CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là nguyên nhân gây tổn thương thị giác và mù loà ở 86% bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và 33% đái tháo đường typ 2. - Đái tháo đường typ 1, tỷ lệ tổn thương võng mạc ở các hình thái là 71%, bệnh võng mạc tăng sinh là 23%.
Biến chứng võng mạc thường xảy ra sau 5 năm kể từ khi mắc bệnh, sau 15 năm có trên 50% người bệnh có võng mạc đái tháo đường và sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc. - Đái tháo đường typ 2: trên 60% người đái tháo đường týp 2 sau khi mắc bệnh 20 năm có tổn thương võng mạc[8],[4],[5], [19] 1. Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đường Những biến đổi chuyển hóa ở mức phân tử xuất hiện khi đường máu cao như: chuyển hóa glucose theo con đường polyol, glycat hoá không enzyme, strees oxy hoá, hoạt hóa protein Kinase C, vai trò của các hormon có tác dụng tăng trưởng và hoạt mạch sẽ dẫn đến bất thường chức năng tế bào nội mô, dày màng đáy, mất tế bào nội mô, tế bào quanh mạch làm thay đổi tính thấm, tắc mạch võng mạc[20], [21],[8]. Trong cơ chế hình thành bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh người ta đề cập đến vai trò của yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF).
Các mao mạch võng mạc bị tắc làm hình thành những vùng võng mạc không được tưới máu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy võng mạc mạn tính làm kích thích các tế bào nội mô, tế bào quanh mạch và tế bào biểu mô sắc tố sản xuất VEGF.VEGF là 1 glycoprotein gồm 2 chuỗi polipeptid có luan an 4 trọng lượng phân tử 40KDa là chất gây gián phân tế bào nội mô dẫn đến hình thành tân mạch. Ở người có nhiều loại VEGF trong đó VEGF-A là quan trọng nhất trong bệnh lí sinh tân mạch. VEGF-A có 4 đồng phân là VEGF-A121; VEGF-A165, VEGF-A189; VEGF-A206 tương ứng với số axit amin. Tế bào nội mô có số lượng lớn receptor VEGF-R1 và VEGF-R2 có ái tính cao với VEGF.
VERF-R1 coi như 1 Receptor "bẫy" để ngăn sự kết hợp của VEGF với VEGF-R2, chúng điều hoà hoạt động của VEGF. Vai trò của VEGF trong quá trình phân bào và tạo mạch, hiệu ứng gây thấm mạch thể hiện thông qua yếu tố trung gian của tế bào nội mô là VEGF-R2. VEGF-R2 được hoạt hoá khởi động con đường thu nhận thông tin làm thúc đẩy tăng sinh tế bào nội mô, sự di cư, hình thành lòng mạch và biệt hóa mạch máu mới. Nồng độ VEGF cao trong mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoạt tính, không có trong mắt bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh.
VEGF tăng trong dịch nhãn cầu ở bệnh nhân có tân mạch hoạt tính thứ phát sau bệnh thiếu máu như võng mạc đái tháo đường hay tắc mạch., xuất hiện sự kết hợp với tế bào khu trú bề mặt hoặc màng đáy (VEGF A 189 hoặc VEGF 286) hoặc tỏa lan tự do trong thủy dịch và buồng dịch kính (VEGF 121 và 165). Vì mức độ thiếu máu võng mạc liên quan trực tiếp với việc sản xuất VEGF do vậy sự giảm vùng võng mạc thiếu tưới máu (do sự tăng tưới máu hoặc laser vùng võng mạc thiếu tưới máu) sẽ làm giảm sản xuất VEGF dẫn đến thoái triển tân mạch. Vùng vô mạch sẽ giải phóng tín hiệu tạo mạch lan tỏa sang vùng võng mạc lân cận từ đó hoạt hóa tế bào nội mô mạch máu để sản xuất chất giáng hóa cơ bản ngoại bào và tăng tính thấm thành mạch. Các mạch máu sẽ tăng sinh tế bào nội mô để để hướng tới những tín hiệu này và hình thành mầm.
Bổ sung những tế bào nội mô mầm từ tuần hoàn mạch máu để tham gia vào quá trình tạo mạch máu mới [21]. VEGF là yếu tố kích thích tạo mạch nhưng cũng có tác dụng tăng tính thấm thành mạch, tác luan an 5 dụng thấm mạch của VEGF cao gấp 50 000 lần so với histamine [22]. Do đó VEGF có thể làm lỏng lẻo các kết nối của mạch máu võng mạc gây tăng tính thấm, dẫn đến suy yếu sự kết dính và tác động qua lại ở mức tế bào- tổn thương hàng rào máu võng mạc dẫn đến tích tụ dịch ngoại bào [23], [24],[25]. Sự tăng tính thấm của mạch máu võng mạc do tăng lượng VEGF là hậu quả của sự thiếu oxy tổ chức dẫn đến sự rò thẩm thấu của các phân tử hoạt tính vào trong tổ chức (tăng áp lực thẩm thấu) sau đó là nước gây nên phù.
Mặt khác thiếu oxy làm giảm sự tự điều chỉnh của động mạch làm giãn mạch dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch và tĩnh mạch làm tăng lượng nước đi từ mạch máu ra tổ chức [26], [23]. Biểu hiện lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường 1. Những tổn thương cơ bản Đường máu tăng cao dẫn đến những thay đổi của mạch máu võng mạc ở giai đoạn sớm trong bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ). Do bị mất các tế bào quanh mạch sẽ dẫn đến suy yếu thành mạch, tăng sinh tế bào nội mô hình thành vi phình mạch,màng đáy dày lên sẽ hình thành mao mạch không tưới máu[27],[21],[20],[8].
Ở giai đoạn sớm có sự co mạch, phản ứng tự điều hoà tiếp theo là giãn các tiểu động mạch và tăng áp lực thuỷ tĩnh trong các mao mạch và tiểu tĩnh mạch dẫn đến tăng tính thấm mạch gây rò mạch. Hiện tượng dày màng đáy, hoạt hoá và kết dính bạch cầu vào thành mạch, tăng độ ngưng tập của tiểu cầu sẽ dẫn đến hẹp lòng mạch gây tắc mạch. Từ sự tắc nghẽn các mao mạch hình thành các vùng không được tưới máu, sản sinh ra yếu tố phát triển nội mô mạch máu để hình thành tân mạch. Mạch máu mới đầu phát triển trên bề mặt võng mạc hoặc đĩa thị rồi tạo thành mạng lưới tân mạch sau đó lan rộng có thể gây biến chứng xuất huyết dịch kính(XHDK),bong võng mạc (BVM) tăng sinh co kéo, glocom tân mạch [27], [20],[8], [19].
Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường Có nhiều cách phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường như của ETDRS, phân loại quốc tế của hội nhãn khoa Mỹ [5] tuy nhiên được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân loại Alfédiam của hội nhãn khoa Pháp [19]. Theo Alfédiam, bệnh võng mạc đái tháo đường được phân loại như sau: *Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (NPDR) - NPDR nhẹ: Rải rác vi phình mạch,xuất huyết dạng chấm. - NPDR vừa: Nhiều vi phình mạch. Xuất huyết < 4 cung phần tư.
Bất thường tĩnh mạch < 2 cung phần tư. - NPDR nặng (giai đoạn tiền tăng sinh): Xuất huyết ở 4 cùng phần tư và/hoặc tĩnh mạch hình chuỗi hạt ở 2 cung phần tư và/hoặc nhiều IRMA S ở 1 cung phần tư. * Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) -PDR nhẹ: Tân mạch trước võng mạc ngoại vi kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị. -PDR vừa:Tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính đĩa thị hoặc tân mạch cạnh hoặc trước gai có kích thước < 1/4 - 1/3 đường kính đĩa thị.
-PDR nặng: Tân mạch trước gai có đường kính ≥1/3 đường kính đĩa thị -PDR có biến chứng: Xuất huyết dịch kính, Bong võng mạc co kéo và/hoặc có rách,Tân mạch mống mắt/ glocom tân mạch [8],[4],[19]. * Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường - Bệnh lý hoàng điểm trước võng mạc: Màng xơ thần kinh đệm trước hoàngđiểm, nếp gấp lớn, màng ngăn trong, di lệch, bong vị trí hoàngđiểm[27],[20],[8], [19]. -Bệnh lý hoàng điểm trong võng mạc: thiếu máu hoàng điểm, phù hoàng điểm khu trú, toả lan, dạng nang [8], [27],[20], ,[19]. Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Yếu tố đầu tiên dẫn đến hình thành bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR) xuất phát từ sự thiếu máu võng mạc dẫn đến việc sản xuất ra các yếu tố tạo mạch.
Quá trình tạo tân mạch võng mạc là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố tạo mạch trong đó VEGF đóng vai trò nổi bật. Sau khi được hình thành, những tân mạch này trưởng thành và tổ chức lại tạo nên mạng tân mạch tại bề mặt võng mạc tuy nhiên những mạch máu này rất dễ vỡ gây chảy máu. Hệ thống tân mạch cùng với tổ chức xơ phát triển chủ yếu dọc theo bề mặt của màng hyaloid sau. Khi bong dịch kính sau, màng xơ mạch phát triển vào buồng dịch kính, làm tăng lực co kéo tại vị trí dính dịch kính và màng xơ mạch dẫn đến các biến chứng xuất huyết dịch kính [8], [27],[20],[19].
* Xuất huyết dịch kính Khi tân mạch bám vào màng dịch kính sau sẽ xuyên qua màng dịch kính sau và phát triển tiếp vào buồng dịch kính, co kéo thứ phát do bong dịch kính và xuất huyết trước võng mạc, sau màng hyaloid[27],[20],[8], [19]. MR Romano chia độ xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường như sau: [15]. Độ 0: Không có xuất huyết dịch kính. Soi rõ chi tiết đáy mắt.
Độ 1: Xuất huyết dịch kính nhẹ. Có thể soi được đáy mắt. Độ 2: Xuất huyết dịch kính trung bình. Không soi rõ đáy mắt trừ đĩa thị.
Độ 3: Xuất huyết dịch kính nặng. Không soi được đáy mắt * Bong võng mạc co kéo Khi tân mạch và mô xơ bám màng dịch kính sau khi tăng sinh xơ mạch gây co kéo, kéo phức hợp xơ mạch bong ra về phía trước lâm tăng lực kéo võng mạc dẫn đến bong võng mạc. Bong võng mạc co kéo có thể kèm rách võng mạc. luan an 8 * Tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch Khi tăng sinh tân mạch ở mống mắt có thể phát triển tân mạch vào góc tiền phòng gây glôcôm tân mạch.
Do đáp ứng với thiếu máu võng mạc lan rộng làm khuyếch tán VEGF về bán phần trước[27],[20],[8], [19]. Khái quát các phương pháp điều trị 1. Điều trị toàn thân Điều trị tại mắt tiến hành song song với điều trị toàn thân như: kiểm soát mức glucose máu tốt, điều trị các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, suy thận,… 1. Điều trị laser quang đông Laser quang đông toàn bô ̣ võng mạc chu biên, phá huỷ tế bào võng mạc cảm thụ là tế bào tiêu thụ oxy lớn nhất võng mạc làm giảm nhu cầu oxy chung của võng mạc,hình thành sẹo laser, máu mang oxy từ hắc mạc sẽ toả lan qua sẹo laser và tới lớp trong võng mạc, dẫn đến giảm sản xuất VEGF từ đó giảm tăng sinh tế bào nội mô, giảm quá trình sinh tân mạch.