Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh học sâu răng 1. Đặc điểm mô học cấu trúc răng 1.1 Men răng Men răng có nguồn gốc ngoại bì. Men răng cũng là một tổ chức cứng nhất của cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95% so với ngà và xê măng răng.
Men răng cứng, giòn, trong và cản quang mạnh. Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở múi răng là 1,5mm và ở vùng cổ răng, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn. Về mặt hóa học: Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho calci dưới dạng apatite, đó là hydroxy apatide 3[(PO4)2Ca3] Ca(OH)2 chiếm khoảng 90 – 95%. Còn lại là các muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ clorua, fluorua và sunfat của natri và kali.
Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1%. Trong đó có Protide chiếm một phần quan trọng [6], [7]. Ngà răng Ngà răng là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng. Trong điều kiện bình thường ngà răng không bị lộ ra ngoài và được bao phủ bởi men răng và xê măng răng.
Ngà răng là tổ chức ít cứng hơn men nhưng chun giãn hơn men. Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70% và chủ yếu là hydroxy apatide. Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là keo collagen [6]. Cấu trúc tổ chức học gồm 2 loại: + Ngà tiên phát: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quá trình hình thành răng.
Nó bao gồm ống ngà, ngà gian ống và dây Tome. 4 + Ngà thứ phát: Được sinh ra khi răng đã hình thành. Nó gồm ngà thứ phát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt [6]. Tủy răng Là tổ chức liên kết nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng và được thông với tổ chức liên kết quanh chóp răng bởi lỗ chóp răng.
Hình thể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng. Nó bao gồm tủy buồng và tủy chân. Tổ chức học chia làm 2 vùng: + Vùng cạnh tủy: là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của một lớp tế bào của tổ chức tủy biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi là tạo ngà bào. Bên cạnh đó là lớp không có tế bào bao gồm tổ chức sợi đặc biệt là những dây keo.
+ Vùng giữa tủy: là tổ chức liên kết có nhiều tế bào và ít tổ chức sợi hơn so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường. Ngoài ra trong tổ chức tủy còn có nhiều mạch máu và bạch huyết [6].2 Bệnh sâu răng 1. Bệnh sinh học sâu răng Người ta cho rằng bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó vi khuẩn đóng vai trò quan trọng. Kể từ sau năm 1975, các nghiên cứu đã tìm được nguyên nhân của sâu răng và được giải thích bằng sơ đồ White.
Sơ đồ White cho thấy có nhiều yếu tố tác động, hạn chế quá trình hủy khoáng, tăng cường quá trình tái khoáng và có tác dụng bảo vệ răng không bị sâu như nước bọt, khả năng kháng acid của men, các ion F-, Ca2+, pH > 5 và sự trám bít hố rãnh. Cơ chế bệnh sinh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủy khoáng và tái khoáng. Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tái khoáng thì sẽ gây sâu răng [3], [4], [10]. Năm 1995 Hội Nha khoa Hoa Kỳ đưa ra khái niệm sâu răng là bệnh nhiễm trùng với vai trò gây bệnh của vi khuẩn và giải thích nguyên nhân sâu 5 răng bằng sơ đồ với ba vòng tròn của các yếu tố vật chủ (răng: gồm men răng, ngà răng, xê măng răng) môi trường (thức ăn có khả năng lên men chứa carbohydrate) và tác nhân (vi khuẩn chủ yếu là streptococcus mutans và lactobacillus) [4], [5].
Chẩn đoán sâu răng Tiêu chuẩn lỗ sâu theo WHO (World Health Organization) năm 1997 [10]: Rãnh trũng trên mặt nhai, ngoài, trong gọi là sâu khi mắc thám trâm lúc thăm khám, ấn thám trâm vào với lực vừa phải kèm với các dấu chứng sâu răng khác như: + Đáy có lỗ sâu mềm. + Có vùng đục xung quanh chỗ mất khoáng. + Có thể dùng thám trâm cạo đi ngà mềm ở vùng xung quanh. + Vùng đục do mất khoáng mà chưa có ngà mềm vẫn được xem là răng lành mạnh.
Tiêu chuẩn xoang sâu được quy định theo WHO năm 2005, quy định cho hệ thống đánh giá ICDAS (viết tắt của International Caries Detection and Assessment System) [41], trong đó sâu ngà sâu được xếp vào độ 5 và 6 [22].1: Phân loại các giai đoạn sâu răng (Nguồn: Andrea Zandona, năm 2018 [44]) 6 1. Bệnh lý tủy răng 1. Phân loại bệnh tủy răng Ngày 3/10/2008 Hiệp hội Nội nha Hoa kỳ (American Association of Endodontists, viết tắt là AAE) đưa ra sự đồng thuận về thuật ngữ chẩn đoán, chuẩn hóa thuật ngữ dùng để phân loại tình trạng bệnh lý tủy và mô quanh chóp răng [5]. - Tủy răng bình thường - Viêm tuỷ có khả năng hồi phục - Viêm tủy không hồi phục có triệu chứng và không triệu chứng.
- Hoại tử tủy Răng có tủy bình thường sẽ không có bất kỳ triệu chứng nào. Tủy răng sẽ đáp ứng với các thử nghiệm tủy và các triệu chứng xuất hiện trong các thử nghiệm này cũng nhẹ không làm bệnh nhân đau đớn và kết quả chỉ thoáng qua sau vài giây. Trên X quang đôi lúc có thể thấy hình ảnh vôi hóa nhưng không thấy dấu hiệu sâu răng, lộ tủy nội tiêu hay ngoại tiêu. Viêm tủy có khả năng hồi phục 1.
Định nghĩa Viêm tủy có khả năng hồi phục (VTCHP) hay xung huyết tủy là tình trạng viêm nhiễm của tủy nhưng không trầm trọng, đặc trưng bởi cơn đau nhói khi bị kích thích và chỉ kéo dài trong khoảng thời gian ngắn sau khi loại bỏ kích thích. Các kích thích như nhiệt và thức ăn ngọt làm bệnh nhân thấy khó chịu, tủy răng bị ảnh hưởng nhưng sau khi loại bỏ các kích thích tủy có thể trở lại trạng tháng lành mạnh [12]. Nguyên nhân gây ra có thể do sâu răng, quá trình tạo xoang làm các ống ngà mở rộng các chất lỏng trong ống ngà di chuyển kích thích vào các sợi thần kinh A –Delta dẫn truyền nhanh đến tủy răng gây ra phản ứng đau nhói, nhanh và hồi phục ngay sau hết kích thích. Nguyên nhân viêm tủy có hồi phục Viêm tủy có hồi phục thường thứ phát sau sâu răng, chấn thương, nhạy cảm ngà do mòn cổ răng, miếng trám mới hoặc miếng trám sai.
Trên phim X quang, không có sự thay đổi ở vùng quanh chóp ở răng nghi ngờ và không có đau tự phát. Sau khi kiểm soát nguyên nhân (lấy hết mô ngà sâu và che tủy) cần tiếp tục đánh giá khi nào răng chuyển từ thể viêm tủy có hồi phục sang tình trạng bình thường [4], [5] [12]. Tăng áp lực Mất nước Nóng Lạnh thẩm thấu Nước Ngà răng trong ống ngà Nguyên Sợi A bào ngà – Delta Thần kinh cảm giác Hình 1.2: Sự dịch chuyển các chất lỏng trong ống ngà (Nguồn: Cohen’s pathway of the pulp, năm 2011 [30]) 1. Viêm tủy không hồi phục Răng được phân vào viêm tủy không hồi phục (VTKHP) khi răng đã có triệu chứng đau tự phát hoặc đau liên tục.
VTKHP có triệu chứng khi răng bị kích thích bởi nhiệt như kích thích nóng, lạnh thì cơn đau tăng lên và kéo dài sau khi loại bỏ kích thích. Đau có thể rầm rộ, âm ỉ, lan tỏa. Thông thường trên X quang quanh chóp không thấy sự thay đổi nào hoặc thay đổi tối thiểu như sự dày lên của dây chằng nha chu, đôi khi có calci hóa 8 trong buồng tủy. Trên lâm sàng khám thấy một răng sâu lớn lộ tủy, miếng trám lớn.
Giai đoạn này nếu không được điều trị, tủy răng sẽ chuyển sang giai đoạn hoại tử (hay còn gọi VTKHP không triệu chứng). Tủy hoại tử là hậu quả của viêm tủy không hồi phục hoặc hiện tượng ngừng chức năng tuần hoàn do sang chấn, đặc trưng bởi hiện tượng hoại tử mô một phần hoặc toàn phần. Có hai thể hoại tử: hoại tử hóa lỏng và hoại tử đông. Tủy hoại tử thường đáp ứng âm tính với các nghiệm pháp thử tủy [2].
Bệnh nhân hoàn toàn không có phản ứng đau khi răng tiếp xúc với các tác nhân gây kích thích. Phương pháp chẩn đoán bệnh tuỷ răng Chẩn đoán tình trạng tủy răng là một quá trình tổng hợp, phân tích dữ kiện dựa trên tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, những nghiệm pháp thử tủy và dấu hiệu X quang. Năm 2010, Hiệp hội nội nha Hoa kỳ (AAE) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh lý tủy răng. Các tiêu chuẩn này dựa trên khai thác tiền sử cơn đau răng của bệnh nhân và các thử nghiệm đánh giá độ sống của tủy như thử nghiệm nhiệt (nóng, lạnh) và thử nghiệm điện [2].
Nghiệm pháp thử nhiệt - Thử lạnh: Thử lạnh được coi là nghiệm pháp có giá trị trong chẩn đoán phân biệt viêm tủy hồi phục và không hồi phục dựa trên thời gian kéo dài của cảm giác sau khi hết kích thích. Các kích thích lạnh sẽ gây ra sự co dịch ngà tạo ra dòng lưu chuyển ra phía ngoài, tạo ra “lực thủy động học” tác động lên các sợi A –Delta trong phức hợp tủy ngà gây cảm giác buốt. Tuy nhiên, về mặt lâm sàng, ranh giới giữa viêm tủy không hồi phục và viêm tủy hồi phục là rất khó xác định và không mang ý nghĩa bệnh học. Thỏi đá là phương pháp đơn giản và phổ biến nhất trong thử lạnh.
Ngoài ra có thể dùng Ethyl chloride, Endo ice. Thời gian trung bình để có phản ứng tủy là 15 giây [2],[44]. 9 - Thử nóng: Trong nghiệm pháp thử nóng, người ta sử dụng guta percha chảy để kích thích lên bề mặt răng. Nhiều nghiên cứu cho răng, bề mặt răng có thể chịu tới nhiệt độ 150°C mà nhiệt độ chảy của gutta- percha là 65°C và có thể làm nóng bằng dụng cụ chuyên dụng tới 200°C.
Mức nhiệt độ cao này có thể gây ra hai pha đáp ứng, lúc đầu là các sợi A –Delta, sau đó là các sợi C gây ra cơn đau khoảng 2-4 giây và có thể gây tổn thương mô tủy, đây là nhược điểm lớn nhất của nghiệm pháp thử tủy này [2], [44]. Thử nghiệm điện Thử điện là nghiệm pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh tủy răng. Thử điện được giả thiết rằng các kích thích gây thay đổi ion trên màng tế bào thần kinh, dẫn truyền qua các nút Ranvier của các sợi thần kinh myelin hóa.