ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ luôn là điều lo lắng, quan tâm nhất đối với bệnh nhân khi phải chấp nhận một ca phẫu thuật. Theo thống kê tỉ lệ đau sau phẫu thuật từ vừa đến nặng khoảng 31 - 75% chung cho tất cả các loại phẫu thuật [124]. Cường độ và thời gian đau phụ thuộc vào loại phẫu thuật. Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn các cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết… [140].
Hậu quả của đau ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân cũng như đến thành công của phẫu thuật. Chính vì vậy giảm đau sau mổ phải được quan tâm đúng mức và là một trong những biện pháp điều trị cơ bản sau phẫu thuật. Đau sau mổ tầng trên ổ bụng được xếp vào loại đau có cường độ cao và thời gian đau kéo dài. Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng như tiêm các thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp thịt, tĩnh mạch hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng (NMC với thuốc tê đơn thuần và hoặc thuốc họ morphin đơn thuần.
Tuy nhiên, các phương pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vì nồng độ thuốc trong huyết tương không ổn định (khi tiêm qui ước , gây tăng tích lũy nồng độ thuốc (khi truyền liên tục ngoài màng cứng và đặc biệt bệnh nhân thụ động chờ đợi được giảm đau. Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được chính xác mức độ đau đớn cũng như nhu cầu điều trị giảm đau do đó rất cần có sự tham gia tích cực của họ trong lượng giá và kiểm soát đau. Giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia) là phương pháp tiên tiến quản lý đau cấp sau phẫu thuật. Bệnh nhân tự kiểm soát đau qua cơ chế điều khiển ngược (feedback control), tức là khi đau thì tự bấm nút yêu cầu để bơm tiêm điện đưa vào khoang NMC một lượng thuốc nhất định đã được bác sỹ cài đặt.
Dựa vào cơ chế vô cảm vùng trong gây tê NMC, phương pháp PCEA giảm thiểu tác dụng toàn thân của thuốc, giảm tác dụng phụ và tạo chất lượng giảm đau tốt. Đối với phẫu 2 thuật tầng trên ổ bụng phương pháp này cải thiện chức năng hô hấp và giảm các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật [89]. Levobupivacain là một đồng phân của bupivacain có hiệu quả giảm đau tương đương bupivacain nhưng ít tác dụng độc toàn thân, nhất là trên tim mạch và thần kinh trung ương [24]. Chính vì vậy, gần đây levobupivacain được nhiều tác giả trên thế giới ưa chuộng và sử dụng trong giảm đau NMC [131].
Phối hợp levobupivacain với liều nhỏ của các thuốc phụ trợ (adjuvants như: opioid, thuốc chủ vận α2-adrenergic là một phương pháp giảm đau đa mô thức NMC được một số tác giả trên thế giới sử dụng cho các phẫu thuật đau nhiều như: chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng dưới, sản phụ khoa đem lại hiệu quả giảm đau tốt [16], [55], [84]. Tuy nhiên do cơ chế tác dụng giảm đau của các thuốc phụ trợ khác nhau nên khi kết hợp với thuốc tê hiệu quả giảm đau cũng như tác dụng không mong muốn có sự khác biệt. Đồng thời cùng là opioid tan mạnh trong lipid, khi dùng đường tĩnh mạch sufentanil có tác dụng giảm đau mạnh hơn fentanyl nhưng sử dụng hai thuốc này đường NMC thì chưa có sự so sánh. Ở nước ta sự phối hợp các thuốc trên để giảm đau cho phẫu thuật bụng trên bằng phương pháp PCEA chưa được nghiên cứu.
Chúng ta cũng chưa có nghiên cứu so sánh sự khác biệt của levobupivacain khi kết hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin dùng đường NMC cho phẫu thuật bụng trên. Do đó, nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu sau: 1. So sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain 0,125% phối hợp sufentanil 1 µg/ml hoặc fentanyl 2 µg/ml hoặc clonidin 2 µg/ml qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển. Đánh giá ảnh hưởng đối với tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của levobupivacain phối hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin khi đưa vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ bụng trên.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đau sau mổ bụng trên 1. Đau sau mổ 1. Định nghĩa Theo hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế IASP "đau là một cảm giác không hài lòng, là trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng".
Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và đau mãn tính. Đau cấp tính là đau ngay sau khi phẫu thuật cho đến ngày thứ 7, đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật được coi là đau mạn tính. Cơ sở cảm nhận đau. Ổ nhận cảm đau gồm 2 loại [18]: - Loại nhận cảm cơ học: chủ yếu nằm ở da thiết diện rộng có đường kính 1-2mm.
Tiếp xúc với các tận cùng của thần kinh A ít có myelin có tốc độ dẫn truyền nhanh vừa phải, cảm giác đau được tạo ra là đau nhanh, dễ nhận được vị trí và thời gian, kết thúc khi kích thích chấm dứt. Ổ nhận cảm loại này sẽ bị kích thích với các tác nhân cơ học, kẹp gây ra phản ứng tự vệ (co rút chi). - Loại nhận cảm nhiều tác nhân: có ở da, cơ, thành mạch máu ở khớp đặc biệt ở tạng. Các tác nhân kích thích có thể là cơ học, nhiệt độ hay hóa học.
Ổ nhận cảm ở da có tiết diện hẹp (< 0,5mm) tiếp xúc với các sợi thần kinh C không có myelin, tốc độ dẫn truyền chậm gây ra cảm giác đau chậm, khó xác định vị trí và thời điểm, khuynh hướng kéo dài ngay cả sau khi kích thích đã chấm dứt. Cũng như ở các loại cơ học đối với loại này thì kích thích phải vượt qua ngưỡng để tạo cảm giác đau. Dưới ngưỡng chỉ gây cảm giác sờ, nhiệt không đau. Trên người sự phân loại này không hoàn toàn tuyệt đối vì trên người vẫn có ổ cảm thụ A đáp ứng với ổ cảm thụ C.
Ngoài ra ở ngoại 4 biên các ổ nhận cảm xen kẽ nhau do đó một đáp ứng cơ học có thể kích thích Aα, A và C. Thêm nữa một ổ nhận cảm lúc bình thường không đáp ứng đau do cơ học, hóa học thì sau nhiều lần kích thích sẽ có thể trở thành ổ nhận cảm đau. Một ổ nhận cảm đau sẽ trở nên đau hơn khi kích thích đau nhiều lần ngược lại cũng có thể mất đau. Kích thích vùng cạnh thương tổn sẽ làm giảm cảm giác đau.
Trên da sự phân bố ổ nhận cảm đau khá đồng đều. Ở tạng chỉ nhạy cảm với các tác nhân giật, kéo, căng, co thắt hay thiếu máu. Một khi các tổ chức bị thương tổn bởi tác nhân lý hóa sẽ làm sản sinh các chất gây đau. - Các amin: Histamin (từ dưỡng bào), serotonin (từ tiểu cầu) Bradykinin gây đau rất mạnh (từ globulin) - Các ion: H+ (từ acid lactic, cabonic); K+ từ tế bào bị tổn thương - Các prostagladin liên quan đến quá trình viêm PGE1, PGE2 làm cho các ổ nhận cảm nhậy cảm với các tác nhân đau.
Các chất gây đau này kích thích các ổ nhận cảm hoặc hạ ngưỡng làm cho các ổ này nhạy cảm với kích thích khác. Đường dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não. Kích thích đau được dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo con đường gồm ba neuron [4]. Neuron thứ nhất Neuron thứ nhất có thân tế bào ở hạch rễ sau, có một đầu sợi trục vào sừng sau tủy sống, đầu kia ra đến tận cùng thần kinh ở ngoại biên.
Một số sợi C, không có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động , điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ngay cả khi đã cắt rễ sau (rhizotomy và thông báo có cảm giác đau khi kích thích rễ trước. Tại sừng sau tủy sống, ngoài tiếp nối với neuron thứ hai, sợi trục của neuron thứ nhất có thể tiếp nối với neuron trung gian, neuron giao cảm hoặc neuron vận động sừng trước. 5 Các neuron vùng đầu dẫn truyền xung động đau theo các dây thần kinh sọ đến các hạch thần kinh sọ não. Neuron thứ hai.
Khi các sợi hướng tâm vào tủy sống, các sợi lớn, có myelin đi vào phía giữa; sợi nhỏ, không myelin đi ra phía ngoài. Các sợi dẫn truyền cảm giác đau có thể đi lên hoặc xuống 1 đến 3 đốt tủy trong đường Lissauer (Lissauer’s tract trước khi tiếp nối với neuron thứ hai tại chất xám của sừng sau tủy sống cùng bên. Trong nhiều trường hợp, nó nối với neuron thứ hai qua neuron trung gian. Sơ đồ các neuron dẫn truyền cảm giác Rexed chia chất xám tủy sống thành 10 lớp.
Sáu lớp đầu tiên, tạo thành sừng sau, nhận tất cả sợi thần kinh hướng tâm và là vị trí chính của quá trình điều chỉnh đau của các đường thần kinh lên và xuống từ não. Neuron thứ hai là neuron nhận cảm đau chuyên biệt hoặc là neuron có phổ đáp ứng rộng 6 (wide dynamic range: WDR. Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chỉ nhận cảm và dẫn truyền kích thích đau, nhưng neuron WDR nhận các xung hướng tâm không gây đau khác từ các sợi Aβ, Aδ và C. Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chủ yếu ở lớp I và có trường nhận cảm bản thể và cảm giác tinh tế.
Bình thường các neuron này ở trạng thái “im lặng” và chỉ đáp ứng với kích thích đau có ngưỡng cao, mã hóa kém cường độ kích thích. Neuron WDR là loại tế bào chiếm ưu thế nhất ở sừng sau, nhiều nhất ở lớp V. Khi kích thích lặp lại, các neuron WDR có đặc trưng là tăng mức độ hưng phấn theo cấp số nhân, ngay cả với cùng cường độ kích thích. Nó cũng có trường nhận cảm kích thích lớn hơn so với neuron nhận cảm đau chuyên biệt.
Sợi hướng tâm tạng dừng chủ yếu ở lớp V và mức độ ít hơn ở lớp I. Hai lớp này là điểm hội tụ trung ương của xung tạng và bản thể. Lớp V đáp ứng với cả xung cảm giác đau lẫn không gây đau, đồng thời nhận cả sợi hướng tâm đau bản thể và đau tạng. Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau quy chiếu (referred pain.
So với các sợi bản thể, sợi cảm giác đau tạng có số lượng ít hơn, phân bố rộng hơn, hoạt hóa một số lớn hơn neuron tủy sống.