CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da 1. Vị trí, hình thể, liên quan 1. Vị trí, hình thể Thận có hình hạt đậu, nằm ở khoang sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn 11 và cột sống, phía trước cơ thắt lưng.
Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 - 3cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới, hơi chếch ra ngoài. Cực dưới thận đẩy nhẹ ra trước so với cực trên và hướng thận được xoay ra trước theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang (Hình 1. Thận di động đáng kể theo sự di động của cơ hoành khi thở và sự thay đổi tư thế (khi hít vào hay ở tư thế đứng, thận có thể hạ thấp 2 - 3 cm) [9], [10].
Trục của thận * Nguồn:theo Elkoushy M. và cộng sự (2016)[9] Cấu trúc thận gồm: xoang thận ở giữa chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh, mỡ đệm và nhu mô thận bao quanh, được bọc bởi bao xơ thận. Nhu mô thận gồm: vùng vỏ ở ngoài chứa các Nephron và vùng tủy ở trong chứa các tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp là nhú thận hướng về xoang thận (Hình 1.
Thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc 4 thận hay cân Gerota. Bên trong có lớp mỡ quanh thận. Trường hợp đã có tiền sử mổ mở, sẹo xơ hóa xung quanh sẽ hạn chế di động của thận. Cấu trúc bên trong thận phải * Nguồn: theo Elkoushy M.
và cộng sự (2016)[9] 1. Liên quan + Phía trước: Thận phải liên quan tuyến thượng thận phải, tá tràng, gan, góc đại tràng phải và ruột non. Thận trái liên quan tuyến thượng thận trái, mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng trái và ruột non. + Phía ngoài: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách, bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống.
+ Phía trong: Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm. Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ dưới (đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái). + Phía sau: Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng. Tầng ngực: liên quan với cơ hoành, góc sườn hoành của màng phổi, xương sườn 11 - 12, dây chằng sườn thắt lưng từ mỏm ngang đốt sống L1, L2 tới xương sườn (dây chằng Haller).
Tầng bụng: liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng (Hình 1. Liên quan mặt sau thận * Nguồn: theo Skandalakis J. Ứng dụng trong chọc dò thận * Với xương sườn và màng phổi: Cực trên thận liên quan xương sườn 12 (và 11 ở bên trái), phổi và màng phổi. Bờ dưới của phổi bắt đầu từ chỗ hết của bờ trước (đầu trong sụn sườn 6 bên phải, đầu ngoài sụn sườn 6 bên trái), từ đó chạy chếch ra ngoài bắt chéo các xương sườn tiếp và tận hết ở đầu sau xương sườn 11 ở đường cạnh sống.
Giới hạn dưới của màng phổi thấp hơn một khoảng liên sườn so với bờ dưới của phổi, bắt chéo các xương sườn tiếp tới đường cạnh sống ở mức giữa T12 và L1. Nếu xương sườn 12 ngắn, 2 dây chằng sườn thắt lưng sẽ bám vào cả xương sườn 11 và 12, màng phổi xuống thấp hơn xương sườn 12 khoảng 1cm. Nếu xương sườn 12 dài, cả 2 dây chằng sườn thắt lưng đều bám vào xương sườn 12, màng phổi bắt chéo xương sườn 12 cách cột sống khoảng 6cm [11], [13]. Chọc dò cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi và khoang màng phổi.
và cộng sự (2001), Lang E. và cộng sự (2009): nguy cơ tổn thương phổi khi chọc dò trên xương sườn 11 là 14% ở bên trái và 29% ở bên phải với tư thế nằm sấp; 16% ở bên trái và 8% bên phải với tư thế nằm ngửa [14], [15]. Do vậy khi chọc dò cực trên thận qua liên sườn 11 - 12: nên chọc về phía ngoài, tránh chọc gần cột sống; có thể phối hợp chọc dò ở 6 thì thở vào giúp thận di chuyển xuống thấp hơn; không chọc sát mặt dưới xương sườn 12 để tránh tổn thương mạch máu thần kinh liên sườn. * Với gan và lách: Cực trên thận phải liên quan với gan, còn cực trên thận trái liên quan với lách.
Do đó, chọc dò vào cực trên thận có thể tổn thương gan và lách, đặc biệt trong thì thở vào và ở những BN có gan to, lách to. Tuy nhiên hiếm gặp [16]. * Với đại tràng lên và đại tràng xuống: Hopper K. và cộng sự (1987) nghiên cứu trên 500 phim CLVT ở tư thế nằm ngửa.
Tỷ lệ đại tràng nằm phía sau thận là 1,9%; gặp chủ yếu ở cực dưới thận và ở BN cao tuổi (> 60 tuổi) [17]. Cũng tác giả Hopper K. và cộng sự (1987) nghiên cứu trên 90 phim CLVT cả tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Kết quả: tỷ lệ đại tràng ở mặt sau thận có ý nghĩa (singnificant retrorenal colon) (đại tràng che 2/3 mặt sau thận) tư thế sấp là 4,7%; chỉ gặp ở cực dưới thận và gặp nhiều nhất ở cực dưới thận bên phải (80%).
Vì vị trí của đại tràng phổ biến là không vượt qua 1/3 ngoài của thận ở phía sau nên các tác giả khuyên hướng chọc kim vào mặt sau cực dưới chếch không vượt quá 300 sẽ tránh được nguy cơ chọc vào đại tràng (Hình 1. Hướng chọc kim để tránh đại tràng * Nguồn: theo Hopper K. và cộng sự (2012)[18] 1. Hệ thống đài - bể thận 1.
Cấu trúc, phân loại Cấu trúc hệ thống đài bể thận có vai trò quan trọng trong việc áp dụng các phương pháp điều trị sỏi thận nói chung, bao gồm phương pháp LSTQD. 7 Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận; có khoảng 7 - 14 đài nhỏ, có thể là đài đơn (dẫn nước tiểu từ 1 nhú) hoặc đài kép (dẫn nước tiểu từ 2 - 3 nhú). Các đài nhỏ hợp lại thành đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận. Nhóm đài nhỏ trên và nhóm đài nhỏ dưới thường đổ về đài lớn tương ứng.
Nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và sự nối thông với các đài lớn hoặc bể thận rất thay đổi. Bể thận nhìn chung có hình phễu dẹt, có thể nằm trong xoang hoặc ngoài xoang hoặc ở vị trí trung gian; chiều dọc từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang từ 0,9 - 2,4cm. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận (A) và sơ đồ hệ thống đài bể thận (B) * Nguồn: theo Smith A. và cộng sự (2012)[20] Tác giả Sampaio F.
và cộng sự (1988), phân tích cấu trúc không gian 3 chiều của 140 hệ thống đài bể thận dựa trên tiêu bản ăn mòn [21]; kết quả nghiên cứu cũng được tác giả Smith A. và cộng sự (2012) áp dụng [20]: + Nhóm A (62,2%): Có 2 đài lớn trên và dưới; các đài nhỏ giữa đổ vào 2 đài lớn. Chia 2 loại (Hình 1. + Nhóm B (37,8%): Các đài nhỏ vùng giữa thận sẽ đổ vào bể thận độc lập với 2 đài lớn trên và dưới.
Chia 2 loại (Hình 1. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 (A) và hệ thống đài bể thận phải phân loại Type A2 (B). (S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; IPC: vùng giữa bể - đài thận) * Nguồn: theo Smith A. và cộng sự (2012)[20] Type A1 (45%): Các đài nhỏ giữa đổ vào đài lớn trên hoặc/và dưới.
Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 (A) và hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B2 (B). (S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; M: đài giữa) * Nguồn: theo Smith A. và cộng sự (2012)[20] 9 Type B1 (21,4%): Các đài nhỏ giữa hợp thành đài lớn, đổ vào bể thận. Type B2 (16,4%): Các đài nhỏ giữa (1 - 4 đài) đổ trực tiếp vào bể thận.
Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật Sự phân bố các đài nhỏ rất đa dạng, gây khó khăn trong LSTQD khi tiếp cận đài nhỏ có sỏi. Theo kinh điển, có 2 loại chính (Hình 1.8) [9]: + Loại Brodel: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 700, đài sau hướng ra bên với trục 200. + Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 700, đài trước hướng ra bên với trục 200. Trục của đài thận * Nguồn: theo Elkoushy M.
và cộng sự (2016)[9] Tác giả Kaye K. và cộng sự (1984) dựa trên phim chụp CLVT kết luận: Phân bố đài trước - sau ở thận phải theo kiểu Brodel gặp 70% trường hợp; ở thận trái thì ngược lại, theo kiểu Hodson trong 80% trường hợp [22]. và cộng sự (1988) nghiên cứu tương quan giữa hình ảnh 3 chiều và hình chụp thận đồ, đánh giá vị trí của các đài nhỏ thận so với bờ ngoài thận: 27,8% các đài trước nằm gần ngoại vi; 19,3% các đài sau nằm gần ngoại vi; 52,9% phân bố hỗn hợp: chồng lên nhau hoặc luân phiên [23]. * Các đài nhỏ vuông góc: là những đài nhỏ đổ thẳng góc vào bể thận hoặc đài lớn, tỷ lệ gặp 11,4% [23].
10 * Các đài thận chéo nhau (Type A2 theo phân loại Sampaio): Trên phim thận đồ thấy vùng khuyết thuốc ở giữa bể - đài thận. 87,5% đài giữa đổ vào đài lớn dưới sẽ hướng ra trước. Điều này có ý nghĩa lựa chọn cách tiếp cận sỏi trong đài thận từ bể thận [23]. * Đặc điểm của các đài nhỏ ở các cực thận: + Ở cực trên gặp 98,6% các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng ngang.
Ở cực dưới: 42,1% có các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng ngang; 57,9% có các đài nhỏ phân bố theo hướng trước - sau. Vùng giữa thận: tỷ lệ có các đài nhỏ xếp 2 hướng trước - sau là 95,7% (Hình 1. Theo Trịnh Xuân Đàn (2008), đặc điểm giải phẫu các đài thận nhỏ của người Việt Nam trưởng thành cũng tương tự [11]. Đặc điểm phân bố các đài nhỏ Nhìn từ phía bên: nhóm đài trên phân bố trên mặt phẳng ngang, nhóm đài giữa phân bố trước - sau, nhóm đài dưới phân bố trước - sau (thận trái - A); nhóm đài dưới phân bố trên mặt phẳng ngang (thận phải - B) * Nguồn: theo Smith A.
và cộng sự (2012)[20] + Xác định đài thận chọc dò hướng ra sau: Eisner B. và cộng sự (2009) nghiên cứu phim CLVT 101 thận của BN ở tư thế nằm ngửa (50 thận trái và 51 thận phải). Kết quả: 41,6% có 2 đài 11 nhỏ; 58,4% có 3 đài nhỏ. Tác giả ký hiệu là đài 1, đài 2, đài 3 tính từ trung tâm ra ngoại vi trên mặt phẳng đứng ngang.