ĐẶT VẤN ĐỀ TSG là một hội chứng bệnh lý toàn thân phức tạp xảy ra ở nửa sau của thai kỳ, các rối loạn bệnh lý liên quan liên quan đến nhiều cơ quan trong cơ thể và là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong mẹ và trẻ sơ sinh. Trên thế giới, To chức Y tế ƣớc tính rằng hơn 160.000 phụ nữ chết vì TSG mỗi năm, nó cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong những thập kỷ gần đây [1]. Tỷ lệ mắc bệnh TSG thay đoi tùy theo từng khu vực trên thế giới và thay đoi theo từng quần thể nghiên cứu. Ở Pháp, theo nghiên cứu của Uzan (1995) tỷ lệ TSG là 5% [2], tuy nhiên trong các nghiên cứu sau đó ở các quần thể lớn hơn tỷ lệ này giảm đáng kể, dao động từ 1-3% [3],[4].
Đặc biệt có nghiên cứu thực hiện tại 50 quần thể khác nhau tỷ lệ TSG chỉ có 0,6% [5]. Ở M , nơi có nhiều các nghiên cứu lớn về TSG, theo nghiên cứu của Sibai (1995) tỷ lệ mắc TSG là 5-6% [6]. Nhƣng ở các nghiên cứu gần đây tỷ lệ TSG dao động từ 1- 3% với các trƣờng hợp con so và 0,5-1,5% các trƣờng hợp con rạ [7],[8]. Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4% [9], Dƣơng Thị Bế (2004) là 3,1% [10].
Lê Thị Mai (2004) tỷ lệ này là 3,96% [11]. Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ nhƣ: Sản giật, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phoi cấp. Đối với thai nhi TSG có thể gây ra những hậu quả nhƣ: Thai chậm phát triển, thai suy thậm chí có thể gây chết thai, nếu không đƣợc xử trí kịp thời. Ngoài ra TSG cũng góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh và di chứng về thần kinh, vận động và trí tuệ cho trẻ sau này [12],[13],[14],[15].
Để hạn chế đƣợc những biến chứng do TSG gây ra đối với thai nhi, có nhiều phƣơng pháp thăm dò để đánh giá tình trạng phát triển và sức khỏe của 2 thai nhi trong tử cung ở thai phụ TSG nhằm phát hiện sớm biến chứng và xử trí kịp thời nhƣ: Siêu âm, phƣơng pháp ghi biểu đo nhịp tim thai - cơn co tử cung, phƣơng pháp định lƣợng các chất nội tiết và chuyển hóa của thai, đo PH máu động mạch rốn. Trong số đó siêu âm Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ con và ghi biểu đo nhịp tim thai đƣợc coi là hai phƣơng pháp thăm dò không can thiệp có giá trị nhất hiện nay ở nƣớc ta [16],[17],[18]. Trên thế giới, monitoring sản khoa đƣợc ứng dụng vào y học từ năm 1950 để theo d i sự thay đoi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ để phát hiện những trƣờng hợp thai suy. Sự ra đời của monitoring sản khoa là bƣớc ngoặt trong chẩn đoán và can thiệp các trƣờng hợp thai suy [19].
Siêu âm Doppler đƣợc ứng dụng vào y học từ những năm 1970. Sau đó ngƣời ta ứng dụng phƣơng pháp này để thăm dò tuần hoàn tử cung – rau – thai. Sau nhiều năm ứng dụng phƣơng pháp này trong thăm dò tình trạng thai, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc khẳng định rằng siêu âm Doppler có vai trò quan trọng trong tiên lƣợng thai nhi, đặc biệt ở thai nghén nguy cơ cao nhƣ mẹ bị TSG, đái tháo đƣờng, huyết áp cao. Tuy nhiên các nghiên cứu trong nƣớc chỉ dừng lại ở những nghiên cứu đơn lẻ từng mạch máu nhƣ động mạc tử cung của mẹ [20],[21], động mạch rốn [22], động mạch não thai nhi hoặc chỉ số não rốn [18],[23], chƣa có công trình nào nghiên cứu một cách tong thể và phối hợp về giá trị kết hợp của các chỉ số Doppler ĐMTC của mẹ, ĐMR, ĐMN của thai nhi và biểu đo ghi nhịp tim thai và cơn co tử cung trong tiên lƣợng tình trạng thai ở thai phụ TSG.
Việc đánh giá tình trạng thai nhi qua kết hợp chỉ số Doppler ĐMR, ĐMN, ĐMTC và biểu đo ghi nhịp tim thai trên monitoring cho phép chúng ta khắc phục nhƣợc điểm của việc chỉ dựa vào một thông số Doppler hoặc chỉ dựa vào biểu đo 3 nhịp tim thai ở các thai phụ nói chung và đặc biệt có ý nghĩa ở các thai phụ nguy cơ cao nhƣ TSG. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung động mạch não động mạch rốn thai nhi và thử nghi m nhịp tim thai kh ng k ch th ch trong tiên lƣợng thai nhi ở thai phụ TSG”. Với hai mục tiêu: 1. Xác kịnh giá trị riêng của chỉ so trớ kháng (CSTK) ÐMR, ÐMN, CSNR, hình thái pho Doppler ÐMTC và thử nghi m nhịp tim thai không kích thích trong tiên lwợng thai ớ thai phn TSG.
Ðánh giá giá trị ket hợp của các chỉ so trớ kháng ÐMR, ÐMN, CSNR, hình thái pho Doppler ÐMTC và thử nghi m nhịp tim thai không kích thích trong tiên lwợng thai ớ thai phn TSG. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI I U 1. TIỀN SẢN GIẬT. Định nghĩa tiền sản giật.
Theo hƣớng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, TSG đƣợc định nghĩa là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình mang thai. Bệnh thƣờng đƣợc biểu hiện bằng hội chứng gom 3 triệu chứng chính là tăng huyết áp, protein niệu và phù [24],[25]. Theo hiệp hội sản phụ khoa M (ACOG) năm 2013, TSG đƣợc định nghĩa là hội chứng bệnh lý đặc trƣng bởi tăng huyết áp ở nửa sau của thai kỳ thƣờng kèm theo protein niệu nhƣng TSG có thể biểu hiện với nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác bao gom: đau đầu, đau thƣợng vị và phù tăng nhanh [26],[27]. Cơ chế b nh sinh của TSG.
Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi. Tuy nhiên có một số cơ chế sinh bệnh học của TSG đƣợc hầu hết các tác giả công nhận đó là: - Do sự bất thƣờng quá trình xâm lấn của tế bào lá nuôi vào nội mạc mạch máu: Trong thai kỳ bình thƣờng có khoảng 100 - 300 động mạch xoắn ốc đo vào các ho huyết của bánh rau, phần tận cùng của các động mạch xoắn ốc bị thay đoi cấu trúc do tác động xâm lấn của tế bào nuôi vào nội mạc tử cung khi phôi làm to. Các tế bào nuôi có tác dụng phá hủy lớp áo cơ dầy, chun giãn của các mạch máu này làm cho thành động mạch xoắn ốc mềm mại, giãn ra, tháo xoắn, không co thắt lại đƣợc và đặc biệt không nhạy cảm với các chất có tác dụng co và giãn mạch gọi là động mạch tử cung – rau. Động mạch tử cung – rau có đặc điểm thành mỏng, mềm mại và kích thƣớc lớn hơn rất nhiều động 5 mạch xoắn ốc ban đầu đây chính là thay đoi giải phẫu quan trọng nhất của hệ thống tuần hoàn tử cung, dẫn đến những thay đoi quan trọng về huyết động, làm giảm mạnh trở kháng ngoại biên giúp cho tuần hoàn tử cung trở lên dễ dàng hơn so với ngoài thời kỳ thai nghén [28].
Ở thai phụ TSG do có sự bất thƣờng của sự xâm lấn tế bào nuôi vào nội mạc tử cung làm không có hiện tƣợng phá hủy lớp áo cơ của mạch máu. Các động mạch xoắn ốc vẫn ton tại lớp cơ chun giãn và xoắn ốc hoặc quá trình phá hủy của tế bào nuôi chỉ xảy ra ở đoạn mạch máu nằm trong lớp màng rụng, làm cho thành mạch không mềm mại và vẫn còn nhạy cảm với những chất có tác dụng co và giãn mạch làm tăng trở kháng của mạch máu và làm giảm tƣới máu bánh rau [28]. - Mất cân bằng giữa prostacyclin và thromboxan A2: Prostacyclin là một chất có tác dụng gây giãn mạch, làm giảm kết dính của tiểu cầu. Thromboxan là chất có tác dụng gây co mạch tăng kết dính tiểu cầu.
Ở thai phụ TSG tỷ lệ throboxan A2 tăng trong khi đó prostacyclin giữ nguyên hoặc giảm chính sự mất cân bằng này gây co mạch, tăng huyết áp và làm tăng trở kháng của mạch máu [28],[29],[30]. - Vai trò của các gốc tự do Lipid peroxide: gốc oxy tự do này tăng lên ở thai phụ TSG kích thích sự tong hợp các chất béo giàu oxy làm ton thƣơng tế bào nội mạc mạch máu. Những ton thƣơng đó làm giảm sự sản xuất nitric oxide (chất gây giãn mạch mạnh) tại nội mạch và làm mất cân bằng giữa prostacyclin và thromboxan A2. Hơn nữa các gốc oxy tự do này còn làm xuất hiện các đại thực bào chứa các chất béo đọng lại ở thành mạch, hoạt hóa hiện tƣợng đông máu rải rác nội mạch gây giảm số lƣợng tiểu cầu, tăng tính thấm mao mạch gây ra phù và xuất hiện protein niệu [28].
Tỷ l tiền sản giật. Tỷ lệ TSG khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau nhƣng nhìn chung dao động xung quanh từ 2-8% [26]. 6 Ở Pháp, theo nghiên cứu Uzan (1995) tỷ lệ TSG là 5% [2], nhƣng trong một nghiên cứu khác lớn hơn thực hiện tại 17 trung tâm khác nhau tỷ lệ TSG gặp khoảng 1% (trong đó 1,5% với con so và 0,7% với con rạ). Trong nghiên cứu Erasme thực hiện tại một vùng Nord-Pasdecalais.
Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 3294 các trƣờng hợp con so, tỷ lệ TSG vào khoảng 1,6% [3],[4]. Ở M , theo nghiên cứu của Sibai (1995) tỷ lệ TSG 5-6% [6]. Nhƣng các nghiên cứu sau này ƣớc tính tỷ lệ TSG từ 1-3% với các trƣờng hợp con so và 0,5% với các trƣờng hợp con rạ. Theo báo cáo của hiệp hội sản phụ khoa M năm 2014 tỷ lệ TSG đã tăng 25% trong 2 thập kỷ qua [27].
Ở Na Uy một nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 12804 bệnh nhân tỷ lệ TSG là 2,5% [31]. Ở Israel tỷ lệ TSG là 2,8% [32] và ở Canada tỷ lệ TSG là 2,9% [33]. Trong một nghiên cứu cộng đong ở Aberdeen Scotland tỷ lệ TSG là 5,8% [34] và ở Úc tỷ lệ TSG là 7% [35]. Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu tại Châu Âu, xác định đƣợc nguy cơ tƣơng đối hình thành bệnh lý TSG của phụ nữ da đen là 2,4, phụ nữ Châu Á là 2,1, phụ nữ Địa Trung Hải 1,9 so với phụ nữ da trắng [36].
Tuy nhiên trong một nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Châu Á tỷ lệ TSG đã đƣợc coi là rất thấp 1,4% [37]. Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật. Ngƣời ta đã thống kê và chỉ ra rằng có tới 25 yếu tố nguy cơ gây ra TSG.