Chương 1 TỔNG QUAN 1. SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI. Định nghĩa và phương phương pháp đánh giá SDD thấp còi 1. Định nghĩa thuật ngữ suy dinh dưỡng thấp còi (Stunting) Thấp còi là biểu hiện của chiều cao thấp so với tuổi ở trẻ em kéo dài trong quá khứ, do ảnh hưởng của thiếu các chất dinh dưỡng cần thiết và nhiễm khuẩn trong quá khứ cũng như ảnh hưởng của điều kiện vệ sinh môi trường [9].
Phương pháp đánh giá Để đánh giá SDD thể thấp còi cần sử dụng phương pháp nhân trắc học, cụ thể là chỉ tiêu chiều cao theo tuổi. Các thông tin cần thu thập đánh giá là: chiều dài nằm (trẻ < 2 tuổi) hoặc chiều cao đứng (trẻ >2 tuổi), tuổi và giới của trẻ. Đánh giá trên cá thể: Để đánh giá tình trạng SDD thấp còi, từ năm 1981 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến nghị lấy quần thể tham khảo là NCHS của Hoa Kỳ và đưa ra thang phân loại dựa vào độ lệch chuẩn (SD) với điểm ngưỡng là -2SD để phân loại tình trạng dinh dưỡng: - Chiều cao/tuổi từ -2SD trở lên : Bình thường - Chiều cao/tuổi từ dưới -2SD đến -3SD : Thấp còi - Chiều cao theo/tuổi dưới -3SD : Thấp còi nặng Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em không còn phù hợp với thực tế. Vì vậy, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ, WHO đã tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm lớn và kéo dài từ tháng 7 năm 1997 đến tháng 12 năm 2003 5 trên 8440 trẻ dưới 5 tuổi về tăng trưởng trên trẻ em ở 6 nước có điều kiện phát triển và chủng tộc khác nhau (Braxin, Ghana, Na Uy, Ấn Độ, Oman và Hoa Kỳ).
Kết quả cho thấy, trẻ em dưới 5 tuổi được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và ăn bổ sung hợp lý đều có đường tăng trưởng tương tự nhau. Trên cơ sở đó, năm 2006 WHO đã đưa ra chuẩn tăng trưởng mới của trẻ em “MGRS” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới [10],[11],[12]. Hiện nay, Việt Nam cũng như các nước trên thế giới đang áp dụng sử dụng quần thể tham khảo của WHO, 2006 để đánh giá tình trạng SDD thấp còi ở trẻ em. Khi chiều cao/tuổi Z-Score <-2, trẻ được đánh giá SDD thể thấp còi [11],[12],[13].
Đánh giá trên quần thể: WHO cũng đã đưa ra các mức phân loại sau đây để nhận định ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [14]. Quần thể được coi là có SDD thấp còi ở mức độ: - Thấp : Tỷ lệ chiều cao theo tuổi dưới 20%. - Trung bình : Tỷ lệ chiều cao theo tuổi dưới 20 - 29%. - Cao : Tỷ lệ chiều cao theo tuổi dưới 30 - 39%.
- Rất cao : Tỷ lệ chiều cao theo tuổi trên 40%. Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi. Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi trên thế giới. Theo dõi diễn biến và khuynh hướng SDD thấp còi tại các vùng và lãnh thổ trên thế giới trong khoảng thời gian từ 1990-2020 cho thấy tỷ lệ SDD thấp còi có xu hướng giảm, tuy nhiên vẫn duy trì ở mức cao [15],[16].
Diễn biến suy dinh dưỡng thấp còi trên toàn cầu Phân tích cơ sở dữ liệu dựa trên 576 khảo sát, thực hiện ở 148 nước phát triển và đang phát triển trên thế giới cho thấy, tỷ lệ thấp còi đã giảm từ 40%, năm 1990 xuống khoảng 26% năm 2011. Tương ứng, số trẻ thấp còi giảm từ 253 triệu năm 1990 xuống còn 171,4 triệu vào năm 2010, dự kiến sẽ tiếp tục giảm còn 142 triệu vào năm 2020 [16]. 6 Suy dinh dưỡng thấp còi toàn cầu Biểu đồ 1. Tỷ lệ SDD thấp còi trên toàn cầu, giai đoạn 1990-2015 [9].
Diễn biến suy dinh dưỡng thấp còi tại các nước Châu Phi Mặc dù tỷ lệ SDD thấp còi trên toàn cầu có xu hướng giảm, nhưng tại châu Phi tỷ lệ trẻ thấp còi vẫn còn ở mức cao. Với tốc độ tăng trưởng dân số như hiện nay, dự báo ngày càng có nhiều trẻ em thấp còi tại khu vực này. Số trẻ thấp còi đã tăng từ 45 triệu (1990) lên 60 triệu (2010) và dự tính có thể tăng 64 triệu vào năm 2020 [16]. Diễn biến suy dinh dưỡng thấp còi tại các nước Châu Á Theo UNICEF, tỷ lệ thấp còi tại Châu Á đã giảm đáng kể.
Khuynh hướng SDD thấp còi tại các nước đang phát triển sẽ tiếp tục giảm xuống khoảng 16,3% vào năm 2020 [16]. Tuy nhiên, các nước có mật độ dân số đông như: Bangladesh, Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Pakistan và Philippin tỷ lệ này còn ở mức cao. Riêng tại Ấn Độ, có đến 61 triệu trẻ bị thấp còi, chiếm hơn 1/3 số trẻ thấp còi trong 10 nước đang phát triển [4],[17]. 7 Tỷ lệ SDD thể thấp còi Trung Quốc (2010) Thái Lan (2006) Mông Cổ (2010) Ma-lai-xi-a (2006) Xri lan-ca (2009) Việt Nam (2011) Bu-tan (2010) Phi-lip-pin (2011) In-đô-nê-xi-a (2010) Cam-pu-chia (2011) Pa-kít-xtan (2011) CHDCND Lào (2006) 0 10 20 30 40 50 (%) Ấn Độ (2006) Biểu đồ 1.
Tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ < 5 tuổi ở các nước đang phát triển của châu Á những năm gần đây [18]. Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi tại Việt Nam Tại Việt Nam, dù đã có nhiều thành tựu trong công tác phòng chống SDD, nhưng tỷ lệ SDD thấp còi ở trẻ em nước ta vẫn còn ở mức cao. Tuy nhiên, khoảng 5 năm trở lại đây tỷ lệ này lại có xu hướng giảm từ 29,3% năm 2011 xuống còn 24,6% năm 2015. Như vậy, tốc độ giảm tỷ lệ SDD của nước ta trong những năm qua vào khoảng 2%/năm, với kết quả này Việt Nam được coi là quốc gia duy nhất trong khu vực đạt tốc độ giảm SDD nhanh theo tiến độ của WHO và UNICEF [19].
Diễn biến tình trạng SDD thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam [19]. Tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi cũng khác nhau theo vùng sinh thái: Phân bố của SDD không đồng đều ở các vùng sinh thái khác nhau trong cả nước. Ở các tỉnh đồng bằng Nam Bộ, tỷ lệ trẻ thấp còi thấp hơn so với các vùng khác. SDD thấp còi có xu hướng giảm dần ở cả 8 vùng sinh thái theo thời gian.
Tuy nhiên, tốc độ giảm chậm và không đều, tỷ lệ SDD thấp còi cao nhất ở vùng Tây Nguyên và xu hướng giảm chậm trong 5 năm gần đây từ 35,2% năm 2010 xuống còn 34,2% năm 2015, tiếp đến là vùng Trung du - miền núi phía Bắc và Bắc Trung Bộ [19]. Tỷ lệ SDD khác nhau giữa các vùng thành thị và nông thôn: Có sự khác biệt khá lớn về tỷ lệ SDD thấp còi giữa thành thị và nông thôn. Điều này được lý giải bởi sự bất cập trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trình độ dân trí và khoảng cách giàu nghèo ngày càng lớn giữa khu vực nông thôn, miền núi so với các thành phố và các khu đô thị lớn như Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh [19]. Các yếu tố ảnh hưởng và hậu quả của SDD thấp còi.
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD. Nhưng hiện tại, mô hình nguyên nhân, hậu quả SDD của UNICEF là được sử dụng rộng rãi nhất [17]. 9 Hậu quả lâu dài: Hậu quả ngắn hạn: Kích thước khi trưởng thành, Mắc bệnh, khả năng trí tuệ. Năng suất kinh tử vong và tàn tật tế, năng suất sinh sản, bệnh chuyển hoá và bệnh tim mạch Suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ Chế độ ăn không đầy đủ Bệnh tật Nguyên nhân trực tiếp Thực phẩm không Chăm sóc không Thiếu điều kiện chăm an toàn đầy đủ sóc sức khoẻ ban đầu Thu nhập thấp: Việc làm, nơi ở, tài sản, lương hưu Thiếu thốn: Tài chính, con người, vật chất, xã hội và tự nhiên Kinh tế, xã hội và chính trị 10 Nguyên nhân cơ bản Nguyên nhân sâu xa Sơ đồ 1.
Mô hình nguyên nhân suy dinh dưỡng [17]. Các yếu tố ảnh hưởng Các yếu tố gây SDD thấp còi bao gồm: Ăn bổ sung, thực hành cho con bú không thích hợp và nhiễm trùng. Các yếu tố về dinh dưỡng/chế độ ăn Ăn bổ sung không hợp lý Ăn bổ sung là một tập hợp các hành vi, bao gồm: Thời gian bắt đầu ăn bổ sung, phương pháp chuẩn bị, số lượng, tần suất bữa ăn, phản ứng của trẻ khi ăn và vấn đề lựa chọn thực phẩm an toàn, đa dạng và cách bảo quản thực phẩm. Mỗi hành vi đều có thể là rào cản cụ thể góp phần vào sự gia tăng của thấp còi [20].
Bú mẹ không đầy đủ UNICEF coi nuôi con bằng sữa mẹ là một trong các biện pháp bảo vệ sức khỏe trẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ. Kiến thức, thái độ của bà mẹ sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trẻ không được bú sớm sau sinh, không được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đều gia tăng nguy cơ bệnh tật [20],[21]. Thiếu vi chất dinh dưỡng Thiếu vitamin A, kẽm, sắt và iod là phổ biến ở trẻ em và thường gặp trên cùng một trẻ.
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2 tỷ người có nguy cơ thiếu đa vi chất, được coi là “thiếu ăn tiềm tàng”. Nghiên cứu gần đây cho thấy, trẻ bị SDD thấp còi khi thiếu các vi chất dinh dưỡng, đặc biệt như iod, sắt, kẽm sẽ tác động lâu dài lên sự phát triển thần kinh và nhận thức của trẻ, ngay cả khi tăng trưởng không bị ảnh hưởng [5]. Ở nước ta, khẩu phần ăn của trẻ em nông thôn chỉ đáp ứng khoảng 30- 50% nhu cầu protein động vật. Vì thế tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng còn ở mức cao.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự cho thấy, tỷ lệ thiếu kẽm, selen, magie và đồng ở trẻ em vùng nông thôn lần lượt là: 86,9%, 62,3%, 51,9%, và 1,7%. Tương tự, tỷ lệ thiếu máu (55,6%), thiếu vitamin A (11,3%) và thiếu đồng thời từ 2 vi chất trở lên (79,4%) [22]. 12 Bệnh tật Tình trạng dinh dưỡng và bệnh tật có mối liên quan mật thiết, bệnh tật là nguyên nhân trực tiếp gây SDD và ngược lại SDD làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, nguy cơ tử vong cũng như biến chứng bệnh [5],[20]. Nhiễm trùng đường tiêu hoá, đặc biệt là tiêu chảy ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ.
Trong 7 nghiên cứu dọc gần đây ở trẻ sơ sinh cho thấy, gánh nặng tiêu chảy đã giảm bớt nhưng để lại hậu quả lâu dài đối với tăng trưởng. Một trẻ bị tiêu chảy trung bình 23 ngày/năm đến 2 tuổi sẽ thấp hơn khoảng 0,38 cm so với trẻ không mắc tiêu chảy [5],[20].