Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có hội chứng wolff parkinson white điển hình

Luận án tiến sĩ kỹ thuật phân tích nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực

• Tác giả: Chu Dũng Sĩ
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Quốc Khánh – Phó Viện Trưởng Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai, P. Chủ Nhiệm Bộ Môn Nội – Khoa Y Dược - ĐHQGHN, Chủ Tịch Danh Dự Phân Hội ĐSLHT Và Tạo Nhịp Tim Việt Nam
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình
• Loại tài liệu: Luận án
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
• 1.2. Cấu tạo cơ tim. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền. Thăm dò điện sinh lý học tim. HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH
• 1.3. Cơ sở sinh lý điện học của đường dẫn truyền phụ. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White. Chẩn đoán Hội chứng Wolff-Parkinson-White. Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White
• 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu
• 2.5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
• 2.6. Các bước tiến hành giai đoạn 1. Các bước tiến hành giai đoạn 2
• 2.7. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.8. Tiêu chuẩn Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chẩn đoán xác định hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình. Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công tại vị trí đích triệt đốt đường dẫn truyền phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu đặc điểm hình dạng trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo
• 2.9. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. Tuổi và giới. Triệu chứng lâm sàng. Huyết áp và tần số tim. Tình hình bệnh lý kèm theo. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio
• 3.3. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)
• 3.4. Đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1 đối với định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới đối với định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau. Đặc điểm của chuyển tiếp QRS ở chuyển đạo trước tim đối với định khu đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với định khu vị trí các đường dẫn truyền phụ
• 3.5. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2)
• 3.6. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái bằng đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau bằng đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng thành tự do bằng đặc điểm phức bộ QRS chuyển tiếp ở chuyển đạo trước tim V1V2 hay sau V1V2. Chẩn đoán định khu vị trí các đường dẫn truyền phụ bằng đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt có đối chiếu với vị trí đích triệt đốt
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. Tuổi và giới. Triệu chứng lâm sàng. Huyết áp và tần số tim. Tình hình bệnh lý kèm theo. Xét nghiệm cận lâm sàng. Khoảng thời gian PR và thời gian QRS. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio
• 4.3. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)
• 4.4. Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) ở V1 với đường dẫn truyền phụ bên phải và trái. Đối chiếu đặc điểm sóng Delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 các chuyển đạo vùng sau dưới (DII, DIII, aVF) với đường dẫn truyền phụ ở thành trước hay sau. Đặc điểm của sự chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo trước tim đối với đường dẫn truyền phụ của vùng thành tự do hay vùng vách
• 4.5. Đặc điểm Điện tâm đồ ở các vị trí định khu đường dẫn truyền phụ
• 4.6. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2)
• 4.7. Chẩn đoán đường dẫn truyền phụ là ở bên phải hay bên trái. Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ là vùng thành trước hay vùng thành sau. Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách. Chẩn đoán dự báo các vị trí đường dẫn truyền phụ ở các nhóm định khu
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về điện tâm đồ bề mặt và hội chứng Wolff Parkinson White

Điện tâm đồ bề mặt là công cụ chẩn đoán không xâm lấn, được sử dụng rộng rãi trong y học tim mạch. Nghiên cứu này tập trung vào giá trị của điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán hội chứng Wolff Parkinson White (WPW), một rối loạn nhịp tim do sự tồn tại của đường dẫn truyền phụ. WPW có thể dẫn đến các rối loạn nhịp nghiêm trọng như nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ. Điện tâm đồ bề mặt giúp xác định vị trí đường dẫn truyền phụ, hỗ trợ quá trình điều trị bằng phương pháp triệt đốt sóng radio.

1.1. Đặc điểm điện sinh lý và hệ thống dẫn truyền của tim

Hệ thống dẫn truyền tim bao gồm nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và các nhánh Purkinje. WPW xảy ra khi có đường dẫn truyền phụ, gây ra hiện tượng khử cực sớm ở tâm thất. Điện tâm đồ bề mặt ghi lại các biến đổi điện học này, giúp chẩn đoán và định khu vị trí đường dẫn truyền phụ. Các đặc điểm như khoảng PR ngắn, phức bộ QRS giãn rộng và sóng delta là dấu hiệu điển hình của WPW.

1.2. Cơ sở sinh lý điện học của đường dẫn truyền phụ

Đường dẫn truyền phụ trong WPW có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau, bao gồm thành trước, thành sau, vách và thành tự do. Điện tâm đồ bề mặt giúp phân biệt các vị trí này thông qua đặc điểm sóng delta và phức bộ QRS. Ví dụ, sóng delta âm ở chuyển đạo V1 thường liên quan đến đường dẫn truyền phụ bên phải, trong khi sóng delta dương ở các chuyển đạo sau dưới gợi ý vị trí thành sau.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán WPW điển hình, đã được điều trị thành công bằng phương pháp triệt đốt sóng radio. Điện tâm đồ bề mặt được sử dụng để phân tích đặc điểm điện học và định khu vị trí đường dẫn truyền phụ. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm khoảng PR ngắn, phức bộ QRS giãn rộng và sóng delta. Kết quả được so sánh với dữ liệu từ thăm dò điện sinh lý tim để đánh giá độ chính xác.

2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với cỡ mẫu gồm 100 bệnh nhân WPW điển hình. Điện tâm đồ bề mặt được ghi lại trước và sau quá trình triệt đốt. Các chỉ số điện tâm đồ như khoảng PR, thời gian QRS và đặc điểm sóng delta được phân tích kỹ lưỡng. Kết quả được so sánh với vị trí đường dẫn truyền phụ xác định bằng thăm dò điện sinh lý tim.

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và loại trừ

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải có điện tâm đồ bề mặt điển hình của WPW, bao gồm khoảng PR ngắn (<0.12 giây), phức bộ QRS giãn rộng (≥0.11 giây) và sóng delta. Các bệnh nhân có rối loạn nhịp tim khác hoặc bệnh lý tim mạch nặng được loại trừ. Kết quả triệt đốt được đánh giá dựa trên sự biến mất của sóng delta và phức bộ QRS bình thường hóa.

III. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy điện tâm đồ bề mặt có giá trị cao trong chẩn đoán và định khu vị trí đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân WPW. Đặc điểm sóng delta và phức bộ QRS trên điện tâm đồ bề mặt giúp xác định chính xác vị trí đường dẫn truyền phụ, hỗ trợ quá trình triệt đốt sóng radio. Nghiên cứu cũng đề xuất sơ đồ chẩn đoán định khu dựa trên các chỉ số điện tâm đồ, giúp rút ngắn thời gian thủ thuật và giảm biến chứng.

3.1. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt theo định khu vị trí đường dẫn truyền phụ

Nghiên cứu chỉ ra rằng sóng delta âm ở chuyển đạo V1 thường liên quan đến đường dẫn truyền phụ bên phải, trong khi sóng delta dương ở các chuyển đạo sau dưới gợi ý vị trí thành sau. Phức bộ QRS chuyển tiếp ở chuyển đạo trước tim giúp phân biệt đường dẫn truyền phụ ở vùng vách và thành tự do. Các đặc điểm này được xác nhận bằng thăm dò điện sinh lý tim, cho thấy độ chính xác cao của điện tâm đồ bề mặt.

3.2. Giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu

Sơ đồ chẩn đoán định khu dựa trên điện tâm đồ bề mặt được đề xuất trong nghiên cứu giúp xác định vị trí đường dẫn truyền phụ với độ chính xác cao. Sơ đồ này dựa trên các chỉ số như sóng delta, phức bộ QRS và chuyển tiếp QRS, giúp bác sĩ can thiệp rút ngắn thời gian thủ thuật và giảm nguy cơ biến chứng. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán WPW.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hội chứng Wolff - Parkinson - White (WPW) là một bất thường tim mạch bẩm sinh đặc trưng bởi sự tồn tại của đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) nối tắt trực tiếp giữa tâm nhĩ và tâm thất song song với hệ thống dẫn truyền nhĩ - thất chính thống. Sự hiện diện của đường dẫn truyền này làm cho một phần cơ tâm thất bị khử cực sớm hơn bình thường, biểu hiện trên điện tâm đồ bề mặt bằng hình ảnh khoảng PR ngắn, phức bộ QRS giãn rộng và xuất hiện sóng delta ở phần đầu phức bộ QRS. Về mặt dịch tễ học và lâm sàng, hội chứng WPW chiếm tỷ lệ khoảng 0,1% đến 0,3% tổng số điện tâm đồ ghi nhận trong bệnh viện, chiếm 0,27% đến 0,86% ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh và đặc biệt tăng cao tới 10% đến 29% ở bệnh nhân mắc bệnh Ebstein. Bệnh lý này tiềm ẩn nhiều nguy cơ rối loạn nhịp tim nguy hiểm, phổ biến nhất là nhịp nhanh vào lại nhĩ - thất (AVRT), rung nhĩ dẫn truyền nhanh qua đường phụ và có thể tiến triển thành rung thất dẫn đến đột tử.

Phương pháp thăm dò điện sinh lý học tim kết hợp triệt đốt đường dẫn truyền phụ bằng năng lượng sóng có tần số radio (Radiofrequency Catheter Ablation - RFCA) được xác định là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và là giải pháp điều trị triệt để hội chứng WPW. Mặc dù thăm dò điện sinh lý nội mạc cho phép định vị chính xác vị trí giải phẫu của đường phụ, việc chẩn đoán định khu sơ bộ vị trí đường dẫn truyền phụ thông qua điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo trước khi thực hiện thủ thuật đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Định khu chính xác trước can thiệp giúp người thầy thuốc lựa chọn đường tiếp cận mạch máu phù hợp (đường tĩnh mạch đùi vào tim phải hoặc đường động mạch đùi vào tim trái), chuẩn bị loại catheter chuyên dụng, rút ngắn thời gian làm thủ thuật, giảm thiểu thời gian chiếu tia X-quang và hạn chế các biến chứng thủ thuật cho người bệnh.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ ra là: Các nghiên cứu trên thế giới dù đã đưa ra một số sơ đồ định khu nhưng phần lớn chỉ tập trung vào một số vị trí giải phẫu nhất định, thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ, hoặc các sơ đồ chẩn đoán được xây dựng từ các thông số đo đạc điện học quá phức tạp, khó áp dụng thuận tiện trong thực hành lâm sàng hằng ngày. Tại Việt Nam, kỹ thuật triệt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio đã được triển khai từ năm 1998, song đến thời điểm thực hiện đề tài vẫn chưa có một công trình nghiên cứu hệ thống nào đánh giá toàn diện giá trị của điện tâm đồ bề mặt trong việc xây dựng và kiểm định một sơ đồ chẩn đoán định khu chi tiết các vị trí đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có hội chứng WPW điển hình.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được đánh số cụ thể như sau:

1. Khảo sát đặc điểm điện tâm đồ bề mặt theo định khu vị trí đường dẫn truyền phụ của bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình đã được triệt đốt thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio, từ đó xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ.
2. Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ bằng điện tâm đồ bề mặt ở bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình có so sánh với kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình trên điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo và có chỉ định điều trị triệt đốt đường dẫn truyền phụ bằng năng lượng sóng tần số radio.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai, có sự phối hợp công tác đào tạo và chuyên môn với Học viện Quân y và Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Công trình luận án tiến sĩ được hoàn thành và bảo vệ vào năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa lịch sử hình thành khái niệm tiền kích thích và quá trình phát triển các kỹ thuật chẩn đoán, can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim:

• Lịch sử giải phẫu và sinh lý bệnh học: Năm 1892, Kent mô tả các cầu cơ nối nhĩ thất. Năm 1914, Mines đề cập đến vai trò của các cầu cơ này trong nhịp nhanh trên thất. Năm 1929, Boer đưa ra giả thiết về vòng vào lại. Những ghi nhận điện tim tiền kích thích đầu tiên được công bố bởi Cohn và Frase (1913), Frank Wilson (1915), Wedd (1921), Bach và Hamburger (1929), nhưng đều quy về blốc nhánh không điển hình. Năm 1930, ba tác giả Louis Wolff, John Parkinson và Paul Dudley White công bố công trình mô tả 11 bệnh nhân trẻ tuổi có PR ngắn, QRS giãn rộng kết hợp cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, đặt nền móng cho tên gọi hội chứng WPW. Năm 1932, Hilzmann và Scherf giả định có đường dẫn truyền bất thường nhĩ thất. Năm 1940, Mahaim mô tả đường phụ nối nút nhĩ thất với cơ thất hoặc nhánh bó His. Đến năm 1942 (Wood, Wolferth, Geckeler) và năm 1944 (Ohnell), các bằng chứng giải phẫu bệnh học trên tử thi đã chứng minh sự hiện diện của bó Kent. Ohnell sử dụng thuật ngữ "tiền kích thích" và Segers (1944) là người đầu tiên định nghĩa sóng delta.
• Lịch sử thăm dò điện sinh lý và can thiệp ngoại khoa, triệt đốt: Năm 1967, Durrer và Roos lập bản đồ thượng tâm mạc trong phẫu thuật tim; Durrer và Wellens dùng phương pháp kích thích tim có chương trình chứng minh cơ chế nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT). Năm 1968, Sealy và cộng sự thực hiện phẫu thuật cắt bỏ đường phụ đầu tiên. Năm 1983, Weber và Schmitz bắt đầu sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để triệt phá mô tim; đến năm 1986, Martin Borggrefe cùng cộng sự tại Tây Đức công bố kết quả triệt đốt thành công đường dẫn truyền phụ bằng sóng radio qua catheter với tỷ lệ thành công 95-97%.
• Các nghiên cứu quốc tế về chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bằng điện tâm đồ bề mặt:
  • Rosenbaum F. và cộng sự (1945): Phân loại WPW thành typ A (QRS dương ở V1, V2, gợi ý đường phụ bên trái) và typ B (QRS âm ở V1, V2, gợi ý đường phụ bên phải).
  • Gallagher J. và cộng sự (1978): Khảo sát chi tiết đặc tính cực tính sóng delta (dương, âm, đẳng điện) tại các chuyển đạo trước tim và ngoại biên trên 10 vị trí giải phẫu vòng van nhĩ thất.
  • Willems J. và cộng sự (Tổ chức Y tế Thế giới - WHO, 1985): Đưa ra tiêu chuẩn dựa vào sóng delta ở các chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) và sự chuyển tiếp QRS tại V1-V2 để nhận diện đường phụ vùng thành trước, thành sau và vùng vách.
  • Milstein S. và cộng sự (1987): Nghiên cứu trên 141 bệnh nhân, lập sơ đồ định khu dựa trên sóng delta ở DI, aVL, V6, chuyển đạo sau dưới và trục phức bộ QRS, đạt độ chính xác chẩn đoán 90%.
  • Dubuc M. và cộng sự (1993): Khảo sát 30 bệnh nhân dựa trên đặc điểm sóng Q ở aVL và sóng R ở các chuyển đạo sau dưới và V6.
  • Fitzpatrick A. và cộng sự: Xây dựng sơ đồ phân định 8 vị trí dựa trên chuyển tiếp QRS trước tim, tương quan R/S ở DI, aVL, cực tính sóng delta và biên độ sóng R ở DIII, tuy nhiên các bước còn tương đối phức tạp khi ứng dụng lâm sàng.
  • Taguchi N. và cộng sự (2014): Phân chia 5 vùng giải phẫu dựa trên tỷ số R/S ở V1 (ngưỡng 0,5), V2 và aVF (ngưỡng 1), đạt độ chính xác chẩn đoán 94,4%.
• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:
  • Năm 1998, Phạm Quốc Khánh và cộng sự tại Viện Tim Mạch Quốc Gia lần đầu tiên ứng dụng sóng radio triệt đốt rối loạn nhịp ở bệnh nhân WPW. Năm 2002, tác giả công bố kết quả thăm dò và điều trị trên 72 bệnh nhân WPW điển hình với tỷ lệ thành công đạt 98%.
  • Năm 2006, Trần Văn Đồng thực hiện luận án chuyên sâu về điện sinh lý tim và điều trị hội chứng WPW bằng năng lượng sóng tần số radio.

Vị trí của luận án: Luận án của Chu Dũng Sĩ giải quyết khoảng trống học thuật thực tiễn bằng việc kết hợp các tiêu chí điện tim bề mặt rõ ràng, dễ đo đạc (cực tính sóng delta tại V1, cực tính sóng delta ở các chuyển đạo sau dưới và vùng chuyển tiếp phức bộ QRS trước tim) để xây dựng một sơ đồ định khu hoàn chỉnh gồm 10 vị trí giải phẫu; đồng thời tiến hành kiểm chứng qua hai giai đoạn độc lập nhằm xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán so với kết quả triệt đốt thành công bằng catheter.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh học

• Điện sinh lý học tim cơ bản: Hoạt động điện học của tim được giải thích thông qua điện thế màng lúc nghỉ (-90 mV tại pha 4) do sự chênh lệch nồng độ các ion chính (Na+ bên ngoài cao gấp 10 lần bên trong; Ca2+ bên ngoài cao gấp 1000 lần bên trong; K+ bên trong cao gấp 30 lần bên ngoài). Điện thế hoạt động của tế bào cơ tim gồm 5 pha: pha 0 (khử cực nhanh do dòng Na+ ồ ạt vào nội bào qua kênh nhanh), pha 1 (tái cực sớm do dòng Ca2+ bắt đầu vào và dòng Na+ giảm), pha 2 (cao nguyên do dòng Ca2+ chậm và Na+ chậm đi vào, K+ đi ra), pha 3 (tái cực nhanh đưa màng tế bào về -90 mV nhờ dòng K+ ra ngoài), pha 4 (trở lại trạng thái nội môi hằng định nhờ hoạt động của bơm Na+/K+-ATPase và trao đổi Na+/Ca2+). Các tế bào tự động (nút xoang, nút nhĩ thất, bó His, mạng Purkinje) có đặc tính khử cực chậm tâm trương ở pha 4.
• Đặc tính điện sinh lý của đường dẫn truyền phụ: Đường dẫn truyền phụ nhĩ thất là các dải cơ tim nối liền nhĩ và thất qua rãnh nhĩ thất, có đặc tính dẫn truyền không phụ thuộc tần số (khi tạo nhịp nhĩ tăng dần, thời gian dẫn truyền nhĩ thất qua đường phụ không bị kéo dài ra như nút nhĩ thất, mà dẫn truyền liên tục cho đến khi xuất hiện blốc đột ngột theo kiểu 2:1, 3:1 hoặc 4:1). Đường phụ có thể dẫn truyền xuôi (nhĩ - thất), dẫn truyền ngược (thất - nhĩ) hoặc dẫn truyền hai chiều.
• Phân vùng giải phẫu định khu đường dẫn truyền phụ: Vòng van nhĩ thất được chia thành 3 vùng với 10 vị trí giải phẫu:
  1. Vùng thành tự do bên phải: Trước bên bên phải (Right anterolateral - RAL), thành bên bên phải (Right lateral - RL), sau bên bên phải (Right posterolateral - RPL).
  2. Vùng thành tự do bên trái: Trước bên bên trái (Left anterolateral - LAL), thành bên bên trái (Left lateral - LL), sau bên bên trái (Left posterolateral - LPL).
  3. Vùng vách: Trước vách (bên phải), giữa vách (Midseptal - MS), sau vách (gồm sau vách bên phải - RPS và sau vách bên trái - LPS). Các nhóm định khu lớn gồm: Nhóm bên phải so với bên trái; nhóm thành trước so với thành sau; nhóm thành tự do so với vùng vách.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu, được chia làm 2 giai đoạn:
  • Giai đoạn 1 (Khảo sát và xây dựng sơ đồ): Khảo sát hình thái điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo trên nhóm bệnh nhân có hội chứng WPW điển hình (Nhóm I) đã được xác định vị trí đường dẫn truyền phụ thông qua triệt đốt thành công bằng sóng radio, phân tích các biến số điện học tương ứng với từng vị trí để thiết lập sơ đồ chẩn đoán định khu.
  • Giai đoạn 2 (Kiểm định và đánh giá giá trị sơ đồ): Áp dụng sơ đồ chẩn đoán định khu đã xây dựng từ giai đoạn 1 lên nhóm bệnh nhân độc lập tiếp theo (Nhóm II) để đưa ra dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ trước thủ thuật, sau đó đối chiếu trực tiếp với vị trí đích triệt đốt thành công trong buồng tim nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Thu thập toàn bộ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện trong khoảng thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Bệnh nhân có điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo ghi lúc nhịp xoang đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của hội chứng WPW điển hình: khoảng PR ngắn (< 0,12 giây), phức bộ QRS giãn rộng (≥ 0,11 giây), có sóng delta trát đậm ở phần đầu phức bộ QRS.
  • Bệnh nhân được thực hiện thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt đường dẫn truyền phụ thành công bằng năng lượng sóng tần số radio.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có hội chứng WPW ẩn (chỉ dẫn truyền ngược, không có sóng delta trên điện tim nhịp xoang); bệnh nhân có nhiều đường dẫn truyền phụ phức tạp chưa được triệt đốt hoàn toàn; bệnh nhân có chống chỉ định can thiệp (rối loạn đông máu nặng, bệnh nhiễm trùng tiến triển, viêm tắc mạch máu nặng) hoặc không đồng ý tham gia thủ thuật.
• Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu:
  • Máy chụp mạch số hóa xóa nền hai bình diện của hãng Philips.
  • Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim đa kênh và máy kích thích tim theo chương trình.
  • Máy phát năng lượng tần số radio Ampere Generator của hãng St. Jude Medical, kiểm soát nhiệt độ, trở kháng mô tim, thời gian và công suất đốt.
  • Ống thông điện cực chẩn đoán (diagnostic catheter) kích cỡ từ 5-8 French: đặt tại vùng cao nhĩ phải (HRA), vị trí bó His, mỏm thất phải (RVA) và điện cực nhiều cực (4 đến 10 cực) luồn vào xoang vành (Coronary Sinus - CS).
  • Ống thông triệt đốt (ablation catheter) chuyên dụng với đầu điện cực xa có chiều dài 4 mm hoặc 8 mm.
• Tiêu chuẩn triệt đốt thành công: Mất hoàn toàn sóng delta trên điện tâm đồ bề mặt ngay trong quá trình phát năng lượng sóng tần số radio và duy trì ổn định; khoảng PR và thời gian phức bộ QRS trở về bình thường; không còn hiện tượng dẫn truyền xuôi hoặc dẫn truyền ngược qua đường dẫn truyền phụ khi thực hiện kích thích tim theo chương trình (nhĩ và thất) sau triệt đốt.
• Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học. Đánh giá tính chính xác của sơ đồ thông qua các chỉ số: độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) và tỷ lệ chẩn đoán đúng toàn bộ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận chi tiết về giải phẫu, mô học và điện sinh lý học của hệ thống dẫn truyền tim mạch, bao gồm cấu trúc nút xoang (Keith-Flack), ba đường liên nút (bó Bachmann, Wenckebach, Thorel), nút nhĩ thất (Tawara), bó His và mạng Purkinje, kèm theo sự phân bố chi phối của thần kinh tự động và nguồn cấp máu từ hệ động mạch vành (động mạch nút xoang và động mạch nút nhĩ thất xuất phát chủ yếu từ động mạch vành phải). Chương này phân tích chi tiết cơ chế điện thế hoạt động tế bào qua các pha ion, các đặc tính sinh lý của cơ tim (tính tự động, tính dẫn truyền, tính trơ và tính chịu kích thích).

Phần thứ hai của chương trình bày bản chất bệnh sinh của hội chứng Wolff - Parkinson - White, bao gồm phân loại đường dẫn truyền phụ (bó Kent, bó Mahaim, bó James), cơ chế các rối loạn nhịp tim liên quan như nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (chiều xuôi và chiều ngược), rung nhĩ và cuồng nhĩ. Tiếp đó, tác giả tổng thuật các phương pháp chẩn đoán từ điện tâm đồ bề mặt thông thường, nghiệm pháp gắng sức, Holter điện tâm đồ 24 giờ đến thăm dò điện sinh lý tim xâm lấn; tổng quan các biện pháp điều trị từ nội khoa cắt cơn, điều trị dự phòng bằng thuốc đến ngoại khoa phẫu thuật và can thiệp triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio. Phần cuối chương điểm lại các nghiên cứu định khu đường phụ trên thế giới (Rosenbaum, Gallagher, Willems, Milstein, Dubuc, Fitzpatrick, Taguchi) và tại Việt Nam (Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và can thiệp lâm sàng. Tác giả trình bày các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu và tiêu chuẩn loại trừ. Toàn bộ thiết kế hai giai đoạn được xác lập chặt chẽ:

• Giai đoạn 1: Đo đạc và phân tích các đặc điểm hình thái trên điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo ở Nhóm I (nhóm bệnh nhân đã triệt đốt thành công để xác định rõ vị trí đích giải phẫu). Các thông số được khảo sát bao gồm: biên độ và cực tính sóng delta (+, -, đẳng điện) trong 20 đến 40 mili giây đầu của phức bộ QRS; cực tính và hình thái phức bộ QRS ở các chuyển đạo ngoại biên và trước tim; tỷ lệ sóng R/S; sự dịch chuyển của vùng chuyển tiếp phức bộ QRS (vị trí chuyển tiếp tại V1-V2 hay sau V1-V2). Từ các mối liên quan có ý nghĩa thống kê, tác giả tổng hợp xây dựng thành một sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ.
• Giai đoạn 2: Áp dụng sơ đồ chẩn đoán vừa thiết lập để đọc điện tâm đồ bề mặt cho Nhóm II trước khi can thiệp, đưa ra dự báo vị trí đường phụ, sau đó đối chiếu với vị trí triệt đốt thành công trên hệ thống máy chụp mạch hai bình diện và thăm dò điện sinh lý tim.

Chương này cũng mô tả chi tiết quy trình đặt catheter chẩn đoán vào các buồng tim (HRA, His, RVA, CS), kỹ thuật lập bản đồ điện học nội mạc (mapping), các giao thức kích thích tim theo chương trình (kích thích nhĩ và kích thích thất tăng dần, kích thích nhĩ và kích thích thất sớm dần) nhằm đánh giá thời gian trơ, điểm Wenckebach và phát hiện đường dẫn truyền phụ. Kỹ thuật triệt đốt bằng máy Ampere Generator của St. Jude với catheter đầu 4 mm hoặc 8 mm, các tiêu chuẩn xác định thành công và quy trình đảm bảo an toàn đạo đức nghiên cứu y sinh học được văn bản hóa đầy đủ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng biểu thống kê phản ánh toàn bộ kết quả nghiên cứu qua hai giai đoạn:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân tích phân bố theo nhóm tuổi, giới tính; các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi vào viện (hồi hộp đánh trống ngực chiếm đa số, cảm giác hẫng hụt, chóng mặt, tức ngực, ngất); các bệnh lý tim mạch kèm theo; các chỉ số huyết học, sinh hóa máu, và thông số siêu âm tim (kích thước thất trái Dd, Ds và phân suất tống máu EF%); các thông số điện tim cơ bản như khoảng PR và thời gian phức bộ QRS phân bố theo giới tính và vị trí đường phụ bên phải hay bên trái. Kết quả thăm dò điện sinh lý và can thiệp ghi nhận thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia X-quang, số lần phát năng lượng và tổng thời gian triệt đốt bằng sóng radio.
• Khảo sát đặc điểm điện tâm đồ bề mặt theo định khu vị trí đường dẫn truyền phụ (Giai đoạn 1 - Nhóm I):
  • Phân bố giải phẫu vị trí đường dẫn truyền phụ của nhóm I qua 10 vị trí đích.
  • Đặc điểm sóng delta ở chuyển đạo V1: Sóng delta dương (+) có mối liên quan chặt chẽ với đường phụ bên trái; sóng delta âm (-) hoặc đẳng điện (±) liên quan với đường phụ bên phải.
  • Đặc điểm sóng delta ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF): Sóng delta dương (+) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới gặp chủ yếu ở đường phụ vùng thành trước; sóng delta âm (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới đặc trưng cho đường phụ vùng thành sau.
  • Đặc điểm chuyển tiếp của phức bộ QRS tại các chuyển đạo trước tim: Phức bộ QRS chuyển tiếp sớm ngay tại V1-V2 liên quan chủ yếu đến đường phụ vùng vách; phức bộ QRS chuyển tiếp muộn sau V1-V2 (từ V3 đến V6) hoặc trước V1 liên quan đến đường phụ vùng thành tự do.
  • Khảo sát chi tiết tỷ lệ R/S ở V1, V2 và hình thái phức bộ QRS trên các chuyển đạo ngoại biên cho từng phân nhóm giải phẫu nhỏ (trước vách, giữa vách, sau vách bên phải, sau vách bên trái, thành bên phải, thành bên trái...).
  • Xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ hoàn chỉnh (Sơ đồ 3.1).
• Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu bằng điện tâm đồ bề mặt (Giai đoạn 2 - Nhóm II):
  • Khảo sát phân bố vị trí đường dẫn truyền phụ trên nhóm II.
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán phân biệt đường dẫn truyền phụ bên phải so với bên trái bằng sóng delta ở V1.
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán phân biệt vùng thành trước so với vùng thành sau bằng sóng delta ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới.
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán phân biệt vùng vách so với vùng thành tự do bằng đặc điểm chuyển tiếp QRS ở chuyển đạo trước tim (tại V1-V2 hay sau V1-V2).
  • Bảng tổng hợp giá trị chẩn đoán phân biệt từng vị trí định khu chi tiết của đường dẫn truyền phụ qua đối chiếu điện tâm đồ bề mặt với kết quả triệt đốt thành công trong buồng tim (tính toán cụ thể độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, biện luận và so sánh các kết quả đạt được với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý cơ bản: Tác giả so sánh các chỉ số về tuổi, giới tính, thời gian PR, độ rộng phức bộ QRS của nghiên cứu với các công trình của Gallagher, Milstein, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng; phân tích cơ chế khử cực sớm tạo nên sóng delta và phức bộ QRS giãn rộng. Bàn luận về thời gian chiếu tia X-quang, thời gian làm thủ thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến độ phức tạp của việc lập bản đồ điện học nội mạc.
• Bàn luận về các tiêu chí điện tâm đồ định khu ở Giai đoạn 1: Biện luận cơ sở vectơ điện học tim giải thích tại sao sóng delta ở V1 lại có giá trị phân định bên phải và bên trái (hướng vectơ khử cực từ phải sang trái hoặc từ trái sang phải so với vị trí điện cực V1); giải thích hướng vectơ khử cực từ dưới lên trên gây sóng delta âm ở các chuyển đạo sau dưới khi đường phụ ở thành sau, và ngược lại hướng từ trên xuống dưới gây sóng delta dương khi đường phụ ở thành trước. Biện luận cơ chế chuyển tiếp QRS trước tim liên quan đến vị trí giải phẫu của vách liên thất và thành tự do hai tâm thất.
• Bàn luận về giá trị của sơ đồ chẩn đoán ở Giai đoạn 2: Phân tích độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu khi ứng dụng sơ đồ vào thực tế lâm sàng. Phân tích nguyên nhân của các trường hợp chẩn đoán sai lệch (chủ yếu xảy ra ở các vị trí giải phẫu ranh giới phức tạp như giữa vách, vùng lỗ xoang vành hoặc do mức độ tiền kích thích thất trên điện tim chưa đủ rõ nét). Đặt sơ đồ của luận án trong sự đối chiếu so sánh với các sơ đồ của Milstein, Fitzpatrick và Taguchi, nêu bật ưu thế về tính mạch lạc, số lượng bước chẩn đoán tối ưu và khả năng phân định chi tiết 10 vị trí giải phẫu.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn

1. Về mặt lý luận và khoa học:
   • Luận án đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ mối tương quan chặt chẽ giữa hình thái điện học trên điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo với vị trí giải phẫu thực tế của đường dẫn truyền phụ trên vòng van hai lá, van ba lá và vách liên thất ở bệnh nhân có hội chứng WPW điển hình.
   • Chứng minh được giá trị phân tầng cao của ba nhóm tiêu chí điện học cơ bản: cực tính sóng delta ở chuyển đạo V1 để phân định bên phải/bên trái; cực tính sóng delta ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) để phân định thành trước/thành sau; và vị trí chuyển tiếp phức bộ QRS trên các chuyển đạo trước tim để phân định vùng vách/thành tự do.
2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:
   • Xây dựng thành công một sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bằng điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo gồm các bước phân nhánh tuần tự, dễ ghi nhớ, dễ áp dụng ngay trên bản ghi điện tim thông thường mà không cần sử dụng các phương trình đo đạc biên độ phức tạp.
   • Cung cấp công cụ định hướng trước thủ thuật có giá trị tin cậy cao cho các bác sĩ tim mạch can thiệp, giúp xác định trước đường vào mạch máu tối ưu, chủ động lựa chọn loại catheter triệt đốt thích hợp, qua đó rút ngắn thời gian làm thủ thuật, tiết kiệm thời gian chiếu tia bức xạ X-quang và nâng cao độ an toàn cho người bệnh.

Bảng tổng hợp tiêu chí điện tâm đồ định khu đường dẫn truyền phụ trong luận án:

Tiêu chí điện học	Đặc điểm trên điện tâm đồ bề mặt	Định khu vị trí đường dẫn truyền phụ
Sóng delta tại V1	Sóng delta dương (+)	Đường dẫn truyền phụ bên trái
	Sóng delta âm (-) hoặc đẳng điện (±)	Đường dẫn truyền phụ bên phải
Sóng delta tại ≥ 2/3 chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF)	Sóng delta dương (+)	Đường dẫn truyền phụ vùng thành trước
	Sóng delta âm (-)	Đường dẫn truyền phụ vùng thành sau
Chuyển tiếp phức bộ QRS trước tim	Chuyển tiếp sớm tại V1-V2	Đường dẫn truyền phụ vùng vách
	Chuyển tiếp muộn sau V1-V2 (V3-V6) hoặc trước V1	Đường dẫn truyền phụ vùng thành tự do

Kiến nghị và đề xuất của luận án

• Khuyến nghị ứng dụng rộng rãi sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ bằng điện tâm đồ bề mặt tại các cơ sở y tế có triển khai can thiệp điện sinh lý học và triệt đốt rối loạn nhịp tim.
• Đề xuất trang bị và đào tạo việc phân tích định khu điện tâm đồ bề mặt cho các bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhằm chuẩn bị kế hoạch can thiệp tối ưu trước khi đưa bệnh nhân vào phòng thông tim.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế được ghi nhận từ văn bản

• Đối tượng nghiên cứu của đề tài mới tập trung chủ yếu vào các bệnh nhân có hội chứng WPW điển hình với một đường dẫn truyền phụ duy nhất và có biểu hiện tiền kích thích thất rõ nét trên điện tâm đồ bề mặt lúc nhịp xoang.
• Luận án chưa bao quát các nhóm bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ ẩn (chỉ dẫn truyền theo chiều ngược thất - nhĩ) hoặc các trường hợp WPW có đường dẫn truyền phụ dẫn truyền cách hồi mà sóng delta không xuất hiện liên tục trên điện tâm đồ thường quy.
• Sự phân bố bệnh nhân ở một số vị trí giải phẫu ít gặp (như vùng trước vách bên phải hoặc giữa vách) có số lượng còn hạn chế so với các vị trí thường gặp ở thành bên trái hoặc sau vách.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu áp dụng và kiểm định sơ đồ chẩn đoán trên các đối tượng phức tạp hơn, bao gồm bệnh nhân có nhiều đường dẫn truyền phụ đồng thời hoặc bệnh nhân WPW kết hợp dị tật tim bẩm sinh phức tạp (như bệnh Ebstein).
• Kết hợp đối chiếu điện tâm đồ bề mặt với các kỹ thuật định vị không gian ba chiều hiện đại (hệ thống 3D mapping) nhằm tăng cường độ chính xác chẩn đoán ở các vị trí giải phẫu ranh giới phức tạp quanh bộ nối nhĩ thất và xoang vành.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Bác sĩ Điện sinh lý tim can thiệp: Tham khảo sơ đồ định khu để dự đoán vị trí đường phụ trước khi tiến hành thủ thuật triệt đốt bằng catheter, giúp rút ngắn thời gian lập bản đồ nội mạc và giảm thiểu thời gian phơi nhiễm tia X cho cả bệnh nhân lẫn nhân viên y tế.
• Giảng viên và Học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Tim mạch): Nguồn tài liệu học tập chuẩn mực về cơ chế điện sinh lý học tim, các phương pháp kích thích tim theo chương trình và các quy chuẩn kỹ thuật trong thăm dò điện sinh lý nội mạc.
• Các phần đáng tham khảo nhất trong văn bản:
  • Bảng thống kê chi tiết đặc điểm sóng delta và chuyển tiếp QRS đối với 10 vị trí giải phẫu vòng van ở Chương 3.
  • Sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ được tác giả đúc kết tại Chương 3 (Sơ đồ 3.1).
  • Quy trình kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim nhiều vị trí và quy trình triệt đốt bằng năng lượng sóng radio mô tả tại Chương 2.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn điện tâm đồ bề mặt để chẩn đoán xác định hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình trong nghiên cứu là gì?

Theo văn bản luận án, chẩn đoán xác định hội chứng WPW điển hình dựa trên bộ ba dấu hiệu điện tâm đồ 12 chuyển đạo ghi lúc nhịp xoang gồm: khoảng PR ngắn bất thường (< 0,12 giây) với sóng P bình thường; phức bộ QRS giãn rộng bất thường với thời gian ≥ 0,11 giây; và có sóng delta trát đậm ở phần đầu của phức bộ QRS.

2. Dấu hiệu điện tâm đồ bề mặt nào được sử dụng để phân biệt đường dẫn truyền phụ nằm ở bên phải hay bên trái?

Luận án xác định đặc điểm sóng delta ở chuyển đạo trước tim V1 là thông số chính để phân định: sóng delta dương (+) tại chuyển đạo V1 chỉ ra đường dẫn truyền phụ nằm ở bên trái (tương ứng kiểu A của Rosenbaum); ngược lại, sóng delta âm (-) hoặc đẳng điện (±) tại chuyển đạo V1 chỉ ra đường dẫn truyền phụ nằm ở bên phải (tương ứng kiểu B của Rosenbaum).

3. Vai trò của các chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) trong việc định khu đường dẫn truyền phụ là gì?

Cực tính sóng delta ở ít nhất 2 trong 3 chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) được sử dụng để phân định vị trí đường phụ theo trục trước - sau: nếu sóng delta dương (+) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới thì đường dẫn truyền phụ nằm ở vùng thành trước; nếu sóng delta âm (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới thì đường dẫn truyền phụ nằm ở vùng thành sau.

4. Luận án phân biệt đường dẫn truyền phụ ở vùng vách và vùng thành tự do dựa trên đặc điểm nào?

Tác giả dựa vào đặc điểm vị trí chuyển tiếp của phức bộ QRS trên các chuyển đạo trước tim: đường dẫn truyền phụ nằm ở vùng vách khi phức bộ QRS có sự chuyển tiếp sớm ngay tại các chuyển đạo V1-V2 (dạng rS ở V1 và Rs ở V2); trong khi đó, đường phụ nằm ở vùng thành tự do khi phức bộ QRS có sự chuyển tiếp muộn sau V1-V2 (từ V3 đến V6) hoặc chuyển tiếp trước V1.

5. Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công đường dẫn truyền phụ bằng sóng radio trong nghiên cứu là gì?

Tiêu chuẩn triệt đốt thành công tại vị trí đích bao gồm: mất hoàn toàn sóng delta trên điện tâm đồ bề mặt ngay khi phát năng lượng sóng tần số radio; khoảng thời gian PR và độ rộng phức bộ QRS trở về giá trị bình thường; và khi tiến hành kích thích tim theo chương trình (kích thích nhĩ và kích thích thất) sau thủ thuật không còn bằng chứng của dẫn truyền xuôi hoặc ngược qua đường dẫn truyền phụ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Chu Dũng Sĩ (2018) đã khảo sát toàn diện và có hệ thống đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo ở bệnh nhân mắc hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình, thiết lập thành công sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ gồm 10 vị trí giải phẫu dựa trên ba tiêu chí điện học chính là cực tính sóng delta tại V1, cực tính sóng delta tại các chuyển đạo sau dưới và vùng chuyển tiếp phức bộ QRS trước tim. Sơ đồ này đã được kiểm chứng độc lập qua hai giai đoạn nghiên cứu lâm sàng, đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn vàng là kết quả thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt thành công bằng sóng có tần số radio tại Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu cung cấp một quy trình chẩn đoán định khu rõ ràng, có độ chính xác cao và giá trị ứng dụng thực tiễn lớn, giúp hỗ trợ đắc lực cho các bác sĩ tim mạch can thiệp trong việc tối ưu hóa chiến lược điều trị và nâng cao độ an toàn cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM 1. Cấu tạo cơ tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích. Bên cạnh những sợi cơ vân còn có những sợi biệt hóa có nhiệm vụ tạo nên những xung động và dẫn truyền xung động này đến các sợi cơ co bóp của quả tim , ,.

Đặc điểm hệ thống dẫn truyền của tim Bao gồm các nút và bó, chúng có vai trò khởi phát và dẫn các xung động tới các sợi cơ vân của tim, làm cho các buồng tim co bóp một cách có phối hợp. + Nút xoang (Keith-flack): Do Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10-35mm, rộng từ 2-5 mm và dày từ 1-2 mm. Nút xoang nằm ở vùng cao của nhĩ phải, giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc. Các tế bào chính của nút xoang được gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất trong hệ thống dẫn truyền tim, nên giữ vai trò chủ nhịp của tim , ,.

+ Đường liên nút: Gồm các tế bào biệt hoá có chức năng chủ yếu là dẫn truyền các xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng hình thành xung động. Các đường liên nút này nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara), gồm 3 đường: đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel) , ,. + Nút nhĩ thất (nút Tawara): Do Tawara tìm ra năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài từ 5-7mm, rộng 3-5mm và dày 1-2mm, nằm ở mặt phải phần dưới của vách liên nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách van ba lá và bờ sau vách liên thất phần màng. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc.

Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ 4 có ít tế bào có khả năng phát xung động (tế bào tự động). Giống như nút xoang, nút nhĩ thất có sự phân bố và chi phối của nhiều sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm , ,. Hệ thống dẫn truyền trong tim * Nguồn: theo Marriott H. và cộng sự (2014) + Bó His: Do His mô tả từ năm 1893, rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái.

Cấu tạo bó His thay đổi dần dần từ tế bào tụ tập thành đám chuyển thành các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất , ,. - Các nhánh Bó His và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: Nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất được gọi là mạng purkinje.

Mạng này đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dày của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng lưới Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.