Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Sỏi Thận Có Kích Thước Lớn Hơn 2cm Bằng Phương Pháp Lấy Sỏi Thận Qua Da

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến 1-15% dân số. 164 trang · Học viện Quân y · 2021.

• Tác giả: Lê Đình Nguyên
• Người hướng dẫn: PGS TS Vũ Lê Chuyên
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Sỏi Thận Có Kích Thước Lớn Hơn 2cm Bằng Phương Pháp Lấy Sỏi Thận Qua Da
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan
• 1.1.2. Hệ thống đài - bể thận
• 1.1.3. Mạch máu, thần kinh
• 1.1.4. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 1.2. Sơ lược lịch sử quá trình phát triển
• 1.3. Vai trò của phương pháp lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận kích thước lớn
• 1.4. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan
• 1.5. Ảnh hưởng chức năng thận sau mổ và vai trò của xạ hình thận trong đánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da
• 1.6. Các nghiên cứu trên thực nghiệm
• 1.7. Các nghiên cứu trên lâm sàng
• 1.8. Những tiến bộ kỹ thuật và xu hướng phát triển phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Mô hình nghiên cứu
• 2.6. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 2.9. Quy trình điều trị lấy sỏi thận qua da
• 2.10. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan
• 2.11. Thay đổi chức năng thận sau mổ
• 2.12. Thu thập số liệu và xử lý thống kê
• 2.13. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 3.5. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da
• 3.6. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da
• 3.7. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 3.7.1. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất
• 3.7.2. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng
• 3.7.3. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ≥ 3 tháng
• 3.7.4. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.4. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 4.5. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 4.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 4.7. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Điều Trị Sỏi Thận Lớn Hơn 2cm

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến 1-15% dân số. Tại Việt Nam, sỏi thận chiếm khoảng 40% tổng số ca sỏi niệu. Sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và lấy sỏi thận qua da (LSTQD) đã làm giảm đáng kể chỉ định mổ mở. Tuy nhiên, do bệnh nhân thường đến muộn, sỏi có kích thước lớn và gây biến chứng, tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao. Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả là rất quan trọng. Kích thước sỏi là một yếu tố then chốt trong quyết định này. Với sỏi thận lớn hơn 2cm, LSTQD được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hiệp hội Tiết niệu Mỹ (AUA). Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố liên quan khi áp dụng LSTQD cho sỏi thận lớn.

1.1. Tình Hình Điều Trị Sỏi Thận Lớn Hiện Nay

Các phương pháp điều trị sỏi thận lớn bao gồm tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và LSTQD. Tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi dao động từ 39% đến 81%, thường đòi hỏi nhiều lần điều trị. Nội soi niệu quản ngược dòng có thể đạt tỷ lệ sạch sỏi cao hơn (khoảng 91%), nhưng có thể cần nhiều lần phẫu thuật và có nguy cơ biến chứng. LSTQD được xem là phương pháp hiệu quả nhất cho sỏi thận san hô và sỏi thận lớn, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao và có thể gây tổn thương nhu mô thận. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kích thước, vị trí sỏi, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ.

1.2. Vai Trò Của Lấy Sỏi Thận Qua Da LSTQD

LSTQD là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, cho phép tiếp cận trực tiếp vào thận qua một đường hầm nhỏ được tạo ra trên da. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả cho điều trị sỏi thận lớn, sỏi thận san hô và sỏi ở vị trí khó tiếp cận bằng các phương pháp khác. Ưu điểm của LSTQD bao gồm tỷ lệ sạch sỏi cao, thời gian nằm viện ngắn và ít đau đớn hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, LSTQD cũng có những rủi ro nhất định, bao gồm chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương các cơ quan lân cận. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ và lựa chọn bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả của phương pháp.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Sỏi Thận Kích Thước Lớn 2cm

Điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm đặt ra nhiều thách thức. Kích thước sỏi lớn thường đi kèm với số lượng sỏi nhiều, vị trí phức tạp (ví dụ: sỏi thận san hô), và nguy cơ gây tắc nghẽn đường tiết niệu cao hơn. Điều này có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng, suy thận và mất chức năng thận. Các phương pháp điều trị ít xâm lấn có thể không đủ hiệu quả để loại bỏ hoàn toàn sỏi, đòi hỏi nhiều lần can thiệp hoặc phải chuyển sang mổ mở. Ngoài ra, việc đánh giá và bảo tồn chức năng thận sau điều trị là một vấn đề quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh nền hoặc thận đơn độc.

2.1. Nguy Cơ Biến Chứng Khi Sỏi Thận Lớn Không Được Điều Trị

Sỏi thận lớn không được điều trị có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận và thậm chí là mất chức năng thận hoàn toàn. Nhiễm trùng có thể lan rộng vào máu, gây ra nhiễm trùng huyết, một tình trạng đe dọa tính mạng. Ứ nước thận kéo dài có thể gây tổn thương vĩnh viễn cho nhu mô thận. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị kịp thời sỏi thận lớn là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng này.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị Sỏi Thận Lớn

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi thận lớn, bao gồm kích thước và vị trí sỏi, số lượng sỏi, thành phần hóa học của sỏi, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ và trang thiết bị của bệnh viện. Sỏi thận san hô thường khó điều trị hơn so với các loại sỏi khác. Bệnh nhân có bệnh nền như tiểu đường, cao huyết áp hoặc suy thận có nguy cơ biến chứng cao hơn. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn của bác sĩ là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

2.3. Đánh Giá Chức Năng Thận Sau Điều Trị Sỏi Thận

Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận là rất quan trọng để đảm bảo rằng thận vẫn hoạt động bình thường. Các phương pháp đánh giá chức năng thận bao gồm xét nghiệm máu (creatinine, ure), xét nghiệm nước tiểu, siêu âm thận và xạ hình thận. Xạ hình thận là một phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá chức năng của từng bên thận một cách riêng biệt. Kết quả đánh giá chức năng thận sẽ giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị tiếp theo, chẳng hạn như điều chỉnh liều lượng thuốc hoặc thực hiện các can thiệp bổ sung.

III. Phương Pháp Lấy Sỏi Thận Qua Da Quy Trình Kỹ Thuật

LSTQD là một kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được sử dụng để loại bỏ sỏi thận lớn qua một đường hầm nhỏ được tạo ra trên da. Quy trình bao gồm các bước: tạo đường hầm vào thận dưới hướng dẫn của hình ảnh học (siêu âm hoặc X-quang), nong rộng đường hầm, đưa ống nội soi vào thận, tán sỏi bằng laser hoặc khí nén, và lấy sỏi ra ngoài. Sau khi lấy hết sỏi, một ống dẫn lưu thận có thể được đặt để đảm bảo dẫn lưu nước tiểu tốt và ngăn ngừa biến chứng. Kỹ thuật LSTQD đòi hỏi sự khéo léo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

3.1. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật LSTQD

Trước khi phẫu thuật LSTQD, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về sức khỏe, bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X-quang, CLVT). Bệnh nhân cần được thông báo về quy trình phẫu thuật, các rủi ro và biến chứng có thể xảy ra. Các thuốc chống đông máu cần được ngưng trước phẫu thuật để giảm nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân cũng cần được nhịn ăn uống trước phẫu thuật theo hướng dẫn của bác sĩ.

3.2. Các Bước Thực Hiện Phẫu Thuật Lấy Sỏi Thận Qua Da

Phẫu thuật LSTQD thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Bệnh nhân được đặt nằm sấp. Dưới hướng dẫn của hình ảnh học, bác sĩ sẽ xác định vị trí của sỏi và tạo một đường hầm nhỏ qua da vào thận. Đường hầm này sau đó được nong rộng để đưa ống nội soi vào. Qua ống nội soi, bác sĩ sẽ tán sỏi bằng laser hoặc khí nén và lấy các mảnh sỏi ra ngoài. Sau khi lấy hết sỏi, một ống dẫn lưu thận có thể được đặt để đảm bảo dẫn lưu nước tiểu tốt.

3.3. Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật LSTQD Và Lưu Ý Quan Trọng

Sau phẫu thuật LSTQD, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về các dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng và đau. Thuốc giảm đau và kháng sinh có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng này. Ống dẫn lưu thận thường được rút sau vài ngày. Bệnh nhân cần uống nhiều nước để giúp đào thải các mảnh sỏi còn sót lại. Tái khám định kỳ là rất quan trọng để theo dõi chức năng thận và phát hiện sớm các biến chứng.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Sỏi Thận Lớn Bằng LSTQD

Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị sỏi thận lớn hơn 2cm bằng phương pháp LSTQD tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Mục tiêu là đánh giá tỷ lệ sạch sỏi, các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị và sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật. Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận lớn và được điều trị bằng LSTQD trong một khoảng thời gian nhất định. Dữ liệu được thu thập bao gồm thông tin về bệnh sử, đặc điểm sỏi, quy trình phẫu thuật, biến chứng và kết quả theo dõi.

4.1. Đánh Giá Tỷ Lệ Sạch Sỏi Sau Phẫu Thuật LSTQD

Tỷ lệ sạch sỏi là một trong những tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật LSTQD. Tỷ lệ này được định nghĩa là tỷ lệ bệnh nhân không còn sỏi hoặc chỉ còn các mảnh sỏi nhỏ không có ý nghĩa lâm sàng (CIRFs) sau phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ đánh giá tỷ lệ sạch sỏi tổng thể và tỷ lệ sạch sỏi theo kích thước sỏi, vị trí sỏi và các yếu tố khác.

4.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Kết Quả Điều Trị LSTQD

Nghiên cứu này sẽ xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị LSTQD, bao gồm kích thước sỏi, vị trí sỏi, số lượng sỏi, thành phần hóa học của sỏi, tiền sử phẫu thuật thận, tình trạng nhiễm trùng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Việc xác định các yếu tố này sẽ giúp bác sĩ lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho LSTQD và tối ưu hóa quy trình phẫu thuật.

4.3. Thay Đổi Chức Năng Thận Sau Điều Trị Sỏi Thận Lớn

Nghiên cứu này sẽ đánh giá sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật LSTQD bằng cách sử dụng các xét nghiệm máu (creatinine, ure), xét nghiệm nước tiểu và xạ hình thận. Mục tiêu là xác định xem phẫu thuật LSTQD có ảnh hưởng đến chức năng thận hay không và nếu có, mức độ ảnh hưởng là như thế nào. Kết quả này sẽ giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị tiếp theo và theo dõi lâu dài chức năng thận của bệnh nhân.

V. Kết Luận Hướng Phát Triển Của LSTQD Trong Tương Lai

LSTQD là một phương pháp hiệu quả và an toàn để điều trị sỏi thận lớn hơn 2cm. Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về lợi ích của LSTQD trong việc loại bỏ sỏi và bảo tồn chức năng thận. Tuy nhiên, LSTQD vẫn là một kỹ thuật phức tạp và đòi hỏi sự khéo léo của phẫu thuật viên. Trong tương lai, sự phát triển của các công nghệ mới như robot phẫu thuật và hình ảnh học 3D có thể giúp cải thiện độ chính xác và an toàn của LSTQD.

5.1. Ưu Điểm Và Hạn Chế Của Phương Pháp LSTQD

LSTQD có nhiều ưu điểm so với các phương pháp điều trị sỏi thận khác, bao gồm tỷ lệ sạch sỏi cao, thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn và ít sẹo. Tuy nhiên, LSTQD cũng có những hạn chế nhất định, bao gồm nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận và cần thiết bị hiện đại. Việc cân nhắc kỹ lưỡng các ưu điểm và hạn chế của LSTQD là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

5.2. Các Nghiên Cứu Mới Về LSTQD Và Ứng Dụng Tiềm Năng

Các nghiên cứu mới về LSTQD đang tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng và tối ưu hóa kết quả điều trị. Một số nghiên cứu đang khám phá việc sử dụng robot phẫu thuật để tăng độ chính xác và giảm thiểu tổn thương mô. Các nghiên cứu khác đang tập trung vào việc phát triển các phương pháp hình ảnh học 3D để giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật tốt hơn. Ứng dụng tiềm năng của LSTQD bao gồm điều trị sỏi thận phức tạp, sỏi thận ở trẻ em và sỏi thận ở bệnh nhân có bệnh nền.

5.3. Lời Khuyên Cho Bệnh Nhân Sỏi Thận Và Phòng Ngừa Tái Phát

Bệnh nhân sỏi thận nên tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn của bác sĩ về chế độ ăn uống, uống nhiều nước và dùng thuốc. Chế độ ăn uống nên hạn chế muối, protein động vật và oxalate. Uống đủ nước (2-3 lít mỗi ngày) giúp pha loãng nước tiểu và giảm nguy cơ hình thành sỏi. Tái khám định kỳ là rất quan trọng để theo dõi chức năng thận và phát hiện sớm các biến chứng. Để phòng ngừa tái phát sỏi thận, bệnh nhân nên xác định nguyên nhân gây sỏi và thực hiện các biện pháp phòng ngừa phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ từ 1% đến 15% dân số toàn cầu, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 40% các trường hợp sỏi niệu nói chung. Việt Nam nằm trong khu vực "vành đai sỏi" của thế giới với tỷ lệ mắc bệnh cao. Do các đặc điểm về kinh tế - xã hội và thói quen y tế, nhiều bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi sỏi đã có kích thước lớn (> 2cm), gây ứ nước thận, suy giảm chức năng thận và kèm theo nhiều biến chứng nhiễm khuẩn.

Theo các hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA), phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy - PCNL) được xác định là phương pháp điều trị can thiệp được lựa chọn đầu tiên đối với các trường hợp sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm. Mặc dù tỷ lệ mổ mở ở các nước phát triển đã giảm xuống còn 1% - 5,4%, tại Việt Nam, việc triển khai và tối ưu hóa phương pháp lấy sỏi thận qua da đối với sỏi lớn đòi hỏi những đánh giá toàn diện về tính an toàn và hiệu quả. Khoảng trống nghiên cứu thực tế cho thấy, các công trình trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào sỏi thận có kích thước nhỏ hoặc vừa, hoặc chỉ dừng lại ở việc mô tả tỷ lệ sạch sỏi ban đầu và theo dõi nồng độ creatinin máu thông thường. Việc đánh giá chuyên sâu các yếu tố giải phẫu, mức độ phức tạp của sỏi theo các thang điểm chuẩn hóa quốc tế, phân loại tai biến biến chứng theo hệ thống Clavien - Dindo và đặc biệt là định lượng sự thay đổi chức năng riêng rẽ của từng thận bằng phương pháp xạ hình thận (Tc99m-DTPA) tại các thời điểm sau mổ vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Đề tài luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Đình Nguyên với tiêu đề: "Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da", thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9720104), thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Vũ Lê Chuyên và PGS.TS. Lê Anh Tuấn, được triển khai nhằm giải quyết trực tiếp khoảng trống khoa học này.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2. Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm, được chỉ định và điều trị bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp rối loạn đông máu chưa kiểm soát, nhiễm khuẩn tiết niệu chưa ổn định, có khối u tại vị trí tạo đường hầm hoặc u thận, và phụ nữ đang mang thai.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Phẫu thuật Tiết niệu kết hợp với Khoa Y học hạt nhân thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành bảo vệ năm 2021, theo dõi người bệnh dọc theo các mốc thời gian: trước phẫu thuật, ngày thứ nhất sau mổ, 1 tháng sau mổ và thời điểm ≥ 3 tháng sau mổ (bao gồm phân tích phân nhóm ở các bệnh nhân có thận đơn độc chức năng).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã điểm lại lịch sử phát triển của phương pháp lấy sỏi thận qua da từ những ca can thiệp đầu tiên của Fernstrom I. và cộng sự (1976), Alken P. và cộng sự (1981). Trong can thiệp sỏi thận kích thước lớn (> 2cm), tác giả phân tích vị trí của phương pháp này khi đặt cạnh các kỹ thuật ít xâm lấn khác:

• Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng ống soi mềm: Báo cáo tổng hợp của De S. và cộng sự (2015) ghi nhận kích thước sỏi trung bình là 2,7cm, tỷ lệ sạch sỏi đạt 91% nhưng số lần mổ trung bình là 1,45 lần/bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng độ ≥ III theo Clavien là 4,5%; phương pháp này chỉ được khuyến cáo thay thế khi không thể thực hiện lấy sỏi thận qua da.
• Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL/TSNCT): Tỷ lệ sạch sỏi dao động từ 39% đến 81% và đòi hỏi can thiệp nhiều lần; công trình của tác giả Trần Đình Hưng (2012) trên sỏi kích thước trung bình 2,97cm cho thấy tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 66,7% với số lần tán trung bình là 2,19 lần/bệnh nhân và tỷ lệ can thiệp bổ sung là 16%.

Về kết quả sạch sỏi và tai biến biến chứng trên thế giới:

• Nghiên cứu của Karamik K. và cộng sự (2016) tổng hợp hơn 30 công trình giai đoạn 2009 - 2012 cho thấy tỷ lệ sạch sỏi dao động từ 43% đến 96,7%.
• Nghiên cứu đa trung tâm của Hiệp hội Nghiên cứu Nội soi niệu (CROES) do de la Rosette J. và cộng sự (2011) thực hiện trên 5.803 bệnh nhân tại 96 trung tâm ghi nhận: tỷ lệ truyền máu là 5,7%, thủng đài bể thận là 3,4%, cấy khuẩn nước tiểu trước mổ dương tính 15,9% và tỷ lệ sốt sau mổ là 10,5%.
• Tổng hợp của Seitz C. và cộng sự (2012) từ 115 nghiên cứu với 11.929 bệnh nhân xác định tỷ lệ truyền máu quanh mổ từ 0% đến 12,3% (trung bình 7%), can thiệp nút mạch từ 0% đến 1,5% (trung bình 0,4%), sốt sau mổ từ 2,8% đến 32,1%, nhiễm khuẩn nặng từ 0% đến 1,1%, tổn thương tạng ngực trung bình 1,5% (0% - 11,6%), tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc trung bình 0,2%, và tỷ lệ tử vong trung bình là 0,05%.
• Về nguy cơ tổn thương cơ quan lân cận: Munver R. và cộng sự (2001), Lang E. và cộng sự (2009) chỉ ra nguy cơ tổn thương phổi và màng phổi khi chọc dò trên xương sườn 11 là 14% (bên trái) và 29% (bên phải) ở tư thế nằm sấp; Sukumar S. và cộng sự (2006) ghi nhận tỷ lệ tràn dịch màng phổi khi chọc trên sườn là 15,3% so với 1,4% khi chọc dưới sườn. Đối với đại tràng, Hopper K. và cộng sự (1987) khảo sát cắt lớp vi tính ghi nhận tỷ lệ đại tràng nằm sau thận có ý nghĩa là 4,7% ở tư thế nằm sấp, tập trung 80% ở cực dưới thận phải; El-Nahas A.R. và cộng sự (2006) trên 5.039 bệnh nhân và Kyriazis I. và cộng sự (2015) trên 804 bệnh nhân đều ghi nhận tỷ lệ thủng đại tràng thực tế là 0,3%.

Về đánh giá chức năng thận sau can thiệp:

• Thực nghiệm trên động vật: Webb D. và cộng sự (1985) chứng minh đường nong thận trên chó gây tổn thương từ 100 đến 200 đơn vị nephron. Traxer O. và cộng sự (2001) thực nghiệm trên lợn nhận thấy thể tích sẹo nhu mô thận do đường hầm 11F và 30F gây ra tương ứng là 0,29ml và 0,40ml (tương đương mất 0,63% và 0,91% nhu mô), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai kích cỡ. Handa R. và cộng sự (2006, 2009, 2010) đánh giá mức lọc cầu thận (GFR) và dòng chảy huyết tương thận hiệu ứng (ERPF) qua độ thanh thải Inulin và Paraaminohippuric acid (PAH), ghi nhận tình trạng co mạch cấp tính làm giảm chức năng thận ở thời điểm 1,5 giờ và 4,5 giờ, nhưng chỉ số GFR phục hồi về mức gần bình thường sau 72 giờ.
• Lâm sàng và xạ hình thận: Moskowitz G.W. và cộng sự (1986) dùng Tc99m-DTPA trên 11 bệnh nhân thấy GFR giảm ở giờ thứ nhất và hồi phục về mức trước mổ sau 2 tuần. Bùi Quang Biểu và cộng sự (2012) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 xác lập các chỉ số xạ hình thận tham chiếu ở người Việt Nam khỏe mạnh với Tc99m-DTPA. Khảo sát của Bryniarski P. và cộng sự (2014) trên 83 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chỉ ra chỉ có 10 nghiên cứu theo dõi chức năng thận sau mổ, từ đó khuyến nghị đánh giá creatinin máu kết hợp định lượng GFR trước và sau mổ 1 tháng.

Tình hình nghiên cứu trong nước: Tại Việt Nam, sau các ca mổ lấy sỏi thận qua da đầu tiên do Vũ Văn Ty triển khai năm 1997 và Nguyễn Tuấn Vinh báo cáo năm 2000, các công trình của Nguyễn Đình Xướng (2008) tại Bệnh viện Bình Dân (175 bệnh nhân, dùng dịch rửa Sorbitol 3%, không đánh giá chức năng thận) và Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) tại Bệnh viện Việt Đức (78 bệnh nhân, sỏi > 2cm chiếm 71,8%, sạch sỏi 69,6%, đánh giá chức năng thận chỉ dựa trên creatinin máu) đã đặt nền móng ban đầu. Các tác giả Lê Sĩ Trung (2012), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2014), Trương Văn Cẩn (2014), Nguyễn Văn Truyện (2016) tiếp tục công bố các khía cạnh kỹ thuật và biến chứng.

Vị trí của luận án: Luận án của Lê Đình Nguyên là công trình chuyên sâu giải quyết đồng bộ vấn đề can thiệp lấy sỏi thận qua da trên nhóm bệnh nhân sỏi thận kích thước lớn hơn 2cm tại Việt Nam. Luận án kết hợp đánh giá tỷ lệ sạch sỏi, phân tích các yếu tố liên quan dựa trên các hệ thống phân loại sỏi quốc tế, chuẩn hóa tai biến biến chứng theo Clavien - Dindo, và sử dụng phương pháp xạ hình thận Tc99m-DTPA để theo dõi sự hồi phục chức năng thận riêng rẽ theo các mốc thời gian khách quan.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

• Giải phẫu thận và liên quan khoang sau phúc mạc: Trục dọc của thận nghiêng từ trên xuống dưới, chếch ra ngoài, cực dưới xoay ra trước khoảng 30° so với mặt phẳng đứng ngang. Mặt sau thận liên quan với xương sườn 12, cơ hoành, ngách sườn hoành của màng phổi và dây chằng Haller. Để tránh tổn thương đại tràng nằm sau thận, hướng chọc kim vào mặt sau cực dưới thận không được vượt quá góc 30° ra phía ngoài (theo khuyến cáo của Hopper K. và cộng sự).
• Hệ thống đài - bể thận: Áp dụng phân loại cấu trúc 3 chiều của Sampaio F. (1988) gồm Nhóm A (62,2% - các đài giữa đổ vào đài lớn trên/dưới, chia thành Type A1 và Type A2) và Nhóm B (37,8% - các đài giữa đổ trực tiếp vào bể thận, chia thành Type B1 và Type B2). Phân bố đài nhỏ theo dạng Brodel hoặc Hodson (Kaye K., 1984). Luận án áp dụng nghiên cứu của Eisner B. (2009) và Miller J. (2013) về giải phẫu đài dưới: lựa chọn chọc vào đài thứ 2 (đài hướng ra sau) để tạo đường hầm tiếp cận sỏi an toàn và thuận lợi nhất.
• Mạch máu và nguyên tắc chọc dò: Động mạch thận chia nhánh trước bể thận (cung cấp 3/4 lượng máu) và nhánh sau bể thận (1/4 lượng máu). Vùng vô mạch Brodel nằm dọc bờ ngoài thận, lùi về phía sau khoảng 1cm. Nghiên cứu thực nghiệm ăn mòn của Smith A. (2012) chỉ ra rằng: chọc qua cổ đài gây tổn thương mạch máu từ 38,4% đến 68,2% (tổn thương động mạch từ 13,6% đến 26,5%); chọc trực tiếp vào bể thận gây tổn thương động mạch 16,1%; trong khi chọc xuyên qua đỉnh nhú đài thận chỉ gây rách tĩnh mạch nhỏ ngoại vi (7,1% - 8,3%) và không làm tổn thương các nhánh động mạch lớn. Do đó, kỹ thuật chọc qua nhú đài thận là nguyên tắc bắt buộc để hạn chế chảy máu.
• Các thang điểm đánh giá mức độ phức tạp của sỏi: Luận án sử dụng thang điểm Guy's Stone Score (GSS) do Thomas K. và cộng sự (2011) xây dựng (từ độ I đến độ IV); hệ thống tính điểm CROES (Smith A., 2013); thang điểm S-ReSC (Jeong C., 2013) dựa trên chụp cắt lớp vi tính; thang điểm hình thái học sỏi san hô (Mishra S., 2013) và bảng điểm S.T.O.N.E. (Okhunow Z., 2013).
• Phân loại tai biến, biến chứng: Áp dụng thang phân loại Clavien - Dindo chuẩn hóa 5 mức độ (Độ I đến Độ V) theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu châu Âu và nghiên cứu CROES của de la Rosette J. và cộng sự (2012).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, mô tả cắt dọc, theo dõi tiến cứu kết hợp thu thập số liệu lâm sàng.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  1. Bước 1: Đặt bệnh nhân ở tư thế sản khoa, soi bàng quang niệu đạo, đặt ống thông (catheter) niệu quản ngược dòng cùng bên có sỏi lên bể thận để bơm thuốc cản quang hoặc không khí nhằm hiện hình hệ thống đài bể thận, lưu ống thông bàng quang.
  2. Bước 2: Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp có độn gối vùng thắt lưng.
  3. Bước 3: Chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm) (có phối hợp xoay các góc hoặc phối hợp siêu âm). Kim chọc đi xuyên qua da, lớp mỡ quanh thận, bao xơ và đi qua đỉnh nhú đài thận vào đường bài xuất. Rút nòng kim thấy nước tiểu chảy ra, luồn dây dẫn đường (guidewire) vào đài bể thận hoặc xuống niệu quản.
  4. Bước 4: Rạch da, nong tạo đường hầm vào thận theo dây dẫn đường bằng bộ nong Amplatz tuần tự đến kích cỡ mong muốn (đặt vỏ bọc Amplatz kích thước tiêu chuẩn 26F - 30F hoặc kích cỡ nhỏ hơn).
  5. Bước 5: Đưa máy nội soi thận vào kiểm tra đài bể thận, xác định vị trí sỏi. Sử dụng máy tán sỏi Swiss LithoClast Master (tán sỏi bằng khí nén kết hợp siêu âm và hút vụn sỏi) hoặc kìm gắp sỏi để lấy sỏi ra ngoài. Dịch rửa phẫu thuật sử dụng dung dịch natri clorid 0,9% đẳng trương vô khuẩn với áp lực tưới rửa kiểm soát.
  6. Bước 6: Đặt ống thông dẫn lưu thận ra da (nephrostomy) và/hoặc đặt ống thông niệu quản ngược dòng (thông JJ) tùy thuộc vào độ tổn thương đài bể thận, tình trạng chảy máu và lượng sỏi sót.

Nhóm thông số	Phương pháp và công cụ đánh giá	Thời điểm thực hiện
Đặc điểm lâm sàng & sinh hóa	Đo dấu hiệu sinh tồn, công thức máu (HC, Hb, Hct), điện giải đồ ($Na^+$, $K^+$, $Cl^-$), nồng độ creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy vi khuẩn niệu.	Trước mổ, ngày thứ 1 sau mổ, 1 tháng sau mổ, $\ge$ 3 tháng sau mổ.
Hình thái sỏi và hệ tiết niệu	Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB), chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đánh giá kích thước, diện tích bề mặt, mức độ cản quang, mức độ ứ nước thận và thang điểm GSS.	Trước can thiệp, trong mổ (C-arm), sau mổ kiểm tra sạch sỏi.
Chức năng thận riêng rẽ	Xạ hình thận với dược chất phóng xạ $Tc99m\text{-DTPA}$ theo phương pháp Gates cải biên: xác định mức lọc cầu thận ($GFR$), tưới máu tương đối ($RP$), chức năng tương đối ($RF$), thời gian đạt đỉnh ($T_{max}$), thời gian bán thải ($T_{1/2}$).	Trước mổ, sau mổ 1 tháng, sau mổ $\ge$ 3 tháng.
Tai biến và biến chứng	Theo dõi mất máu, tụ dịch, thủng tạng, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ($SIRS$), phân loại theo thang Clavien - Dindo.	Trong mổ và toàn bộ thời gian hậu phẫu.

• Xử lý số liệu: Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Sử dụng các thuật toán thống kê y học: tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh các biến định tính bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), so sánh các biến định lượng ghép cặp trước - sau mổ bằng Paired t-test hoặc Wilcoxon test, phân tích tương quan Pearson/Spearman; ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định ở mức $p < 0,05$. Đề tài được thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các y văn liên quan đến đề tài với 4 trục nội dung chính:

• Giải phẫu thận ứng dụng: Phân tích cụ thể trục thận, tương quan mặt sau với xương sườn 11, 12, màng phổi, phúc mạc, cơ hoành và góc nghiêng đại tràng theo Hopper K. (1987). Mô tả chi tiết phân loại hệ thống đài bể thận theo Sampaio F. (1988) gồm 140 tiêu bản đài bể thận, đặc điểm trục đài nhỏ theo Brodel và Hodson, cùng nghiên cứu lựa chọn đài chọc dò thứ 2 của Eisner B. (2009) và Miller J. (2013). Mô tả hệ thống mạch máu thận, diện vô mạch Brodel, sự phân bố tĩnh mạch cổ đài và kết quả nghiên cứu mô bệnh học của Smith A. (2012) khẳng định tính an toàn tuyệt đối khi chọc xuyên đỉnh nhú đài thận.
• Lịch sử và vị trí phương pháp: Lược sử từ Fernstrom (1976), phân tích khuyến cáo của EAU (2010, 2020) và AUA (2020) xác định lấy sỏi thận qua da là lựa chọn ưu tiên cho sỏi > 2cm; so sánh tương quan hiệu quả với tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi ngược dòng ống mềm.
• Các thang điểm tiên lượng và phân loại biến chứng: Chi tiết hóa thang điểm Guy's Stone Score (Thomas K., 2011), CROES (Smith A., 2013), S-ReSC (Jeong C., 2013), Staghorn morphometry (Mishra S., 2013) và S.T.O.N.E. (Okhunow Z., 2013); trình bày thang phân loại tai biến biến chứng Clavien - Dindo (2004) và nghiên cứu chuẩn hóa của de la Rosette J. (2012).
• Ảnh hưởng của phẫu thuật lên chức năng thận và vai trò của xạ hình thận: Tổng hợp các bằng chứng thực nghiệm trên động vật của Webb D. (1985), Traxer O. (2001), Handa R. và cộng sự (2006, 2009, 2010) về sự co mạch cấp tính, tổn thương tế bào ống thận và thể tích sẹo nhu mô nhỏ (0,29 - 0,40ml). Trình bày cơ sở nguyên lý của kỹ thuật y học hạt nhân với các dược chất phóng xạ Tc99m-DTPA (đo GFR, lọc qua cầu thận không tái hấp thu) và Tc99m-DMSA (khảo sát hình thái vỏ thận); tổng kết các nghiên cứu lâm sàng của Marberger M. (1985), Moskowitz G.W. (1986), Bùi Quang Biểu (2012), Itoh K. (2003) và khuyến cáo của Bryniarski P. (2014). Điểm lại các công trình trong nước từ năm 1997 đến 2016.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và các bước tiến hành thực nghiệm lâm sàng:

• Xác định tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có sỏi thận > 2cm và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt theo các chống chỉ định phẫu thuật.
• Trình bày sơ đồ quy trình nghiên cứu từ khâu thăm khám ban đầu, đánh giá hình thái học sỏi trên phim KUB, UIV và CLVT, tính điểm độ phức tạp của sỏi theo GSS.
• Mô tả chi tiết trang thiết bị phẫu thuật: máy tán sỏi Swiss LithoClast Master, bộ nong và ống nhựa Amplatz, máy C-arm kiểm soát đường vào thận; quy trình vô cảm (mê nội khí quản hoặc tê vùng), tư thế bệnh nhân nằm sấp có độn thắt lưng, kỹ thuật chọc dò chọn lọc đài thận và tạo đường hầm.
• Chuẩn hóa quy trình đo lường các chỉ số xét nghiệm: nồng độ creatinin máu, công thức máu (HC, Hb, Hct), điện giải đồ máu ($Na^+$), phân tích nước tiểu trước và sau mổ.
• Mô tả quy trình ghi hình xạ hình thận động với máy Gamma Camera sử dụng Tc99m-DTPA tại Khoa Y học hạt nhân: đo lường các chỉ số tưới máu thận tương đối (RP), mức lọc cầu thận (GFR tính bằng ml/phút theo phương pháp Gates), tỷ lệ chức năng thận tương đối (RF tính bằng %), thời gian đạt hoạt độ đỉnh ($T_{max}$) và thời gian bán thải ($T_{1/2}$) tại 3 thời điểm: trước mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ $\ge$ 3 tháng.
• Xác định tiêu chuẩn đánh giá sạch sỏi (sạch hoàn toàn hoặc còn mảnh sỏi vụn không có ý nghĩa lâm sàng - CIRFs $\le$ 4mm không gây tắc nghẽn). Quy định việc theo dõi và xếp loại tai biến, biến chứng theo Clavien - Dindo.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được thông qua hệ thống bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), các chỉ số huyết học, sinh hóa máu và cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ. Mô tả đặc điểm sỏi: phân loại kích thước, diện tích bề mặt, độ cản quang, mức độ ứ nước của thận, phân loại sỏi theo thang điểm GSS (từ GSS I đến GSS IV), đặc điểm sỏi chồng hình trên phim KUB và sự phân bố vào các đài nhỏ.
• Kết quả phẫu thuật và sạch sỏi: Thống kê vị trí đài thận được chọn chọc dò tạo đường hầm (ưu tiên nhóm đài dưới); đánh giá tỷ lệ sạch sỏi theo tiêu chuẩn nghiên cứu; các biện pháp điều trị can thiệp bổ sung (tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược dòng).
• Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Phân tích mối liên quan giữa kích thước sỏi, diện tích bề mặt sỏi, phân loại GSS, số lượng sỏi, độ cản quang, tiền sử mổ mở cùng bên với tỷ lệ sạch sỏi; phân tích lượng dịch rửa và mức độ thay đổi nồng độ Hemoglobin máu theo kích thước sỏi; khảo sát tương quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI) với thời gian phẫu thuật, mức độ tụt giảm Hb và nồng độ $Na^+$ máu; xác định mối liên hệ giữa xét nghiệm nitrit niệu, vi khuẩn niệu trước mổ, thời gian phẫu thuật kéo dài với biến chứng sốt sau mổ; đánh giá tác động của số đường hầm tạo vào thận và kích thước ống Amplatz đối với mức độ mất máu (thay đổi Hb).
• Tai biến, biến chứng: Thống kê chi tiết các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ (chảy máu, thủng đài bể thận, tụ dịch sau phúc mạc, hấp thu dịch rửa, sốt sau mổ), xếp loại cụ thể theo bảng phân loại Clavien - Dindo.
• Thay đổi chức năng thận:
  • So sánh nồng độ creatinin máu trước mổ và ngày thứ nhất sau mổ; sự thay đổi nồng độ các chất điện giải ($Na^+$).
  • So sánh nồng độ creatinin máu, mức độ ứ nước và chức năng bài tiết trên phim UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng.
  • So sánh các thông số xạ hình thận Tc99m-DTPA trước mổ và sau mổ 1 tháng: biến thiên mức lọc cầu thận GFR của thận can thiệp, tưới máu tương đối (RP), tỷ lệ chức năng tương đối (RF), sự cải thiện của $T_{max}$ và $T_{1/2}$.
  • Phân tích tương quan giữa số lượng đường hầm vào thận, kích thước ống Amplatz với mức độ thay đổi chức năng thận trên xạ hình.
  • Đánh giá sự hồi phục chức năng thận tại thời điểm $\ge$ 3 tháng sau mổ qua creatinin máu và các thông số xạ hình thận.
  • Phân tích chuyên biệt sự biến đổi chức năng thận ở nhóm bệnh nhân có thận đơn độc chức năng ở ngày thứ nhất và sau mổ 1 tháng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu các phát hiện thực tế của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi thận > 2cm tại Việt Nam, lý giải nguyên nhân tỷ lệ sỏi phức tạp, sỏi san hô và tiền sử mổ mở còn cao.
• Phân tích kỹ thuật chọc dò đài thận dưới hướng dẫn C-arm: tính ưu việt của việc lựa chọn đài dưới (đài 2 hướng ra sau) giúp trục đường hầm thẳng hàng với bể thận và khúc nối bể thận - niệu quản, giảm thiểu tổn thương nhu mô và mạch máu lớn theo đúng nguyên lý của Brodel và Smith A.
• Bàn luận về tỷ lệ sạch sỏi, làm rõ sự không đồng nhất trong định nghĩa "sạch sỏi" giữa các nghiên cứu trên PubMed (như ghi nhận của Bryniarski P.); phân tích giá trị tiên lượng của thang điểm Guy's Stone Score (GSS) đối với khả năng sạch sỏi và nhu cầu can thiệp bổ sung.
• Bàn luận về tai biến mất máu và biến chứng tụt Hemoglobin: phân tích vai trò của số lượng đường hầm, kích thước ống Amplatz, hiện tượng hấp thu dịch rửa (tương quan giữa thời gian mổ, thể tích dịch rửa NaCl 0,9% với biến động $Na^+$ máu). Bàn luận về biến chứng nhiễm trùng, sốt sau mổ liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn niệu tiềm ẩn và thời gian mổ kéo dài; phân tích các trường hợp biến chứng theo Clavien - Dindo và so sánh với dữ liệu quốc tế của CROES (de la Rosette J.) và Seitz C.
• Đánh giá sâu sắc về sự biến đổi chức năng thận: Luận giải hiện tượng suy giảm chức năng thận thoáng qua ở ngày thứ nhất sau mổ là do tình trạng co thắt mạch thận cấp tính và phù nề nhu mô quanh đường hầm như thực nghiệm của Handa R. đã chứng minh. Khẳng định ở thời điểm sau mổ 1 tháng và $\ge$ 3 tháng, khi tình trạng tắc nghẽn được giải phóng, chức năng thận can thiệp (GFR trên xạ hình Tc99m-DTPA) không những không bị suy giảm vĩnh viễn mà còn có xu hướng hồi phục rõ rệt. Luận giải mức độ an toàn khi thực hiện phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân có thận đơn độc chức năng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận khoa học

1. Luận án đã hệ thống hóa và chứng minh tính đúng đắn của việc ứng dụng các nguyên lý giải phẫu định khu học đài bể thận trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da: việc xác định diện vô mạch Brodel, góc nghiêng sau thận dưới 30° và nguyên tắc chọc dò xuyên qua đỉnh nhú của đài thứ 2 (thuộc nhóm đài dưới) là cơ sở giải phẫu học cốt lõi giúp hạn chế tổn thương các nhánh động mạch phân thùy và động mạch gian thùy.
2. Công trình là một trong những nghiên cứu lâm sàng đầu tiên tại Việt Nam ứng dụng kỹ thuật xạ hình thận động với dược chất phóng xạ Tc99m-DTPA theo phương pháp Gates để định lượng độc lập mức lọc cầu thận (GFR), tưới máu tương đối (RP) và thời gian bài xuất ($T_{max}$, $T_{1/2}$) của riêng bên thận can thiệp trước và sau mổ lấy sỏi qua da ở nhiều mốc thời gian (1 ngày, 1 tháng, $\ge$ 3 tháng). Điều này cung cấp bằng chứng lý luận thực chứng bác bỏ định kiến cho rằng việc tạo đường hầm qua da (Amplatz 26F - 30F) gây suy thoái chức năng thận vĩnh viễn, khẳng định tổn thương nhu mô chỉ mang tính chất khu trú và chức năng bài tiết của thận phục hồi sau khi giải phóng bế tắc.
3. Luận án đã kiểm chứng và khẳng định giá trị tiên lượng của thang điểm Guy's Stone Score (GSS) đối với kết quả sạch sỏi trên quần thể bệnh nhân sỏi thận kích thước lớn tại Việt Nam, đồng thời chuẩn hóa việc báo cáo tai biến biến chứng phẫu thuật theo phân loại Clavien - Dindo phù hợp với khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu châu Âu (EAU).

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng và kiến nghị

1. Xác lập quy trình chẩn đoán, chuẩn bị trước mổ và kỹ thuật can thiệp lấy sỏi thận qua da đối với sỏi kích thước > 2cm an toàn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: ưu tiên sử dụng 1 đường hầm chọc qua nhú đài dưới, sử dụng năng lượng tán sỏi khí nén kết hợp siêu âm và hút (Swiss LithoClast Master), sử dụng dịch rửa natri clorid 0,9% đẳng trương.
2. Xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng và sỏi sót:
   • Kích thước sỏi, diện tích bề mặt sỏi lớn, sỏi san hô và điểm GSS cao (độ III, độ IV) làm giảm tỷ lệ sạch sỏi một thì, làm tăng nhu cầu phối hợp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi tán sỏi bổ sung.
   • Thời gian phẫu thuật kéo dài và lượng dịch rửa sử dụng lớn có tương quan thuận với mức độ hạ nồng độ natri máu và giảm nồng độ hemoglobin sau mổ.
   • Tình trạng cấy khuẩn nước tiểu dương tính và nitrit niệu trước mổ là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây sốt và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) sau mổ, đòi hỏi phải điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ trước can thiệp.
3. Chứng minh tính khả thi và an toàn của phương pháp lấy sỏi thận qua da trên nhóm bệnh nhân đặc thù có thận đơn độc chức năng mắc sỏi lớn hơn 2cm, với chức năng thận được bảo tồn và cải thiện sau mổ nếu kiểm soát tốt kỹ thuật tạo đường hầm.
4. Kiến nghị thực tiễn: Cần áp dụng thang điểm GSS trong lượng giá trước mổ để tư vấn cho người bệnh về khả năng can thiệp bổ sung; kiểm soát áp lực dịch rửa và thời gian mổ dưới 90 - 120 phút; chỉ định xạ hình thận Tc99m-DTPA ở thời điểm 1 tháng sau mổ để đánh giá chính xác sự phục hồi chức năng của thận can thiệp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Luận án được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tiết niệu tuyến cuối (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) với đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và trang thiết bị chuyên sâu đồng bộ (máy C-arm, máy tán sỏi Swiss LithoClast Master, hệ thống máy xạ hình SPECT/Gamma Camera với Tc99m-DTPA), do đó kết quả về tỷ lệ tai biến thấp và hiệu quả sạch sỏi có thể khó đạt được tương đương tại các cơ sở y tế tuyến dưới thiếu thốn phương tiện. Số lượng bệnh nhân trong phân nhóm thận đơn độc chức năng và số bệnh nhân theo dõi được chức năng thận dài hạn ở mốc $\ge$ 3 tháng còn hạn chế do đặc điểm bệnh nhân ngoại tỉnh khó tái khám đầy đủ theo hẹn.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; mở rộng thời gian theo dõi chức năng thận bằng xạ hình sau 1 - 3 năm; nghiên cứu so sánh đối đầu giữa phương pháp lấy sỏi qua da tiêu chuẩn (standard PCNL) với phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) trong điều trị sỏi lớn hơn 2cm nhằm xác định kích thước đường hầm tối ưu cân bằng giữa tỷ lệ sạch sỏi và mức độ bảo tồn nhu mô thận.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị trong các lĩnh vực:

• Đối với phẫu thuật viên Tiết niệu và Ngoại khoa: Cung cấp bản hướng dẫn giải phẫu ứng dụng chi tiết, phân tích rõ tọa độ chọc dò qua nhú đài thận mặt sau để tránh các mạch máu lớn và đại tràng; cung cấp kinh nghiệm kiểm soát dịch rửa đẳng trương NaCl 0,9% và các biện pháp xử trí biến chứng chảy máu (kẹp dẫn lưu thận, nút mạch can thiệp).
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Tiết niệu và Y học hạt nhân: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp kết hợp cận lâm sàng hiện đại, quy trình ứng dụng xạ hình thận Tc99m-DTPA để đo GFR riêng rẽ từng thận theo phương pháp Gates cải biên, và phương pháp lượng hóa độ phức tạp của sỏi (GSS, S-ReSC) cùng phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo.
• Đối với các nhà quản lý y tế và xây dựng phác đồ điều trị: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn tại Việt Nam ủng hộ việc đưa phương pháp lấy sỏi thận qua da trở thành ch

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da 1. Vị trí, hình thể, liên quan 1. Vị trí, hình thể Thận có hình hạt đậu, nằm ở khoang sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn 11 và cột sống, phía trước cơ thắt lưng.

Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 - 3cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới, hơi chếch ra ngoài. Cực dưới thận đẩy nhẹ ra trước so với cực trên và hướng thận được xoay ra trước theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang (Hình 1. Thận di động đáng kể theo sự di động của cơ hoành khi thở và sự thay đổi tư thế (khi hít vào hay ở tư thế đứng, thận có thể hạ thấp 2 - 3 cm) [9], [10].

Trục của thận * Nguồn:theo Elkoushy M. và cộng sự (2016)[9] Cấu trúc thận gồm: xoang thận ở giữa chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh, mỡ đệm và nhu mô thận bao quanh, được bọc bởi bao xơ thận. Nhu mô thận gồm: vùng vỏ ở ngoài chứa các Nephron và vùng tủy ở trong chứa các tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp là nhú thận hướng về xoang thận (Hình 1.

Thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc 4 thận hay cân Gerota. Bên trong có lớp mỡ quanh thận. Trường hợp đã có tiền sử mổ mở, sẹo xơ hóa xung quanh sẽ hạn chế di động của thận. Cấu trúc bên trong thận phải * Nguồn: theo Elkoushy M.

và cộng sự (2016)[9] 1. Liên quan + Phía trước: Thận phải liên quan tuyến thượng thận phải, tá tràng, gan, góc đại tràng phải và ruột non. Thận trái liên quan tuyến thượng thận trái, mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng trái và ruột non. + Phía ngoài: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách, bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống.

+ Phía trong: Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm. Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ dưới (đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái). + Phía sau: Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng. Tầng ngực: liên quan với cơ hoành, góc sườn hoành của màng phổi, xương sườn 11 - 12, dây chằng sườn thắt lưng từ mỏm ngang đốt sống L1, L2 tới xương sườn (dây chằng Haller).

Tầng bụng: liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng (Hình 1. Liên quan mặt sau thận * Nguồn: theo Skandalakis J. Ứng dụng trong chọc dò thận * Với xương sườn và màng phổi: Cực trên thận liên quan xương sườn 12 (và 11 ở bên trái), phổi và màng phổi. Bờ dưới của phổi bắt đầu từ chỗ hết của bờ trước (đầu trong sụn sườn 6 bên phải, đầu ngoài sụn sườn 6 bên trái), từ đó chạy chếch ra ngoài bắt chéo các xương sườn tiếp và tận hết ở đầu sau xương sườn 11 ở đường cạnh sống.

Giới hạn dưới của màng phổi thấp hơn một khoảng liên sườn so với bờ dưới của phổi, bắt chéo các xương sườn tiếp tới đường cạnh sống ở mức giữa T12 và L1. Nếu xương sườn 12 ngắn, 2 dây chằng sườn thắt lưng sẽ bám vào cả xương sườn 11 và 12, màng phổi xuống thấp hơn xương sườn 12 khoảng 1cm. Nếu xương sườn 12 dài, cả 2 dây chằng sườn thắt lưng đều bám vào xương sườn 12, màng phổi bắt chéo xương sườn 12 cách cột sống khoảng 6cm [11], [13]. Chọc dò cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi và khoang màng phổi.

và cộng sự (2001), Lang E.