CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và hội chứng chuyển hóa 1. Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ 1. Các khái niệm Ngưng thở khi ngủ là tình trạng được đặc trưng bởi những cơn ngưng thở hoặc giảm thở ngắn, lặp đi lặp lại nhiều lần trong suốt thời gian ngủ.
Cơn ngưng thở được xác định khi biên độ của dòng khí lưu thông qua mũi giảm ít nhất 90% so với thời điểm trước đó, và kéo dài ít nhất 10 giây. Giảm thở xảy ra khi biên độ của dòng khí lưu thông qua mũi giảm từ 30% trở lên trong thời gian ít nhất 10 giây kết hợp với giảm độ bão hòa oxy ít nhất 3% hoặc có kèm theo vi thức giấc. Giảm thở có hậu quả lâm sàng tương đương ngưng thở [1]. Độ nặng của ngưng thở khi ngủ được đánh giá dựa vào chỉ số ngưng thở - giảm thở (Apnea Hypopnea Index - AHI) là tổng số lần ngưng thở và giảm thở xảy ra trong một giờ ngủ.
Có ba kiểu ngưng thở khi ngủ: - Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ: Cơn ngưng thở có kèm theo gắng sức hô hấp, gây ra do đường hô hấp trên bị hẹp hoặc xẹp dẫn đến cản trở thông khí. - Ngưng thở trung ương khi ngủ: Cơn ngưng thở không kèm theo cử động hô hấp, do không có tín hiệu từ trung tâm hô hấp đến các cơ hô hấp, dẫn đến không có thông khí. - Ngưng thở hỗn hợp khi ngủ: Cơn ngưng thở gồm cả giai đoạn ngưng thở tắc nghẽn và giai đoạn ngưng thở trung ương. Các kiểu ngưng thở khi ngủ (Nguồn: Robert Hiesch, 2020 [15]) Người mắc chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) có thể có vài chục đến hàng trăm cơn ngưng thở hoặc giảm thở do sự hẹp hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên trong khi ngủ, dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng như đột tử khi ngủ, buồn ngủ ban ngày quá mức ảnh hưởng đến vận hành máy móc, tàu xe hay các rối loạn tim mạch, chuyển hóa như THA, ĐTĐ typ 2, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, suy tim, rối loạn nhịp tim,….
OSA là dạng thường gặp nhất của rối loạn hô hấp khi ngủ. Dịch tễ học ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ OSA gặp khá phổ biến với tỷ lệ ước tính là 2 - 4% trong dân số chung và được cho là đang gia tăng liên tục [16],[17],[18]. Với ngưỡng chẩn đoán xác định là chỉ số AHI ≥ 5 lần/giờ và có các triệu chứng lâm sàng của bệnh, tỷ lệ mắc OSA dao động từ 9 - 38% [19],[20]. Năm 2007, Tổ chức Y tế thế giới ước tính có hơn 100 triệu người mắc OSA trên toàn cầu [21].
Đến năm 2019, một phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu của 16 quốc gia trên thế giới [22], sử dụng ngưỡng chẩn đoán OSA của Viện Y học giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine - AASM) là AHI ≥ 5 lần/giờ ước tính rằng có khoảng 936 triệu người lớn từ 30 - 69 tuổi mắc OSA, trong đó có 425 triệu người mắc OSA trung bình - nặng (AHI ≥ 15 lần/giờ), một vài nước có tỷ lệ mắc OSA trên 50%, cao nhất là Trung Quốc, tiếp đến là Hoa Kỳ, Brazil và Ấn Độ. 5 Tỷ lệ nam giới mắc OSA thường cao gấp hai đến ba lần nữ giới. Nữ thường mắc OSA nhiều hơn sau thời kỳ mãn kinh. OSA cũng có tính chất gia đình.
Những người có quan hệ trực thuộc (ví dụ cha/mẹ - con hay anh/chị - em) có nguy cơ mắc OSA cao gấp hai lần người bình thường [23]. OSA có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người cao tuổi. Người trên 65 tuổi có tỷ lệ mắc khá cao nhưng hầu như không có triệu chứng lâm sàng [23]. Báo cáo của Motamedi Kevin từ năm 2009 thấy rằng hơn 85% người bệnh có triệu chứng OSA chưa bao giờ được chẩn đoán [24].
Bản đồ tỷ lệ mắc OSA trên thế giới (Nguồn: Benjafield, 2019 [22]) Tại Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Xuân Bích Huyên lần đầu tiên nghiên cứu tỷ lệ OSA trên người bệnh có rối loạn giấc ngủ tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy dựa vào đa ký hô hấp/ đa ký giấc ngủ. Tác giả thấy tần suất mắc hội chứng này là 127/163 (77,9%) [25]. Đến năm 2016, tác giả cũng báo cáo hiệu quả thở áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP) điều trị OSA nặng giúp đưa AHI trở về mức bình thường, giảm ngáy và buồn ngủ ban ngày [26]. Năm 2018, báo cáo từ nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Đơn vị Nghiên cứu lâm 6 sàng - Trường Cao đẳng Y tế Lâm Đồng cho thấy tỷ lệ hiện mắc của OSA ở người trưởng thành Việt Nam là 8,5% [27].
Phân tích tổng hợp của Benjafield và cộng sự [22] dựa vào tỷ lệ mắc OSA của các quốc gia có dữ liệu, xét sự tương đồng về dân số, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI), chủng tộc và độ gần về vị trí địa lý để ước tính số lượng và tỷ lệ OSA cho từng quốc gia, trong đó chỉ ra tỷ lệ ước tính mắc OSA ở người Việt Nam từ 30 - 69 tuổi là 9,5% và tỷ lệ OSA trung bình - nặng trong độ tuổi này là 5,4%. Tỷ lệ mắc OSA trung bình - nặng chiếm tỷ lệ từ 2 - 7% ở nữ giới và 4 - 16% ở nam giới [22]. Nghiên cứu EPSASIE tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ này là 5,2% [27], khá gần với ước tính của Benjafield kể trên. Nghiên cứu Winconsin Sleep Cohort có tỷ lệ OSA trung bình - nặng là 9,5 - 13% [28].
So với người OSA nhẹ, người mắc OSA trung bình - nặng được quan tâm nhiều hơn do có liên quan đến các bệnh đồng mắc tim mạch, chuyển hóa, có thể xảy ra các biến cố tim mạch hay đột quỵ vào ban đêm và nguy cơ tai nạn do buồn ngủ quá mức ban ngày. Tỷ lệ OSA trung bình - nặng trên thế giới (Nguồn: Benjafield, 2019 [22]) 7 1. Sinh lý bệnh ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ Trong khi ngủ, cơ bị giảm trương lực, nhất là ở giai đoạn giấc ngủ nghịch thường. Sự mất trương lực cơ dẫn đến hầu bị sụp xuống.
Nếu trương lực cơ giảm và hầu bị sụp một phần nhưng không khí vẫn đi qua được thì khi đó sẽ có ngáy và giảm thở. Nếu mất trương lực cơ và hầu bị sụp đổ hoàn toàn gây tắc nghẽn, hiện tượng ngừng thở sẽ xảy ra. Ở người mắc OSA, cấu trúc vùng hầu rất dễ bị xẹp. Khi ở trạng thái thức tỉnh, thần kinh của các cơ giãn đường hô hấp trên sẽ được kích hoạt và sự kích hoạt này sẽ mất đi lúc bắt đầu ngủ, dẫn đến đường hô hấp thu hẹp và/hoặc xẹp lại.
Khuynh hướng lặp đi lặp lại mang tính chu kỳ của ngưng thở là kết quả cuối cùng của nhiều đáp ứng [3]. Cơ chế bệnh sinh của OSA có sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau, các yếu tố chính bao gồm: - Vai trò của đường dẫn khí trên: Do đường dẫn khí trên ở người không có các cấu trúc xương hoặc sụn nâng đỡ, nhất là vùng hầu nên dễ bị xẹp và tắc nghẽn trong khi ngủ [29]. Ngoài ra, đường kính vùng hầu còn tùy thuộc vào sự cân bằng giữa các lực làm giãn và làm xẹp đường hô hấp trên. Lực làm giãn đường hô hấp vùng hầu chủ yếu do sự co của các cơ vùng hầu giúp đường hô hấp mở rộng.
Lực làm xẹp đường hô hấp trên chủ yếu do cơ hoành và hoạt động của các cơ làm giãn nở lồng ngực thì hít vào. Khi ngủ, lực làm giãn đường hô hấp trên của các cơ vùng hầu yếu hơn cơ hoành. Sự thay đổi sinh lý này gây ra bất thường sức cản đường thở trên thì hít vào, có thể làm hẹp đường hô hấp trong khi ngủ [29]. - Vai trò của các yếu tố thuộc về xương: Bất thường của các yếu tố thuộc về xương góp phần quan trọng trong bệnh sinh OSA do làm đường hô hấp hẹp nhiều hơn.
Thường gặp nhất là các bất thường xương hàm dưới như hàm dưới đưa ra sau hoặc hàm nhỏ làm tăng 8 nguy cơ tắc nghẽn vùng hạ hầu. Vị trí của xương móng cũng là một yếu tố nguy cơ của OSA nếu nằm thấp xuống phía dưới. Điều này thường kèm theo sự di chuyển xuống dưới của lưỡi vào vùng hạ hầu, gây xẹp đường hô hấp trong khi ngủ [29]. - Vai trò của các yếu tố thuộc về mô mềm: Mô mềm của vùng hầu họng gồm amiđan, thành bên của hầu, lưỡi gà, khẩu cái mềm và lưỡi.
Phì đại các cấu trúc mô mềm ở bên trong hay xung quanh đường hô hấp góp phần đáng kể làm hẹp đường hô hấp trên ở người mắc OSA. Khẩu cái mềm lớn và lưỡi hay lưỡi gà to sẽ chiếm hầu hết đường kính trước sau của đường hô hấp trên [30], trong khi thành hầu dày sẽ chiếm mặt phẳng bên. Hầu họng là nơi thường xảy ra tắc nghẽn ở hầu hết người bệnh OSA [31]. Ngoài ra, khi tích lũy ngay cả một lượng nhỏ chất lỏng phù nề ở đường hô hấp trên cũng sẽ làm các cấu trúc mô mềm ở người bệnh OSA to ra, đặc biệt là khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở và gây ra ngưng thở.
Khi nằm, xu hướng dịch di chuyển từ chi dưới lên phía đường hô hấp trên cũng góp phần gây phù nề cấu trúc mô mềm [4]. Tựu chung lại, cơ chế gây hẹp/xẹp đường hô hấp trên khi ngủ có thể được giải thích thông qua mô hình kháng trở Starling - là mô hình của một ống cứng với đoạn giữa có khả năng xẹp lại nằm trong một hộp kín. Đoạn này tương ứng với vùng hầu họng ở người. Khi áp suất ở khoang mũi thấp hơn áp suất tới hạn ở hầu họng thì đường hô hấp khu vực này sẽ bị xẹp và tắc nghẽn [32].
Điều trị OSA áp dụng từ mô hình này là làm tăng chênh lệch áp suất giữa khoang mũi và hầu họng, bằng cách: (1) làm tăng áp suất khoang mũi nhờ áp lực CPAP thích hợp để mở đường hô hấp hoặc (2) làm giảm áp suất tới hạn ở hầu họng thông qua giảm áp lực đè lên đường hô hấp trên (ví dụ giảm cân hoặc thay đổi về cấu trúc giải phẫu sọ mặt…) hoặc bằng cách gia tăng hoạt động kiểm soát thần kinh cơ của trương lực đường hô hấp. Mô hình kháng trở Starling và cơ chế gây hẹp đường dẫn khí (Nguồn: Sy Duong-Quy, 2023 [33]) 1. Triệu chứng của ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ - Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng thường gặp của OSA là ngáy, thở hổn hển và ngưng thở về đêm.
