ĐẶT VẤN ĐỀ Staphylococcus aureus (S. aureus) là loại vi khuẩn có khả năng tồn tại lâu trong điều kiện môi trường khắc nghiệt, cư trú trên màng nhầy, da, gây bệnh cơ hội nghiêm trọng thông qua trung gian độc tố và gây nhiễm trùng xâm lấn sinh mủ ở người [40]. Kháng sinh (KS) điều trị S. aureus được phát hiện sớm nhất là penicillin, được chính thức đưa vào điều trị năm 1945.
Chỉ vài năm sau, người ta đã phát hiện ra chính vi khuẩn S. aureus đề kháng với KS này [30]. Sau đó vào năm 1959, methicillin bắt đầu được sử dụng và chỉ một năm sau, chủng S. aureus kháng methicillin được phân lập và được gọi là S.
aureus kháng methicillin (MRSA) [46]. aureus đề kháng methicillin hay các penicillin M bằng cách thay đổi cấu trúc PBP thành PBP2a không còn ái lực với methicillin nữa. PBP2a không chỉ không còn ái lực với methicillin, mà cả với tất cả KS β-lactam và luôn cả các chất ức chế β-lactamase. Do vậy MRSA không chỉ kháng methicillin mà còn kháng với tất cả các β-lactam và cả β-lactam phối hợp với ức chế β- lactamase [19].
aureus đề kháng methicillin đã lan rộng khắp nơi trên thế giới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014 về khảo sát đề kháng KS tại 6 khu vực lớn trên thế giới (Châu Phi, Châu Mỹ, Châu Âu, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương), báo cáo chỉ ra rằng kháng KS làm tăng thời gian mắc bệnh và nguy cơ tử vong. Những người nhiễm trùng MRSA có khả năng tử vong cao hơn 64% so với nhiễm trùng khác. Đề kháng KS cũng làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện và yêu cầu phải chăm sóc đặc biệt hơn.
Các khu vực đều có tỉ lệ MRSA cao, cao nhất là khu vực Châu Mỹ, khi nhiễm trùng S. aureus thì có đến 90% là MRSA. Ở khu vực Đông Nam Á, một số nơi trong khu vực có hơn một phần tư nhiễm trùng S. aureus là MRSA [79].
Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật. Hoa Kỳ (CDC) năm 2019, có đến 323.700 bệnh nhân nằm viện do MRSA, 10.600 ca tử vong và chi phí điều trị là 1,7 tỉ USD trong năm 2017 [28]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga (2015) về tỉ lệ nhiễm S. aureus trên cầu khuẩn Gram dương và đề kháng KS cho thấy tỉ lệ MRSA là 77,2%; S.
aureus đề kháng với nhiều KS như: penicillin, cephalosporin, lincosamide [10]. Một nghiên cứu khác của R. Lawung và Lê Văn Chương về các loại nhiễm sắc thể của MRSA năm 2014 tại Thái Lan và Việt Nam cho thấy, 66 chủng MRSA phân lập được có tỉ lệ kháng cao với ciprofloxacin, erythromycin, clindamycin, gentamicin, tetracycline và trimethoprim-sulfamethoxazole. Hơn nữa, các chủng này đều đa kháng thuốc với ít nhất bốn nhóm KS khác ngoài nhóm β-lactam [54].
Hiện tại, tỉ lệ MRSA tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu đang rất cao, ở mức báo động đỏ. Theo báo cáo đề kháng KS bốn tháng đầu năm 2020 của Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu thì tỉ lệ MRSA lên đến 92,4% và kháng với nhiều loại KS như erythromycin, gentamicin, tetracycline. KS điều trị tiêu chuẩn cho MRSA hiện nay vẫn là vancomycin, tuy nhiên bất lợi khi sử dụng KS vancomycin có thể kể đến là thâm nhập mô kém, tiêu diệt vi khuẩn chậm [33]. Mặt khác, chỉ định KS vancomycin đang phải đối diện với một thách thức mới, không phải do xuất hiện đề kháng vancomycin mà là do MIC (nồng độ ức chế tối thiểu) của vancomycin đối với S.
aureus bị tăng vượt quá 1,5 µg/mL gây thất bại điều trị vancomycin trên lâm sàng [19]. Do đó việc phối hợp KS trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do MRSA là cần thiết. Hiện nay tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu còn ít nghiên cứu về phối hợp KS in vitro trên các chủng vi khuẩn MDR (đa kháng thuốc), đặc biệt đối với các chủng S. aureus đề kháng methicillin.
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát hiệu quả phối hợp kháng sinh in vitro trên Staphylococcus aureus đề kháng Methicillin”. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Hiệu quả phối hợp kháng sinh trên S. aureus đề kháng methicillin như thế nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát tỉ lệ MRSA; tỉ lệ MRSA trên các loại bệnh phẩm, tại các khoa lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu.
Khảo sát hiệu quả phối hợp kháng sinh vancomycin với cefepime, vancomycin với gentamicin trên S. aureus đề kháng methicillin sử dụng phương pháp vi pha loãng (checkerboard). TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về Staphylococcus aureus S.
aureus (tụ cầu vàng), là nguyên nhân thông thường nhất gây ra nhiễm khuẩn trong các loại tụ cầu. Nó là một phần của hệ vi sinh vật sống thường trú ở da được tìm thấy ở cả mũi và da. Khoảng 20% dân số là người lành mang trùng lâu dài của S. Về mặt phân loại khoa học S.
aureus Giới: Bacteria Ngành: Firmicutes Lớp: Bacilli Bộ: Bacillales Họ: Staphylococcaceae Chi: Staphylococcus Loài: Staphylococcus aureus 1. Lịch sử phát hiện và đặt tên S. aureus Năm 1871, Von Recklinghausen, nhà khoa học người Đức lần đầu tiên theo dõi cầu khuẩn trong thận từ một bệnh nhân chết do nhiễm trùng máu [13]. Năm 1880, Alexander Ogston (bác sĩ phẫu thuật người Scotland) và Louis Pasteur đã chứng minh áp xe viêm mủ là do cầu khuẩn gây ra.
Ogston đã theo dõi hai loại cầu khuẩn: một loại tạo thành chuỗi gọi là Streptococcus và một loại đứng thành chùm gọi là Staphylococcus. Ogston tin tưởng vào sự khám phá của mình và đặt tên cho cầu khuẩn đứng chùm là Staphylococcus. Ogston được công nhận là người khám phá và đặt tên cho tụ cầu - Staphylococcus vào năm 1882 [13]. Năm 1884, bác sĩ người Đức, Anton Julius Rosenbach phân lập 2 chủng Staphylococci dựa vào sự xuất hiện sắc tố.
Staphylococcus aureus, từ “aurum” tiếng Latin có nghĩa là vàng, và Staphylococcus albus (hiện nay được gọi là epidermidis), từ “albus” tiếng Latin có nghĩa là trắng [22]. Hình dạng và kích thước Hình 1. aureus trên tiêu bản nhuộm Gram “Nguồn: medicalimages. aureus có dạng hình cầu, kích thước 0,8-1 µm, thường sắp xếp thành từng đám như chùm nho, cũng có khi đứng riêng lẻ, từng đôi hay bốn.
aureus bắt màu Gram dương khi nhuộm Gram nhưng cũng có thể biến thành Gram âm trong canh cấy già. aureus không có chiên mao, không sinh bào tử (nha bào), thường không có nang, chỉ một số ít chủng có nang. Tính chất nuôi cấy Nuôi cấy S. aureus tương đối dễ dàng, môi trường thích hợp là thạch máu.
Có thể thêm NaCl vào môi trường với nồng độ 7,5% và KS chống vi khuẩn Gram âm để chọn lọc nếu bệnh phẩm có nhiều loại vi khuẩn. aureus phát triển được ở nhiệt độ từ 10ºC đến 45ºC, với nồng độ NaCl đến 10% và trong điều kiện hiếu khí, kỵ khí. Trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc S. aureus nhẵn, đường kính 1-2 mm, có màu vàng chanh.
Trên môi trường thạch máu, S. aureus phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Trên môi trường lỏng, S. aureus làm đục môi trường, để lâu có thể lắng cặn [20].
Khuẩn lạc của S. aureus trên đĩa thạch máu 1. Dịch tễ học và khả năng gây bệnh Nhiễm khuẩn bệnh viện và chủng vi khuẩn kháng lại nhiều KS đang được các bác sĩ lâm sàng đặc biệt quan tâm, bởi chúng gây tử vong cao. Do đó trong nghiên cứu dịch tễ học, người ta dùng phage định type S.
nhiễm khuẩn bệnh viện và chủng kháng thuốc. aureus được tìm thấy khắp mọi nơi. Nguồn lây nhiễm chính là từ các sang thương nhiễm khuẩn hoặc do tiếp xúc trực tiếp qua da và đường hô hấp. Sự lây lan đặc biệt quan trọng là ở các bệnh viện, nơi mà tỉ lệ mang Staphylococci kháng thuốc ở nhân viên y tế và bệnh nhân rất cao [8].
aureus thường ký sinh ở mũi họng và ở da. Khoảng 40-50% người có S. Chúng cũng có thể được tìm thấy ở quần áo, giường chiếu, đồ vật. Khi sức đề kháng của người suy giảm và khi S.
aureus có nhiều độc tố thì vi khuẩn sẽ gây bệnh [14]. * Nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp: là do ăn uống phải độc tố của S. aureus, thường rất cấp tính, xảy ra từ 2-8 giờ sau khi ăn phải thức ăn nhiễm độc với các triệu chứng nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, mất nước và điện giải có thể dẫn đến choáng. * Nhiễm khuẩn ngoài da: Xuất hiện dưới dạng mụn mủ hay áp xe.
Khởi đầu là phản ứng viêm khu trú rất đau, dần dần hoại tử và hóa mủ ở giữa. Mức độ bệnh phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể và độc lực của vi khuẩn. Từ nhiễm khuẩn da, S. aureus có thể gây nhiễm khuẩn huyết và viêm nhiễm các cơ quan khác.
* Hội chứng phồng rộp: Do một số chủng S. aureus tiết độc tố exfoliativetoxin gây viêm da hoại tử và phồng rộp. Bệnh thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, tiên lượng xấu. * Viêm phổi: Đây là bệnh rất nặng, tử vong cao.
Bệnh viêm phổi do S. aureus ít gặp, thường xảy ra sau khi viêm đường hô hấp do vi-rút hoặc do nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em hoặc người già yếu. * Nhiễm khuẩn huyết: là một bệnh nhiễm khuẩn rất nặng mà nguyên nhân thường gặp là S. aureus và thường xuất phát từ nhiễm khuẩn ngoài da.
nhiễm khuẩn huyết, S. aureus có thể đi đến các cơ quan khác để gây bệnh (gan, tim, phổi, thận, não, tủy xương.) và gây viêm tắc tĩnh mạch. * Nhiễm khuẩn bệnh viện do tụ cầu rất thường gặp, nhất là đối với nhiễm khuẩn vết mổ, vết bỏng,. dễ dẫn tới nhiễm khuẩn huyết.
aureus này có khả năng kháng KS rất mạnh và phải dùng vancomycin. Tỉ lệ tử vong của bệnh này rất cao. * Hội chứng choáng nhiễm độc thường xảy ra đột ngột với các triệu chứng sốt cao, ói mửa, tiêu chảy, đau cơ, nổi ban đỏ ngoài da, huyết áp giảm kèm suy tim, suy thận. aureus trong vết thương, ổ nhiễm khuẩn, đặc biệt trong âm đạo hay băng vệ sinh nhưng không bao giờ tìm thấy trong máu.
Khả năng gây nhiễm của S. aureus “Nguồn: Vi khuẩn y học, Bộ Y tế (2009)” [14] 1. aureus đề kháng methicillin và S. aureus nhạy cảm methicillin S.
aureus đề kháng methicillin (MRSA) là những chủng S. aureus đề kháng với KS methicillin và kháng với tất cả các loại penicillin bền với penicillinase (như cloxacillin, oxacillin, nafcillin), các hợp chất β-lactam kết hợp chất ức chế β-lactamase, các cephalosporin thế hệ 2,3,4 và carbapenems. aureus nhạy cảm methicillin (MSSA) thì ngược lại nhạy cảm với các KS kể trên. MSSA cũng được phát hiện như các phương pháp phát hiện MRSA, các chủng MSSA nhạy cảm với các thử nghiệm [32].
Về sức khoẻ toàn cầu, MRSA là một vấn đề nghiêm trọng hơn MSSA vì khả năng phát triển của nó.