

2. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân

  • Phân bố theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp (lao động thủ công, nhân viên văn phòng, công nhân, nông dân, vận động viên) và nguyên nhân chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể dục thể thao).
  • Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật: Phân nhóm ca cấp tính (< 3 tuần) và mãn tính (≥ 3 tuần).
  • Phân loại thương tổn trước mổ theo Rockwood: Bao gồm các ca trật khớp cùng đòn độ III (mổ lần đầu), độ IV, độ V và nhóm bệnh nhân đã mổ các phương pháp khác thất bại chuyển sang mổ lại.

3. Kết quả chức năng và hình ảnh X-quang sau phẫu thuật

  • Kết quả X-quang: Tỷ lệ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khoảng cách quạ đòn (CC) và cùng đòn (AC), tỷ lệ duy trì nắn chỉnh trên phim chụp có xách tạ 5 kg sau 6 tháng, tỷ lệ mất nắn khớp (LOR) toàn phần hoặc bán phần, hiện tượng vôi hóa dây chằng hoặc thoái hóa khớp cùng đòn muộn.
  • Kết quả chức năng khớp vai: Đánh giá phân loại theo thang điểm Constant Score (CS), DASH, QuickDASH, ASES, UCLA, NCS, OSS, SST, SANE, SF-12 PCS, VAS. Phần lớn bệnh nhân đạt mức độ tốt và rất tốt, tỷ lệ hài lòng cao.
  • Đánh giá vị trí hiến gân ngón 3 bàn tay: Đo biên độ vận động chủ động toàn bộ (TAM), sức cầm nắm (SCN) qua lực kế Jamar và thang điểm Michigan (MHQ) cho thấy bàn tay hồi phục gần như hoàn toàn, không xuất hiện biến dạng ngón tay cổ thiên nga (swan neck), chỉ ghi nhận một số ít trường hợp gấp nhẹ khớp liên đốt gần không ảnh hưởng sinh hoạt.

4. Phân tích các mối liên quan và biến chứng

  • Mối liên quan giữa mức độ nắn chỉnh giải phẫu sau mổ với tỷ lệ mất nắn khớp theo thời gian.
  • Mối liên quan giữa phân độ Rockwood trước mổ và nhóm mổ lại với kết quả hồi phục chức năng.
  • Biến chứng ghi nhận: Gãy xương đòn qua đường hầm xương (tại vị trí đường hầm bó thang hoặc bó nón), thoái hóa khớp cùng đòn, nhiễm trùng vết mổ hoặc mất nắn khớp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các chỉ số của luận án với các nghiên cứu trong và ngoài nước:

  • Về mảnh ghép gân gấp nông ngón 3: Bàn luận về tính tương thích giải phẫu, chiều dài hữu dụng đủ để luồn qua 3 đường hầm và vắt ngang tái tạo dây chằng cùng đòn; đường kính phù hợp không cần khoan đường hầm xương quá lớn (> 5 mm) gây suy yếu xương đòn; sức bền cơ sinh học vượt trội so với gân gan tay dài (326 N theo Grutter).
  • Về kỹ thuật 3 đường hầm xương: So sánh độ vững và tỷ lệ mất nắn khớp giữa phương pháp tái tạo 1 đường hầm xương đòn (Bảng 4.1), 2 đường hầm xương đòn (Bảng 4.2), 1 đường hầm mỏm quạ phối hợp 2 đường hầm xương đòn (Bảng 4.3) và kỹ thuật kết hợp tái tạo dây chằng cùng đòn (Bảng 4.4).
  • Phân tích biến chứng gãy xương đòn: So sánh tỷ lệ gãy xương đòn tại vị trí đường hầm với y văn quốc tế (Bảng 4.9), rút ra các khuyến cáo về khoảng cách tối thiểu giữa 2 lỗ khoan xương đòn (≥ 1 cm) và vị trí khoan chính xác tại đáy mỏm quạ để bảo tồn cầu xương.
  • So sánh kết quả điều trị: Đối chiếu kết quả phẫu thuật trên nhóm cấp tính (Bảng 4.10), nhóm mổ lại sau thất bại (Bảng 4.11) và đối chiếu với các tác giả trong nước như Nguyễn Ngọc Tuấn (Bảng 4.12).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt học thuật và lý luận

  1. Cung cấp dữ liệu thực nghiệm chuẩn xác về hình thái giải phẫu (chiều dài, đường kính) và đặc tính cơ sinh học (sức chịu tải kéo đứt tối đa) của gân gấp nông ngón tay 3 từ vùng III trở lên tại Việt Nam.
  2. Chứng minh cơ sở khoa học của việc tái tạo giải phẫu đồng thời 2 bó dây chằng quạ đòn (bó nón và bó thang) kết hợp tái tạo dây chằng cùng đòn nhằm phục hồi cả độ vững đứng dọc (trên - dưới) lẫn độ vững ngang (trước - sau) của khớp vai.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Đề xuất và ứng dụng nguồn gân ghép tự thân từ gân gấp nông ngón tay 3: Là nguồn ghép thay thế phù hợp khi không thể lấy gân chi dưới hoặc trong các trường hợp mổ lại, đường kính mảnh ghép nhỏ giúp hạn chế kích thước lỗ khoan xương đòn, giảm thiểu nguy cơ gãy xương và không gây mất vững hay suy giảm chức năng bàn tay hiến gân.
  2. Hoàn thiện quy trình phẫu thuật tái tạo 3 đường hầm xương kết hợp chỉ bện siêu bền Fiberwire số 2: Đảm bảo độ vững cơ học tức thì cho phép tập phục hồi chức năng sớm, đồng thời tạo khung sinh học cho quá trình liền gân - xương lâu dài.

Kiến nghị và giải pháp kỹ thuật

  • Khoảng cách giữa 2 đường hầm tại xương đòn (cho bó nón và bó thang) phải duy trì tối thiểu 1 cm và đặt đúng vị trí giải phẫu (bó thang cách bờ ngoài xương đòn trung bình 17,4 mm; bó nón cách bờ ngoài trung bình 38 mm) để tránh gãy cầu xương đòn.
  • Khi thao tác khoan tại đáy mỏm quạ, cần tuân thủ hướng khoan từ trong ra trung tâm đáy mỏm quạ để tránh làm tổn thương bó ngoài đám rối cánh tay và thần kinh nách nằm ở phía trước trong.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế can thiệp không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên (chỉ so sánh gián tiếp với số liệu lịch sử của các kỹ thuật khác).
  • Cỡ mẫu còn hạn chế ở một số phân nhóm đặc thù (như nhóm tổn thương độ IV, độ VI hoặc nhóm vận động viên chuyên nghiệp).
  • Thời gian theo dõi dài hạn ở một số ca bệnh chưa đồng đều để đánh giá mức độ thoái hóa khớp cùng đòn sau 10-15 năm.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi thời gian dài (> 10 năm) để đánh giá tỷ lệ thoái hóa khớp cùng đòn muộn.
  • Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật hỗ trợ qua nội soi khớp vai (arthroscopy-assisted) trong việc tạo đường hầm mỏm quạ và luồn gân ghép nhằm giảm thiểu mức độ xâm lấn mô mềm.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình: Luận án cung cấp hướng dẫn từng bước về kỹ thuật mổ mở tái tạo giải phẫu 2 bó dây chằng quạ đòn và dây chằng cùng đòn, các mốc giải phẫu an toàn vùng mỏm quạ nhằm tránh tổn thương mạch máu - thần kinh, cùng giải pháp xử trí các ca mổ lại thất bại.
  • Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tài liệu là mẫu mực về phương pháp kết hợp giữa nghiên cứu thực nghiệm cơ sinh học giải phẫu trên mô cơ thể và nghiên cứu ứng dụng lâm sàng can thiệp ngoại khoa; cung cấp hệ thống thang điểm đánh giá toàn diện chức năng chi trên (vai và bàn tay).
  • Đối với chuyên ngành Phục hồi chức năng: Bản chi tiết quy trình tập luyện sau mổ (chuỗi động đóng, chuỗi động mở, bài tập con lắc, chèo thuyền đẳng trường - đẳng trương) là cơ sở xây dựng phác đồ phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật dây chằng vai.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tác giả lựa chọn gân gấp nông ngón tay 3 làm mảnh ghép thay vì gân cơ bán gân hay gân gan tay dài?
Gân cơ bán gân khi lấy đi sẽ làm tổn thương và yếu cơ chế gấp khớp gối. Gân gan tay dài có sức chịu lực tối đa thấp (chỉ 326 N theo Grutter, không đủ tải cơ sinh học). Gân gấp nông ngón tay 3 có đường kính vừa phải (< 5 mm), đủ chiều dài hữu dụng để tái tạo cả 2 bó quạ đòn lẫn dây chằng cùng đòn, có độ bền chắc cơ học cao và chức năng của ngón tay hiến gân được bù trừ hoàn toàn bởi gân gấp sâu cùng ngón.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh nào được sử dụng để phân biệt trật khớp cùng đòn độ III, IV và V theo Rockwood?

  • Độ III: Khoảng cách quạ đòn (CC) tăng từ 25% đến 100% so với bên lành trên phim thẳng, khớp cùng đòn nắn chỉnh được trên lâm sàng bằng cách nâng khuỷu.
  • Độ IV: Đầu ngoài xương đòn trật ra sau, chui vào hoặc xuyên qua cơ thang, thấy rõ trên phim X-quang tư thế nách; không nắn chỉnh được trên lâm sàng.
  • Độ V: Khoảng cách quạ đòn tăng từ 100% đến 300% so với bên lành do toàn bộ hệ thống mô mềm, cân cơ delta - thang bị rách rời; không nắn chỉnh được.

3. Kỹ thuật khoan đường hầm xương trong luận án được thực hiện như thế nào để tránh biến chứng gãy xương đòn?
Phẫu thuật viên khoan 3 đường hầm: 1 đường hầm tại đáy mỏm quạ và 2 đường hầm tại 1/3 ngoài xương đòn (tại vị trí giải phẫu của bó nón và bó thang). Đường kính lỗ khoan được giới hạn từ 2,5 mm đến 4 mm và khoảng cách giữa 2 lỗ khoan trên xương đòn phải đảm bảo tối thiểu 1 cm để duy trì độ vững của cầu xương, hạn chế hiện tượng tập trung ứng suất gây gãy xương đòn sau mổ.

4. Cấu trúc mạch máu và thần kinh nào có nguy cơ tổn thương cao nhất khi thao tác tại mỏm quạ?
Theo nghiên cứu giải phẫu của Lo và cộng sự (2004) được trích dẫn trong luận án, bó ngoài của đám rối thần kinh cánh tay (cách mặt trước trong đỉnh mỏm quạ 28,5 ± 4,4 mm) và thần kinh nách (cách đỉnh 30,3 ± 3,9 mm, cách nền 29,3 ± 5,6 mm) là hai cấu trúc nằm gần nhất và có nguy cơ tổn thương cao nhất trong quá trình bộc lộ và khoan đường hầm qua mỏm quạ.

5. Luận án đánh giá chức năng bàn tay sau khi lấy gân gấp nông ngón 3 bằng những công cụ nào và kết quả ra sao?
Chức năng bàn tay được kiểm tra định kỳ bằng thang điểm câu hỏi Michigan (MHQ), đo tổng biên độ vận động chủ động (TAM) của các khớp ngón 3 và đo sức cầm nắm (SCN) đối chiếu 2 tay bằng lực kế Jamar. Kết quả cho thấy chức năng bàn tay bên hiến gân phục hồi tốt, không làm giảm sức cầm nắm và không xuất hiện biến dạng ngón tay cổ thiên nga.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Vũ Xuân Thành đã giải quyết bài toán lâm sàng phức tạp trong điều trị trật khớp cùng đòn độ III mãn tính, độ IV, độ V và các trường hợp phẫu thuật thất bại bằng giải pháp tái tạo giải phẫu hai bó dây chằng quạ đòn kết hợp dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông ngón tay 3. Kết quả thực nghiệm cơ sinh học trên máy Testometric và kết quả theo dõi lâm sàng, X-quang chụp chịu tải tạ 5 kg đã chứng minh tính khả thi, độ vững chắc giải phẫu và khả năng bảo tồn chức năng bàn tay của kỹ thuật. Công trình là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao trong lĩnh vực Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Chi trên tại Việt Nam.