CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1. Tỉ lệ mắc và tử vong Để xác định tỷ lệ ARDS rất khó khăn và các ước tính có sự khác biệt rất lớn. Tần suất mắc ALI/ARDS ở Mỹ được ước tính vào khoảng 200.000 ca mỗi năm với tỉ lệ tử vong là 35-40% [2],[105].
Các nghiên cứu khác ở Châu- Âu lấy tiêu chuẩn thống nhất Âu-Mỹ để tuyển bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự về tỷ lệ tử vong, của nhóm ALIVE khoảng 32,7% (nhóm ALI) và 57,9% (nhóm ARDS) [38], Villar [145] là 34,1%. Nghiên cứu của Sharif ở Pakistan đưa ra tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày ở bệnh nhân ARDS là 56,5%. Điểm APACHE cao, sepsis, suy đa tạng, sốc dai dẳng, và thiếu oxy dai dẳng là những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [129]. Ở Việt Nam, nhìn chung, tỉ lệ tử vong ARDS trong các nghiên cứu rất giao động khoảng 30 - 70% [3],[5],[15],[16],[17], cá biệt có nghiên cứu của Phạm Văn Đông tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân dập phổi có ALI /ARDS được thở máy theo chế độ thông khí bảo vệ phổi chỉ là 14,2% [7].
Yếu tố nguy cơ (nguyên nhân) ARDS có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp tại phổi hoặc gián tiếp từ những bệnh nguyên ngoài phổi [130],[141]. Theo các tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ yếu tố nguy cơ hàng đầu là: phổi ngạt nước mặn hoặc nước ngọt (xấp xỉ 90% nạn nhân dẫn tới ARDS), hít dịch vị, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương. Gần đây các nguyên nhân gây ARDS trong khi bệnh nhân nằm viện được quan tâm, Ahmet và cộng sự đã chứng minh rằng liệu pháp điều trị kháng sinh không thỏa đáng, biến chứng sau phẫu thuật, tai biến y khoa, viêm phổi do hít mắc phải bệnh viện, thở máy với Vt cao, truyền dịch, máu số lượng lớn là những nguyên nhân quan trọng liên quan đến phát triển ARDS thứ phát trong khi đang nằm viện [123]. 4 Nhiễm virus cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ARDS.
Gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tổn thương phổi do virus cúm A H5N1, H1N1 gây bệnh covid-19 có tỉ lệ tiến triển thành ARDS tương đối cao [9]. Từ năm 2019 đến nay, thế giới đang trải qua đại dịch Covid-19 do virus SARS-CoV-2 với nhiều triệu người trên thế giới mắc, nhiều người trong số này phát triển ARDS [8, 22, 80]. Có trên 60 tình trạng bệnh lý được biết có liên quan đến ARDS, song nguyên nhân thường gặp nhất là tình trạng sepsis, sau đó là viêm phổi chiếm khoảng 60% [2],[29]. Tổng kết lại, có 2 nhóm nguyên nhân (hay yếu tố nguy cơ) dẫn đến ARDS [105],[131],[103].
Tổng hợp nguyên nhân ARDS Nhóm nguyên nhân tại phổi Nhóm nguyên nhân ngoài phổi - Nguyên nhân phổ biến - Nguyên nhân phổ biến Sepsis Do hít dịch hầu họng vào phổi Chấn thương nặng Viêm phổi - Nguyên nhân ít gặp Lao phổi Ghép tủy xương Nấm phổi Bỏng Virus [8, 13, 22, 80] Tuần hoàn cơ thể ngoài cơ thể - Nguyên nhân ít gặp Đông máu nội mạch rải rác Chảy máu phế nang lan tỏa Quá liều thuốc, hít phải khí độc (ví dụ: Tắc mạch do mỡ aspirin, cocaine, opioid, phenothiazine, Ghép phổi tricyclic, amiodarone, nitrofurantoin, Đuối nước protamine), liệu pháp điều trị bằng hóa chất. Đụng giập phổi Ban xuất huyết giảm tiểu cầu đông máu Nhồi máu phổi rải rác. Hít phải khí độc: nitrogen dioxide, Truyền máu nhiều (trên 15 đơn vị) chlorine, sulfur dioxide, ammonia, Viêm tụy smoke. Chất cản quang (hiếm) Ngộ độc oxy Đột quị hoặc co giật, chấn thương đầu Thuốc cản quang (phù phổi nguồn gốc thần kinh) Độ cao Hít phải cát sau khi bị vùi lấp [12].
5 Càng nhiều yếu tố nguy cơ trên cùng một bệnh nhân khả năng xẩy ra ARDS càng cao. Theo Oliveira: một yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS là 13%, hai yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 28,6%, ba yếu tố nguy cơ tiến triển ARDS 42% và bốn yếu tố nguy cơ là 50% [6],[113]. Cơ chế và đặc điểm tổn thương phổi trong ARDS 1. Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS Màng phế nang - mao mạch là nơi thực hiện trao đổi khí giữa phế nang và hồng cầu [148].
ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn đến tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS [29],[59],[85],[131],[141]. Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp − Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang: Các yếu tố nguy cơ trực tiếp như chất độc, khí độc, dịch dạ dày, viêm phổi, ngạt nước. gây phá hủy lớp surfactant, tổn thương tế bào týp I và tế 6 bào týp II của lớp biểu mô phế nang.
Trong điều kiện bình thường, hàng rào biểu mô phế nang có tính thấm kém hơn nhiều so với hàng rào nội mô mao mạch phổi. Do vậy khi biểu mô phế nang bị tổn thương dịch từ mao mạch phổi sẽ tràn vào trong các phế nang. Mặt khác, sự mất tính nguyên vẹn của biểu mô phế nang và tổn thương các tế bào typ II làm giảm khả năng lưu chuyển của dịch phù ra khỏi các phế nang. Đồng thời tổn thương tế bào týp II gây giảm số lượng và hiệu quả của surfactant.
Ở phổi bình thường, khi chất surfactant đầy đủ, sức căng bề mặt tạo ra áp lực kéo dịch vào trong phế nang tương đương âm 3 mmHg. Nếu thiếu chất surfactant, lực kéo này có thể lên đến âm 10 mmHg tới âm 20 mmHg làm cho một lượng lớn dịch thoát vào phế nang. Các nguyên nhân ngoài phổi, tác dụng gián tiếp như các độc tố vi khuẩn từ máu, các chất trung gian hóa học. làm tổn thương nội mạc mao mạch gây tăng tính thấm mao mạch, hồng cầu và các chất có trọng lượng phân tử cao như albumin, protein và dịch từ mao mạch thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang kéo theo sự xâm nhập của tế bào viêm vào khu vực này làm dày màng phế nang - mao mạch, phổi trở nên kém đàn hồi, dung tích giảm, phế nang và khoảng kẽ chứa đầy dịch rỉ viêm, surfactant giảm hoạt tính do bị pha loãng trong dịch rỉ viêm của phế nang.
− Phản ứng viêm: Trong giai đoạn cấp của ARDS thường xuyên có hiện tượng viêm. Quá trình này có thể bắt đầu tại phổi (viêm phổi, ngạt nước, chấn thương sinh học do thở máy…) hoặc ngoài phổi (viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết…), nhưng đều được khởi động bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokine tiền viêm như Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8, yếu tố hoại tử u (tumor necrosisfactor , TNF - )… Các cytokine này có tác dụng hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính, lôi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm. Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giải phóng ra các chất oxy hóa khử, men tiêu protein, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF). Các hoá chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu mô phế nang và gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm các tổn thương trong ARDS.
Đặc điểm tổn thương phổi trong ARDS Tổn thương phổi ở bệnh nhân ARDS không đồng nhất. Có sự khác biệt rất lớn giữa các dạng tổn thương của phổi [70]. Biểu hiện bệnh lý khác biệt theo vùng của phổi [126]. Trên CT tăng tỉ trọng của nhu mô phổi có thể cục bộ hoặc lan tỏa [123],[141].
Cơ học phổi không đồng nhất, theo Cresoni và cộng sự mức độ không đồng nhất của tổn thương phổi càng tăng thì nguy cơ tử vong càng cao [50]. Xẹp phổi Tại mức độ hiển vi, xẹp phổi có hai loại: xẹp “lỏng” (loose) do lực đè ép của phổi nặng ở trên lên những đường khí nhỏ đóng, xẹp phổi “dính” (sticky) kết quả từ hấp thu khí và cần một áp lực rất cao để đảo ngược lại. Xẹp phổi lỏng và dính thường thường cùng tồn tại ở bệnh nhân ARDS [2],[141]. Phù phổi Tăng tính thấm mao mạch trong ARDS làm cho dễ hình thành phù và làm cản trở thanh thải phù.
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới hình thành phù bao gồm áp lực đổ đầy thất trái, áp lực thể tích huyết tương, áp lực dịch kẽ, tính nguyên vẹn của phế nang, cơ chế thanh thải nước của hệ lympho phổi [2],[6],[72],[141]. Tiến triển tự nhiên của tổn thương phổi trong ARDS Mặc dù nguyên nhân gây ARDS rất nhiều và đa dạng, nhưng nhìn chung khi ARDS phát triển nó sẽ trải qua 3 giai đoạn chính: tăng tiết, tăng sinh, tạo xơ [2],[6],[141]. − Giai đoạn tổn thương ban đầu: + Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc. + Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu trung tính, đại thực bào), giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm như: TNFα, Interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, IL-8.
+ Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm tổn thương tế bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang. 8 − Giai đoạn sớm (xuất tiết), 1 - 3 ngày: + Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang. Các phế nang bị đổ đầy các dịch tiết giàu protein. + Tổn thương phế nang lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô phế nang typ I, hình thành nên màng trong (hyalin) và phù phế nang, shunt mao mạch phải trái rất lớn trong phổi.
Suy hô hấp giảm oxy máu rất nặng. − Giai đoạn trung gian (tăng sinh), 3 -10 ngày: xâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ. Thành các phế nang dày lên, các nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn còn thấy trên mô bệnh học. Giảm độ giãn nở của phổi.
− Giai đoạn muộn (tạo xơ), sau 10 ngày: Một số bệnh nhân tiến triển sang giai đoạn viêm phế nang xơ và trở thành suy hô hấp mạn. Lắng đọng collagen tại khoảng kẽ. Tạo xơ khoảng kẽ lan tỏa. Giảm độ giãn nở phổi, tăng khoảng chết.
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ARDS 1. Lâm sàng Lâm sàng của ARDS bao gồm các đặc điểm sau [6],[16],[105],[129],[130]: - Các dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu, điển hình phát triển trong vòng 24 - 48 giờ sau khi yếu tố nguyên nhân tác động. Khó thở là triệu chứng chính, thỉnh thoảng đi kèm bởi ho, đau ngực. - Nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh là những triệu chứng cố định.
- Sử dụng cơ hô hấp phụ, da xanh, tiếng thở bất thường (ran lép bép, ran ngáy, tiếng rít).
