Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TIỀN SẢN GIẬT. Định nghĩa tiền sản giật. Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, TSG được định nghĩa là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình mang thai.
Bệnh thường được biểu hiện bằng hội chứng gồm 3 triệu chứng chính là tăng huyết áp, protein niệu và phù [24],[25]. Theo hiệp hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG) năm 2013, TSG được định nghĩa là hội chứng bệnh lý đặc trưng bởi tăng huyết áp ở nửa sau của thai kỳ thường kèm theo protein niệu nhưng TSG có thể biểu hiện với nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác bao gồm: đau đầu, đau thượng vị và phù tăng nhanh [26], [27]. Cơ chế bệnh sinh của TSG. Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi.
Tuy nhiên có một số cơ chế sinh bệnh học của TSG được hầu hết các tác giả công nhận đó là: - Do sự bất thường quá trình xâm lấn của tế bào lá nuôi vào nội mạc mạch máu: Trong thai kỳ bình thường có khoảng 100 - 300 động mạch xoắn ốc đổ vào các hồ huyết của bánh rau, phần tận cùng của các động mạch xoắn ốc bị thay đổi cấu trúc do tác động xâm lấn của tế bào nuôi vào nội mạc tử cung khi phôi làm tổ. Các tế bào nuôi có tác dụng phá hủy lớp áo cơ dầy, chun giãn của các mạch máu này làm cho thành động mạch xoắn ốc mềm mại, giãn ra, tháo xoắn, không co thắt lại được và đặc biệt không nhạy cảm với các chất có tác dụng co và giãn mạch gọi là động mạch tử cung – rau. Động mạch tử cung – rau có đặc điểm thành mỏng, mềm mại và kích thước lớn hơn rất nhiều 5 động mạch xoắn ốc ban đầu đây chính là thay đổi giải phẫu quan trọng nhất của hệ thống tuần hoàn tử cung, dẫn đến những thay đổi quan trọng về huyết động, làm giảm mạnh trở kháng ngoại biên giúp cho tuần hoàn tử cung trở lên dễ dàng hơn so với ngoài thời kỳ thai nghén [28]. Ở thai phụ TSG do có sự bất thường của sự xâm lấn tế bào nuôi vào nội mạc tử cung làm không có hiện tượng phá hủy lớp áo cơ của mạch máu.
Các động mạch xoắn ốc vẫn tồn tại lớp cơ chun giãn và xoắn ốc hoặc quá trình phá hủy của tế bào nuôi chỉ xảy ra ở đoạn mạch máu nằm trong lớp màng rụng, làm cho thành mạch không mềm mại và vẫn còn nhạy cảm với những chất có tác dụng co và giãn mạch làm tăng trở kháng của mạch máu và làm giảm tưới máu bánh rau [28]. - Mất cân bằng giữa prostacyclin và thromboxan A2: Prostacyclin là một chất có tác dụng gây giãn mạch, làm giảm kết dính của tiểu cầu. Thromboxan là chất có tác dụng gây co mạch tăng kết dính tiểu cầu. Ở thai phụ TSG tỷ lệ throboxan A2 tăng trong khi đó prostacyclin giữ nguyên hoặc giảm chính sự mất cân bằng này gây co mạch, tăng huyết áp và làm tăng trở kháng của mạch máu [28],[29],[30].
- Vai trò của các gốc tự do Lipid peroxide: gốc oxy tự do này tăng lên ở thai phụ TSG kích thích sự tổng hợp các chất béo giàu oxy làm tổn thương tế bào nội mạc mạch máu. Những tổn thương đó làm giảm sự sản xuất nitric oxide (chất gây giãn mạch mạnh) tại nội mạch và làm mất cân bằng giữa prostacyclin và thromboxan A2. Hơn nữa các gốc oxy tự do này còn làm xuất hiện các đại thực bào chứa các chất béo đọng lại ở thành mạch, hoạt hóa hiện tượng đông máu rải rác nội mạch gây giảm số lượng tiểu cầu, tăng tính thấm mao mạch gây ra phù và xuất hiện protein niệu [28]. Tỷ lệ tiền sản giật.
Tỷ lệ TSG khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau nhưng nhìn chung dao động xung quanh từ 2-8% [26]. 6 Ở Pháp, theo nghiên cứu Uzan (1995) tỷ lệ TSG là 5% [2], nhưng trong một nghiên cứu khác lớn hơn thực hiện tại 17 trung tâm khác nhau tỷ lệ TSG gặp khoảng 1% (trong đó 1,5% với con so và 0,7% với con rạ). Trong nghiên cứu Erasme thực hiện tại một vùng Nord-Pasdecalais. Nghiên cứu được thực hiện trên 3294 các trường hợp con so, tỷ lệ TSG vào khoảng 1,6% [3],[4].
Ở Mỹ, theo nghiên cứu của Sibai (1995) tỷ lệ TSG 5-6% [6]. Nhưng các nghiên cứu sau này ước tính tỷ lệ TSG từ 1-3% với các trường hợp con so và 0,5% với các trường hợp con rạ. Theo báo cáo của hiệp hội sản phụ khoa Mỹ năm 2014 tỷ lệ TSG đã tăng 25% trong 2 thập kỷ qua [27]. Ở Na Uy một nghiên cứu được thực hiện trên 12804 bệnh nhân tỷ lệ TSG là 2,5% [31].
Ở Israel tỷ lệ TSG là 2,8% [32] và ở Canada tỷ lệ TSG là 2,9% [33]. Trong một nghiên cứu cộng đồng ở Aberdeen Scotland tỷ lệ TSG là 5,8% [34] và ở Úc tỷ lệ TSG là 7% [35]. Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu tại Châu Âu, xác định được nguy cơ tương đối hình thành bệnh lý TSG của phụ nữ da đen là 2,4, phụ nữ Châu Á là 2,1, phụ nữ Địa Trung Hải 1,9 so với phụ nữ da trắng [36]. Tuy nhiên trong một nghiên cứu được thực hiện tại Châu Á tỷ lệ TSG đã được coi là rất thấp 1,4% [37].
Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật. Người ta đã thống kê và chỉ ra rằng có tới 25 yếu tố nguy cơ gây ra TSG. Sau đây là 1 số yếu tố nguy cơ thường được y văn đề cập tới. Yếu tố gia đình.
Việc nghiên cứu về nguyên nhân di truyền của TSG là rất phức tạp và còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên nhiều tác giả ủng hộ quan điểm TSG là hậu quả của một rối loạn di truyền đa nhân tố do vậy không chỉ là một gen có lỗi mà có thể là nhiều gen. Tuy nhiên người mang gen bệnh không chắc chắn sẽ xuất hiện bệnh mà còn chịu tác động bởi các yếu tố khác như: tuổi, bệnh lý khác kèm theo, môi trường sống và điều kiện sinh hoạt [1],[7],[26]. Điều này được chứng minh qua các nghiên cứu về yếu tố gia đình trong TSG.
Theo nghiên cứu của Adams và cộng sự cho thấy 37% chị em gái trong một gia đình bị TSG, trong khi chị em dâu tỷ lệ TSG là 4%. Một nghiên cứu ở Úc cho thấy một người phụ nữ có tiền sử gia đình bị TSG thì có nguy cơ bị TSG tăng hơn gấp 3 lần và nguy cơ bị TSG nặng tăng lên gấp 4 lần [25],[33], [38].Yếu tố miễn dịch Giả thuyết về có một sự rối loạn đáp ứng miễn dịch trong bệnh lý TSG được đa số các tác giả ủng hộ bởi lẽ bệnh chỉ xảy ra khi có thai và khi loại bỏ nguyên nhân thì đa số người bệnh sẽ trở lại bình thường. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi [1],[7]. Biểu hiện của các yếu tố miễn trong bệnh sinh TSG được thể hiện sau đây: - Tỷ lệ TSG ở người mang thai con so cao hơn người mang thai con rạ Hầu hết các nghiên cứu đều kết luận tỷ lệ TSG ở con so cao hơn con rạ và bệnh lý TSG cũng thường nặng hơn ở người con so.
Theo nghiên cứu của MacGillivray , tỷ lệ TSG 5,6% ở người có thai con so và 0,3% ở người có thai con rạ [36]. Một nhóm tác giả khác ghi nhận rằng người có thai lần đầu tỷ lệ TSG cao hơn 5-10 lần so với người đã sinh đẻ [35],[37]. - Thay đổi người chồng và bạn tình thì làm tăng nguy cơ TSG. Trong một nghiên cứu của Trupin L.S và cộng sự với số đối tượng nghiên cứu lớn 5068 trường hợp con so và 5800 trường hợp con rạ thấy rằng tỷ lệ mắc TSG ở người con so và người con rạ có thay đổi bạn tình là tương đương nhau lần lượt 3,2% và 3,0%.
Trong khi đó tỷ lệ TSG ở người đẻ con rạ không thay đổi bạn tình là khoảng 1,9% [39]. Vì vậy nhiều tác giả đánh giá rằng không chỉ con so mới là yếu tố nguy cơ của TSG mà người tình mới cũng là yếu tố nguy cơ cao gây bệnh [38]. - Sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản có thể làm tăng nguy cơ TSG. Trong một nghiên cứu của Need và CS cho thấy những người phụ nữ làm hỗ trợ sinh sản bằng cách xin tinh trùng nguy cơ TSG tăng có ý nghĩa thống kê [40].
- Khoảng cách giữa các lần có thai trên 10 năm. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng lần có thai sau cách lần có thai trước trên 10 năm nguy cơ TSG cao như các trường hợp có thai con so [1],[38]. Giả thuyết về cơ chế miễn dịch trong bệnh sinh của TSG có thể được giải thích là do phản ứng miễn dịch hay gặp và thường nặng hơn ở lần tiếp xúc đầu tiên với các kháng nguyên có nguồn gốc thai nhi có thể từ các tế bào lá nuôi. Tuy nhiên đây vẫn còn là giả thuyết và chưa được chứng minh chắc chắn bằng các thực nghiệm.
Tuổi mẹ Một số các nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ TSG cao gấp 2-4 lần nếu tuổi mẹ > 35 tuổi và có thai con so. Tuy nhiên trong nhóm này bao gồm cả những bà mẹ có tăng huyết áp mãn tính trước mang thai [7],[38],[41],[42]. Chửa đa thai Tần suất TSG cũng như sản giật tăng gấp 3 lần trong trường hợp chửa song thai so với chửa một thai cả ở người có thai con so và con rạ và nguy cơ còn tăng lên nữa trong các trường hợp chửa 3 thai [7],[14]. Tăng huyết áp mãn tính.
Theo nghiên cứu của Samadi A.R và cộng sự ở những người có tăng huyết áp mãn tính nguy cơ TSG cao gấp 11 lần so với người không có cao huyết áp mãn tính [43]. Trong một nghiên cứu khác đã chứng minh được rằng huyết áp cao trước 20 tuần tuổi thai có liên quan với sự hình thành của bệnh TSG. Ở những người phụ nữ có huyết áp bình thường, khi có thai trong 3 tháng đầu mà huyết áp cao hơn khi chưa có thai thì sau đó thường là có biểu hiện TSG [38],[44]. Ở người phụ nữ đái tháo đường type 1 và type 2 đều làm tăng nguy cơ TSG.