Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Luận án tiến sỹ y học Hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng tự điều khiển bằng ropivacain hoặc b phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Nguyễn Thị Lệ Mỹ
• Người hướng dẫn: PGS. Công Quyết Thắng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật
• 1.1.1. Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi
• 1.1.2. Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi
• 1.1.3. Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi
• 1.2. Phẫu thuật thay khớp háng
• 1.2.1. Giải phẫu khớp háng
• 1.2.2. Phẫu thuật thay khớp háng
• 1.2.3. Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng
• 1.2.4. Đau sau phẫu thuật thay khớp háng
• 1.3. Phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển
• 1.3.1. Gây tê ngoài màng cứng
• 1.3.2. Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển
• 1.3.3. Nguyên lý hoạt động
• 1.3.4. Thông số trên máy PCEA
• 1.3.5. Tác dụng không mong muốn
• 1.3.6. Một số thiết bị PCEA
• 1.4. Thuốc tê ropivacain
• 1.4.1. Công thức cấu tạo
• 1.4.2. Dược lý, dược động học
• 1.5. Một số nghiên cứu về PCEA
• 1.5.1. Tại Việt Nam
• 1.5.2. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.4. Tiến hành nghiên cứu
• 2.2.5. Các thời điểm theo dõi
• 2.2.6. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu
• 2.2.7. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.8. Xử trí một số tác dụng không mong muốn
• 2.2.9. Xử lý số liệu
• 2.2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Đặc điểm chung về người bệnh
• 3.1.2. Đặc điểm chung về gây tê và phẫu thuật
• 3.1.3. Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng
• 3.2. Hiệu quả giảm đau sau mổ
• 3.2.1. Điểm VAS 2 nhóm khi nghỉ ngơi
• 3.2.2. Điểm VAS 2 nhóm khi vận động
• 3.2.3. Lượng thuốc tê sử dụng ở hai nhóm
• 3.2.4. Tỷ lệ A/D của hai nhóm
• 3.2.5. Giải cứu đau của hai nhóm
• 3.2.6. Mức độ phong bế vận động và cảm giác
• 3.2.7. Mức độ hài lòng của người bệnh
• 3.3. Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn
• 3.3.1. Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu
• 3.3.2. Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu
• 3.3.3. Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu
• 3.3.4. Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu
• 3.3.5. Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu
• 3.3.6. Số ngày nằm viện sau mổ
• 3.3.7. Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân
• 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật
• 4.2. Hiệu quả giảm đau sau mổ
• 4.2.1. Đánh giá theo thang điểm VAS
• 4.2.2. Lượng thuốc ngoài màng cứng
• 4.2.3. Đặc điểm gây tê
• 4.2.4. Các chỉ số theo cài đặt của PCEA
• 4.2.5. Ảnh hưởng lên vận động
• 4.3. Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp
• 4.3.1. Ảnh hưởng lên tuần hoàn
• 4.3.2. Ảnh hưởng lên hô hấp
• 4.4. Tác dụng không mong muốn
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giảm đau ngoài màng cứng

Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng (PCEA) được sử dụng rộng rãi trong quản lý đau sau phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lớn như phẫu thuật thay khớp háng. PCEA cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh liều thuốc giảm đau, giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau và giảm thiểu tác dụng phụ. Nghiên cứu này so sánh hiệu quả của ropivacain và bupivacain kết hợp với fentanyl trong PCEA. Cả hai loại thuốc đều được đánh giá về khả năng giảm đau, ức chế vận động, và ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp.

1.1. Cơ chế hoạt động của PCEA

PCEA hoạt động dựa trên nguyên lý bệnh nhân tự điều chỉnh liều thuốc giảm đau thông qua một thiết bị được lập trình sẵn. Phương pháp này giúp giảm liều thuốc tê cần thiết, hạn chế phong bế vận động và tác dụng phụ như tụt huyết áp. Ropivacain và bupivacain đều là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, nhưng ropivacain có ưu điểm là ít độc tính trên tim hơn và ức chế cảm giác nhiều hơn vận động.

1.2. Hiệu quả giảm đau

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau của ropivacain và bupivacain thông qua thang điểm VAS (Visual Analogue Scale). Kết quả cho thấy cả hai loại thuốc đều giảm đau hiệu quả, nhưng ropivacain có xu hướng ít gây ức chế vận động hơn, phù hợp với yêu cầu vận động sớm sau phẫu thuật.

II. Phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Phẫu thuật thay khớp háng là một thủ thuật phổ biến ở người cao tuổi, thường được chỉ định cho các bệnh lý như thoái hóa khớp, gãy cổ xương đùi. Đây là phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều, gây đau nặng và kéo dài sau mổ. Quản lý đau hiệu quả là yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân phục hồi nhanh, tránh các biến chứng như huyết khối tĩnh mạch sâu.

2.1. Đặc điểm của người cao tuổi

Người cao tuổi thường có nhiều thay đổi sinh lý và giải phẫu, như giảm chức năng tim, phổi, thận, và hệ thần kinh trung ương. Những thay đổi này làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật. Đặc biệt, khả năng chuyển hóa và đào thải thuốc giảm, đòi hỏi điều chỉnh liều thuốc phù hợp.

2.2. Quản lý đau sau phẫu thuật

Quản lý đau sau phẫu thuật thay khớp háng cần kết hợp nhiều phương pháp, bao gồm gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh, và thuốc giảm đau đường tĩnh mạch. PCEA được ưu tiên do hiệu quả giảm đau tốt và ít tác dụng phụ, giúp bệnh nhân vận động sớm, giảm nguy cơ biến chứng.

III. Ropivacain và Bupivacain trong PCEA

Nghiên cứu so sánh hiệu quả của ropivacain và bupivacain kết hợp với fentanyl trong PCEA sau phẫu thuật thay khớp háng. Cả hai loại thuốc đều được đánh giá về khả năng giảm đau, ức chế vận động, và ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp. Ropivacain được chứng minh có ưu điểm vượt trội về độ an toàn và hiệu quả.

3.1. Đặc điểm dược lý

Ropivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, có tác dụng ức chế cảm giác nhiều hơn vận động, ít độc tính trên tim so với bupivacain. Bupivacain có thời gian tác dụng dài hơn nhưng nguy cơ gây độc tim cao hơn. Kết hợp với fentanyl, cả hai loại thuốc đều tăng cường hiệu quả giảm đau.

3.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy ropivacain giảm đau hiệu quả tương đương bupivacain, nhưng ít gây ức chế vận động và tác dụng phụ trên tuần hoàn, hô hấp. Điều này phù hợp với yêu cầu vận động sớm và an toàn cho người cao tuổi sau phẫu thuật.

IV. Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp

Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của ropivacain và bupivacain lên tuần hoàn và hô hấp trong PCEA. Kết quả cho thấy ropivacain ít gây tụt huyết áp và ảnh hưởng đến nhịp tim hơn so với bupivacain, phù hợp với đặc điểm sinh lý của người cao tuổi.

4.1. Tác dụng trên tuần hoàn

Bupivacain có nguy cơ gây tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim cao hơn do tác dụng phong bế thần kinh giao cảm mạnh. Ropivacain ít gây ảnh hưởng đến huyết áp và nhịp tim, phù hợp với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.

4.2. Tác dụng trên hô hấp

Cả hai loại thuốc đều không gây ảnh hưởng đáng kể đến hô hấp. Tuy nhiên, ropivacain được ưu tiên do ít gây ức chế vận động, giúp bệnh nhân thở sâu và ho hiệu quả hơn, giảm nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ.

V. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả và độ an toàn của ropivacain trong PCEA sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi. Ropivacain không chỉ giảm đau hiệu quả mà còn ít gây tác dụng phụ, phù hợp với yêu cầu vận động sớm và an toàn cho bệnh nhân cao tuổi.

5.1. Ứng dụng lâm sàng

Kết quả nghiên cứu hỗ trợ việc sử dụng ropivacain trong PCEA như một phương pháp giảm đau ưu tiên sau phẫu thuật thay khớp háng. Phương pháp này giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sau mổ, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

5.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về liều lượng tối ưu của ropivacain và fentanyl trong PCEA, cũng như đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này trên các nhóm bệnh nhân khác nhau.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật thay khớp háng là một can thiệp ngoại khoa lớn, thường được chỉ định ở người cao tuổi nhằm điều trị các bệnh lý như thoái hóa khớp háng, gãy cổ xương đùi hoặc gãy liên mấu chuyển. Quá trình phẫu thuật gây tổn thương sâu trên cả cấu trúc xương và phần mềm, dẫn đến tình trạng đau đớn dữ dội và kéo dài ở giai đoạn hậu phẫu. Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi vốn có nhiều bệnh lý nền kèm theo sự suy giảm dự trữ sinh lý, đau sau mổ không chỉ gây căng thẳng tâm lý mà còn kích thích hệ tim mạch, làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim, ứ đọng phổi và cản trở quá trình vận động sớm. Việc phục hồi vận động sớm sau phẫu thuật thay khớp háng là điều kiện tiên quyết để phòng ngừa các biến chứng nguy hiểm như huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi.

Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng truyền thống bằng cách truyền liên tục thuốc tê nồng độ cao thường gây ra tình trạng ức chế thần kinh giao cảm quá mức (gây tụt huyết áp) và phong bế vận động kéo dài. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Epidural Analgesia - PCEA) cho phép người bệnh tự chuẩn độ liều thuốc theo mức độ đau thực tế, từ đó tối ưu hóa lượng thuốc tê tiêu thụ và giảm thiểu các tác dụng không mong muốn. Trong khi bupivacain là thuốc tê amide truyền thống có nguy cơ tích lũy độc tính trên tim và phong bế vận động mạnh, ropivacain nổi bật với đặc tính ức chế cảm giác ưu thế hơn ức chế vận động cùng độc tính tim mạch thấp hơn. Mặc dù vậy, tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu ứng dụng PCEA sử dụng ropivacain kết hợp fentanyl chuyên biệt cho bệnh nhân cao tuổi sau phẫu thuật thay khớp háng vẫn còn hạn chế.

Thông tin tổng quan	Nội dung chi tiết
Tên đề tài	Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng Ropivacain hoặc Bupivacain phối hợp Fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi
Tác giả	NCS. Nguyễn Thị Lệ Mỹ
Người hướng dẫn khoa học	PGS. Công Quyết Thắng
Cơ sở đào tạo	Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
Chuyên ngành - Mã số	Gây mê hồi sức - 62720122
Năm bảo vệ	2021
Địa bàn nghiên cứu	Khoa Gây mê - Hồi sức, Khoa B1C (Viện Chấn thương chỉnh hình) - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. So sánh hiệu quả giảm đau và ức chế vận động của hỗn hợp ropivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml với bupivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml trong giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng (bán phần hoặc toàn phần) dưới gây tê tủy sống tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của các kỹ thuật giảm đau tự điều khiển. Khái niệm cung cấp thuốc giảm đau theo nhu cầu người bệnh được Phillip Sechzer đề xuất từ năm 1968 thông qua sự hỗ trợ của điều dưỡng. Đến năm 1976, thiết bị tự động đầu tiên (Cardiff Palliator) do Trường Y khoa Quốc gia Welsh giới thiệu đã mở ra kỷ nguyên của máy PCA và sau đó là PCEA. Cùng với sự phát triển của công nghệ y tế, các thiết bị điện tử chuyên dụng (như AutoMed 3400) hoặc bóng PCA dùng một lần đã giúp kiểm soát chính xác liều bolus, thời gian khóa (lockout interval) và tốc độ truyền nền.

Tại Việt Nam, các hướng nghiên cứu về PCEA và giảm đau vùng sau phẫu thuật chi dưới đã được nhiều tác giả triển khai:

• Nguyễn Trung Kiên (2014) thực hiện nghiên cứu so sánh PCEA sử dụng bupivacain phối hợp fentanyl với PCA morphin đường tĩnh mạch, ghi nhận PCEA giúp kiểm soát điểm đau theo thang điểm VAS thấp hơn rõ rệt cả khi nghỉ và vận động, mức độ hài lòng đạt 85,4% (so với 56,2% ở nhóm tĩnh mạch) và cải thiện đáng kể phân áp oxy máu (PaO2).
• Đỗ Trung Dũng nghiên cứu so sánh gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm với giảm đau ngoài màng cứng truyền liên tục bằng hỗn hợp levobupivacain 0,1% phối hợp fentanyl 2 µg/ml (tốc độ 4 ml/giờ) trên 90 bệnh nhân phẫu thuật khớp háng; kết quả cho thấy nhóm ngoài màng cứng có điểm VAS thấp hơn và lượng morphin cứu đau bổ sung ít hơn (0,7 ± 0,27 mg so với 1,0 ± 0,53 mg).
• Phạm Xuân Hùng (2017) đánh giá hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng sau mổ khớp háng trên 135 bệnh nhân chia thành 3 nhóm nồng độ levobupivacain phối hợp fentanyl (0,125% - 4 ml/giờ; 0,0625% - 8 ml/giờ; 0,05% - 10 ml/giờ), xác định nồng độ 0,125% mang lại hiệu quả giảm đau và mức độ hài lòng cao hơn.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là việc đánh giá đối đầu trực tiếp giữa hai dung dịch nồng độ thấp: Ropivacain 0,1% phối hợp Fentanyl 1 mcg/ml và Bupivacain 0,1% phối hợp Fentanyl 1 mcg/ml qua phương thức PCEA trên đối tượng bệnh nhân lão khoa phẫu thuật thay khớp háng. Luận án đi sâu phân tích mức độ ức chế phân ly cảm giác - vận động, sự ổn định huyết động, chức năng hô hấp và tính an toàn lâm sàng nhằm đưa ra bằng chứng thực chứng cho việc lựa chọn thuốc tê tối ưu.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu, sinh lý và dược lý học

Về mặt giải phẫu, phẫu thuật thay khớp háng tác động vào vùng nhận cảm của nhiều nhánh thần kinh thuộc đám rối thắt lưng (L1 - L4), trong đó thần kinh bịt (L2, L3, L4) chi phối cảm giác khớp háng, thần kinh đùi bì ngoài (L2, L3) chi phối cảm giác mặt ngoài đùi và vết rạch da, cùng các nhánh thần kinh chi phối hệ thống cơ mông và cơ tứ đầu đùi. Khoang ngoài màng cứng ở người cao tuổi có sự xơ hóa dây chằng, mô mỡ tiêu biến và giảm thể tích dung nạp cho mỗi phân đốt tủy (giảm từ 2 ml/phân đốt ở tuổi 20 xuống còn 0,8 ml/phân đốt ở tuổi 80). Do đó, cùng một thể tích thuốc tê đưa vào, mức độ lan tỏa ở người cao tuổi cao hơn từ 3 đến 8 đốt sống so với người trẻ tuổi.

Về dược lý học, Ropivacain là thuốc tê nhóm amino-amide đồng phân dạng $S$-enantiomer tinh khiết (công thức hóa học: $C_{17}H_{26}N_{2}O \cdot HCl \cdot H_{2}O$; trọng lượng phân tử: 328,89; pKa: 8,1; hệ số phân bố dầu/nước: 114). Ropivacain ức chế kênh natri trên màng tế bào thần kinh, làm chậm quá trình khử cực và kéo dài thời gian trơ. Do tính tan trong lipid thấp hơn bupivacain, ropivacain thâm nhập kém hơn vào các sợi thần kinh vận động có vỏ bọc myelin dày ($A\alpha$), do đó tạo ra sự ức chế chọn lọc cao trên các sợi dẫn truyền cảm giác đau ($A\delta$ và $C$). Thuốc liên kết 94% với $\alpha_1$-acid glycoprotein trong huyết tương, chuyển hóa tại gan qua hệ enzym cytochrome P450 (CYP1A2 tạo 3-hydroxy-ropivacaine và CYP3A4 tạo pipecoloxylidide - PPX) và thải trừ chủ yếu qua thận. Ropivacain ít gây giãn phức bộ QRS trên điện tâm đồ và có ngưỡng gây độc tim, độc thần kinh cao hơn bupivacain.

Chỉ số dược lý / Lâm sàng	Ropivacain	Bupivacain
Dạng đồng phân	Đồng phân tả tuyền đơn $S(-)$	Hỗn hợp racemic $(R/S)$
Hệ số phân bố dầu/nước	114	560
Trọng lượng phân tử (g/mol)	328,89	288,43
Hằng số phân ly ($pKa$)	8,1	8,1
Tỷ lệ gắn protein huyết tương	94% (chủ yếu $\alpha_1$-acid glycoprotein)	95%
Đặc tính phong bế	Ưu thế cảm giác, ức chế vận động ngắn	Phong bế cảm giác và vận động tương đương
Độc tính trên tim mạch	Thấp hơn, ít gây rối loạn dẫn truyền thất	Cao hơn, liên kết cơ tim mạnh, khó hồi sức

Luận án cũng tổng hợp phác đồ điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) dựa trên khuyến cáo của Hội Gây tê vùng Hoa Kỳ (ASRA), nhấn mạnh việc sử dụng nhũ tương lipid 20% với liều bolus ban đầu 1,5 ml/kg trong 1 phút, tiếp nối bằng truyền tĩnh mạch 0,25 ml/kg/phút cho đến khi huyết động ổn định, liều tối đa không vượt quá 10 ml/kg trong 30 phút đầu.

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp can thiệp lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh hai nhóm song song:

• Nhóm R: Giảm đau PCEA bằng hỗn hợp Ropivacain 0,1% + Fentanyl 1 mcg/ml.
• Nhóm B: Giảm đau PCEA bằng hỗn hợp Bupivacain 0,1% + Fentanyl 1 mcg/ml.

Quy trình kỹ thuật và công cụ sử dụng:

• Bệnh nhân được thực hiện vô cảm bằng gây tê tủy sống để phẫu thuật; đồng thời đặt catheter khoang ngoài màng cứng vùng thắt lưng bằng bộ kim chuyên dụng Perifix (hãng Bbraun).
• Kết nối hệ thống giảm đau qua máy PCEA điện tử AutoMed 3400.
• Cài đặt thông số PCEA: Liều nạp ban đầu (bolus khởi đầu) chuẩn độ theo chiều cao, liều yêu cầu (bolus theo nhu cầu), thời gian khóa 10 phút, tốc độ truyền nền duy trì và giới hạn liều tối đa trong 4 giờ.
• Đánh giá mức độ đau bằng thước đo thị giác VAS (Visual Analogue Scale của AstraZeneca) khi người bệnh nằm nghỉ ngơi và khi thực hiện động tác vận động chi dưới.
• Đánh giá mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage (từ 0 đến 3 điểm).
• Đánh giá huyết động (huyết áp tâm thu, tâm trương, huyết áp trung bình, nhịp tim), hô hấp (tần số thở, độ bão hòa oxy $SpO_2$) tại nhiều thời điểm trong 72 giờ hậu phẫu.
• Đánh giá mức độ tiêu thụ thuốc tê, số lần bấm yêu cầu ($D$), số lần cấp thuốc thành công ($A$), tỷ lệ $A/D$, số lần phải sử dụng thuốc giảm đau giải cứu, mức độ hài lòng của người bệnh và thời gian nằm viện bằng phân tích sống còn Kaplan - Meier.
• Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y sinh học, kiểm định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng xác suất $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích bối cảnh lão hóa dân số và nhu cầu phẫu thuật chấn thương chỉnh hình ngày càng tăng ở người cao tuổi tại Việt Nam. Tác giả chỉ rõ rào cản lớn nhất của phẫu thuật thay khớp háng là tình trạng đau cấp tính dữ dội sau mổ, đòi hỏi một giải pháp giảm đau vừa bảo đảm hiệu lực ức chế cảm giác, vừa không làm phong bế vận động nhằm tạo điều kiện cho bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm. Kỹ thuật PCEA dùng Ropivacain nồng độ thấp phối hợp Fentanyl được xác định là hướng tiếp cận cần được nghiên cứu thực chứng toàn diện.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết nền tảng gồm 5 phần lớn:

1. Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật: Phân tích những biến đổi thoái hóa theo tuổi tác trên các hệ cơ quan (tim mạch xơ hóa thành mạch, hô hấp giảm dung tích sống và thông khí phế nang, chức năng gan thận suy giảm làm chậm thanh thải thuốc) và các nguyên tắc kiểm soát đau theo khuyến cáo của IASP.
2. Phẫu thuật thay khớp háng: Mô tả giải phẫu khớp háng, các đường rạch phẫu thuật, kỹ thuật thay khớp bán phần lưỡng cực và toàn phần, cùng quy trình dự phòng biến chứng tắc mạch do huyết khối tĩnh mạch sâu.
3. Phương pháp PCEA: Cung cấp nguyên lý vận hành của hệ thống PCEA theo vòng phản hồi ngược, phân tích chi tiết ý nghĩa lâm sàng của từng thông số máy (liều tấn công, liều bolus, thời gian khóa, liều duy trì, giới hạn an toàn), so sánh ưu thế của PCEA so với phương pháp truyền liên tục ngoài màng cứng (CEI) và PCA tĩnh mạch.
4. Thuốc tê Ropivacain: Tổng quan cấu trúc hóa học, dược lý, dược động học, tính dung nạp tế bào thần kinh, cơ chế giảm độc tính trên hệ tim mạch và phác đồ cấp cứu LAST bằng nhũ tương lipid 20% theo ASRA.
5. Tổng quan các công trình nghiên cứu: Điểm lại các bằng chứng y văn quốc tế và trong nước về kỹ thuật PCEA sau phẫu thuật chỉnh hình chi dưới.

Hệ cơ quan	Biến đổi giải phẫu - sinh lý ở người cao tuổi	Ảnh hưởng lâm sàng trong gây mê và giảm đau
Tuần hoàn	Giảm độ đàn hồi động mạch, xơ hóa cơ tim, giảm đáp ứng thụ thể giao cảm	Huyết áp dao động, rất nhạy cảm với tụt huyết áp và quá tải dịch
Hô hấp	Giảm số lượng phế nang (mất 30% ở tuổi 80), giảm độ giãn nở lồng ngực	Giảm dự trữ oxy, tăng khoảng chết, tăng nguy cơ suy hô hấp và xẹp phổi
Gan - Thận	Giảm lưu lượng máu gan (giảm 40% ở 90 tuổi), giảm mức lọc cầu thận	Giảm độ thanh thải, kéo dài thời gian bán thải của opioid và thuốc tê
Thần kinh	Giảm khối lượng não và số lượng tế bào nơ-ron, giảm tốc độ dẫn truyền	Tăng nhạy cảm với thuốc an thần, tăng nguy cơ mê sảng và rối loạn nhận thức
Khoang NMC	Dây chằng vôi hóa, giảm thể tích khoang ảo, rễ thần kinh thoái hóa mỡ	Thuốc tê lan rộng hơn từ 3-8 đốt sống, cần giảm liều/phân đoạn

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

• Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (bệnh nhân $\ge 60$ tuổi, có chỉ định thay khớp háng, đồng ý hợp tác sử dụng máy PCEA) và tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định gây tê vùng, rối loạn đông máu, nhiễm trùng vùng chọc kim, suy giảm nhận thức nặng không thể bấm máy).
• Quy chuẩn hóa quy trình kỹ thuật: Vị trí chọc kim ngoài màng cứng qua khe liên đốt thắt lưng, luồn catheter $3-5\text{ cm}$ vào khoang ngoài màng cứng bằng bộ Perifix; phối hợp nồng độ dung dịch thuốc thử nghiệm đúng quy cách.
• Thiết lập quy trình theo dõi tại các thời điểm: Sau liều đầu, $1\text{h}, 2\text{h}, 4\text{h}, 6\text{h}, 12\text{h}, 24\text{h}, 36\text{h}, 48\text{h}, 72\text{h}$ sau mổ.
• Mô tả tiêu chí và quy chuẩn xử trí tác dụng phụ (hạ huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, bí tiểu, ngứa, ức chế hô hấp).
• Quy định tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học theo Tuyên ngôn Helsinki.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày các dữ liệu thực nghiệm thu thập được qua hệ thống 26 bảng số liệu và 14 biểu đồ:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Hai nhóm bệnh nhân tương đồng về các chỉ số nhân trắc học (tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng), phân loại sức khỏe ASA, tiền sử bệnh mạn tính, các chỉ số huyết học tiền phẫu, thời gian phẫu thuật và đặc điểm kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng (khoảng cách từ da tới khoang NMC, chiều dài catheter trong khoang NMC, vị trí khe đốt sống chọc kim).
• Hiệu quả giảm đau sau mổ:
  • Điểm đau VAS khi nghỉ ngơi: Cả hai nhóm đều duy trì mức VAS rất thấp ($< 3$ điểm) tại tất cả các thời điểm theo dõi trong suốt 72 giờ hậu phẫu.
  • Điểm đau VAS khi vận động: Điểm VAS khi tập vận động của nhóm Ropivacain và nhóm Bupivacain đều đạt mục tiêu giảm đau tốt ($VAS < 4$).
  • Nhu cầu sử dụng thuốc: Thể tích thuốc tê tiêu thụ trung bình mỗi 24 giờ, số lần bấm nút yêu cầu ($D$), số lần cấp thuốc thành công ($A$) và tỷ lệ $A/D$ giữa hai nhóm.
  • Tỷ lệ cứu đau: Số lượng bệnh nhân phải sử dụng thêm thuốc giảm đau bổ sung ở mức rất thấp, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.
  • Mức độ phong bế vận động: Nhóm Ropivacain có mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm Bupivacain tại các thời điểm ngay sau liều nạp ban đầu và giai đoạn đầu hậu phẫu.
  • Mức độ hài lòng: Đa số bệnh nhân ở cả hai nhóm đánh giá chất lượng giảm đau ở mức rất tốt và tốt.
• Ảnh hưởng tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn:
  • Huyết động: Tỷ lệ hạ huyết áp sau liều đầu ở nhóm Ropivacain thấp hơn nhóm Bupivacain. Huyết áp trung bình và tần số tim của hai nhóm duy trì ổn định qua các mốc thời gian theo dõi.
  • Hô hấp: Tần số thở và độ bão hòa oxy mao mạch ($SpO_2$) duy trì trong giới hạn bình thường, không ghi nhận trường hợp nào bị ức chế hô hấp nghiêm trọng.
  • Thời gian nằm viện: Phân tích đường cong Kaplan - Meier cho thấy thời gian nằm viện sau mổ giữa hai nhóm tương đương nhau.
  • Biến cố bất lợi: Tỷ lệ buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu xảy ra ở tỷ lệ thấp và không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm; không có ca nào gặp tai biến ngộ độc thuốc tê toàn thân hay tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 thực hiện đối chiếu, biện giải các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Phân tích mối liên quan giữa việc sử dụng nồng độ thấp (0,1%) của hai thuốc tê kết hợp liều vi lượng fentanyl (1 mcg/ml) với hiệu lực giảm đau hiệp đồng thông qua cơ chế thụ thể tủy sống.
• Biện giải sự vượt trội của Ropivacain về khả năng bảo tồn vận động cơ lực chi dưới dựa trên cấu trúc phân tử và tính phân ly chọn lọc trên sợi dẫn truyền thần kinh. Luận án nhấn mạnh rằng việc giảm ức chế vận động ở nhóm Ropivacain giúp bệnh nhân cao tuổi tự tin hơn trong các bài tập co cơ, gập duỗi chân và đứng dậy sớm, làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
• Luận giải cơ chế ổn định huyết động ở nhóm Ropivacain do mức độ phong bế hạch giao cảm cạnh sống diễn ra từ từ, thích ứng tốt với hệ tuần hoàn vốn đã kém đàn hồi của người cao tuổi.
• Thảo luận về tính chính xác, tiện lợi và an toàn của hệ thống PCEA điện tử AutoMed 3400 trong thực hành gây mê hồi sức lâm sàng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm có giá trị khoa học về dược lực học và hiệu quả lâm sàng của Ropivacain 0,1% phối hợp Fentanyl 1 mcg/ml qua đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển trên quần thể bệnh nhân cao tuổi Việt Nam.
• Xác nhận trên thực tế lâm sàng tính chất ức chế phân ly (giảm đau tốt nhưng ít ức chế vận động) của Ropivacain so với Bupivacain ở cùng nồng độ 0,1%, làm sáng tỏ thêm cơ sở sinh lý thần kinh trong kiểm soát đau sau phẫu thuật chỉnh hình khớp lớn.

Đóng góp về mặt thực tiễn điều trị

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật và thông số cài đặt máy PCEA (liều khởi đầu, liều bolus, thời gian khóa, liều nền duy trì) an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân cao tuổi sau phẫu thuật thay khớp háng.
• Chứng minh tính an toàn vượt trội của phác đồ PCEA Ropivacain - Fentanyl về mặt huyết động, giảm thiểu tỷ lệ tụt huyết áp sau liều đầu so với Bupivacain, phù hợp với đặc thù sinh lý người cao tuổi có nhiều bệnh lý tim mạch đồng mắc.
• Góp phần thúc đẩy việc triển khai mô hình Phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật (ERAS) trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình bằng cách cho phép người bệnh vận động sớm chi phẫu thuật mà không bị cản trở bởi đau hoặc liệt vận động do thuốc tê.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa chuyên sâu (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) với trang thiết bị PCEA hiện đại và đội ngũ điều dưỡng, bác sĩ gây mê được đào tạo chuyên trách; việc triển khai ở các cơ sở y tế tuyến dưới có thể gặp rào cản về trang thiết bị máy PCEA và nhân lực theo dõi. Ngoài ra, phạm vi nghiên cứu tập trung vào giai đoạn đau cấp tính trong 72 giờ đầu sau mổ.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, đánh giá tác động của PCEA Ropivacain đến mức độ đau mạn tính sau phẫu thuật thay khớp háng tại các thời điểm 3 tháng và 6 tháng hậu phẫu; khảo sát thêm việc tích hợp các kỹ thuật giảm đau đa mô thức phối hợp tê ngoài màng cứng với tê tại chỗ thâm nhiễm vết mổ (LIA).

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

1. Bác sĩ gây mê hồi sức và học viên sau đại học (NCS, Thạc sĩ, Bác sĩ Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú): Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp, quy trình chuẩn độ liều thuốc tê ngoài màng cứng, thông số cài đặt PCEA và các phân tích dược lý học so sánh giữa Ropivacain và Bupivacain.
2. Bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và bác sĩ phục hồi chức năng: Hiểu rõ động học hồi phục vận động của bệnh nhân để phối hợp xây dựng lịch trình tập luyện, đi lại sớm sau phẫu thuật thay khớp háng.
3. Các nhà quản trị y tế và điều dưỡng lâm sàng: Xây dựng quy trình giám sát an toàn cho bệnh nhân sử dụng máy PCEA tại khoa phòng hậu phẫu, quy trình phát hiện sớm và xử trí các biến cố tụt huyết áp, bí tiểu hoặc ngộ độc thuốc tê theo tiêu chuẩn ASRA.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phương pháp PCEA lại ưu việt hơn phương pháp truyền liên tục khoang ngoài màng cứng (CEI) truyền thống?

Phương pháp PCEA cho phép bệnh nhân chủ động bấm nút nhận liều thuốc giảm đau nhỏ (bolus) ngay khi bắt đầu xuất hiện cảm giác đau vượt ngưỡng, duy trì nồng độ thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng ở mức tối thiểu có hiệu quả. Điều này giúp giảm tổng lượng thuốc tê tiêu thụ trong 24 giờ so với việc truyền liên tục một tốc độ cố định, từ đó hạn chế hiện tượng tích lũy thuốc, giảm tỷ lệ tụt huyết áp do ức chế giao cảm và giảm mức độ phong bế vận động chi dưới.

2. Ưu thế chính của Ropivacain so với Bupivacain trong nghiên cứu này là gì?

Ưu thế nổi bật nhất của Ropivacain ở nồng độ 0,1% là tính ức chế phân ly cảm giác - vận động: Thuốc đạt hiệu quả giảm đau tương đương Bupivacain (điểm VAS lúc nghỉ và lúc vận động tương đương nhau) nhưng mức độ phong bế vận động theo thang điểm Bromage thấp hơn rõ rệt. Đồng thời, Ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn và tỷ lệ gây tụt huyết áp sau liều đầu thấp hơn so với Bupivacain.

3. Những thông số cơ bản nào cần được thiết lập trên máy PCEA khi tiến hành giảm đau?

Khi cài đặt máy PCEA (như thiết bị AutoMed 3400), bác sĩ cần thiết lập 5 thông số chính:

• Liều nạp ban đầu (Loading dose): Chuẩn độ đưa điểm VAS của bệnh nhân về mức $< 4$.
• Liều bolus (Liều yêu cầu): Thể tích thuốc được bơm vào khoang NMC sau mỗi lần bấm nút thành công.
• Thời gian khóa (Lockout interval): Khoảng thời gian an toàn giữa hai lần cấp thuốc liên tiếp (thường từ 5 đến 10 phút) để tránh quá liều.
• Tốc độ truyền nền duy trì (Basal rate): Giữ nồng độ thuốc ổn định trong khoang NMC.
• Giới hạn liều tối đa (Dose limit): Tổng thể tích thuốc tối đa máy cho phép bơm trong 1 giờ hoặc 4 giờ.

4. Phác đồ xử trí cấp cứu ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) bằng nhũ tương lipid 20% theo ASRA được trình bày trong luận án như thế nào?

Khi phát hiện dấu hiệu ngộ độc toàn thân do thuốc tê, sau khi kiểm soát tốt đường thở và thông khí oxy 100%, quy trình sử dụng nhũ tương lipid 20% gồm:

• Tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) liều 1,5 ml/kg trong 1 phút.
• Duy trì truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 0,25 ml/kg/phút.
• Nếu huyết động chưa ổn định, có thể lặp lại liều bolus 1 - 2 lần (cách nhau 5 phút) hoặc tăng tốc độ truyền lên 0,5 ml/kg/phút.
• Tổng liều nhũ tương lipid khuyến cáo tối đa trong 30 phút đầu không vượt quá 10 ml/kg.
• Tiếp tục duy trì truyền ít nhất 10 phút sau khi huyết động đã hồi phục ổn định.

5. Đặc điểm biến đổi giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở người cao tuổi ảnh hưởng như thế nào đến việc dùng thuốc tê?

Ở người cao tuổi, dây chằng cột sống bị xơ hóa và vôi hóa làm tăng độ cản trở khi chọc kim gây tê; thể tích khoang ngoài màng cứng thu hẹp và giảm dung tích chứa (từ 2 ml/phân đốt xuống 0,8 ml/phân đốt ở tuổi 80). Sự thoái hóa của lớp bao myelin quanh rễ thần kinh làm thuốc tê khuếch tán nhanh và lan tỏa rộng hơn từ 3 đến 8 đốt sống so với người trẻ tuổi khi dùng cùng một thể tích thuốc. Vì vậy, việc sử dụng thể tích và liều lượng thuốc tê ở người cao tuổi bắt buộc phải giảm xuống để tránh nguy cơ phong bế giao cảm quá cao.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của NCS. Nguyễn Thị Lệ Mỹ là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, giải quyết thỏa đáng vấn đề tối ưu hóa kiểm soát đau hậu phẫu cho bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật thay khớp háng. Kết quả nghiên cứu chứng minh phác đồ giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) bằng hỗn hợp Ropivacain 0,1% phối hợp Fentanyl 1 mcg/ml mang lại hiệu quả giảm đau tĩnh và động tốt tương đương Bupivacain 0,1%, nhưng thể hiện ưu thế vượt trội trong việc bảo tồn chức năng vận động chi dưới và duy trì huyết động ổn định. Công trình cung cấp quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh, an toàn và có giá trị ứng dụng thực tiễn cao trong thực hành Gây mê Hồi sức và Phục hồi chức năng ngoại khoa hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật Số lượng người cao tuổi đang gia tăng nhanh chóng ở Việt Nam cũng như các quốc gia trên thế giới. Theo quy định hiện tại ở Việt Nam, người cao tuổi được tính từ 60 trở lên. Trong đó, tỷ lệ người cao tuổi phải thực hiện phẫu thuật cao hơn so với lứa tuổi trưởng thành. Sự thay đổi về giải phẫu, sinh lý do quá trình già hóa là nguyên nhân kéo dài thời gian điều trị và gia tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi cần phải phẫu thuật [11] [15] .1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi * Tim mạch Khoảng 50 - 60% người cao tuổi mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa.

Xơ cơ tim và thành thất dày lên làm giảm co bóp của tim, từ đó thay đổi nhỏ về thể tích làm đầy sẽ có ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp. Bệnh lý thường gặp như rung nhĩ có thể làm thể tích nhát bóp (stroke volume) giảm do mất sự đóng góp của nhĩ trong thì tâm thu vào sự làm đầy thất. Lưu lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1%/năm ở người >50 tuổi. Giảm độ đàn hồi của hệ thống mạch, gây tăng huyết áp tâm thu và nới rộng khoảng cách huyết áp tâm thu và tâm trương.

Tính đáp ứng thần kinh tự động giảm dần, làm giảm đáp ứng với tụt huyết áp và tác dụng gây tụt huyết áp của thuốc gây mê sẽ rõ rệt hơn. Tăng tính thấm mao mạch làm gia tăng nguy cơ phù phổi [11]. * Hô hấp Qúa trình già hóa dẫn tới những thay đổi đáng kể của hệ thống hô hấp. Chức năng phổi đạt đến tối đa khoảng 20 tuổi và được duy trì trong khoảng 10 - 20 năm tiếp theo.

Sau đó chức năng phổi giảm khoảng 1% mỗi năm. Thay đổi nhu mô phổi: Ở tuổi 80 số lượng phế nang giảm khoảng 30% so với năm 20 tuổi. Sự sụt giảm này gây ra các hậu quả sau: 4 - Tăng thể tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích thở ra trong giây đầu tiên. - Mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu cùng với giảm phân áp oxy máu động mạch tăng dần theo tuổi.

- Tăng khoảng chết sinh lý và giảm khả năng khuếch tán. Thay đổi thành ngực: nhiều yếu tố dẫn đến giảm vận động của thành ngực. Sự thay đổi về thông khí để đáp ứng với các yếu tố nguy cơ như giảm O2 và tăng CO2 giảm dần khi độ tuổi tăng lên. Phản xạ bảo vệ đường thở giảm nên tăng nguy cơ sặc sau mổ do khả năng ho khạc suy giảm.

Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở và khó thông khí bằng mask [11] [15]. * Thận - tiết niệu Chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần (mất 30% ở tuổi 80 tuổi) dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Độ thanh thải creatinin giảm tương đối, mặc dù creatinin máu có thể không tăng do giảm sản xuất creatinin. Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến đáp ứng renin-aldosteron giảm, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu.

Hậu quả là chức năng ổn định nội môi của thận bị kém, nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn. Tăng và giảm natri máu cũng dễ xảy ra hơn. Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên cần điều chỉnh liều lượng và đặc biệt chú ý các thuốc độc thận như nhóm aminoglycosid. Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới nên dễ bí tiểu sau mổ.

* Gan Trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% vào 90 tuổi. Mặc dù chức nang tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo 5 dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực. * Hệ thần kinh trung ương Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh. Trọng lượng não trung bình giảm 18% ở 80 tuổi.

Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi. Tuy nhiên, cần phân biệt suy giảm trí nhớ với các tình trạng lú lẫn, nhưng có thể phục hồi gây ra do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế chuyển hóa. Thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi đặc biệt sau các phẫu thuật lớn kéo dài. Đây là một tình trạng phức tạp với đặc điểm suy giảm trí nhớ và kích thích kéo dài sau mổ.

Rối loạn tưới máu não và cung cấp oxy tế bào thần kinh có thể là yếu tố làm tăng rối loạn nhận thức. Thay đổi nồng độ acetylcholin và tác dụng steroid do stress lên thần kinh trung ương được cho là có vai trò ảnh hưởng nhất định [48]. * Thay đổi về chuyển hóa và đào thải thuốc Lượng nước toàn cơ thể giảm khi lượng mỡ tăng lên. Giảm thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước nên cần giảm nhu cầu thuốc, trong khi tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nên kéo dài sự thanh thải thuốc.

Thể tích phân bố ban đầu giảm do lưu lượng tim, cho nên cần giảm nhu cầu thuốc và đặc biệt là lúc khởi mê. Thời gian tuần hoàn tay – não kéo dài làm tăng thời gian từ khi dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng. Nồng độ albumin huyết tương thấp làm giảm nhu cầu liều của các thuốc như barbiturat khởi mê do thuốc này gắn vào albumin [120]. Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm dần theo đuổi (giảm 6% mỗi 10 tuổi) và giảm khoảng 40% ở 80 tuổi, điều này có thể liên quan đến giảm khối lượng tế bào thần kinh trung ương.

Giảm hệ số phân tách 6 máu/khí và giảm lưu lượng tim ở người cao tuổi dẫn đến thời gian khởi phát ngắn hơn [120]. Các thuốc chống viêm không steroid làm tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa, nguy cơ suy thận cấp khi có giảm tưới máu thận, nguy cơ suy tim ở bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm do thuốc làm ứ dịch [107]. * Một số thay đổi khác Điều nhiệt: Điều nhiệt bị tổn hại làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở người cao tuổi. Rét run sau mổ làm tăng tiêu thụ oxy của cơ vân.

Nội tiết: Người cao tuổi ngày càng kém dung nạp với nhập glucose. Tỷ lệ đái tháo đường tăng đến 25% ở tuổi 80. Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi. Dinh dưỡng trước mổ tốt có thể giảm biến chứng chu phẫu và số ngày nằm viện.

Hệ huyết học và miễn dịch: Tăng đông máu và huyết khối tĩnh mạch sâu hay gặp hơn khi tuổi càng cao.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng theo tuổi và phụ thuộc vào sức khỏe, tính chất phẫu thuật và mổ phiên hay cấp cứu. Tỷ lệ tử vong tại viện đối với phẫu thuật khớp háng ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 5-24%. Các bệnh nhân trên 80 tuổi được mổ phiên bệnh lý ung thư ổ bụng có tỷ lệ tử vong tại viện là 0-15% đối với ASA 1 và tăng lên 20-30% đối với ASA 3. Khi được đánh giá trước mổ tốt, lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp và chế độ chăm sóc sau mổ hợp lý sẽ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong chu phẫu [48].

* Ảnh hưởng của một số thuốc gây mê trên người cao tuổi Thuốc an thần: Cần giảm liều của các thuốc khi khởi mê như thiopental, propofol, etomidat và cần dò liều theo đáp ứng trên lâm sàng. Hạn chế sử dụng midazolam, thuốc được ghi nhận làm tăng nguy cơ loạn thần sau mổ đặc biệt trên người cao tuổi. Tác động trên tuần hoàn của 7 propofol thường xuất hiện muộn hơn với mức độ nặng hơn. Tuy nhiên, thời gian thay đổi nồng độ propofol trong máu giảm không bị kéo dài.

Các thuốc mê hô hấp có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ MAC, nồng độ này giảm theo tuổi ở tất cả các thuốc mê hô hấp [25].1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi [131] Cơ quan Thay đổi Ảnh hưởng Tuần hoàn Giảm đáp ứng của hệ giao cảm Huyết áp không ổn định. Giảm độ đàn hồi của tĩnh Nhạy cảm với tụt huyết áp mạch Nhạy cảm với quá tải dịch. Giảm tiền gánh Suy giảm quá mức chức Giảm đáp ứng của các thụ năng tim khi giảm tiền gánh. thể cảm nhận Rối loạn chức năng tim thì tâm trương Hô hấp Tăng áp lực động mạch phổi Giảm tỷ lệ thông khí – tưới Giảm đáp ứng với tình trạng máu thiếu oxi và thừa carbonic Nhạy cảm với thiếu O2 và Giảm khối lượng cơ hô hấp thừa CO2 và độ đàn hồi của phổi Nhạy cảm với tổn dư của Giảm phản xạ ho và vận thuốc mê động thực quản Tăng công hô hấp Tăng khoảng chết thông khí Nguy cơ trào ngược.

Thần kinh Giảm dẫn truyền thần kinh Tăng nguy cơ loạn thần và rối loạn nhận thức sau mổ Nội tiết Giảm khả năng dung nạp Nguy cơ tăng glucose máu glucose trong mổ Gan, thận Chuyển hóa thuốc bị thay Giảm độ thanh thải thuốc đổi Tăng nguy cơ suy thận cấp Giảm khối lượng thận Điều hòa Giảm khối lượng cơ Tăng nguy cơ hạ thận nhiệt. nhiệt Giảm phản ứng mạch máu 8 Thuốc họ opioid: hệ thống thần kinh trung ương tăng nhạy cảm với các opioid, các bằng chứng đều cho thấy cần giảm liều opioid trên người cao tuổi. Trong giảm đau sau mổ, liều opioid cần được chuẩn độ với thời gian giữa hai lần chuẩn độ dài hơn so với người trưởng thành. [25] Thuốc giãn cơ: Thường khởi phát chậm với tác dụng kéo dài trừ thời gian tác dụng của altracurium và cisaltracurium.

Nên chọn thuốc giãn cơ không chuyển hóa qua các tạng và đảm bảo không còn tồn dư giãn cơ trước khi chuyển bệnh nhân khỏi phòng hồi tỉnh. Sử dụng các thuốc đối kháng như neostigmin một cách hệ thống được khuyến cáo đặc biệt trên các phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực…[15] 1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi Vì nhiều lý do mà đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi thường không được công nhận hoặc điều trị đúng cách. Tỷ lệ mắc bệnh của nó có thể được đánh giá thấp hoặc đánh giá không đúng mà nguyên nhân thường xuất phát từ những quan niệm sai lầm và thiếu hụt kiến thức cần thiết để chẩn đoán.