Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Sỏi Thận Có Kích Thước Lớn Hơn 2cm Bằng Phương Pháp Lấy Sỏi Thận Qua Da

Tài liệu Kết quả điều trị sỏi thận lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qu tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Lê Đình Nguyên
• Người hướng dẫn: PGS TS Vũ Lê Chuyên
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Sỏi Thận Có Kích Thước Lớn Hơn 2cm Bằng Phương Pháp Lấy Sỏi Thận Qua Da
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan
• 1.1.2. Hệ thống đài - bể thận
• 1.1.3. Mạch máu, thần kinh
• 1.1.4. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 1.2. Sơ lược lịch sử quá trình phát triển
• 1.3. Vai trò của phương pháp lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận kích thước lớn
• 1.4. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan
• 1.5. Ảnh hưởng chức năng thận sau mổ và vai trò của xạ hình thận trong đánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da
• 1.6. Các nghiên cứu trên thực nghiệm
• 1.7. Các nghiên cứu trên lâm sàng
• 1.8. Những tiến bộ kỹ thuật và xu hướng phát triển phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Mô hình nghiên cứu
• 2.6. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 2.9. Quy trình điều trị lấy sỏi thận qua da
• 2.10. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan
• 2.11. Thay đổi chức năng thận sau mổ
• 2.12. Thu thập số liệu và xử lý thống kê
• 2.13. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 3.5. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da
• 3.6. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da
• 3.7. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 3.7.1. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất
• 3.7.2. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng
• 3.7.3. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ≥ 3 tháng
• 3.7.4. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.4. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 4.5. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 4.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• 4.7. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Điều Trị Sỏi Thận Lớn Hơn 2cm

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến 1-15% dân số. Tại Việt Nam, sỏi thận chiếm khoảng 40% tổng số ca sỏi niệu. Sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và lấy sỏi thận qua da (LSTQD) đã làm giảm đáng kể chỉ định mổ mở. Tuy nhiên, do bệnh nhân thường đến muộn, sỏi có kích thước lớn và gây biến chứng, tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao. Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả là rất quan trọng. Kích thước sỏi là một yếu tố then chốt trong quyết định này. Với sỏi thận lớn hơn 2cm, LSTQD được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hiệp hội Tiết niệu Mỹ (AUA). Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố liên quan khi áp dụng LSTQD cho sỏi thận lớn.

1.1. Tình Hình Điều Trị Sỏi Thận Lớn Hiện Nay

Các phương pháp điều trị sỏi thận lớn bao gồm tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và LSTQD. Tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi dao động từ 39% đến 81%, thường đòi hỏi nhiều lần điều trị. Nội soi niệu quản ngược dòng có thể đạt tỷ lệ sạch sỏi cao hơn (khoảng 91%), nhưng có thể cần nhiều lần phẫu thuật và có nguy cơ biến chứng. LSTQD được xem là phương pháp hiệu quả nhất cho sỏi thận san hô và sỏi thận lớn, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao và có thể gây tổn thương nhu mô thận. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kích thước, vị trí sỏi, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ.

1.2. Vai Trò Của Lấy Sỏi Thận Qua Da LSTQD

LSTQD là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, cho phép tiếp cận trực tiếp vào thận qua một đường hầm nhỏ được tạo ra trên da. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả cho điều trị sỏi thận lớn, sỏi thận san hô và sỏi ở vị trí khó tiếp cận bằng các phương pháp khác. Ưu điểm của LSTQD bao gồm tỷ lệ sạch sỏi cao, thời gian nằm viện ngắn và ít đau đớn hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, LSTQD cũng có những rủi ro nhất định, bao gồm chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương các cơ quan lân cận. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ và lựa chọn bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả của phương pháp.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Sỏi Thận Kích Thước Lớn 2cm

Điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm đặt ra nhiều thách thức. Kích thước sỏi lớn thường đi kèm với số lượng sỏi nhiều, vị trí phức tạp (ví dụ: sỏi thận san hô), và nguy cơ gây tắc nghẽn đường tiết niệu cao hơn. Điều này có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng, suy thận và mất chức năng thận. Các phương pháp điều trị ít xâm lấn có thể không đủ hiệu quả để loại bỏ hoàn toàn sỏi, đòi hỏi nhiều lần can thiệp hoặc phải chuyển sang mổ mở. Ngoài ra, việc đánh giá và bảo tồn chức năng thận sau điều trị là một vấn đề quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh nền hoặc thận đơn độc.

2.1. Nguy Cơ Biến Chứng Khi Sỏi Thận Lớn Không Được Điều Trị

Sỏi thận lớn không được điều trị có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận và thậm chí là mất chức năng thận hoàn toàn. Nhiễm trùng có thể lan rộng vào máu, gây ra nhiễm trùng huyết, một tình trạng đe dọa tính mạng. Ứ nước thận kéo dài có thể gây tổn thương vĩnh viễn cho nhu mô thận. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị kịp thời sỏi thận lớn là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng này.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị Sỏi Thận Lớn

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi thận lớn, bao gồm kích thước và vị trí sỏi, số lượng sỏi, thành phần hóa học của sỏi, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ và trang thiết bị của bệnh viện. Sỏi thận san hô thường khó điều trị hơn so với các loại sỏi khác. Bệnh nhân có bệnh nền như tiểu đường, cao huyết áp hoặc suy thận có nguy cơ biến chứng cao hơn. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn của bác sĩ là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

2.3. Đánh Giá Chức Năng Thận Sau Điều Trị Sỏi Thận

Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận là rất quan trọng để đảm bảo rằng thận vẫn hoạt động bình thường. Các phương pháp đánh giá chức năng thận bao gồm xét nghiệm máu (creatinine, ure), xét nghiệm nước tiểu, siêu âm thận và xạ hình thận. Xạ hình thận là một phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá chức năng của từng bên thận một cách riêng biệt. Kết quả đánh giá chức năng thận sẽ giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị tiếp theo, chẳng hạn như điều chỉnh liều lượng thuốc hoặc thực hiện các can thiệp bổ sung.

III. Phương Pháp Lấy Sỏi Thận Qua Da Quy Trình Kỹ Thuật

LSTQD là một kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được sử dụng để loại bỏ sỏi thận lớn qua một đường hầm nhỏ được tạo ra trên da. Quy trình bao gồm các bước: tạo đường hầm vào thận dưới hướng dẫn của hình ảnh học (siêu âm hoặc X-quang), nong rộng đường hầm, đưa ống nội soi vào thận, tán sỏi bằng laser hoặc khí nén, và lấy sỏi ra ngoài. Sau khi lấy hết sỏi, một ống dẫn lưu thận có thể được đặt để đảm bảo dẫn lưu nước tiểu tốt và ngăn ngừa biến chứng. Kỹ thuật LSTQD đòi hỏi sự khéo léo và kinh nghiệm của phẫu thuật viên để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

3.1. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật LSTQD

Trước khi phẫu thuật LSTQD, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về sức khỏe, bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X-quang, CLVT). Bệnh nhân cần được thông báo về quy trình phẫu thuật, các rủi ro và biến chứng có thể xảy ra. Các thuốc chống đông máu cần được ngưng trước phẫu thuật để giảm nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân cũng cần được nhịn ăn uống trước phẫu thuật theo hướng dẫn của bác sĩ.

3.2. Các Bước Thực Hiện Phẫu Thuật Lấy Sỏi Thận Qua Da

Phẫu thuật LSTQD thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Bệnh nhân được đặt nằm sấp. Dưới hướng dẫn của hình ảnh học, bác sĩ sẽ xác định vị trí của sỏi và tạo một đường hầm nhỏ qua da vào thận. Đường hầm này sau đó được nong rộng để đưa ống nội soi vào. Qua ống nội soi, bác sĩ sẽ tán sỏi bằng laser hoặc khí nén và lấy các mảnh sỏi ra ngoài. Sau khi lấy hết sỏi, một ống dẫn lưu thận có thể được đặt để đảm bảo dẫn lưu nước tiểu tốt.

3.3. Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật LSTQD Và Lưu Ý Quan Trọng

Sau phẫu thuật LSTQD, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về các dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng và đau. Thuốc giảm đau và kháng sinh có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng này. Ống dẫn lưu thận thường được rút sau vài ngày. Bệnh nhân cần uống nhiều nước để giúp đào thải các mảnh sỏi còn sót lại. Tái khám định kỳ là rất quan trọng để theo dõi chức năng thận và phát hiện sớm các biến chứng.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Sỏi Thận Lớn Bằng LSTQD

Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị sỏi thận lớn hơn 2cm bằng phương pháp LSTQD tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Mục tiêu là đánh giá tỷ lệ sạch sỏi, các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị và sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật. Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận lớn và được điều trị bằng LSTQD trong một khoảng thời gian nhất định. Dữ liệu được thu thập bao gồm thông tin về bệnh sử, đặc điểm sỏi, quy trình phẫu thuật, biến chứng và kết quả theo dõi.

4.1. Đánh Giá Tỷ Lệ Sạch Sỏi Sau Phẫu Thuật LSTQD

Tỷ lệ sạch sỏi là một trong những tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật LSTQD. Tỷ lệ này được định nghĩa là tỷ lệ bệnh nhân không còn sỏi hoặc chỉ còn các mảnh sỏi nhỏ không có ý nghĩa lâm sàng (CIRFs) sau phẫu thuật. Nghiên cứu này sẽ đánh giá tỷ lệ sạch sỏi tổng thể và tỷ lệ sạch sỏi theo kích thước sỏi, vị trí sỏi và các yếu tố khác.

4.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Kết Quả Điều Trị LSTQD

Nghiên cứu này sẽ xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị LSTQD, bao gồm kích thước sỏi, vị trí sỏi, số lượng sỏi, thành phần hóa học của sỏi, tiền sử phẫu thuật thận, tình trạng nhiễm trùng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Việc xác định các yếu tố này sẽ giúp bác sĩ lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho LSTQD và tối ưu hóa quy trình phẫu thuật.

4.3. Thay Đổi Chức Năng Thận Sau Điều Trị Sỏi Thận Lớn

Nghiên cứu này sẽ đánh giá sự thay đổi chức năng thận sau phẫu thuật LSTQD bằng cách sử dụng các xét nghiệm máu (creatinine, ure), xét nghiệm nước tiểu và xạ hình thận. Mục tiêu là xác định xem phẫu thuật LSTQD có ảnh hưởng đến chức năng thận hay không và nếu có, mức độ ảnh hưởng là như thế nào. Kết quả này sẽ giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị tiếp theo và theo dõi lâu dài chức năng thận của bệnh nhân.

V. Kết Luận Hướng Phát Triển Của LSTQD Trong Tương Lai

LSTQD là một phương pháp hiệu quả và an toàn để điều trị sỏi thận lớn hơn 2cm. Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về lợi ích của LSTQD trong việc loại bỏ sỏi và bảo tồn chức năng thận. Tuy nhiên, LSTQD vẫn là một kỹ thuật phức tạp và đòi hỏi sự khéo léo của phẫu thuật viên. Trong tương lai, sự phát triển của các công nghệ mới như robot phẫu thuật và hình ảnh học 3D có thể giúp cải thiện độ chính xác và an toàn của LSTQD.

5.1. Ưu Điểm Và Hạn Chế Của Phương Pháp LSTQD

LSTQD có nhiều ưu điểm so với các phương pháp điều trị sỏi thận khác, bao gồm tỷ lệ sạch sỏi cao, thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn và ít sẹo. Tuy nhiên, LSTQD cũng có những hạn chế nhất định, bao gồm nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận và cần thiết bị hiện đại. Việc cân nhắc kỹ lưỡng các ưu điểm và hạn chế của LSTQD là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

5.2. Các Nghiên Cứu Mới Về LSTQD Và Ứng Dụng Tiềm Năng

Các nghiên cứu mới về LSTQD đang tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng và tối ưu hóa kết quả điều trị. Một số nghiên cứu đang khám phá việc sử dụng robot phẫu thuật để tăng độ chính xác và giảm thiểu tổn thương mô. Các nghiên cứu khác đang tập trung vào việc phát triển các phương pháp hình ảnh học 3D để giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật tốt hơn. Ứng dụng tiềm năng của LSTQD bao gồm điều trị sỏi thận phức tạp, sỏi thận ở trẻ em và sỏi thận ở bệnh nhân có bệnh nền.

5.3. Lời Khuyên Cho Bệnh Nhân Sỏi Thận Và Phòng Ngừa Tái Phát

Bệnh nhân sỏi thận nên tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn của bác sĩ về chế độ ăn uống, uống nhiều nước và dùng thuốc. Chế độ ăn uống nên hạn chế muối, protein động vật và oxalate. Uống đủ nước (2-3 lít mỗi ngày) giúp pha loãng nước tiểu và giảm nguy cơ hình thành sỏi. Tái khám định kỳ là rất quan trọng để theo dõi chức năng thận và phát hiện sớm các biến chứng. Để phòng ngừa tái phát sỏi thận, bệnh nhân nên xác định nguyên nhân gây sỏi và thực hiện các biện pháp phòng ngừa phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 1% – 15% dân số toàn cầu tùy thuộc vào khu vực địa lý, độ tuổi và giới tính; trong đó Việt Nam nằm trong "vành đai sỏi" thế giới với tỷ lệ mắc bệnh rất cao và sỏi thận chiếm xấp xỉ 40% bệnh lý sỏi niệu nói chung. Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã thu hẹp chỉ định mổ mở tại các nước phát triển xuống còn 1% – 5,4% theo báo cáo của Hiệp hội Tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệp hội Tiết niệu Mỹ (AUA). Tuy nhiên, tại Việt Nam, bệnh nhân thường đến khám muộn với sỏi kích thước lớn (> 2cm), cấu trúc phức tạp và đã có biến chứng suy giảm chức năng thận. Đối với nhóm sỏi > 2cm, phương pháp lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) được EAU và AUA xác lập là tiêu chuẩn vàng lựa chọn đầu tay.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng yếu nằm ở việc thiếu các dữ liệu lâm sàng định lượng có hệ thống về sự biến đổi chức năng thận riêng rẽ (split renal function) sau can thiệp PCNL sỏi lớn, đặc biệt khi ứng dụng kỹ thuật xạ hình thận động học (dynamic renal scintigraphy) với đồng vị phóng xạ. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Đình Nguyên với đề tài "Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da" (chuyên ngành Ngoại khoa, Mã số: 9720104, thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Lê Chuyên và PGS.TS. Lê Anh Tuấn tại Học viện Quân y và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) đã giải quyết toàn diện khoảng trống này. Nghiên cứu đặt ra 2 câu hỏi và giả thuyết chính: (H1) Phương pháp PCNL điều trị sỏi thận > 2cm đạt tỷ lệ sạch sỏi cao và độ an toàn kiểm soát được dựa trên phân loại biến chứng chuẩn hóa Clavien-Dindo; (H2) Tổn thương nhu mô thận do tạo đường hầm xuyên vỏ qua đài thận chỉ gây suy giảm chức năng thận tạm thời trong giai đoạn cấp tính và có khả năng phục hồi hoặc cải thiện chức năng thận riêng rẽ sau 1 đến 3 tháng. Nghiên cứu xác lập khung lý thuyết kết hợp giải phẫu ứng dụng diện vô mạch Brödel, hệ thống phân loại đài bể thận 3D của Sampaio, các thang điểm tiên lượng hình thái sỏi (GSS, S-ReSC, CROES) và đánh giá chức năng bằng y học hạt nhân (Tc99m-DTPA/DMSA).

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế ghi nhận sự tiến hóa từ mổ mở sang nội soi ít xâm lấn bắt đầu từ công bố lịch sử của Fernstrom I. và Johansson B. (1976), tiếp nối bởi Alken P. và cộng sự (1981) về kỹ thuật chọc dò đài thận qua da. Trong điều trị sỏi thận kích thước > 2cm, các dòng y văn tập trung vào 3 hướng tiếp cận chính:

• Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL): Đạt tỷ lệ sạch sỏi (Stone Free Rate - SFR) hạn chế từ 39% – 81%, đòi hỏi tán nhiều lần (trung bình 2,19 lần/bệnh nhân) và tỷ lệ can thiệp bổ sung lên tới 16% theo nghiên cứu của Trần Đình Hưng (2012).
• Nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm (RIRS): Báo cáo tổng hợp của De S. và cộng sự (2015) trên sỏi > 2cm (kích thước trung bình 2,7cm) cho thấy SFR đạt 91% nhưng phải trải qua trung bình 1,45 lần mổ/bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng Clavien ≥ III là 4,5%.
• Lấy sỏi thận qua da (PCNL): Báo cáo tổng hợp của Seitz C. và cộng sự (2012) trên 115 nghiên cứu với 11.929 bệnh nhân và nghiên cứu đa trung tâm CROES của de la Rosette J. và cộng sự (2011) trên 5.803 bệnh nhân khẳng định PCNL cho hiệu quả sạch sỏi vượt trội một thì (SFR từ 43% – 96,7%) nhưng tiềm ẩn tỷ lệ truyền máu quanh mổ 5,7% – 7%, sốt sau mổ 10,5% – 32,1% và thủng đài bể thận 3,4%.

Cuộc tranh luận học thuật lớn tồn tại giữa hai quan điểm: Quan điểm thận trọng cho rằng đường nong Amplatz (kích thước 26F – 30F) gây phá hủy không hồi phục đơn vị nephron, thiếu máu cục bộ nhu mô thận do co mạch phản xạ và hình thành sẹo xơ làm suy giảm mức lọc cầu thận vĩnh viễn; đối lập với quan điểm hiện đại dựa trên mô hình thực nghiệm của Webb D. (1985), Traxer O. (2001) chứng minh thể tích sẹo nhu mô chỉ chiếm 0,63% – 0,91% (khoảng 0,29 – 0,40 ml thể tích thận) và hiện tượng co mạch cấp tính qua nhú thận chỉ gây giảm mức lọc cầu thận (GFR) và dòng chảy huyết tương thận hiệu ứng (ERPF) thoáng qua (Handa R. và cộng sự, 2006; 2009; 2010).

Tại Việt Nam, từ báo cáo đầu tiên của Vũ Văn Ty (1997) và Nguyễn Tuấn Vinh (2000), các nghiên cứu của Nguyễn Đình Xướng (2008), Vũ Nguyễn Khải Ca (2009), Lê Sĩ Trung (2012), Trương Văn Cẩn (2014), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2014) chủ yếu tập trung vào kỹ thuật, tỷ lệ sạch sỏi và đánh giá chức năng thận chung qua Creatinin huyết thanh. Luận án của Lê Đình Nguyên định vị tiên phong bằng việc so sánh đối chiếu với các công trình chuẩn mực quốc tế như nghiên cứu CROES (de la Rosette J., 2011) và nghiên cứu của Tefekli A. (2008), đồng thời là công trình chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam định lượng toàn diện biến đổi GFR, ERPF, RP, RF, Tmax, T1/2 trên xạ hình thận Tc99m-DTPA ở bệnh nhân sỏi thận > 2cm.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án kế thừa và mở rộng các lý thuyết nền tảng trong phẫu thuật nội soi tiết niệu:

1. Lý thuyết diện vô mạch Brödel (Brödel's Avascular Line): Chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng rằng hướng chọc kim vào mặt sau - bên nghiêng không quá 30 độ đi xuyên qua diện vô mạch giữa nhánh trước (cung cấp 3/4 lưu lượng máu) và nhánh sau bể thận (cung cấp 1/4 lưu lượng máu) giúp bảo tồn tối đa cấu trúc mạch máu phân thùy.
2. Khung giải phẫu không gian 3 chiều đài bể thận Sampaio (1988): Phân tích hệ thống bài xuất thành Nhóm A (Type A1, A2 - 62,2%) và Nhóm B (Type B1, B2 - 37,8%), kết hợp dữ liệu hướng đài nhỏ theo mặt phẳng trán/đứng ngang của Eisner B. (2009) và Miller J. (2013) để chuẩn hóa nguyên tắc tiếp cận đài dưới thứ 2 (hướng ra sau) nhằm tối ưu góc quan sát nội soi và giảm thiểu lực bẩy gây rách cổ đài.
3. Mô hình bệnh sinh tổn thương vi mạch nhú thận (Handa R. et al., 2009): Luận án cung cấp chứng cứ lâm sàng xác nhận tổn thương tế bào ống thận, hoại tử đông và phù nề nhu mô quanh đường hầm chỉ mang tính chất khu trú; việc chọc qua đỉnh nhú thận chỉ gây tổn thương tĩnh mạch nhỏ ngoại vi (7,7% – 8,3%) thay vì gây tổn thương động mạch phân thùy nghiêm trọng như khi chọc qua cổ đài (tổn thương mạch máu 38,4% – 68,2%, tổn thương động mạch 13,6% – 26,5%).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng 4 hệ thống lý thuyết và thang điểm chuẩn hóa quốc tế:

• Thang điểm độ phức tạp hình thái sỏi: Tích hợp đồng thời phân loại Guy’s Stone Score (GSS I đến IV của Thomas K. et al., 2011), thang điểm Seoul National University Renal Stone Complexity (S-ReSC của Jeong C. et al., 2013), CROES scoring system (Smith A. et al., 2013) và S.T.O.N.E score (Okhunov Z. et al., 2013) để thiết lập ma trận tiên lượng khả năng sạch sỏi dựa trên diện tích bề mặt sỏi ($mm^2$), số lượng đài liên quan và góc cổ đài.
• Hệ thống phân loại biến chứng ngoại khoa Clavien-Dindo (2004): Chuẩn hóa đánh giá tai biến - biến chứng phẫu thuật từ Độ I đến Độ V, tuân thủ nghiêm ngặt khuyến cáo đồng thuận EAU (Mano R. et al., 2012) từ dữ liệu 5.803 ca của CROES.
• Khung lượng giá chức năng thận y học hạt nhân (Nuclear Medicine Renal Dynamics): Sử dụng phương pháp Gates cải biên trên xạ hình thận động học Tc99m-DTPA để đo lường mức lọc cầu thận riêng rẽ (split GFR), kết hợp công thức Cockcroft-Gault và MDRD. Điều kiện biên (boundary conditions) được xác định rõ: áp dụng cho sỏi thận kích thước > 2cm có chỉ định can thiệp PCNL, loại trừ các trường hợp rối loạn đông máu chưa kiểm soát, nhiễm khuẩn tiết niệu hoạt động hoặc dị dạng giải phẫu hệ tiết niệu phức tạp.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng (Positivism) kết hợp quan sát định lượng tiến cứu dọc (prospective longitudinal clinical cohort study).
• Cỡ mẫu và bối cảnh: Nghiên cứu được tiến hành trên quần thể bệnh nhân sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm được chỉ định phẫu thuật PCNL tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân sỏi thận kích thước > 2cm (tính trên đường kính lớn nhất trên phim KUB hoặc CLVT); có chỉ định phẫu thuật PCNL; đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ quy trình theo dõi chức năng thận trước mổ, sau mổ ngày thứ nhất, 1 tháng và $\ge$ 3 tháng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định PCNL (rối loạn đông máu, nhiễm trùng niệu chưa điều trị ổn định, u thận, phụ nữ có thai); có bệnh lý nhu mô thận mạn tính giai đoạn cuối hoặc không thể theo dõi xạ hình thận sau mổ.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình kỹ thuật can thiệp và thu thập dữ liệu được chuẩn hóa theo 6 bước nghiêm ngặt:

1. Chuẩn bị và đánh giá tiền phẫu: Soi bàng quang đặt ống thông niệu quản (catheter niệu quản) ngược dòng lên bể thận dưới gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống.
2. Tư thế và chọc dò tạo đường hầm: Bệnh nhân nằm sấp có độn thắt lưng; bơm thuốc cản quang pha loãng hoặc khí qua catheter niệu quản để dựng hình đài bể thận; chọc dò dưới hướng dẫn của màn tăng sáng C-arm (hoặc siêu âm) vào đài thận đích (ưu tiên đài dưới nhóm 2 qua đỉnh nhú thận); nong đường hầm theo kỹ thuật Alken hoặc Amplatz từng bước từ 6F lên 26F – 30F và đặt ống sheath Amplatz.
3. Tán và lấy sỏi: Sử dụng máy tán sỏi năng lượng kết hợp khí nén và siêu âm Swiss LithoClast Master, bơm rửa liên tục bằng dung dịch đẳng trương NaCl 0,9% với áp lực kiểm soát 60 – 70 $cmH_2O$; lấy mảnh sỏi bằng kẹp gắp hoặc hút chân không.
4. Kết thúc và dẫn lưu: Kiểm tra sạch sỏi bằng nội soi phối hợp soi huỳnh quang C-arm; đặt ống dẫn lưu thận ra da (nephrostomy tube) và ống thông JJ niệu quản.
5. Đánh giá hình thái và tai biến: Chụp X-quang hệ niệu KUB hoặc CLVT sau mổ để đánh giá sạch sỏi (sạch hoàn toàn hoặc mảnh sỏi sót không ý nghĩa lâm sàng CIRFs $\le 4mm$); phân loại tai biến biến chứng theo Clavien-Dindo.
6. Đánh giá chức năng thận đa thời điểm: Xét nghiệm Creatinin huyết thanh, điện giải đồ ($Na^+$, $K^+$, $Cl^-$), Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct) trước mổ, sau mổ 24h và sau 1 tháng. Thực hiện xạ hình thận động học với Tc99m-DTPA trên hệ thống Gamma Camera tại Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 trước mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ $\ge$ 3 tháng để đo GFR riêng rẽ từng bên, ERPF, tỷ lệ tưới máu tương đối (RP), tỷ lệ chức năng tương đối (RF), thời gian đạt đỉnh hoạt độ ($T_{max}$) và thời gian đào thải một nửa ($T_{1/2}$).

Data và phân tích

• Kỹ thuật thống kê: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học (SPSS). Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng Mean $\pm$ SD; so sánh bắt cặp trước - sau mổ bằng Paired Samples t-test hoặc Wilcoxon signed-rank test; so sánh giữa các nhóm bằng Independent t-test hoặc ANOVA/Kruskal-Wallis. Các biến số định loại được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm (%), kiểm định mối liên quan bằng Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher’s exact test.
• Phân tích tương quan và hồi quy: Đánh giá tương quan tuyến tính (Pearson/Spearman) giữa thời gian mổ, lượng dịch rửa, diện tích bề mặt sỏi với mức độ sụt giảm Hemoglobin, nồng độ $Na^+$ máu và thay đổi GFR. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập ở giá trị $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu quả sạch sỏi cao phụ thuộc vào độ phức tạp hình thái: Nghiên cứu khẳng định PCNL là giải pháp tối ưu cho sỏi thận > 2cm với tỷ lệ sạch sỏi cao ngay sau một thì phẫu thuật. Tỷ lệ sạch sỏi tương quan nghịch chặt chẽ có ý nghĩa thống kê với phân loại Guy's Stone Score (GSS), Seoul Complexity Score (S-ReSC), diện tích bề mặt sỏi ($mm^2$) và số lượng đài thận có sỏi ($p < 0,001$). Nhóm sỏi GSS I và II đạt tỷ lệ sạch sỏi vượt trội so với nhóm sỏi san hô phức tạp GSS III và IV.
2. Độ an toàn cao với biến chứng nặng chiếm tỷ lệ rất thấp: Phân loại biến chứng theo thang Clavien-Dindo cho thấy đa số biến chứng dừng lại ở Độ I và II (sốt sau mổ đáp ứng kháng sinh, tụt huyết sắc tố nhẹ cần theo dõi hoặc truyền máu chiếm tỷ lệ nhỏ). Biến chứng nặng Độ IIIb và IV (chảy máu thứ phát do tổn thương giả phình mạch hoặc rò động - tĩnh mạch cần nút mạch chọn lọc, thủng đài bể thận, tổn thương tạng lân cận) chiếm tỷ lệ rất thấp, tương đương với các trung tâm hàng đầu trong nghiên cứu CROES của de la Rosette J. (2011) và Seitz C. (2012).
3. Phát hiện động học dịch rửa và cân bằng điện giải: Luận án ghi nhận sự sụt giảm Hemoglobin và biến đổi nồng độ $Na^+$ máu sau mổ có mối tương quan thuận rõ rệt với thời gian phẫu thuật kéo dài và tổng thể tích dịch rửa đẳng trương sử dụng trong mổ ($p < 0,05$). Điều này giải thích cơ chế hấp thu dịch qua hệ thống xoang tĩnh mạch và khoang sau phúc mạc khi áp lực bể thận tăng cao.
4. Bằng chứng đột phá về phục hồi chức năng thận trên xạ hình Tc99m-DTPA:
   • Giai đoạn cấp (24 giờ sau mổ): Có sự gia tăng nhẹ nồng độ Creatinin máu và suy giảm nhẹ GFR tạm thời do đáp ứng viêm cấp và co mạch phản xạ nhu mô thận sau nong đường hầm.
   • Giai đoạn bán cấp và ổn định (1 tháng và $\ge$ 3 tháng sau mổ): Chỉ số mức lọc cầu thận GFR riêng rẽ của thận can thiệp, tưới máu tương đối (RP) và chức năng thận tương đối (RF) trên xạ hình Tc99m-DTPA không những không bị suy giảm vĩnh viễn mà còn ghi nhận sự phục hồi và cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước mổ ($p < 0,05$). Các thông số động học bài xuất ($T_{max}$, $T_{1/2}$) được rút ngắn đáng kể, chứng minh việc giải phóng tình trạng bế tắc đài bể thận do sỏi lớn đã phục hồi áp lực thủy tĩnh vi cầu thận và tái tưới máu mô thận hiệu quả.
5. An toàn tuyệt đối trên nhóm bệnh nhân thận đơn độc chức năng: Nghiên cứu chứng minh trên nhóm bệnh nhân có thận đơn độc chức năng, kỹ thuật tạo đường hầm chuẩn xác qua nhú thận không làm khởi phát suy thận cấp vô niệu mà giúp bảo tồn nguyên vẹn GFR sau 1 tháng theo dõi.

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lý thuyết: Xác thực mô hình thích ứng sinh lý thận sau giải phóng tắc nghẽn; chứng minh trên cơ thể người rằng thể tích tổn thương nhu mô do ống nong Amplatz là không đáng kể so với khả năng bù trừ chức năng của các đơn vị nephron còn lại.
• Đổi mới phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình ứng dụng xạ hình thận động học Tc99m-DTPA như một công cụ tiêu chuẩn (gold standard benchmark) trong lượng giá split renal function trước và sau can thiệp ngoại khoa tiết niệu tại Việt Nam.
• Ứng dụng thực hành lâm sàng: Khuyến cáo phẫu thuật viên kiểm soát thời gian mổ < 90 – 120 phút, duy trì áp lực dịch rửa thấp (< 70 $cmH_2O$), chọc dò chính xác qua đỉnh nhú đài dưới dưới màn huỳnh quang tăng sáng để triệt tiêu nguy cơ tổn thương động mạch phân thùy.
• Khuyến nghị chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các bệnh viện tuyến tỉnh/trung ương mở rộng chỉ định PCNL thay thế mổ mở cho sỏi > 2cm, xây dựng phác đồ xạ hình thận định kỳ nhằm quản lý chất lượng điều trị toàn diện.

Limitations và Future Research

1. Hạn chế về thiết kế đơn trung tâm: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 – một trung tâm ngoại khoa kỹ thuật cao với trang thiết bị hiện đại và phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, do đó khả năng tổng quát hóa kết quả (generalizability) đến các bệnh viện tuyến cơ sở có thể gặp rào cản về đường cong đào tạo (learning curve).
2. Thời gian theo dõi trung hạn: Mặc dù thời điểm đánh giá $\ge$ 3 tháng đã phản ánh sự phục hồi chức năng thận, việc thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn 3 – 5 năm chưa cho phép đánh giá toàn diện nguy cơ tái phát sỏi và biến đổi xơ hóa nhu mô muộn.
3. Chưa phân tích chi tiết biến thiên kích thước đường hầm: Nghiên cứu chủ yếu tập trung vào kích thước đường hầm tiêu chuẩn (standard PCNL 26F – 30F); các nghiên cứu tương lai cần tiến hành thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) so sánh trực tiếp giữa Standard-PCNL, Mini-PCNL (16F – 22F) và Ultra-mini PCNL (11F – 13F) trên sỏi > 2cm có đánh giá bằng xạ hình Tc99m-DTPA/DMSA.
4. Hướng nghiên cứu mở rộng: Kết hợp phân tích đa hình thái di truyền sỏi, đo thể tích sỏi 3D trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT 3D volume reconstruction) và đánh giá các chỉ số sinh học tổn thương thận sớm như NGAL, KIM-1 huyết thanh/nước tiểu sau can thiệp PCNL.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Đóng góp bộ dữ liệu lâm sàng và xạ hình hạt nhân chuẩn xác đầu tiên tại Việt Nam về PCNL sỏi lớn, tạo tiền đề trích dẫn quan trọng cho các nghiên cứu ngoại niệu trong khu vực Đông Nam Á và quốc tế.
• Chuyển đổi thực hành điều trị: Thúc đẩy quá trình chuyển dịch mô hình phẫu thuật từ mổ mở xâm lấn truyền thống sang phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, giảm tỷ lệ tàn phá nhu mô thận và hạ thấp biến chứng xơ dính sau mổ.
• Hiệu quả kinh tế - xã hội: Rút ngắn thời gian nằm viện từ 10 – 14 ngày (trong mổ mở) xuống còn 3 – 5 ngày, giảm thiểu tỷ lệ mất máu, bảo tồn sức lao động cho bệnh nhân và tối ưu hóa chi phí điều trị cho quỹ Bảo hiểm Y tế.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ nội trú: Tiếp cận khung phân tích giải phẫu học ứng dụng, phương pháp thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp y học hạt nhân và kỹ năng xử lý biến chứng ngoại khoa theo chuẩn Clavien-Dindo.
• Phẫu thuật viên Tiết niệu: Nắm vững các mốc định vị chọc dò đài thận an toàn qua diện vô mạch Brödel, kỹ thuật kiểm soát áp lực dịch rửa và chiến lược cá thể hóa đường hầm dựa trên thang điểm GSS/S-ReSC.
• Bác sĩ Y học hạt nhân & Chẩn đoán hình ảnh: Hoàn thiện quy trình chụp xạ hình thận động học Tc99m-DTPA định lượng split GFR ứng dụng trong đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật giải áp đường tiểu.
• Nhà hoạch định chính sách y tế: Có căn cứ khoa học vững chắc để đầu tư trang thiết bị (hệ thống tán sỏi siêu âm/laser công suất cao, máy C-arm, SPECT/Gamma Camera) và xây dựng danh mục kỹ thuật tiêu chuẩn cho các bệnh viện đa khoa.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã mở rộng và kiểm chứng thực nghiệm lý thuyết vi mạch nhú thận và diện vô mạch Brödel trong bối cảnh PCNL sỏi lớn tại Việt Nam; chứng minh việc nong đường hầm qua đỉnh nhú thận đến 30F bảo tồn nguyên vẹn các động mạch phân thùy và chỉ tạo tổn thương sẹo nhu mô không đáng kể, không làm suy giảm GFR dài hạn của thận can thiệp.
2. Tính đổi mới trong phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây? Khác với các nghiên cứu trong nước trước đây (như Nguyễn Đình Xướng 2008, Vũ Nguyễn Khải Ca 2009) chỉ dựa vào Creatinin máu toàn thân hoặc bài tiết thuốc trên UIV, luận án sử dụng phương pháp chuẩn vàng xạ hình thận Tc99m-DTPA (phương pháp Gates cải biên) để định lượng độc lập chức năng từng thận (split renal function: GFR, RP, RF, $T_{max}$, $T_{1/2}$) tại nhiều mốc thời gian (trước mổ, ngày 1, 1 tháng, $\ge$ 3 tháng).
3. Phát hiện bất ngờ nhất có số liệu chứng minh từ dữ liệu là gì? Mặc dù ở ngày thứ nhất sau mổ có hiện tượng tăng Creatinin và suy giảm nhẹ GFR tạm thời do co mạch và phản ứng viêm cấp, sau 1 tháng và $\ge$ 3 tháng, chức năng thận can thiệp (GFR, RP, RF) không những không giảm mà phục hồi và tăng lên có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) nhờ giải phóng triệt để tình trạng ứ trệ đài bể thận kéo dài trước đó.
4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (replication protocol) rõ ràng không? Luận án thiết lập quy trình can thiệp chuẩn hóa 6 bước từ tư thế sấp, bơm cản quang/khí dựng hình, kỹ thuật chọc dò đài 2 qua đỉnh nhú dưới C-arm, nong Amplatz tuần tự, tán sỏi bằng Swiss LithoClast Master, kiểm soát áp lực dịch NaCl 0,9% và phác đồ xạ hình Tc99m-DTPA chi tiết, cho phép bất kỳ trung tâm ngoại niệu nào cũng có thể tái lập chính xác.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm theo dõi dọc 5 – 10 năm; so sánh hiệu quả và tác động chức năng thận giữa Standard-PCNL và Mini-PCNL năng lượng Laser Holmium/Thulium Fiber; tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI) phân tích hình thái 3D sỏi trên CT scanner để tự động hóa lập trình đường chọc dò tối ưu.

Kết luận

1. Khẳng định lấy sỏi thận qua da (PCNL) là phương pháp can thiệp ngoại khoa ít xâm lấn an toàn, chuẩn mực và đạt hiệu quả sạch sỏi vượt trội trong điều trị sỏi thận có kích thước > 2cm tại Việt Nam.
2. Thiết lập mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa độ phức tạp hình thái sỏi (thang điểm GSS, S-ReSC, diện tích bề mặt) với tỷ lệ sạch sỏi và các yếu tố phẫu thuật.
3. Chuẩn hóa đánh giá tai biến - biến chứng theo hệ thống phân loại quốc tế Clavien-Dindo, chứng minh tỷ lệ biến chứng nặng độ III – IV ở mức rất thấp khi tuân thủ kỹ thuật chọc dò qua đỉnh nhú thận.
4. Cung cấp bằng chứng y học hạt nhân định lượng chuẩn xác bằng xạ hình Tc99m-DTPA khẳng định PCNL không gây suy giảm chức năng thận vĩnh viễn mà tạo điều kiện phục hồi và cải thiện split GFR rõ rệt sau khi giải phóng bế tắc.
5. Mở ra các hướng nghiên cứu chuyên sâu về tối ưu hóa kích thước đường hầm, ứng dụng năng lượng tán sỏi thế hệ mới và hoàn thiện quy trình bảo tồn tối đa chức năng thận trong phẫu thuật nội soi tiết niệu hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da 1. Vị trí, hình thể, liên quan 1. Vị trí, hình thể Thận có hình hạt đậu, nằm ở khoang sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn 11 và cột sống, phía trước cơ thắt lưng.

Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 - 3cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới, hơi chếch ra ngoài. Cực dưới thận đẩy nhẹ ra trước so với cực trên và hướng thận được xoay ra trước theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang (Hình 1. Thận di động đáng kể theo sự di động của cơ hoành khi thở và sự thay đổi tư thế (khi hít vào hay ở tư thế đứng, thận có thể hạ thấp 2 - 3 cm) [9], [10].

Trục của thận * Nguồn:theo Elkoushy M. và cộng sự (2016)[9] Cấu trúc thận gồm: xoang thận ở giữa chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh, mỡ đệm và nhu mô thận bao quanh, được bọc bởi bao xơ thận. Nhu mô thận gồm: vùng vỏ ở ngoài chứa các Nephron và vùng tủy ở trong chứa các tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp là nhú thận hướng về xoang thận (Hình 1.

Thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc 4 thận hay cân Gerota. Bên trong có lớp mỡ quanh thận. Trường hợp đã có tiền sử mổ mở, sẹo xơ hóa xung quanh sẽ hạn chế di động của thận. Cấu trúc bên trong thận phải * Nguồn: theo Elkoushy M.

và cộng sự (2016)[9] 1. Liên quan + Phía trước: Thận phải liên quan tuyến thượng thận phải, tá tràng, gan, góc đại tràng phải và ruột non. Thận trái liên quan tuyến thượng thận trái, mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng trái và ruột non. + Phía ngoài: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách, bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống.

+ Phía trong: Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm. Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ dưới (đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái). + Phía sau: Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng. Tầng ngực: liên quan với cơ hoành, góc sườn hoành của màng phổi, xương sườn 11 - 12, dây chằng sườn thắt lưng từ mỏm ngang đốt sống L1, L2 tới xương sườn (dây chằng Haller).

Tầng bụng: liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng (Hình 1. Liên quan mặt sau thận * Nguồn: theo Skandalakis J. Ứng dụng trong chọc dò thận * Với xương sườn và màng phổi: Cực trên thận liên quan xương sườn 12 (và 11 ở bên trái), phổi và màng phổi. Bờ dưới của phổi bắt đầu từ chỗ hết của bờ trước (đầu trong sụn sườn 6 bên phải, đầu ngoài sụn sườn 6 bên trái), từ đó chạy chếch ra ngoài bắt chéo các xương sườn tiếp và tận hết ở đầu sau xương sườn 11 ở đường cạnh sống.

Giới hạn dưới của màng phổi thấp hơn một khoảng liên sườn so với bờ dưới của phổi, bắt chéo các xương sườn tiếp tới đường cạnh sống ở mức giữa T12 và L1. Nếu xương sườn 12 ngắn, 2 dây chằng sườn thắt lưng sẽ bám vào cả xương sườn 11 và 12, màng phổi xuống thấp hơn xương sườn 12 khoảng 1cm. Nếu xương sườn 12 dài, cả 2 dây chằng sườn thắt lưng đều bám vào xương sườn 12, màng phổi bắt chéo xương sườn 12 cách cột sống khoảng 6cm [11], [13]. Chọc dò cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi và khoang màng phổi.

và cộng sự (2001), Lang E. và cộng sự (2009): nguy cơ tổn thương phổi khi chọc dò trên xương sườn 11 là 14% ở bên trái và 29% ở bên phải với tư thế nằm sấp; 16% ở bên trái và 8% bên phải với tư thế nằm ngửa [14], [15]. Do vậy khi chọc dò cực trên thận qua liên sườn 11 - 12: nên chọc về phía ngoài, tránh chọc gần cột sống; có thể phối hợp chọc dò ở 6 thì thở vào giúp thận di chuyển xuống thấp hơn; không chọc sát mặt dưới xương sườn 12 để tránh tổn thương mạch máu thần kinh liên sườn. * Với gan và lách: Cực trên thận phải liên quan với gan, còn cực trên thận trái liên quan với lách.

Do đó, chọc dò vào cực trên thận có thể tổn thương gan và lách, đặc biệt trong thì thở vào và ở những BN có gan to, lách to. Tuy nhiên hiếm gặp [16]. * Với đại tràng lên và đại tràng xuống: Hopper K. và cộng sự (1987) nghiên cứu trên 500 phim CLVT ở tư thế nằm ngửa.

Tỷ lệ đại tràng nằm phía sau thận là 1,9%; gặp chủ yếu ở cực dưới thận và ở BN cao tuổi (> 60 tuổi) [17]. Cũng tác giả Hopper K. và cộng sự (1987) nghiên cứu trên 90 phim CLVT cả tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Kết quả: tỷ lệ đại tràng ở mặt sau thận có ý nghĩa (singnificant retrorenal colon) (đại tràng che 2/3 mặt sau thận) tư thế sấp là 4,7%; chỉ gặp ở cực dưới thận và gặp nhiều nhất ở cực dưới thận bên phải (80%).

Vì vị trí của đại tràng phổ biến là không vượt qua 1/3 ngoài của thận ở phía sau nên các tác giả khuyên hướng chọc kim vào mặt sau cực dưới chếch không vượt quá 300 sẽ tránh được nguy cơ chọc vào đại tràng (Hình 1. Hướng chọc kim để tránh đại tràng * Nguồn: theo Hopper K. và cộng sự (2012)[18] 1. Hệ thống đài - bể thận 1.

Cấu trúc, phân loại Cấu trúc hệ thống đài bể thận có vai trò quan trọng trong việc áp dụng các phương pháp điều trị sỏi thận nói chung, bao gồm phương pháp LSTQD. 7 Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận; có khoảng 7 - 14 đài nhỏ, có thể là đài đơn (dẫn nước tiểu từ 1 nhú) hoặc đài kép (dẫn nước tiểu từ 2 - 3 nhú). Các đài nhỏ hợp lại thành đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận. Nhóm đài nhỏ trên và nhóm đài nhỏ dưới thường đổ về đài lớn tương ứng.

Nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và sự nối thông với các đài lớn hoặc bể thận rất thay đổi. Bể thận nhìn chung có hình phễu dẹt, có thể nằm trong xoang hoặc ngoài xoang hoặc ở vị trí trung gian; chiều dọc từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang từ 0,9 - 2,4cm. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận (A) và sơ đồ hệ thống đài bể thận (B) * Nguồn: theo Smith A. và cộng sự (2012)[20] Tác giả Sampaio F.

và cộng sự (1988), phân tích cấu trúc không gian 3 chiều của 140 hệ thống đài bể thận dựa trên tiêu bản ăn mòn [21]; kết quả nghiên cứu cũng được tác giả Smith A. và cộng sự (2012) áp dụng [20]: + Nhóm A (62,2%): Có 2 đài lớn trên và dưới; các đài nhỏ giữa đổ vào 2 đài lớn. Chia 2 loại (Hình 1. + Nhóm B (37,8%): Các đài nhỏ vùng giữa thận sẽ đổ vào bể thận độc lập với 2 đài lớn trên và dưới.

Chia 2 loại (Hình 1. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 (A) và hệ thống đài bể thận phải phân loại Type A2 (B). (S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; IPC: vùng giữa bể - đài thận) * Nguồn: theo Smith A. và cộng sự (2012)[20] Type A1 (45%): Các đài nhỏ giữa đổ vào đài lớn trên hoặc/và dưới.

Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 (A) và hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B2 (B). (S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; M: đài giữa) * Nguồn: theo Smith A. và cộng sự (2012)[20] 9 Type B1 (21,4%): Các đài nhỏ giữa hợp thành đài lớn, đổ vào bể thận. Type B2 (16,4%): Các đài nhỏ giữa (1 - 4 đài) đổ trực tiếp vào bể thận.

Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật Sự phân bố các đài nhỏ rất đa dạng, gây khó khăn trong LSTQD khi tiếp cận đài nhỏ có sỏi. Theo kinh điển, có 2 loại chính (Hình 1.8) [9]: + Loại Brodel: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 700, đài sau hướng ra bên với trục 200. + Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 700, đài trước hướng ra bên với trục 200. Trục của đài thận * Nguồn: theo Elkoushy M.

và cộng sự (2016)[9] Tác giả Kaye K. và cộng sự (1984) dựa trên phim chụp CLVT kết luận: Phân bố đài trước - sau ở thận phải theo kiểu Brodel gặp 70% trường hợp; ở thận trái thì ngược lại, theo kiểu Hodson trong 80% trường hợp [22]. và cộng sự (1988) nghiên cứu tương quan giữa hình ảnh 3 chiều và hình chụp thận đồ, đánh giá vị trí của các đài nhỏ thận so với bờ ngoài thận: 27,8% các đài trước nằm gần ngoại vi; 19,3% các đài sau nằm gần ngoại vi; 52,9% phân bố hỗn hợp: chồng lên nhau hoặc luân phiên [23]. * Các đài nhỏ vuông góc: là những đài nhỏ đổ thẳng góc vào bể thận hoặc đài lớn, tỷ lệ gặp 11,4% [23].

10 * Các đài thận chéo nhau (Type A2 theo phân loại Sampaio): Trên phim thận đồ thấy vùng khuyết thuốc ở giữa bể - đài thận. 87,5% đài giữa đổ vào đài lớn dưới sẽ hướng ra trước. Điều này có ý nghĩa lựa chọn cách tiếp cận sỏi trong đài thận từ bể thận [23]. * Đặc điểm của các đài nhỏ ở các cực thận: + Ở cực trên gặp 98,6% các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng ngang.

Ở cực dưới: 42,1% có các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng ngang; 57,9% có các đài nhỏ phân bố theo hướng trước - sau. Vùng giữa thận: tỷ lệ có các đài nhỏ xếp 2 hướng trước - sau là 95,7% (Hình 1. Theo Trịnh Xuân Đàn (2008), đặc điểm giải phẫu các đài thận nhỏ của người Việt Nam trưởng thành cũng tương tự [11]. Đặc điểm phân bố các đài nhỏ Nhìn từ phía bên: nhóm đài trên phân bố trên mặt phẳng ngang, nhóm đài giữa phân bố trước - sau, nhóm đài dưới phân bố trước - sau (thận trái - A); nhóm đài dưới phân bố trên mặt phẳng ngang (thận phải - B) * Nguồn: theo Smith A.

và cộng sự (2012)[20] + Xác định đài thận chọc dò hướng ra sau: Eisner B. và cộng sự (2009) nghiên cứu phim CLVT 101 thận của BN ở tư thế nằm ngửa (50 thận trái và 51 thận phải). Kết quả: 41,6% có 2 đài 11 nhỏ; 58,4% có 3 đài nhỏ. Tác giả ký hiệu là đài 1, đài 2, đài 3 tính từ trung tâm ra ngoại vi trên mặt phẳng đứng ngang.