Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Chuyên khảo Hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng tự điều khiển bằng ropivacain hoặc b phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Nguyễn Thị Lệ Mỹ
• Người hướng dẫn: PGS. Công Quyết Thắng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giảm đau ngoài màng cứng

Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng (PCEA) được sử dụng rộng rãi trong quản lý đau sau phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lớn như phẫu thuật thay khớp háng. PCEA cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh liều thuốc giảm đau, giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau và giảm thiểu tác dụng phụ. Nghiên cứu này so sánh hiệu quả của ropivacain và bupivacain kết hợp với fentanyl trong PCEA. Cả hai loại thuốc đều được đánh giá về khả năng giảm đau, ức chế vận động, và ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp.

1.1. Cơ chế hoạt động của PCEA

PCEA hoạt động dựa trên nguyên lý bệnh nhân tự điều chỉnh liều thuốc giảm đau thông qua một thiết bị được lập trình sẵn. Phương pháp này giúp giảm liều thuốc tê cần thiết, hạn chế phong bế vận động và tác dụng phụ như tụt huyết áp. Ropivacain và bupivacain đều là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, nhưng ropivacain có ưu điểm là ít độc tính trên tim hơn và ức chế cảm giác nhiều hơn vận động.

1.2. Hiệu quả giảm đau

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau của ropivacain và bupivacain thông qua thang điểm VAS (Visual Analogue Scale). Kết quả cho thấy cả hai loại thuốc đều giảm đau hiệu quả, nhưng ropivacain có xu hướng ít gây ức chế vận động hơn, phù hợp với yêu cầu vận động sớm sau phẫu thuật.

II. Phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Phẫu thuật thay khớp háng là một thủ thuật phổ biến ở người cao tuổi, thường được chỉ định cho các bệnh lý như thoái hóa khớp, gãy cổ xương đùi. Đây là phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều, gây đau nặng và kéo dài sau mổ. Quản lý đau hiệu quả là yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân phục hồi nhanh, tránh các biến chứng như huyết khối tĩnh mạch sâu.

2.1. Đặc điểm của người cao tuổi

Người cao tuổi thường có nhiều thay đổi sinh lý và giải phẫu, như giảm chức năng tim, phổi, thận, và hệ thần kinh trung ương. Những thay đổi này làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật. Đặc biệt, khả năng chuyển hóa và đào thải thuốc giảm, đòi hỏi điều chỉnh liều thuốc phù hợp.

2.2. Quản lý đau sau phẫu thuật

Quản lý đau sau phẫu thuật thay khớp háng cần kết hợp nhiều phương pháp, bao gồm gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh, và thuốc giảm đau đường tĩnh mạch. PCEA được ưu tiên do hiệu quả giảm đau tốt và ít tác dụng phụ, giúp bệnh nhân vận động sớm, giảm nguy cơ biến chứng.

III. Ropivacain và Bupivacain trong PCEA

Nghiên cứu so sánh hiệu quả của ropivacain và bupivacain kết hợp với fentanyl trong PCEA sau phẫu thuật thay khớp háng. Cả hai loại thuốc đều được đánh giá về khả năng giảm đau, ức chế vận động, và ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp. Ropivacain được chứng minh có ưu điểm vượt trội về độ an toàn và hiệu quả.

3.1. Đặc điểm dược lý

Ropivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, có tác dụng ức chế cảm giác nhiều hơn vận động, ít độc tính trên tim so với bupivacain. Bupivacain có thời gian tác dụng dài hơn nhưng nguy cơ gây độc tim cao hơn. Kết hợp với fentanyl, cả hai loại thuốc đều tăng cường hiệu quả giảm đau.

3.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy ropivacain giảm đau hiệu quả tương đương bupivacain, nhưng ít gây ức chế vận động và tác dụng phụ trên tuần hoàn, hô hấp. Điều này phù hợp với yêu cầu vận động sớm và an toàn cho người cao tuổi sau phẫu thuật.

IV. Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp

Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của ropivacain và bupivacain lên tuần hoàn và hô hấp trong PCEA. Kết quả cho thấy ropivacain ít gây tụt huyết áp và ảnh hưởng đến nhịp tim hơn so với bupivacain, phù hợp với đặc điểm sinh lý của người cao tuổi.

4.1. Tác dụng trên tuần hoàn

Bupivacain có nguy cơ gây tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim cao hơn do tác dụng phong bế thần kinh giao cảm mạnh. Ropivacain ít gây ảnh hưởng đến huyết áp và nhịp tim, phù hợp với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.

4.2. Tác dụng trên hô hấp

Cả hai loại thuốc đều không gây ảnh hưởng đáng kể đến hô hấp. Tuy nhiên, ropivacain được ưu tiên do ít gây ức chế vận động, giúp bệnh nhân thở sâu và ho hiệu quả hơn, giảm nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ.

V. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả và độ an toàn của ropivacain trong PCEA sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi. Ropivacain không chỉ giảm đau hiệu quả mà còn ít gây tác dụng phụ, phù hợp với yêu cầu vận động sớm và an toàn cho bệnh nhân cao tuổi.

5.1. Ứng dụng lâm sàng

Kết quả nghiên cứu hỗ trợ việc sử dụng ropivacain trong PCEA như một phương pháp giảm đau ưu tiên sau phẫu thuật thay khớp háng. Phương pháp này giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sau mổ, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

5.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về liều lượng tối ưu của ropivacain và fentanyl trong PCEA, cũng như đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này trên các nhóm bệnh nhân khác nhau.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật Số lượng người cao tuổi đang gia tăng nhanh chóng ở Việt Nam cũng như các quốc gia trên thế giới. Theo quy định hiện tại ở Việt Nam, người cao tuổi được tính từ 60 trở lên. Trong đó, tỷ lệ người cao tuổi phải thực hiện phẫu thuật cao hơn so với lứa tuổi trưởng thành. Sự thay đổi về giải phẫu, sinh lý do quá trình già hóa là nguyên nhân kéo dài thời gian điều trị và gia tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi cần phải phẫu thuật [11] [15] .1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi * Tim mạch Khoảng 50 - 60% người cao tuổi mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa.

Xơ cơ tim và thành thất dày lên làm giảm co bóp của tim, từ đó thay đổi nhỏ về thể tích làm đầy sẽ có ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp. Bệnh lý thường gặp như rung nhĩ có thể làm thể tích nhát bóp (stroke volume) giảm do mất sự đóng góp của nhĩ trong thì tâm thu vào sự làm đầy thất. Lưu lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1%/năm ở người >50 tuổi. Giảm độ đàn hồi của hệ thống mạch, gây tăng huyết áp tâm thu và nới rộng khoảng cách huyết áp tâm thu và tâm trương.

Tính đáp ứng thần kinh tự động giảm dần, làm giảm đáp ứng với tụt huyết áp và tác dụng gây tụt huyết áp của thuốc gây mê sẽ rõ rệt hơn. Tăng tính thấm mao mạch làm gia tăng nguy cơ phù phổi [11]. * Hô hấp Qúa trình già hóa dẫn tới những thay đổi đáng kể của hệ thống hô hấp. Chức năng phổi đạt đến tối đa khoảng 20 tuổi và được duy trì trong khoảng 10 - 20 năm tiếp theo.

Sau đó chức năng phổi giảm khoảng 1% mỗi năm. Thay đổi nhu mô phổi: Ở tuổi 80 số lượng phế nang giảm khoảng 30% so với năm 20 tuổi. Sự sụt giảm này gây ra các hậu quả sau: 4 - Tăng thể tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích thở ra trong giây đầu tiên. - Mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu cùng với giảm phân áp oxy máu động mạch tăng dần theo tuổi.

- Tăng khoảng chết sinh lý và giảm khả năng khuếch tán. Thay đổi thành ngực: nhiều yếu tố dẫn đến giảm vận động của thành ngực. Sự thay đổi về thông khí để đáp ứng với các yếu tố nguy cơ như giảm O2 và tăng CO2 giảm dần khi độ tuổi tăng lên. Phản xạ bảo vệ đường thở giảm nên tăng nguy cơ sặc sau mổ do khả năng ho khạc suy giảm.

Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở và khó thông khí bằng mask [11] [15]. * Thận - tiết niệu Chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần (mất 30% ở tuổi 80 tuổi) dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Độ thanh thải creatinin giảm tương đối, mặc dù creatinin máu có thể không tăng do giảm sản xuất creatinin. Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến đáp ứng renin-aldosteron giảm, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu.

Hậu quả là chức năng ổn định nội môi của thận bị kém, nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn. Tăng và giảm natri máu cũng dễ xảy ra hơn. Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên cần điều chỉnh liều lượng và đặc biệt chú ý các thuốc độc thận như nhóm aminoglycosid. Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới nên dễ bí tiểu sau mổ.

* Gan Trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% vào 90 tuổi. Mặc dù chức nang tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo 5 dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực. * Hệ thần kinh trung ương Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh. Trọng lượng não trung bình giảm 18% ở 80 tuổi.

Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi. Tuy nhiên, cần phân biệt suy giảm trí nhớ với các tình trạng lú lẫn, nhưng có thể phục hồi gây ra do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế chuyển hóa. Thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi đặc biệt sau các phẫu thuật lớn kéo dài. Đây là một tình trạng phức tạp với đặc điểm suy giảm trí nhớ và kích thích kéo dài sau mổ.

Rối loạn tưới máu não và cung cấp oxy tế bào thần kinh có thể là yếu tố làm tăng rối loạn nhận thức. Thay đổi nồng độ acetylcholin và tác dụng steroid do stress lên thần kinh trung ương được cho là có vai trò ảnh hưởng nhất định [48]. * Thay đổi về chuyển hóa và đào thải thuốc Lượng nước toàn cơ thể giảm khi lượng mỡ tăng lên. Giảm thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước nên cần giảm nhu cầu thuốc, trong khi tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nên kéo dài sự thanh thải thuốc.

Thể tích phân bố ban đầu giảm do lưu lượng tim, cho nên cần giảm nhu cầu thuốc và đặc biệt là lúc khởi mê. Thời gian tuần hoàn tay – não kéo dài làm tăng thời gian từ khi dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng. Nồng độ albumin huyết tương thấp làm giảm nhu cầu liều của các thuốc như barbiturat khởi mê do thuốc này gắn vào albumin [120]. Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm dần theo đuổi (giảm 6% mỗi 10 tuổi) và giảm khoảng 40% ở 80 tuổi, điều này có thể liên quan đến giảm khối lượng tế bào thần kinh trung ương.

Giảm hệ số phân tách 6 máu/khí và giảm lưu lượng tim ở người cao tuổi dẫn đến thời gian khởi phát ngắn hơn [120]. Các thuốc chống viêm không steroid làm tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa, nguy cơ suy thận cấp khi có giảm tưới máu thận, nguy cơ suy tim ở bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm do thuốc làm ứ dịch [107]. * Một số thay đổi khác Điều nhiệt: Điều nhiệt bị tổn hại làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở người cao tuổi. Rét run sau mổ làm tăng tiêu thụ oxy của cơ vân.

Nội tiết: Người cao tuổi ngày càng kém dung nạp với nhập glucose. Tỷ lệ đái tháo đường tăng đến 25% ở tuổi 80. Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi. Dinh dưỡng trước mổ tốt có thể giảm biến chứng chu phẫu và số ngày nằm viện.

Hệ huyết học và miễn dịch: Tăng đông máu và huyết khối tĩnh mạch sâu hay gặp hơn khi tuổi càng cao.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng theo tuổi và phụ thuộc vào sức khỏe, tính chất phẫu thuật và mổ phiên hay cấp cứu. Tỷ lệ tử vong tại viện đối với phẫu thuật khớp háng ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 5-24%. Các bệnh nhân trên 80 tuổi được mổ phiên bệnh lý ung thư ổ bụng có tỷ lệ tử vong tại viện là 0-15% đối với ASA 1 và tăng lên 20-30% đối với ASA 3. Khi được đánh giá trước mổ tốt, lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp và chế độ chăm sóc sau mổ hợp lý sẽ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong chu phẫu [48].

* Ảnh hưởng của một số thuốc gây mê trên người cao tuổi Thuốc an thần: Cần giảm liều của các thuốc khi khởi mê như thiopental, propofol, etomidat và cần dò liều theo đáp ứng trên lâm sàng. Hạn chế sử dụng midazolam, thuốc được ghi nhận làm tăng nguy cơ loạn thần sau mổ đặc biệt trên người cao tuổi. Tác động trên tuần hoàn của 7 propofol thường xuất hiện muộn hơn với mức độ nặng hơn. Tuy nhiên, thời gian thay đổi nồng độ propofol trong máu giảm không bị kéo dài.

Các thuốc mê hô hấp có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ MAC, nồng độ này giảm theo tuổi ở tất cả các thuốc mê hô hấp [25].1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi [131] Cơ quan Thay đổi Ảnh hưởng Tuần hoàn Giảm đáp ứng của hệ giao cảm Huyết áp không ổn định. Giảm độ đàn hồi của tĩnh Nhạy cảm với tụt huyết áp mạch Nhạy cảm với quá tải dịch. Giảm tiền gánh Suy giảm quá mức chức Giảm đáp ứng của các thụ năng tim khi giảm tiền gánh. thể cảm nhận Rối loạn chức năng tim thì tâm trương Hô hấp Tăng áp lực động mạch phổi Giảm tỷ lệ thông khí – tưới Giảm đáp ứng với tình trạng máu thiếu oxi và thừa carbonic Nhạy cảm với thiếu O2 và Giảm khối lượng cơ hô hấp thừa CO2 và độ đàn hồi của phổi Nhạy cảm với tổn dư của Giảm phản xạ ho và vận thuốc mê động thực quản Tăng công hô hấp Tăng khoảng chết thông khí Nguy cơ trào ngược.

Thần kinh Giảm dẫn truyền thần kinh Tăng nguy cơ loạn thần và rối loạn nhận thức sau mổ Nội tiết Giảm khả năng dung nạp Nguy cơ tăng glucose máu glucose trong mổ Gan, thận Chuyển hóa thuốc bị thay Giảm độ thanh thải thuốc đổi Tăng nguy cơ suy thận cấp Giảm khối lượng thận Điều hòa Giảm khối lượng cơ Tăng nguy cơ hạ thận nhiệt. nhiệt Giảm phản ứng mạch máu 8 Thuốc họ opioid: hệ thống thần kinh trung ương tăng nhạy cảm với các opioid, các bằng chứng đều cho thấy cần giảm liều opioid trên người cao tuổi. Trong giảm đau sau mổ, liều opioid cần được chuẩn độ với thời gian giữa hai lần chuẩn độ dài hơn so với người trưởng thành. [25] Thuốc giãn cơ: Thường khởi phát chậm với tác dụng kéo dài trừ thời gian tác dụng của altracurium và cisaltracurium.

Nên chọn thuốc giãn cơ không chuyển hóa qua các tạng và đảm bảo không còn tồn dư giãn cơ trước khi chuyển bệnh nhân khỏi phòng hồi tỉnh. Sử dụng các thuốc đối kháng như neostigmin một cách hệ thống được khuyến cáo đặc biệt trên các phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực…[15] 1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi Vì nhiều lý do mà đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi thường không được công nhận hoặc điều trị đúng cách. Tỷ lệ mắc bệnh của nó có thể được đánh giá thấp hoặc đánh giá không đúng mà nguyên nhân thường xuất phát từ những quan niệm sai lầm và thiếu hụt kiến thức cần thiết để chẩn đoán.