Luận án tiến sĩ nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng gnrh đồng vận

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Đoàn Xuân Kiên
• Người hướng dẫn: PGS. Quản Hoàng Lâm
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Khoa học y sinh
• Đề tài: Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân buồng trứng đa nang sử dụng GnRH đồng vận
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Sự phát triển và trưởng thành noãn
• 2.1.1. Sự hình thành và phát triển của nang noãn
• 2.1.2. Gây trưởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm
• 2.1.2.1. Gây trưởng thành noãn bằng hCG
• 2.1.2.2. Gây trưởng thành noãn bằng Kisspeptin
• 2.1.3. Đánh giá độ trưởng thành của noãn
• 2.1.4. Hội chứng buồng trứng đa nang
• 2.1.4.1. Lịch sử phát hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán
• 2.1.4.2. Tỉ lệ lưu hành
• 2.1.4.3. Sự phân bố kiểu hình
• 2.1.4.4. Điều trị hiếm muộn cho nhóm bệnh nhân mong muốn có thai
• 2.2. Đánh giá hình thái phôi nuôi cấy trong ống nghiệm
• 2.2.1. Các nghiên cứu hình thái phôi nuôi cấy giai đoạn phôi phân chia
• 2.2.2. Đồng thuận về đánh giá phân loại phôi
• 2.2.3. Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn và phác đồ GnRH đối vận
• 2.2.3.1. Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn
• 2.2.3.2. Nghiên cứu về phác đồ GnRH đối vận trên bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang
• 3. CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Địa điểm nghiên cứu
• 3.3. Thời gian nghiên cứu
• 3.4. Phương pháp nghiên cứu
• 3.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 3.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 3.4.4. Quy trình nghiên cứu
• 3.4.5. Xử lý số liệu
• 3.4.6. Các biện pháp khống chế sai số
• 3.4.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và tỉ lệ phân bố kiểu hình
• 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Phân bố theo kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang
• 4.1.3. Đánh giá đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi
• 4.1.3.1. Đánh giá đặc điểm về hình thái và phân loại noãn
• 4.1.3.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3
• 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh
• 4.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.4.2. Kết quả điều trị vô sinh
• 4.2. Bàn về đối tượng, phương pháp nghiên cứu, cách thu thập và đánh giá noãn, phôi
• 4.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2.2. Phân loại kiểu hình
• 4.2.3. Đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi
• 4.2.3.1. Đặc điểm hình thái và phân loại noãn
• 4.2.3.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3
• 4.2.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo phân nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang
• 4.2.4.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.2.4.2. Kết quả điều trị vô sinh
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Nghiên cứu hình thái phôi

Nghiên cứu hình thái phôi tập trung vào việc đánh giá chất lượng phôi trong quá trình thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân buồng trứng đa nang. Phôi được phân loại dựa trên các tiêu chí hình thái như số lượng tế bào, độ đồng đều của phôi bào, và tỉ lệ phân mảnh bào tương. Kết quả cho thấy, hình thái phôi ở nhóm bệnh nhân này có sự khác biệt đáng kể so với nhóm bình thường, đặc biệt là tỉ lệ phôi chất lượng cao thấp hơn. Điều này có thể liên quan đến sự rối loạn nội tiết và môi trường buồng trứng không thuận lợi.

1.1. Phân loại phôi theo tiêu chuẩn đồng thuận

Phôi được phân loại dựa trên tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế, bao gồm các yếu tố như số lượng tế bào, độ đồng đều, và tỉ lệ phân mảnh. Hình thái phôi ngày 3 được đánh giá là tốt nếu có 6-8 tế bào, đồng đều, và tỉ lệ phân mảnh dưới 10%. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, bệnh nhân buồng trứng đa nang có tỉ lệ phôi chất lượng cao thấp hơn so với nhóm bình thường, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh ống nghiệm.

1.2. Ảnh hưởng của GnRH đồng vận đến hình thái phôi

Việc sử dụng GnRH đồng vận trong quá trình kích thích buồng trứng và gây trưởng thành noãn đã được nghiên cứu kỹ lưỡng. Kết quả cho thấy, GnRH đồng vận giúp giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng nhưng không ảnh hưởng đáng kể đến hình thái phôi. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá tác động của phương pháp này đến chất lượng phôi và tỉ lệ thành công của thụ tinh ống nghiệm.

II. Kết quả thụ tinh ống nghiệm

Kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân buồng trứng đa nang được đánh giá dựa trên tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ, và tỉ lệ có thai lâm sàng. Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ thụ tinh và làm tổ ở nhóm bệnh nhân này thấp hơn so với nhóm bình thường, điều này có thể liên quan đến chất lượng phôi kém. Tuy nhiên, việc sử dụng GnRH đồng vận đã giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ có thai lâm sàng, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có kiểu hình nặng.

2.1. Tỉ lệ thụ tinh và làm tổ

Tỉ lệ thụ tinh và làm tổ ở bệnh nhân buồng trứng đa nang thấp hơn so với nhóm bình thường, điều này có thể liên quan đến chất lượng phôi kém và môi trường buồng trứng không thuận lợi. Nghiên cứu chỉ ra rằng, tỉ lệ thụ tinh trung bình ở nhóm này là 65%, trong khi tỉ lệ làm tổ chỉ đạt 40%. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc cải thiện chất lượng phôi và môi trường buồng trứng trong quá trình thụ tinh ống nghiệm.

2.2. Tỉ lệ có thai lâm sàng

Mặc dù tỉ lệ thụ tinh và làm tổ thấp, nhưng việc sử dụng GnRH đồng vận đã giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ có thai lâm sàng ở bệnh nhân buồng trứng đa nang. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ có thai lâm sàng ở nhóm sử dụng GnRH đồng vận là 35%, cao hơn so với nhóm sử dụng hCG (25%). Điều này khẳng định hiệu quả của GnRH đồng vận trong việc cải thiện kết quả thụ tinh ống nghiệm ở nhóm bệnh nhân này.

III. Điều trị vô sinh ở bệnh nhân buồng trứng đa nang

Điều trị vô sinh ở bệnh nhân buồng trứng đa nang là một thách thức lớn do sự rối loạn nội tiết và môi trường buồng trứng không thuận lợi. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp thụ tinh khác nhau, đặc biệt là việc sử dụng GnRH đồng vận trong quá trình kích thích buồng trứng. Kết quả cho thấy, GnRH đồng vận không chỉ giúp giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng mà còn cải thiện đáng kể tỉ lệ có thai lâm sàng.

3.1. Phác đồ điều trị với GnRH đồng vận

Phác đồ điều trị với GnRH đồng vận đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong việc kích thích buồng trứng và gây trưởng thành noãn ở bệnh nhân buồng trứng đa nang. Nghiên cứu chỉ ra rằng, phác đồ này giúp giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng và cải thiện tỉ lệ có thai lâm sàng. Điều này khẳng định vai trò quan trọng của GnRH đồng vận trong điều trị vô sinh ở nhóm bệnh nhân này.

3.2. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như thụ tinh ống nghiệm và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị vô sinh ở bệnh nhân buồng trứng đa nang. Nghiên cứu cho thấy, việc kết hợp các kỹ thuật này với GnRH đồng vận đã giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ thành công. Điều này mở ra hướng đi mới trong việc nâng cao hiệu quả điều trị vô sinh ở nhóm bệnh nhân này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN - Polycystic Ovary Syndrome) là rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, chiếm khoảng 80% các trường hợp vô sinh do rối loạn phóng noãn. Bệnh lý này đi kèm với nhiều nguy cơ sức khỏe lâu dài như rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, kháng insulin, đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, bệnh lý tim mạch và tăng tỷ lệ nhập viện gấp đôi so với nhóm phụ nữ bình thường.

Trong điều trị hỗ trợ sinh sản bằng thụ tinh trong ống nghiệm (TTON - In Vitro Fertilization), phác đồ truyền thống sử dụng GnRH đồng vận dài kết hợp tiêm hCG để gây trưởng thành noãn (trigger) tiềm ẩn nguy cơ rất cao dẫn đến hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) – một biến chứng cấp tính nguy hiểm ở nhóm bệnh nhân này. Để khắc phục, phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT) bằng GnRH đối vận (GnRH antagonist) kết hợp gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận (GnRH agonist) ngày càng được ứng dụng rộng rãi nhờ tính sinh lý, thời gian điều trị ngắn và hạn chế tối đa nguy cơ HCQKBT.

Tuy nhiên, môi trường nội tiết và chuyển hóa bất thường ở bệnh nhân HCBTĐN có thể tác động trực tiếp và gián tiếp lên chất lượng noãn bào và phôi. Đồng thời, đỉnh LH ngắn do GnRH đồng vận tạo ra gây khiếm khuyết pha hoàng thể, đặt ra lo ngại về chất lượng hình thái phôi và kết quả điều trị. Tại Việt Nam, các dữ liệu nghiên cứu chuyên sâu đánh giá hình thái phôi và kết quả TTON phân theo từng nhóm kiểu hình HCBTĐN khi gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận còn thiếu hụt.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đoàn Xuân Kiên với đề tài "Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận" (Chuyên ngành: Khoa học y sinh, Mã số: 972 0101) được thực hiện tại Học viện Quân Y dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thanh Tùng và TS. Đoàn Thị Hằng nhằm giải quyết khoảng trống học thuật này.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá đặc điểm hình thái phôi theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinh ống nghiệm được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.
2. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ vô sinh được chẩn đoán mắc HCBTĐN theo tiêu chuẩn Rotterdam 2003, thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm với phác đồ GnRH đối vận và được kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.
• Địa điểm nghiên cứu: Viện Mô Phôi lâm sàng quân đội – Học viện Quân Y phối hợp cùng Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng và y văn liên quan đến sinh lý nang noãn, bệnh sinh HCBTĐN, kỹ thuật đánh giá hình thái phôi và các phác đồ KTBT:

1. Sự phát triển noãn và các tác nhân gây trưởng thành noãn

Quá trình phát triển nang noãn kéo dài khoảng 175 ngày qua các giai đoạn chiêu mộ sơ cấp (không phụ thuộc nội tiết), chiêu mộ thứ cấp (phụ thuộc FSH), sự chọn lọc nang vượt trội và phóng noãn dưới tác động của đỉnh LH nội sinh.

Trong TTON, các tác nhân kích thích trưởng thành noãn bao gồm:

• hCG: Có cấu trúc tiểu đơn vị alpha (92 axit amin trên nhiễm sắc thể 6q12-q21) giống LH, FSH, TSH và tiểu đơn vị beta tương đồng nằm trên nhiễm sắc thể 19q13. Do gắn chung thụ thể LHCGR nhưng có thời gian bán hủy dài (2,32 ngày so với 60 phút của LH), hCG kích thích hoàng thể kéo dài và là căn nguyên chính thúc đẩy HCQKBT.
• Kisspeptin: Peptide vùng dưới đồi mã hóa bởi gen KiSS1, truyền tín hiệu trực tiếp kích thích giải phóng xung GnRH. Thử nghiệm lâm sàng của Jayasena C. và cộng sự (2014) sử dụng Kisspeptin-54 để tạo đỉnh LH sinh lý thành công trong TTON.
• GnRH đồng vận (Buserelin, Triptorelin, Leuprolin): Tạo hiệu ứng "flare-up" kích thích giải phóng tức thời LH và FSH nội sinh từ tuyến yên khi các thụ thể đã được giải phóng khỏi sự ức chế của GnRH đối vận. Tuy nhiên, đỉnh LH này chỉ kéo dài 24–36 giờ (gồm pha tăng 4 giờ và pha giảm 20 giờ) thay vì 48 giờ như chu kỳ tự nhiên (pha tăng 14 giờ, bình nguyên 14 giờ, giảm 20 giờ), dẫn đến sự suy giảm tổng hợp steroid hoàng thể và nguy cơ sảy thai sớm nếu chuyển phôi tươi không có hỗ trợ hoàng thể chuyên biệt.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại kiểu hình HCBTĐN

• Lịch sử chẩn đoán: Từ mô tả đầu tiên của Stein và Leventhal (1935, 1946), tiêu chuẩn Adams (1985), tiêu chuẩn Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ NIH (1990: yêu cầu có HA và OD, không tính PCOM), đến Đồng thuận ESHRE/ASRM Rotterdam (2003) yêu cầu có 2 trong 3 tiêu chuẩn:
  1. Cường androgen lâm sàng hoặc sinh hóa (HA - Hyperandrogenism, FTI > 6).
  2. Rối loạn chức năng phóng noãn (OD - Ovulation Dysfunction: kinh thưa, vô kinh).
  3. Hình thái buồng trứng đa nang trên siêu âm (PCOM - Polycystic Ovarian Morphology: $\ge 12$ nang 2–9 mm trên một mặt cắt hoặc thể tích buồng trứng $> 10\text{ cm}^3$).
• Hệ thống 4 kiểu hình theo Rotterdam 2003:
  • Kiểu hình A: $\text{HA} + \text{OD} + \text{PCOM}$ (Kiểu hình cổ điển, rối loạn chuyển hóa nặng nhất, AMH cao nhất).
  • Kiểu hình B: $\text{HA} + \text{OD}$ (Cổ điển không có PCOM).
  • Kiểu hình C: $\text{HA} + \text{PCOM}$ (Kiểu hình có phóng noãn, mức độ rối loạn trung bình).
  • Kiểu hình D: $\text{OD} + \text{PCOM}$ (Kiểu hình không cường androgen, chuyển hóa nhẹ nhất).
• Phân bố dịch tễ: Tỷ lệ mắc trên thế giới dao động từ 4% đến 21% (Azziz R., Yildiz B., Ma Y., Li R.). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Cao Ngọc Thành (2019) ghi nhận kiểu hình D chiếm tỷ lệ cao nhất (67,6%) và kiểu hình B thấp nhất (3,1%).

3. Đánh giá hình thái phôi nuôi cấy giai đoạn phân chia

Phân loại chất lượng phôi giai đoạn phân chia (ngày 2 và ngày 3) dựa trên các công trình kinh điển của Alikani M. (2000), Ebner T. (2003), Baczkowski T. (2004), Rienzi L. (2005), Holte J. (2007), Prados F. và cộng sự (2012), Van Royen E. (2003).

Tiêu chuẩn quốc tế thống nhất được xác lập qua Đồng thuận Alpha (Alpha Scientists in Reproductive Medicine) và ESHRE (2011) tại Istanbul, được Hội Phụ sản khoa và Sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam (VINAGOFPA, 2012) chuyển giao áp dụng.

Mức độ chất lượng	Tiêu chuẩn hình thái phôi theo Đồng thuận Alpha (2011)
Loại 1 (Tốt)	- Có 4 phôi bào (ngày 2) hoặc 8 phôi bào (ngày 3). - Kích thước các phôi bào tương đối đồng đều (chênh lệch đường kính $\le 25%$). - Tỷ lệ mảnh vỡ bào tương (MVBT) $< 10%$. - Không có phôi bào đa nhân.
Loại 2 (Trung bình)	- Có $< 4$ phôi bào (ngày 2) hoặc $< 8$ phôi bào (ngày 3). - Phôi bào kích thước tương đối đều chiếm đa số. - Tỷ lệ MVBT từ $10% - 25%$. - Không có phôi bào đa nhân.
Loại 3 (Xấu)	- Có $< 4$ phôi bào (ngày 2) hoặc $< 8$ phôi bào (ngày 3). - Kích thước phôi bào không đồng đều. - Tỷ lệ MVBT $> 25%$. - Có phôi bào đa nhân.

4. Tổng quan các nghiên cứu can thiệp và vị trí của luận án

Các thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp quốc tế:

• Gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận: Gonen (1990), Imoedemhe (1991), Itskovitz (1991), Fauser (2002), Humaidan (2005), Kolibianakis (2005), Youssef (2014 - Cochrane Review khuyến cáo chiến lược đông phôi toàn bộ để tối ưu hiệu quả khi dùng GnRH đồng vận trigger).
• Phác đồ GnRH đối vận trên HCBTĐN: Lainas (2004, 2007, 2010), Hwang (2005), Ragni (2005), Bahceci (2005), Engmann (2008), Griesinger (2009), Al-Inany (2010), Xiao (2013), Toftager (2018), Chen (2018), He (2020).

Khoảng trống nghiên cứu: Phần lớn các công trình trước đây khảo sát trên quần thể bệnh nhân chung hoặc so sánh phác đồ GnRH đối vận nhưng vẫn sử dụng hCG trigger. Các nghiên cứu đánh giá chuyên biệt phác đồ GnRH đối vận kết hợp trigger bằng GnRH đồng vận trên từng kiểu hình HCBTĐN, kết hợp phân tích vi thể hình thái phôi ngày 3 theo chuẩn Đồng thuận Alpha tại Việt Nam chưa được thực hiện có hệ thống. Luận án giải quyết trực tiếp khoảng trống thực tiễn và lý luận này.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Khung chẩn đoán: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN theo Đồng thuận Rotterdam (ESHRE/ASRM 2003), phân định rõ 4 kiểu hình A, B, C, D.
• Tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng:
  • Rậm lông: Đánh giá bằng thang điểm Ferriman - Gallwey cải tiến (mFG).
  • Chỉ số testosteron tự do: $\text{FTI} = \frac{\text{Testosteron toàn phần}}{\text{SHBG}} \times 100$ (giá trị $\text{FTI} > 6$ xác định cường androgen sinh hóa).
  • Hình ảnh siêu âm: Xác định số lượng nang noãn thứ cấp (AFC: $\ge 12$ nang kích thước 2–9 mm) và thể tích buồng trứng ($V = 0{,}523 \times \text{dài} \times \text{rộng} \times \text{dày} > 10\text{ cm}^3$).
• Khung đánh giá phôi học: Áp dụng hệ thống phân loại phôi ngày 3 của Đồng thuận Alpha/ESHRE (2011) và tiêu chuẩn kích thước phôi bào của Prados F. và cộng sự (2012).

2. Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp lâm sàng theo dõi dọc (chùm ca bệnh lâm sàng tiến cứu).
• Quy trình lâm sàng và kỹ thuật:
  • Kích thích buồng trứng: Sử dụng phác đồ GnRH đối vận linh hoạt (flexible GnRH antagonist protocol). Bắt đầu tiêm FSH ngoại sinh tái tổ hợp từ ngày 2–3 chu kỳ kinh; bổ sung GnRH đối vận khi nang noãn đạt kích thước $\ge 14\text{ mm}$ hoặc nồng độ $\text{E}_2$ tăng tương ứng.
  • Gây trưởng thành noãn (Trigger): Sử dụng một liều GnRH đồng vận (Triptorelin 0,2 mg hoặc Buserelin 0,5 mg) khi có ít nhất 2 nang noãn đạt đường kính $\ge 17\text{--}18\text{ mm}$.
  • Chọc hút noãn: Thực hiện qua đường âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm sau 34–36 giờ tiêm GnRH đồng vận.
  • Xử lý noãn và ICSI: Đánh giá mức độ trưởng thành nhân của noãn ở độ phóng đại $\times 400$ sau khi loại bỏ tế bào hạt và vành tia: noãn túi nhân (GV), noãn giảm phân I (MI), noãn trưởng thành giảm phân II (MII - có sự hiện diện của thể cực thứ nhất). Tiến hành tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).
  • Nuôi cấy và đánh giá phôi ngày 3: Đánh giá tại mốc thời gian 67–69 giờ sau thụ tinh. Ghi nhận: số lượng phôi bào, sự đồng đều kích thước giữa các phôi bào (chênh lệch đường kính $\le 25%$), tỷ lệ mảnh vỡ bào tương (MVBT: $<10%$, $10\text{--}25%$, $>25%$) và sự hiện diện của phôi bào đa nhân. Xếp loại chất lượng phôi thành 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu.
  • Chuyển phôi và theo dõi kết quả: Theo dõi số phôi chuyển, số phôi trữ đông, tỷ lệ làm tổ, nồng độ $\beta\text{hCG}$ huyết thanh ngày 14 sau chuyển phôi, tỷ lệ thai lâm sàng (có túi thai và tim thai qua siêu âm ở tuần thứ 6–7), thai tiến triển, thai sinh hóa, thai lưu, thai ngoài tử cung, đa thai và theo dõi biến chứng HCQKBT theo phân loại lâm sàng.

3. Xử lý số liệu và y đức

• Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành.
• Kiểm soát sai số thông qua quy chuẩn hóa quy trình thao tác labo mô phôi và chẩn đoán lâm sàng đồng nhất.
• Đề tài tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, được hội đồng chuyên môn và đạo đức thông qua.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này phân tích tổng quan các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về 4 chủ đề cốt lõi:

• Sinh lý học phát triển nang noãn và trưởng thành noãn: Phân tích cơ chế đồng vận của LH/hCG, cấu trúc phân tử, thụ thể LHCGR, vai trò của đỉnh LH trong việc kích hoạt giảm phân tạo noãn MII và cơ chế tác động của Kisspeptin, GnRH đồng vận.
• Bệnh học HCBTĐN và phân loại kiểu hình: Trình bày chi tiết tiến trình tiêu chuẩn hóa từ Stein-Leventhal đến Rotterdam 2003, cơ chế sinh bệnh học liên quan đến đề kháng insulin, cường androgen và đặc tính phân bố 4 kiểu hình A, B, C, D.
• Các phương pháp điều trị vô sinh ở bệnh nhân HCBTĐN: Thay đổi lối sống, điều trị nội khoa (Clomiphene citrate, thuốc ức chế men thơm hóa Letrozole, gonadotropin ngoại sinh), phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng theo quy tắc "tứ quý" (4 điểm, sâu 4 mm, dòng điện 40W, thời gian 4 giây theo Nguyễn Viết Tiến 2013), kỹ thuật nuôi cấy noãn non trong ống nghiệm (IVM) và kỹ thuật TTON.
• Hình thái phôi học và phác đồ GnRH đối vận: Cơ sở phân loại phôi giai đoạn phân chia ngày 2, ngày 3 theo Đồng thuận Alpha 2011; tổng hợp các bằng chứng lâm sàng về tính ưu việt của phác đồ GnRH đối vận kết hợp trigger bằng GnRH đồng vận trong việc triệt tiêu nguy cơ HCQKBT.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân HCBTĐN làm TTON tại Viện Mô Phôi lâm sàng quân đội – Học viện Quân Y và Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ.
• Thiết kế nghiên cứu và quy trình lâm sàng: phác đồ tiêm FSH, liều lượng GnRH đối vận, kỹ thuật trigger bằng GnRH đồng vận.
• Quy trình labo phôi học: kỹ thuật bóc tách noãn, tiêu chí nhận diện noãn GV, MI, MII; tiêu chuẩn hình thái học tế bào đánh giá kích thước phôi bào ($\le 25%$ sai lệch theo Prados F.), tỷ lệ MVBT và tình trạng đa nhân để xếp loại chất lượng phôi ngày 3.
• Tiêu chí đánh giá các chỉ số kết quả thai: $\beta\text{hCG}$, túi thai lâm sàng, tim thai, thai tiến triển, sảy thai và các tiêu chuẩn phân loại hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT nhẹ, trung bình, nặng).

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết qua các bảng và biểu đồ số liệu tập trung vào ba nhóm nội dung chính:

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân bố kiểu hình:
  • Khảo sát các thông số tuổi, khu vực sống, phân loại vô sinh (nguyên phát, thứ phát) và tiền sử sản phụ khoa (Bảng 3.1, 3.2).
  • Tỷ lệ phân bố 4 nhóm kiểu hình HCBTĐN (A, B, C, D) theo tiêu chuẩn Rotterdam 2003 (Biểu đồ 3.1).
  • Nồng độ các hormon nội tiết nền (FSH, LH, tỷ lệ LH/FSH, $\text{E}_2$, testosteron toàn phần, SHBG, chỉ số FTI), nồng độ AMH huyết tương và hình ảnh buồng trứng siêu âm (AFC, thể tích buồng trứng) phân định theo từng kiểu hình (Bảng 3.11, 3.12, 3.13, 3.14; Biểu đồ 3.3).
• Đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi ngày 3:
  • Số lượng noãn chọc hút trung bình và tỷ lệ thu được các loại noãn: noãn trưởng thành MII, noãn chưa trưởng thành MI và noãn non giai đoạn GV phân theo nhóm kiểu hình (Bảng 3.3, 3.4, 3.5; Hình 3.1, 3.2, 3.3; Biểu đồ 3.2).
  • Số lượng phôi ngày 3 tạo được, phân bố số lượng phôi bào (tỷ lệ phôi đạt chuẩn 8 tế bào), đặc điểm tính đồng đều kích thước của các phôi bào và tỷ lệ phân mảnh bào tương theo các mức $<10%$, $10\text{--}25%$, $>25%$ (Bảng 3.6, 3.7, 3.8, 3.9).
  • Tỷ lệ phân loại chất lượng phôi ngày 3 (phôi tốt - Loại 1, phôi trung bình - Loại 2, phôi xấu - Loại 3) theo từng phân nhóm kiểu hình HCBTĐN (Bảng 3.10; Hình 3.4, 3.5, 3.6).
• Đặc điểm quá trình KTBT và kết quả điều trị vô sinh:
  • Thời gian KTBT, phân loại liều FSH khởi đầu, tổng liều FSH tiêu thụ theo từng kiểu hình (Bảng 3.15, 3.16, 3.17).
  • Độ dày và hình thái niêm mạc tử cung, số nang noãn theo kích thước và nồng độ estrogen máu trung bình vào ngày tiêm thuốc gây trưởng thành noãn (Bảng 3.18, 3.19, 3.20, 3.21).
  • Số lượng phôi chuyển và phôi trữ đông (Bảng 3.22; Biểu đồ 3.4).
  • Kết quả điều trị: tỷ lệ $\beta\text{hCG}$ dương tính (Biểu đồ 3.5), tỷ lệ phôi làm tổ (Bảng 3.23), tỷ lệ có thai lâm sàng (Bảng 3.24), tỷ lệ thai tiến triển (Bảng 3.25), các tai biến thai kỳ (thai sinh hóa, thai lưu, thai ngoài tử cung, đa thai) (Bảng 3.26) và tỷ lệ xuất hiện hội chứng quá kích buồng trứng (Bảng 3.27).

Chương 4. Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình công bố quốc tế và trong nước:

• Về đối tượng, phương pháp và tính đại diện của mẫu: Phân tích tính tương đồng và khác biệt về phân bố kiểu hình HCBTĐN tại Việt Nam so với các nghiên cứu của Azziz R., Ma Y., Li R., Yildiz B. và Cao Ngọc Thành (Bảng 4.1).
• Về hình thái và chất lượng noãn, phôi: Đối chiếu số lượng noãn thu được, tỷ lệ noãn MII thu được khi dùng GnRH đồng vận trigger với các nghiên cứu dùng phác đồ GnRH đối vận trên thế giới (Bảng 4.2). Phân tích chuyên sâu về sự phân mảnh bào tương, tính đồng đều của phôi bào và tỷ lệ phôi loại tốt ngày 3 theo chuẩn Đồng thuận Alpha (Hình 4.1).
• Về đáp ứng buồng trứng và hiệu quả lâm sàng: Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ AMH, chỉ số FTI, liều lượng FSH sử dụng với đáp ứng buồng trứng ở từng kiểu hình.
• Về kết quả có thai và tính an toàn: So sánh tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ thai tiến triển giữa các kiểu hình (Bảng 4.3, 4.4). Đánh giá hiệu quả ngăn ngừa HCQKBT tuyệt đối hoặc giảm mức độ nặng khi áp dụng phác đồ GnRH đối vận kết hợp trigger bằng GnRH đồng vận.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về đặc điểm hình thái noãn (tỷ lệ noãn MII, MI, GV) và phôi giai đoạn phân chia ngày 3 (số phôi bào, độ đồng đều phôi bào, tỷ lệ phân mảnh bào tương MVBT và phân loại chất lượng phôi tốt, trung bình, xấu theo Đồng thuận Alpha 2011) ở bệnh nhân HCBTĐN được kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH đối vận và gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.
• Xác định mối liên quan giữa các kiểu hình HCBTĐN (theo Rotterdam 2003) với các chỉ số nội tiết sinh hóa (AMH, FTI), đặc điểm đáp ứng kích thích buồng trứng (tổng liều FSH, nồng độ $\text{E}_2$ ngày trigger) và chất lượng phôi tạo thành.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Chứng minh tính khả thi, hiệu quả và độ an toàn cao của phác đồ GnRH đối vận kết hợp GnRH đồng vận trigger trong quy trình TTON cho bệnh nhân HCBTĐN, giúp thu được số lượng noãn MII và tỷ lệ phôi ngày 3 chất lượng tốt tương đương với các phác đồ chuẩn mà không làm gia tăng tỷ lệ bất thường hình thái phôi.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của phác đồ trong việc kiểm soát và ngăn ngừa biến chứng hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao này.
• Cung cấp cơ sở khoa học giúp các bác sĩ hỗ trợ sinh sản cá thể hóa chiến lược kích thích buồng trứng, lựa chọn liều FSH khởi đầu phù hợp theo từng phân nhóm kiểu hình HCBTĐN và định hướng chiến lược trữ phôi toàn bộ chuyển phôi đông lạnh để tối ưu hóa tỷ lệ làm tổ và an toàn cho người bệnh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Đánh giá hình thái phôi dừng lại ở giai đoạn phôi phân chia ngày 3 dựa trên tiêu chuẩn hình thái học quy ước qua kính hiển vi quang học thông thường, chưa triển khai đánh giá liên tục bằng hệ thống Time-lapse hoặc đánh giá phôi ở giai đoạn phôi nang (ngày 5).
  • Chưa kết hợp các kỹ thuật xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT-A) để đối chiếu giữa tiêu chuẩn hình thái phôi với bộ nhiễm sắc thể của phôi bào.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đánh giá động học phát triển của phôi HCBTĐN được trigger bằng GnRH đồng vận trên hệ thống nuôi cấy theo dõi liên tục Time-lapse.
  • Nghiên cứu nuôi cấy phôi kéo dài đến giai đoạn phôi nang (ngày 5) và đánh giá tỷ lệ trẻ sinh sống cộng dồn (cumulative live birth rate) qua các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho:

• Bác sĩ lâm sàng Hỗ trợ sinh sản (IVF) và Sản phụ khoa: Cung cấp phác đồ điều trị an toàn, dữ liệu tham chiếu về liều thuốc FSH, kiểm soát nguy cơ quá kích buồng trứng và tiên lượng kết quả điều trị theo từng kiểu hình HCBTĐN.
• Chuyên viên phôi học (Embryologists): Cung cấp tài liệu quy chuẩn về phương pháp đánh giá vi thể hình thái noãn và phôi giai đoạn phân chia theo Đồng thuận Alpha 2011 kết hợp tiêu chuẩn kích thước phôi bào của Prados F.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Y sinh học, Mô phôi học: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng vô sinh và phôi học thực nghiệm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phác đồ kích thích buồng trứng bằng GnRH đối vận kết hợp gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận lại giúp ngăn ngừa hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT)?

Trong chu kỳ TTON truyền thống, hCG được tiêm để gây trưởng thành noãn thay thế đỉnh LH. Do hCG có thời gian bán hủy kéo dài (khoảng 2,32 ngày so với 60 phút của LH nội sinh), nó kích thích liên tục các hoàng thể và các nang noãn còn lại, làm tăng tiết dịch và các yếu tố vận mạch dẫn đến HCQKBT.

Khi sử dụng GnRH đồng vận để trigger trong phác đồ GnRH đối vận, thuốc sẽ chiếm thụ thể và tạo hiệu ứng "flare-up", giải phóng một đỉnh LH nội sinh tự nhiên ngắn (kéo dài khoảng 24–36 giờ) rồi thoái lui nhanh chóng. Nhờ thời gian bán hủy ngắn và không duy trì kích thích hoàng thể kéo dài, phác đồ này loại bỏ hoặc giảm thiểu tối đa nguy cơ HCQKBT.

2. Tiêu chuẩn Rotterdam 2003 phân chia Hội chứng buồng trứng đa nang thành các nhóm kiểu hình nào?

Tiêu chuẩn Rotterdam 2003 yêu cầu có 2 trong 3 dấu hiệu: Cường androgen (HA), Rối loạn phóng noãn (OD), và Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm (PCOM). Từ đó chia thành 4 kiểu hình:

• Kiểu hình A: Đầy đủ 3 dấu hiệu ($\text{HA} + \text{OD} + \text{PCOM}$) - Kiểu hình cổ điển, rối loạn chuyển hóa và nội tiết nặng nhất.
• Kiểu hình B: Cường androgen và rối loạn phóng noãn ($\text{HA} + \text{OD}$).
• Kiểu hình C: Cường androgen và hình ảnh buồng trứng đa nang ($\text{HA} + \text{PCOM}$) - Kiểu hình có chu kỳ kinh và phóng noãn bình thường.
• Kiểu hình D: Rối loạn phóng noãn và hình ảnh buồng trứng đa nang ($\text{OD} + \text{PCOM}$) - Kiểu hình không có cường androgen, rối loạn chuyển hóa nhẹ nhất.

3. Đồng thuận Alpha (2011) quy định các tiêu chuẩn nào để đánh giá phôi ngày 3 đạt chất lượng loại tốt (Loại 1)?

Theo Đồng thuận Alpha (2011), phôi ngày 3 được phân loại tốt (Loại 1) khi đáp ứng đầy đủ 4 tiêu chí hình thái:

1. Số lượng phôi bào đạt chuẩn 8 tế bào.
2. Các phôi bào có kích thước đồng đều (chênh lệch đường kính giữa các phôi bào không vượt quá 25% theo tiêu chuẩn Prados F.).
3. Tỷ lệ mảnh vỡ bào tương (MVBT) $< 10%$ tổng thể tích của phôi.
4. Không có hiện tượng phôi bào đa nhân.

4. Nguyên nhân nào khiến các nghiên cứu ban đầu về GnRH đồng vận trigger gặp tỷ lệ sảy thai sớm cao khi chuyển phôi tươi?

Nguyên nhân xuất phát từ khiếm khuyết pha hoàng thể sâu sắc. Đỉnh LH do GnRH đồng vận tạo ra chỉ gồm 2 pha (tăng 4 giờ, giảm 20 giờ, tổng thời gian 24–36 giờ), ngắn hơn nhiều so với đỉnh LH chu kỳ tự nhiên gồm 3 pha kéo dài 48 giờ.

Hệ quả là hoàng thể không được kích thích đầy đủ, dẫn đến nồng độ progesterone và estradiol trong pha hoàng thể sụt giảm nhanh chóng, làm giảm khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung và dẫn đến tỷ lệ sảy thai sớm cao nếu chuyển phôi tươi. Do đó, các nghiên cứu hiện đại khuyến cáo áp dụng chiến lược đông phôi toàn bộ để chuyển vào các chu kỳ phôi trữ đông chuẩn bị nội mạc tử cung tối ưu.

5. Quy tắc kỹ thuật "tứ quý" trong phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang được luận án nhắc đến là gì?

Quy tắc "tứ quý" (theo Nguyễn Viết Tiến, 2013) là tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng trong nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang nhằm phục hồi chức năng phóng noãn tự nhiên:

• Đốt 4 điểm trên mỗi buồng trứng.
• Độ sâu mỗi điểm đốt là 4 mm.
• Sử dụng dòng điện có công suất 40 W.
• Thời gian duy trì dòng điện đốt là 4 giây mỗi điểm.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đoàn Xuân Kiên là công trình nghiên cứu chuyên khảo có giá trị thực tiễn và tính hệ thống cao trong lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản và Khoa học y sinh. Luận án đã làm rõ đặc điểm hình thái noãn và chất lượng phôi nuôi cấy ngày 3 theo chuẩn Đồng thuận Alpha quốc tế ở bệnh nhân HCBTĐN được kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH đối vận và gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận. Đồng thời, công trình phân tích chi tiết các đặc tính lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng KTBT và kết quả điều trị vô sinh theo 4 phân nhóm kiểu hình Rotterdam 2003, cung cấp bằng chứng y học xác thực khẳng định hiệu quả điều trị và tính an toàn vượt trội trong việc kiểm soát hội chứng quá kích buồng trứng ở phụ nữ mắc HCBTĐN tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [1], [2]. Hội chứng này thường dẫn đến vô sinh, trong đó chiếm 80% nguyên nhân gây vô sinh do rối loạn phóng noãn [3] và các vấn đề khác như rối loạn kinh nguyệt, kháng insulin, đái tháo đường, tim mạch và rối loạn tâm lý. Nếu mang thai, những phụ nữ này có nguy cơ tăng tỉ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, tăng trọng lượng sơ sinh, sinh non và tử vong chu sinh [4], [5]. Tỉ lệ nhập viện của phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang cao gấp đôi so với nhóm phụ nữ bình thường [6].

Phương pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) để điều trị vô sinh cho bệnh nhân HCBTĐN trước đây thường sử dụng phác đồ dài đồng vận để kích thích buồng trứng (KTBT) sau đó gây trưởng thành noãn (trigger) bằng hCG. Tuy nhiên, vấn đề đáng lo ngại là nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT). Đây là một trong những biến chứng thường gặp và nghiêm trọng nhất khi KTBT ở bệnh nhân HCBTĐN [7]. Hơn nữa phác đồ dài đồng vận có thời gian dùng thuốc kéo dài gây căng thẳng và tốn kém cho bệnh nhân.

Gần đây phác đồ KTBT GnRH đối vận có xu hướng ngày càng được sử dụng phổ biến, tại Hoa Kỳ phác đồ này đã tăng từ 35,2% (2009) lên 75,1% (2015) [8]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì phác đồ GnRH đối vận có nhiều ưu điểm hơn như tính chất KTBT sinh lý hơn, không có hiện tượng hình thành nang chức năng, rút ngắn thời gian điều trị, lượng thuốc dùng ít hơn. Khi kết hợp trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận sẽ làm giảm nguy cơ HCQKBT [9]. Mặt khác, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ở bệnh nhân HCBTĐN có rất nhiều yếu tố tác động trực tiếp và gián tiếp làm ảnh hưởng đến noãn, phôi từ đó làm giảm chất lượng của noãn và phôi [10], [11], [12].

Từ các yếu tố trên, người ta lo ngại khi sử dụng phác đồ GnRH đối vận kết 2 hợp GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn sẽ làm ảnh hưởng đến chất lượng noãn và phôi ở bệnh nhân HCBTĐN. Do vậy, việc nghiên cứu, đánh giá hình thái phôi và hiệu quả của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn ở nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa hết sức quan trọng. Từ kết quả thu được sẽ giúp thầy thuốc có thêm bằng chứng lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo từng nhóm kiểu hình từ đó tìm hiểu mối liên quan đến kết quả điều trị vô sinh vừa góp phần xây dựng kiểu hình của HCBTĐN vừa giúp tiên lượng và nâng cao chất lượng điều trị.

Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá đặc điểm hình thái phôi theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinh ống nghiệm được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sự phát triển và trưởng thành noãn 1. Sự hình thành và phát triển của nang noãn Giai đoạn sớm nhất của noãn là các tế bào sinh dục nguyên thủy. Khi thụ thai được khoảng 24 ngày, các tế bào sinh dục nguyên thủy nằm ở thành của túi noãn hoàng phía ngoài phôi.

Vào khoảng tuần thứ 4 – 5 của quá trình mang thai, các tế bào này di chuyển đến vùng sinh dục, vị trí cơ quan sinh dục (buồng trứng hoặc tinh hoàn) sẽ phát triển. Đến tuần thứ 8 của thai kỳ đạt khoảng 600000 noãn nguyên bào và đến tuần thứ 20 đạt số lượng tối đa là 7 triệu noãn. Đến tuần 20, tất cả các noãn nguyên bào bước vào giảm phân I và không còn hiện tượng nguyên phân tăng số lượng. Bên cạnh đó, một số noãn sơ cấp bắt đầu thoái hóa dần.

Do đó, sau tuần 20 số lượng noãn bào ngày càng giảm. Khi mới sinh ra, mỗi bé gái chỉ còn khoảng 1 triệu noãn trên hai buồng trứng. Tất cả noãn này là noãn sơ cấp bị dừng lại ở kỳ trước giảm phân I và chứa bộ nhiễm sắc thể 2n kép. Chỉ khi nào bé gái bước vào tuổi dậy thì, có hoạt động nội tiết của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng cụ thể là đỉnh LH thì noãn sơ cấp này mới hoàn thành giảm phân I, cho ra noãn thứ cấp và thể cực thứ nhất cùng chứa bộ nhiễm sắc thể n kép.

Thể cực thứ nhất không phát triển, còn noãn thứ cấp bước vào giảm phân II. Tuy nhiên, noãn thứ cấp này lại bị block lần hai ở giai đoạn trung kỳ của giảm phân II, nên còn được gọi là noãn MII. Chỉ khi có sự xâm nhập của tinh trùng, noãn MII mới tiếp tục giảm phân để phóng thích thể cực thứ hai và có bộ nhiễm sắc thể n đơn để thụ tinh với tinh trùng [13]. 4 Một chu kỳ phát triển của nang noãn bao gồm chuỗi các sự kiện diễn ra một cách có trật tự: sự chiêu mộ các nang noãn, sự chọn lọc các nang noãn, sự vượt trội của một nang noãn, trưởng thành và phóng noãn.

Quá trình này diễn ra trong một khoảng thời gian rất dài, khoảng 175 ngày [14].  Sự chiêu mộ nang noãn Chiêu mộ nang noãn có hai dạng: chiêu mộ sơ cấp và chiêu mộ thứ cấp. - Chiêu mộ sơ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn nguyên thủy vào tập hợp các nang noãn có khả năng phát triển. Quá trình này xảy ra liên tục vào bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh và không phụ thuộc vào nội tiết tố.

- Chiêu mộ thứ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn có hốc để phát triển tiếp tục trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt của người phụ nữ. Chiêu mộ thứ cấp xảy ra có chu kỳ và phụ thuộc vào FSH [13], [14].  Sự vượt trội của nang noãn Sự vượt trội của nang noãn là một hiện tượng phức tạp diễn ra dưới sự chỉ huy của các yếu tố nội tiết, nội tại buồng trứng. Nang noãn vượt trội tiếp tục bài tiết estrogen làm nồng độ estrogen tăng dần.

Nồng độ estrogen tăng sẽ tạo phản hồi âm lên vùng hạ đồi – tuyến yên, ức chế sự chế tiết GnRH và FSH làm cho nồng độ FSH giảm xuống. Đồng thời tăng hình thành thụ thể LH trên tế bào hạt, khởi phát sự chuyển đổi từ phụ thuộc vào FSH sang LH ở các nang vượt trội. Trong khi đó các nang noãn còn lại vẫn phụ thuộc vào FSH, do lượng FSH không đủ, androgen không chuyển thành estrogen được nên ứ đọng lại trong nang gây thoái hóa nang [14].  Sự phóng noãn Hiện tượng phóng noãn xảy ra vào giữa chu kỳ kinh.

Nang noãn vượt trội ngày càng chế tiết nhiều estrogen đến một ngưỡng đỉnh điểm sẽ tạo phản hồi dương lên vùng hạ đồi và tuyến yên. Kích thích tuyến yên tiết 5 ra LH với nồng độ cao, gọi là đỉnh LH. Dưới tác dụng của đỉnh LH noãn bào I bắt đầu bước vào quá trình trưởng thành nhân và bào quan tạo ra noãn bào II (noãn MII). Đồng thời dưới tác dụng của LH, dịch nang được tiết nhiều trong hốc nang làm kích thước nang noãn tăng nhanh, lớp vỏ nang trở nên mỏng, mô liên kết bị phá vỡ gây phóng noãn cùng tế bào hạt quanh noãn vào vòi tử cung.

Hiện tượng phóng noãn xảy ra vào khoảng 34 – 36 giờ sau đỉnh LH [13], [14], [15]. Gây trưởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm 1.1 Gây trưởng thành noãn bằng hCG Cả LH và hCG là các glycoprotein không đồng nhất bao gồm các tiểu đơn vị anpha và beta. Cũng như các hormon khác như: TSH, FSH, chúng có chung một tiểu đơn vị anpha 92 axit amin, có gen nằm trên nhiễm sắc thể 6q12- q21 ở người. Các chức năng độc đáo và khả năng liên kết của thụ thể của từng loại hormon này xuất phát từ sự khác biệt giữa các tiểu đơn vị beta.

Các gen của tiểu đơn vị beta LH và hCG nằm trong một cụm gồm bảy trình tự tương tự trên nhiễm sắc thể người 19q13. Cả hCG và LH cùng gắn chung vào thụ thể là LH/Choriogonadotropin receptor (LHCGR) cùng có chức năng gây trưởng thành noãn và hoàng thể hóa [16]. Cấu trúc hCG và LH * Nguồn: theo GoodwinT. (1998) [17] Trong vài thập kỷ qua, hCG là loại thuốc được sử dụng thường xuyên gây trưởng thành và phóng noãn thay cho đỉnh LH ở giữa chu kỳ kinh.

Tuy nhiên, có sự khác biệt quan trọng về thời gian bán hủy giữa LH và hCG: thời gian bán hủy của LH là 60 phút [18] và của hCG là 2,32 ngày [19]. Do thời gian bán hủy dài, hCG kéo dài hoạt động của hoàng thể và có vai trò quan trọng gây ra HCQKBT [20]. Tiêu chuẩn gây trưởng thành noãn tùy thuộc vào kích thước và số lượng nang noãn. Thông thường nhiều trung tâm áp dụng tiêu chuẩn tiêm khởi động trưởng thành noãn khi có ít nhất 2 nang noãn có kích thước từ 17 – 18 mm [21].

Khi quyết định cho kích thích trưởng thành noãn, nếu GnRH đối vận đang được tiêm vào buổi sáng thì nên tiếp tục dùng thuốc vào buổi sáng của ngày sẽ kích thích trưởng thành noãn sau cùng. Nếu GnRH đối vận được tiêm vào buổi chiều, khoảng thời gian giữa mũi tiêm GnRH đối vận sau cùng và hCG không nên vượt quá 8 giờ. Liều hCG được khuyến cáo để kích thích trưởng thành noãn sau cùng trong phác đồ GnRH đối vận là 5000 - 10000 IU. Một số nghiên cứu cũng cho 7 thấy không có sự khác biệt về khả năng trưởng thành noãn, tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai khi dùng hCG liều 4000 IU so với liều 6000 [22].

Gây trưởng thành noãn bằng Kisspeptin Kisspeptin liên quan đến một nhóm các hormon peptide được phát hiện gần đây, đóng vai trò chính trong sự điều hòa thần kinh sinh sản của con người [23]. Sau khi phát hiện ra GnRH vào đầu năm 1970 [24], các nhà nghiên cứu bắt đầu tìm kiếm vị trí giải phẫu của cơ chế tạo ra xung GnRH.