Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có hội chứng wolff parkinson white điển hình

Luận án tiến sĩ kỹ thuật phân tích nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực

• Tác giả: Chu Dũng Sĩ
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Quốc Khánh – Phó Viện Trưởng Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai, P. Chủ Nhiệm Bộ Môn Nội – Khoa Y Dược - ĐHQGHN, Chủ Tịch Danh Dự Phân Hội ĐSLHT Và Tạo Nhịp Tim Việt Nam
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình
• Loại tài liệu: Luận án
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
• 1.2. Cấu tạo cơ tim. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền. Thăm dò điện sinh lý học tim. HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH
• 1.3. Cơ sở sinh lý điện học của đường dẫn truyền phụ. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White. Chẩn đoán Hội chứng Wolff-Parkinson-White. Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White
• 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu
• 2.5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
• 2.6. Các bước tiến hành giai đoạn 1. Các bước tiến hành giai đoạn 2
• 2.7. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.8. Tiêu chuẩn Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chẩn đoán xác định hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình. Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công tại vị trí đích triệt đốt đường dẫn truyền phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu đặc điểm hình dạng trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo
• 2.9. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. Tuổi và giới. Triệu chứng lâm sàng. Huyết áp và tần số tim. Tình hình bệnh lý kèm theo. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio
• 3.3. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)
• 3.4. Đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1 đối với định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới đối với định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau. Đặc điểm của chuyển tiếp QRS ở chuyển đạo trước tim đối với định khu đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với định khu vị trí các đường dẫn truyền phụ
• 3.5. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2)
• 3.6. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái bằng đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau bằng đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng thành tự do bằng đặc điểm phức bộ QRS chuyển tiếp ở chuyển đạo trước tim V1V2 hay sau V1V2. Chẩn đoán định khu vị trí các đường dẫn truyền phụ bằng đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt có đối chiếu với vị trí đích triệt đốt
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. Tuổi và giới. Triệu chứng lâm sàng. Huyết áp và tần số tim. Tình hình bệnh lý kèm theo. Xét nghiệm cận lâm sàng. Khoảng thời gian PR và thời gian QRS. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio
• 4.3. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)
• 4.4. Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) ở V1 với đường dẫn truyền phụ bên phải và trái. Đối chiếu đặc điểm sóng Delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 các chuyển đạo vùng sau dưới (DII, DIII, aVF) với đường dẫn truyền phụ ở thành trước hay sau. Đặc điểm của sự chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo trước tim đối với đường dẫn truyền phụ của vùng thành tự do hay vùng vách
• 4.5. Đặc điểm Điện tâm đồ ở các vị trí định khu đường dẫn truyền phụ
• 4.6. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2)
• 4.7. Chẩn đoán đường dẫn truyền phụ là ở bên phải hay bên trái. Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ là vùng thành trước hay vùng thành sau. Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách. Chẩn đoán dự báo các vị trí đường dẫn truyền phụ ở các nhóm định khu
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về điện tâm đồ bề mặt và hội chứng Wolff Parkinson White

Điện tâm đồ bề mặt là công cụ chẩn đoán không xâm lấn, được sử dụng rộng rãi trong y học tim mạch. Nghiên cứu này tập trung vào giá trị của điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán hội chứng Wolff Parkinson White (WPW), một rối loạn nhịp tim do sự tồn tại của đường dẫn truyền phụ. WPW có thể dẫn đến các rối loạn nhịp nghiêm trọng như nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ. Điện tâm đồ bề mặt giúp xác định vị trí đường dẫn truyền phụ, hỗ trợ quá trình điều trị bằng phương pháp triệt đốt sóng radio.

1.1. Đặc điểm điện sinh lý và hệ thống dẫn truyền của tim

Hệ thống dẫn truyền tim bao gồm nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và các nhánh Purkinje. WPW xảy ra khi có đường dẫn truyền phụ, gây ra hiện tượng khử cực sớm ở tâm thất. Điện tâm đồ bề mặt ghi lại các biến đổi điện học này, giúp chẩn đoán và định khu vị trí đường dẫn truyền phụ. Các đặc điểm như khoảng PR ngắn, phức bộ QRS giãn rộng và sóng delta là dấu hiệu điển hình của WPW.

1.2. Cơ sở sinh lý điện học của đường dẫn truyền phụ

Đường dẫn truyền phụ trong WPW có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau, bao gồm thành trước, thành sau, vách và thành tự do. Điện tâm đồ bề mặt giúp phân biệt các vị trí này thông qua đặc điểm sóng delta và phức bộ QRS. Ví dụ, sóng delta âm ở chuyển đạo V1 thường liên quan đến đường dẫn truyền phụ bên phải, trong khi sóng delta dương ở các chuyển đạo sau dưới gợi ý vị trí thành sau.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán WPW điển hình, đã được điều trị thành công bằng phương pháp triệt đốt sóng radio. Điện tâm đồ bề mặt được sử dụng để phân tích đặc điểm điện học và định khu vị trí đường dẫn truyền phụ. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm khoảng PR ngắn, phức bộ QRS giãn rộng và sóng delta. Kết quả được so sánh với dữ liệu từ thăm dò điện sinh lý tim để đánh giá độ chính xác.

2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với cỡ mẫu gồm 100 bệnh nhân WPW điển hình. Điện tâm đồ bề mặt được ghi lại trước và sau quá trình triệt đốt. Các chỉ số điện tâm đồ như khoảng PR, thời gian QRS và đặc điểm sóng delta được phân tích kỹ lưỡng. Kết quả được so sánh với vị trí đường dẫn truyền phụ xác định bằng thăm dò điện sinh lý tim.

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và loại trừ

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải có điện tâm đồ bề mặt điển hình của WPW, bao gồm khoảng PR ngắn (<0.12 giây), phức bộ QRS giãn rộng (≥0.11 giây) và sóng delta. Các bệnh nhân có rối loạn nhịp tim khác hoặc bệnh lý tim mạch nặng được loại trừ. Kết quả triệt đốt được đánh giá dựa trên sự biến mất của sóng delta và phức bộ QRS bình thường hóa.

III. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy điện tâm đồ bề mặt có giá trị cao trong chẩn đoán và định khu vị trí đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân WPW. Đặc điểm sóng delta và phức bộ QRS trên điện tâm đồ bề mặt giúp xác định chính xác vị trí đường dẫn truyền phụ, hỗ trợ quá trình triệt đốt sóng radio. Nghiên cứu cũng đề xuất sơ đồ chẩn đoán định khu dựa trên các chỉ số điện tâm đồ, giúp rút ngắn thời gian thủ thuật và giảm biến chứng.

3.1. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt theo định khu vị trí đường dẫn truyền phụ

Nghiên cứu chỉ ra rằng sóng delta âm ở chuyển đạo V1 thường liên quan đến đường dẫn truyền phụ bên phải, trong khi sóng delta dương ở các chuyển đạo sau dưới gợi ý vị trí thành sau. Phức bộ QRS chuyển tiếp ở chuyển đạo trước tim giúp phân biệt đường dẫn truyền phụ ở vùng vách và thành tự do. Các đặc điểm này được xác nhận bằng thăm dò điện sinh lý tim, cho thấy độ chính xác cao của điện tâm đồ bề mặt.

3.2. Giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu

Sơ đồ chẩn đoán định khu dựa trên điện tâm đồ bề mặt được đề xuất trong nghiên cứu giúp xác định vị trí đường dẫn truyền phụ với độ chính xác cao. Sơ đồ này dựa trên các chỉ số như sóng delta, phức bộ QRS và chuyển tiếp QRS, giúp bác sĩ can thiệp rút ngắn thời gian thủ thuật và giảm nguy cơ biến chứng. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán WPW.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là một bệnh lý điện sinh lý học tim đặc thù do sự tồn tại bẩm sinh của các cầu cơ nối tắt bất thường giữa tâm nhĩ và tâm thất, được gọi là đường dẫn truyền phụ (ĐDTP) hay bó Kent. Kể từ khi được mô tả kinh điển năm 1930 bởi Louis Wolff, Sir John Parkinson và Paul Dudley White trong công trình "Sự kết hợp của blốc nhánh với khoảng PR ngắn bất thường và NNKPTT ở người khỏe mạnh", cơ chế bệnh sinh của hội chứng tiền kích thích đã trở thành tâm điểm của chuyên ngành nhịp học can thiệp. Theo dịch tễ học lâm sàng, hội chứng WPW chiếm khoảng 0,1 – 0,3% tổng số điện tâm đồ (ĐTĐ) ghi nhận tại bệnh viện, 0,27 – 0,86% ở bệnh nhân mắc tim bẩm sinh và tăng vọt lên 10 – 29% ở bệnh nhân dị tật Ebstein. Nguy cơ lâm sàng nghiêm trọng nhất của WPW là các cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT), biến chứng rung nhĩ dẫn truyền qua đường phụ với tần số thất cực nhanh gây thoái triển thành rung thất và đột tử tim mạch.

Mặc dù phương pháp thăm dò điện sinh lý tim (TD ĐSLT) và lập bản đồ nội mạc kết hợp triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio (Radiofrequency Catheter Ablation - RFCA) được xem là "tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim (RLNT) nói chung và Hội chứng WPW nói riêng", việc định hướng vị trí giải phẫu của ĐDTP trước thủ thuật vẫn là mắt xích then chốt. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Chu Dũng Sĩ (2018) tại Học viện Quân y, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Quốc Khánh và TS. Trần Văn Đồng, giải quyết research gap cấp thiết: Sự thiếu vắng một quy trình và thuật toán chẩn đoán ĐTĐ 12 chuyển đạo bề mặt chuẩn hóa, tối giản nhưng đạt độ chính xác cao tại Việt Nam nhằm định khu chính xác 10 vị trí ĐDTP quanh hai vòng van nhĩ thất.

Nghiên cứu tập trung giải quyết 2 câu hỏi nghiên cứu và 2 giả thuyết khoa học chính:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Các đặc trưng vector khử cực sớm (sóng delta và phức bộ QRS) trên 12 chuyển đạo ĐTĐ bề mặt tương ứng với từng vị trí giải phẫu ĐDTP đã được xác nhận bằng triệt đốt RF thành công như thế nào? Giả thuyết 1 (H1): Sự kết hợp giữa tính phân cực của sóng delta ở V1, các chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) và vùng chuyển tiếp QRS trước tim có thể phân lập chính xác các nhóm vị trí ĐDTP.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Sơ đồ thuật toán ĐTĐ bề mặt mới xây dựng có giá trị chẩn đoán thực chứng (độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV) ra sao khi áp dụng độc lập trên lâm sàng can thiệp? Giả thuyết 2 (H2): Thuật toán chẩn đoán mới cho phép dự báo vị trí ĐDTP với độ chính xác tổng thể > 90%, giúp tối ưu hóa đường tiếp cận mạch máu và giảm thiểu thời gian chiếu tia X-quang cũng như thời gian làm thủ thuật.

Khung lý thuyết của luận án tích hợp thuyết điện sinh lý tế bào cơ tim, thuyết vòng vào lại nhĩ thất và thuyết vector học khử cực tâm thất. Công trình mang lại đóng góp đột phá khi thiết lập một lưu đồ chẩn đoán logic 2 giai đoạn, phân định rõ 10 vị trí ĐDTP trên phạm vi cỡ mẫu lâm sàng đầy đủ, đóng góp giá trị định lượng lớn vào việc nâng cao tỷ lệ triệt đốt thành công (> 95-98%) và an toàn bức xạ y học can thiệp.

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu hội chứng kích thích sớm bắt đầu từ mô tả giải phẫu bó Kent (Kent, 1892), cơ chế vòng vào lại (Mines, 1914; Boer, 1929), định danh hội chứng (Wolff, Parkinson, White, 1930) và xác lập thuật ngữ "tiền kích thích" (Ohnell, 1944). Về mặt điện thế bề mặt, Rosenbaum và cộng sự (1945) là những người đầu tiên phân loại WPW thành Type A (QRS dương ở V1, ĐDTP thất trái) và Type B (QRS âm ở V1, ĐDTP thất phải). Tuy nhiên, phân loại nhị phân này quá thô sơ, chỉ đạt độ chính xác khiêm tốn 69,2% cho ĐDTP bên phải và 76,5% cho ĐDTP bên trái khi kiểm chứng thực tế.

Trong các thập niên tiếp theo, các trường phái quốc tế liên tục công bố các thuật toán định khu ĐDTP:

• Gallagher và cộng sự (1978) cùng Willems và cộng sự thuộc Tổ chức Y tế Thế giới - WHO (1985) thiết lập bảng đối chiếu cực tính sóng delta trên 10 vị trí giải phẫu. Mặc dù vậy, nghiên cứu của Chiang và cộng sự (1995) chỉ ra rằng tiêu chuẩn Gallagher/Willems chỉ đạt độ chính xác tổng thể 32% (13/47 bệnh nhân) do sự biến thiên lớn của sóng delta đẳng điện và dạng hai pha.
• Milstein và cộng sự (1987) tại Canada công bố thuật toán dựa trên sóng delta ở DI, aVL, V6, hai trong ba chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) và hình thái dạng blốc nhánh ở V1-V2 trên 141 bệnh nhân, đạt độ chính xác 90%. Tuy nhiên, thuật toán này phức tạp, khó nhớ trong bối cảnh cấp cứu can thiệp.
• Dubuc và cộng sự (1993), Fitzpatrick và cộng sự (1994) xây dựng các thuật toán phân nhánh dựa trên tỷ lệ R/S và trục điện tim. Dù cải thiện độ chính xác, nghiên cứu của Dar và cộng sự (2008) tại Pakistan khi ứng dụng sơ đồ Fitzpatrick cho thấy sơ đồ này vẫn tồn tại vùng xám đối với vùng giữa vách (Midseptal - MS) và thành sau bên phải (RPL).
• Taguchi và cộng sự (2014) tại Nhật Bản phát triển thuật toán 4 bước dựa trên tỷ lệ R/S ở V1, V2 (ngưỡng 0,5) và aVF (ngưỡng 1,0) trên 61 và 54 bệnh nhân, đạt độ chính xác 94,4%, độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 98%. Tuy nhiên, sơ đồ Taguchi mới chỉ gom cụm thành 5 vùng lớn, chưa phân lập chi tiết từng phân vị giải phẫu tinh vi quanh vòng van.

Tại Việt Nam, từ cột mốc triển khai RFCA đầu tiên năm 1998 của Phạm Quốc Khánh và luận án chuyên sâu về TD ĐSLT năm 2006 của Trần Văn Đồng, kỹ thuật triệt đốt đã phát triển mạnh. Luận án của Chu Dũng Sĩ (2018) được định vị là công trình nghiên cứu hệ thống, toàn diện đầu tiên tại Việt Nam bắc cầu giữa các thuật toán quốc tế phức tạp và thực tiễn lâm sàng, phân lập trọn vẹn 10 vị trí giải phẫu định khu, đồng thời đối chiếu mù đôi giữa ĐTĐ bề mặt và đích triệt đốt RF thành công.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng sâu sắc Thuyết Dẫn truyền Điện học và Khử cực buồng tim thông qua việc giải thích bản chất vector học của sóng delta và phức bộ QRS tiền kích thích. Nghiên cứu chứng minh rằng trình tự kích hoạt cơ tim trong WPW là sự hòa trộn giữa hai mặt sóng khử cực: mặt sóng khử cực sớm bất thường đi qua bó Kent và mặt sóng khử cực chính thống đi qua hệ thống Nút nhĩ thất - Bó His - Mạng Purkinje.

Về mặt điện sinh lý học, luận án làm sáng tỏ tính chất "dẫn truyền qua ĐDTP điển hình là kiểu dẫn truyền không phụ thuộc tần số... đến một tần số nhất định nào đó sẽ xuất hiện blốc đột ngột dẫn truyền qua ĐDTP theo kiểu 2:1, 3:1 hoặc 4:1". Bản chất không giảm tốc theo tần số này giải thích cơ chế rung thất kịch phát khi có rung nhĩ phối hợp. Luận án xây dựng mô hình định vị không gian 3 chiều của vector khử cực sớm:

• Vector khử cực hướng từ trái sang phải tạo sóng delta dương tại V1 (ĐDTP bên trái).
• Vector khử cực hướng từ mỏm lên đáy tim hoặc từ sau ra trước tạo sóng delta âm tại các chuyển đạo sau dưới DII, DIII, aVF (ĐDTP thành sau/sau vách).
• Vector hướng từ đáy xuống mỏm tạo sóng delta dương tại các chuyển đạo sau dưới (ĐDTP thành trước).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng 3 lý thuyết nền tảng:

1. Lý thuyết điện sinh lý học màng tế bào (Electrophysiological Membrane Theory): Dựa trên động học các dòng ion pha 0 ($I_{Na}$ nhanh ở tế bào cơ tim/bó Kent; $I_{Ca-L}$ chậm ở nút nhĩ thất) và thời kỳ trơ có hiệu quả (Effective Refractory Period - ERP).
2. Lý thuyết giải phẫu học định vị vòng van (Topographical Annular Anatomy): Chia mạng lưới giải phẫu thành 10 phân vùng riêng biệt: 3 vị trí thành tự do thất phải (RAL, RL, RPL), 3 vị trí thành tự do thất trái (LAL, LL, LPL) và 4 vị trí vùng vách (Trước vách - AS, Giữa vách - MS, Sau vách bên phải - RPS, Sau vách bên trái - LPS).
3. Lý thuyết vector ĐTĐ bề mặt đa chuyển đạo: Thiết lập thuật toán phân nhánh bậc thang có thứ bậc ưu tiên:

                          [ĐTĐ 12 Chuyển Đạo Bề Mặt]
             Sóng delta (+) ở V1               Sóng delta (-) / (±) ở V1
           [ĐDTP BÊN TRÁI (HL)]              [ĐDTP BÊN PHẢI (BL / VÁCH)]
    Delta (+) ≥2/3 CĐSD      Delta (-) CĐSD   Delta (+) ≥2/3 CĐSD      Delta (-) CĐSD
  [Thành Trước]             [Thành Sau] [Thành Trước]             [Thành Sau]
  (LAL, LL)                 (LPL, LPS)  (RAL, RL, AS)             (RPL, RPS, MS)

Điều kiện biên (boundary conditions) của mô hình được xác lập chặt chẽ: chỉ áp dụng cho WPW tiền kích thích rõ ràng trên nhịp xoang cơ bản (PR < 0,12s, QRS $\ge$ 0,11s, sóng delta rõ nét); không áp dụng cho WPW ẩn (concealed AP), WPW từng lúc hoặc bệnh nhân có blốc nhánh cố định đi kèm làm biến dạng hoàn toàn phức bộ QRS.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ triết lý thực chứng (positivism) với thiết kế nghiên cứu tiến cứu, quan sát cắt ngang có can thiệp và đối chiếu chuẩn vàng (Gold Standard Comparison). Thiết kế được tổ chức chặt chẽ thành 2 giai đoạn độc lập:

• Giai đoạn 1 (Derivation Cohort - Xây dựng mô hình): Khảo sát chi tiết đặc điểm ĐTĐ 12 chuyển đạo trên tập bệnh nhân WPW điển hình được triệt đốt RF thành công, từ đó rút ra các quy luật vector học và xây dựng sơ đồ thuật toán định khu.
• Giai đoạn 2 (Validation Cohort - Kiểm chứng mô hình): Áp dụng mù sơ đồ chẩn đoán vừa xây dựng trên một nhóm bệnh nhân độc lập tiếp theo trước khi tiến hành TD ĐSLT và RFCA, nhằm đánh giá độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV) và giá trị tiên đoán âm (NPV).

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn ĐTĐ bề mặt của hội chứng WPW điển hình (PR < 0,12s, QRS $\ge$ 0,11s, có sóng delta), có chỉ định thăm dò điện sinh lý và triệt đốt theo khuyến cáo AHA/ACC/ESC, được triệt đốt thành công ĐDTP (mất hoàn toàn sóng delta, dẫn truyền nhĩ thất bình thường, không còn cơn tim nhanh). Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có đa đường dẫn truyền phụ (> 1 ĐDTP), bệnh tim thực tổn phức tạp, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập dữ liệu và can thiệp được chuẩn hóa tuyệt đối:

• Ghi nhận ĐTĐ 12 chuyển đạo bề mặt: Tốc độ kéo giấy 25 mm/s, biên độ chuẩn 10 mm/mV. Đo đạc chính xác thời gian PR, QRS, cực tính sóng delta (dương, âm, hai pha, đẳng điện) trong 20-40ms đầu của phức bộ QRS, và tỷ lệ biên độ R/S.
• Hệ thống thiết bị can thiệp cao cấp:
  • Hệ thống chụp mạch can thiệp hai bình diện (Biplane Angiography) của hãng Philips.
  • Hệ thống máy ghi điện sinh lý tim đa kênh và máy kích thích tim theo chương trình chuyên dụng.
  • Máy phát năng lượng tần số radio Ampere Generator của hãng St. Jude Medical, tự động kiểm soát trở kháng mô (đạt mức 90 – 120 $\Omega$), nhiệt độ đầu đốt (55 – 65°C) và thời gian phát xung năng lượng (30 – 60 giây/lần đốt).
  • Hệ thống ống thông điện cực chẩn đoán (3-8 French): 4 catheter chuyên dụng đặt tại vùng cao nhĩ phải (HRA), mỏm thất phải (RVA), vị trí bó His (HBE) và xoang vành (Coronary Sinus - CS với 4 – 10 cặp điện cực).
  • Catheter triệt đốt chuyên dụng đường kính 7 French, bản điện cực đầu xa 4mm hoặc 8mm.
• Quy trình kích thích tim có chương trình: Kích thích nhĩ/thất với tần số tăng dần và kích thích nhĩ/thất sớm dần (S1-S2) để xác định thời gian trơ có hiệu quả (ERP), điểm Wenckebach của nút AV và của ĐDTP, đo khoảng PA (25-55 ms), AH (55-125 ms), HH (15-25 ms), HV (35-55 ms).

Tam giác hóa dữ liệu (Data Triangulation) được thực hiện qua sự kết hợp giữa: ĐTĐ bề mặt 12 chuyển đạo, điện đồ nội mạc buồng tim (thời điểm kích hoạt nhĩ - thất sớm nhất trên catheter), hình ảnh định vị không gian trên màn huỳnh quang tăng sáng (tư thế nghiêng trước trái LAO 30° và nghiêng trước phải RAO 30°), và bằng chứng triệt đốt thành công mất dẫn truyền vĩnh viễn qua ĐDTP.

Data và phân tích

Số liệu được quản lý và xử lý bằng các phần mềm thống kê chuyên ngành y sinh học (SPSS và MedCalc). Phân tích biến số định lượng bằng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), so sánh qua Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test. Phân tích biến định tính bằng tỷ lệ phần trăm, kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher’s exact test.

Giá trị chẩn đoán của sơ đồ được định lượng chi tiết qua bảng tiếp liên $2 \times 2$: $$\text{Độ nhạy (Se)} = \frac{TP}{TP + FN} \times 100%$$ $$\text{Độ đặc hiệu (Sp)} = \frac{TN}{TN + FP} \times 100%$$ $$\text{Giá trị tiên đoán dương (PPV)} = \frac{TP}{TP + FP} \times 100%$$ $$\text{Giá trị tiên đoán âm (NPV)} = \frac{TN}{TN + FN} \times 100%$$ Khoảng tin cậy 95% (95% CI) được thiết lập đầy đủ cho toàn bộ các chỉ số thống kê.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Luận án mang lại các kết quả đột phá mang tính định lượng cao:

1. Đặc trưng phân lập bên phải - bên trái: Sóng delta dương (+) ở chuyển đạo V1 là dấu hiệu có giá trị tuyệt đối để chẩn đoán ĐDTP bên trái (vòng van hai lá) với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu > 95%. Ngược lại, sóng delta âm (-) hoặc đẳng điện ($\pm$) ở V1 chỉ điểm ĐDTP bên phải (vòng van ba lá hoặc vách liên thất).
2. Đặc trưng phân lập thành trước - thành sau: Sự hiện diện của sóng delta dương (+) ở ít nhất 2 trong 3 chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) chẩn đoán chính xác ĐDTP thuộc vùng thành trước (LAL, RAL, AS) với độ nhạy > 90%. Ngược lại, sóng delta âm (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới định vị chính xác vùng thành sau hoặc sau vách (LPL, LPS, RPL, RPS) với độ đặc hiệu đạt 93 – 96%.
3. Vùng chuyển tiếp phức bộ QRS trước tim: Hiện tượng chuyển tiếp QRS sớm tại V1-V2 (dạng rS tại V1 chuyển nhanh sang Rs/R tại V2) có giá trị phân biệt tuyệt vời cho các ĐDTP vùng vách (Septal pathways) so với thành tự do. Sự chuyển tiếp muộn sau V2 (từ V3 đến V6) chỉ điểm ĐDTP thành tự do bên phải.
4. Phân lập vùng sau vách bên phải (RPS) và giữa vách (MS): Luận án làm sáng tỏ hình thái sóng Q hoặc phức bộ dạng QS sâu ở DIII và aVF kết hợp sóng delta âm ở DII phân lập chính xác RPS với độ chính xác > 88%, vượt trội so với các kết quả ghi nhận trước đây của Dar và cộng sự (2008).
5. Hiệu quả lâm sàng can thiệp: Thời gian chiếu tia X-quang và thời gian làm thủ thuật ở nhóm áp dụng sơ đồ định khu giảm có ý nghĩa thống kê ($p < 0,01$) so với nhóm dò tìm ngẫu nhiên không có định hướng ĐTĐ chuẩn hóa.

Implications đa chiều

• Về lý thuyết y học: Công trình củng cố và hoàn thiện bản đồ vector điện sinh lý học tim mạch, làm rõ mối tương quan giữa giải phẫu vòng van xơ tim và hướng lan truyền sóng khử cực sớm trong không gian 3 chiều.
• Về phương pháp luận: Cung cấp một quy trình nghiên cứu 2 giai đoạn mẫu mực (Derivation - Validation) cho các nghiên cứu thẩm định công cụ chẩn đoán không xâm lấn trong tim mạch can thiệp.
• Về thực tiễn lâm sàng: Cung cấp cho bác sĩ can thiệp một "bản đồ chỉ đường" trước khi bước vào phòng thông tim (Cathlab), giúp quyết định chính xác đường chọc mạch: chọc động mạch đùi đưa catheter ngược dòng lên thất trái hay chọc tĩnh mạch đùi đưa catheter vào buồng tim phải/xoang vành.
• Về y tế công cộng và an toàn bức xạ: Giảm thiểu liều hấp thụ tia xạ cho cả bệnh nhân và kíp phẫu thuật viên, rút ngắn thời gian gây mê/tiền mê và giảm tỷ lệ biến chứng thủng tim, tổn thương nút nhĩ thất hoặc tụ máu mạch máu đùi.

Limitations và Future Research

Luận án thừa nhận một số hạn chế khách quan mang tính điều kiện biên:

1. Cỡ mẫu tại các phân vùng hiếm gặp: Mặc dù tổng cỡ mẫu nghiên cứu đủ mạnh, một số vị trí ĐDTP có tần suất xuất hiện tự nhiên rất thấp trong quần thể (như vùng trước bên phải - RAL hoặc giữa vách - MS) có số lượng bệnh nhân còn hạn chế, làm giảm sức mạnh thống kê cục bộ tại các phân nhóm này.
2. Giới hạn ở ĐDTP đơn độc: Nghiên cứu loại trừ các trường hợp đa ĐDTP phức tạp ($\ge$ 2 đường phụ) do sự triệt tiêu hoặc cộng hưởng vector khử cực giữa các đường phụ làm sai lệch hình thái ĐTĐ bề mặt.
3. Hiện tượng trùng lắp điện học vùng vách: Ranh giới điện học giữa sau vách bên phải (RPS) và sau vách bên trái (LPS) đôi khi bị mờ nhạt trên ĐTĐ bề mặt do cấu trúc giải phẫu rãnh nhĩ thất sau vách liên kết chặt chẽ.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda) mở ra 4 hướng:

• Mở rộng ứng dụng tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI/Machine Learning) và mạng nơ-ron tích chập (CNN) trên tín hiệu số ĐTĐ 12 chuyển đạo để tự động hóa hoàn toàn việc định khu ĐDTP.
• Ứng dụng hệ thống định vị điện giải phẫu 3D không gian thực không dùng tia X (3D Electroanatomical Mapping Systems như CARTO, EnSite NavX) để đối chiếu vi giải phẫu với độ phân giải dưới milimet.
• Nghiên cứu chuyên biệt trên quần thể bệnh nhân tim bẩm sinh phức tạp (đặc biệt là bệnh Ebstein) có đa đường dẫn truyền phụ.
• Đánh giá giá trị ĐTĐ bề mặt trong việc dự báo nguy cơ rung thất và đột tử ở nhóm bệnh nhân WPW không có triệu chứng (Asymptomatic WPW).

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật (Academic Impact): Công trình là tài liệu tham khảo kinh điển tại Việt Nam cho các chương trình đào tạo sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa II, Thạc sĩ, Tiến sĩ Nội Tim mạch) tại Học viện Quân y, Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược TP.HCM và Viện Tim mạch Quốc gia. Kết quả nghiên cứu tạo tiền đề trích dẫn cho hàng loạt công trình nghiên cứu về loạn nhịp tim can thiệp.
• Chuyển đổi thực hành can thiệp (Clinical Transformation): Thuật toán được ứng dụng thường quy tại các trung tâm tim mạch can thiệp lớn trên toàn quốc (Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Chợ Rẫy), giúp chuẩn hóa quy trình chuẩn bị trước thủ thuật RFCA.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giảm chi phí tiêu hao vật tư can thiệp, giảm số lượng catheter thăm dò không cần thiết, rút ngắn ngày nằm viện của bệnh nhân, nâng cao tính an toàn và chất lượng cuộc sống cho người bệnh lao động trẻ tuổi.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ tim mạch can thiệp (Electrophysiologists): Tiếp cận công cụ tư duy logic, xác định chiến lược tiếp cận mạch máu chỉ trong vài phút phân tích ĐTĐ ban đầu.
• Bác sĩ tim mạch lâm sàng & Cấp cứu: Chẩn đoán phân biệt nhanh chóng cơn tim nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng với tim nhanh thất, định hướng chuyển tuyến can thiệp triệt để đúng thời điểm.
• Nghiên cứu sinh & Bác sĩ nội trú: Nắm vững phương pháp luận nghiên cứu điện sinh lý tim chuẩn mực, mô hình nghiên cứu thẩm định thuật toán chẩn đoán lâm sàng.
• Bệnh nhân hội chứng WPW: Thụ hưởng quy trình can thiệp an toàn cao, ít xâm lấn, triệt căn hoàn toàn rối loạn nhịp, loại bỏ nỗi lo đột tử tim mạch.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp độc đáo nhất là việc mô hình hóa thành công vector khử cực sớm của sóng delta trên không gian 3 chiều của 10 phân vùng vòng van nhĩ thất, mở rộng trực tiếp Lý thuyết Vector học Điện tâm đồ của Rosenbaum (1945) và Thuyết Điện sinh lý học Khử cực sớm của Durrer và Wellens (1967). Luận án đã vượt qua hạn chế nhị phân (Type A/Type B) để tạo nên hệ thống giải phẫu - điện học chi tiết, làm rõ cơ chế hình thành sóng delta đẳng điện và dạng hai pha trên các chuyển đạo ngoại biên.

2. Tính đổi mới trong phương pháp luận khi so sánh với ít nhất 2 nghiên cứu quốc tế trước đây?

So với nghiên cứu của Milstein và cộng sự (1987) và Taguchi và cộng sự (2014):

• Luận án triển khai thiết kế 2 giai đoạn thực chứng độc lập (Derivation cohort và Validation cohort) với đối chiếu mù đôi so với chuẩn vàng RFCA, điều mà nghiên cứu của Milstein chưa thực hiện độc lập trên hai tập mẫu tách biệt.
• So với Taguchi (2014) chỉ phân chia 5 vùng giải phẫu gộp, luận án mở rộng chi tiết lên 10 vị trí giải phẫu chuẩn, giải quyết dứt điểm các điểm nghẽn chẩn đoán vùng sau vách và giữa vách mà sơ đồ Fitzpatrick (1994) và Dar (2008) chưa phân lập rõ.

3. Phát hiện bất ngờ nhất (surprising finding) từ dữ liệu nghiên cứu là gì?

Phát hiện thú vị là sự xuất hiện của các phức bộ QRS dạng sóng delta âm giả tạo ở chuyển đạo DII, DIII, aVF trong một số trường hợp ĐDTP trước vách (AS) do vector khử cực ban đầu hướng vuông góc với mặt phẳng đứng ngang. Luận án đã làm rõ tiêu chuẩn bổ trợ dựa trên biên độ sóng R tại V1 và tính chất chuyển tiếp QRS để tránh nhầm lẫn giữa ĐDTP trước vách và sau vách.

4. Luận án có cung cấp quy trình lặp lại nghiên cứu (replication protocol) chuẩn xác không?

Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước: quy chuẩn đo đạc ĐTĐ 12 chuyển đạo bề mặt, thông số cài đặt máy kích thích tim theo chương trình (bước kích thích, thời gian nghỉ), vị trí đặt 4 catheter chẩn đoán tiêu chuẩn, tiêu chí điện sinh lý học xác nhận vị trí đích đốt (điện thế đường phụ đi trước sóng delta/QRS $\ge 20-40$ ms) và tiêu chuẩn ngắt dẫn truyền vĩnh viễn sau 30 phút theo dõi.

5. Khung chương trình nghiên cứu 10 năm (10-year research agenda) được vạch ra như thế nào?

Khung nghiên cứu 10 năm tập trung vào: (1) Tích hợp thuật toán vào phần mềm ĐTĐ kỹ thuật số tự động phân tích AI; (2) Kết hợp dữ liệu ĐTĐ bề mặt với hệ thống dựng hình 3D Electroanatomical mapping không dùng tia X; (3) Mở rộng nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân sơ sinh và trẻ nhỏ mắc WPW có nguy cơ suy tim do mất đồng bộ co bóp tâm thất.

Kết luận

1. Luận án đã phân tích toàn diện đặc điểm ĐTĐ 12 chuyển đạo bề mặt trên tập bệnh nhân hội chứng WPW điển hình, chỉ rõ quy luật vector học của sóng delta và phức bộ QRS tương ứng với 10 vị trí giải phẫu ĐDTP quanh vòng van hai lá và ba lá.
2. Xây dựng thành công Sơ đồ thuật toán chẩn đoán định khu ĐDTP mới mang tính trực quan, logic cao dựa trên 3 bước then chốt: cực tính sóng delta ở V1, cực tính sóng delta ở các chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) và đặc điểm chuyển tiếp QRS trước tim.
3. Kiểm chứng thực nghiệm chứng minh sơ đồ đạt độ chính xác chẩn đoán vượt trội (> 90%), độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp tối ưu hóa chiến lược tiếp cận mạch máu trong can thiệp điện sinh lý tim.
4. Chứng minh rõ nét hiệu quả ứng dụng lâm sàng thông qua việc rút ngắn có ý nghĩa thống kê thời gian chiếu tia X-quang và thời gian làm thủ thuật triệt đốt RFCA, nâng cao an toàn bức xạ y tế.
5. Đặt nền móng học thuật và phương pháp luận vững chắc cho chuyên ngành Điện sinh lý học và Loạn nhịp tim can thiệp tại Việt Nam, hội nhập toàn diện với các tiêu chuẩn nhịp học quốc tế của EHRA, HRS và ACC/AHA.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM 1. Cấu tạo cơ tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích. Bên cạnh những sợi cơ vân còn có những sợi biệt hóa có nhiệm vụ tạo nên những xung động và dẫn truyền xung động này đến các sợi cơ co bóp của quả tim , ,.

Đặc điểm hệ thống dẫn truyền của tim Bao gồm các nút và bó, chúng có vai trò khởi phát và dẫn các xung động tới các sợi cơ vân của tim, làm cho các buồng tim co bóp một cách có phối hợp. + Nút xoang (Keith-flack): Do Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10-35mm, rộng từ 2-5 mm và dày từ 1-2 mm. Nút xoang nằm ở vùng cao của nhĩ phải, giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc. Các tế bào chính của nút xoang được gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất trong hệ thống dẫn truyền tim, nên giữ vai trò chủ nhịp của tim , ,.

+ Đường liên nút: Gồm các tế bào biệt hoá có chức năng chủ yếu là dẫn truyền các xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng hình thành xung động. Các đường liên nút này nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara), gồm 3 đường: đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel) , ,. + Nút nhĩ thất (nút Tawara): Do Tawara tìm ra năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài từ 5-7mm, rộng 3-5mm và dày 1-2mm, nằm ở mặt phải phần dưới của vách liên nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách van ba lá và bờ sau vách liên thất phần màng. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc.

Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ 4 có ít tế bào có khả năng phát xung động (tế bào tự động). Giống như nút xoang, nút nhĩ thất có sự phân bố và chi phối của nhiều sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm , ,. Hệ thống dẫn truyền trong tim * Nguồn: theo Marriott H. và cộng sự (2014) + Bó His: Do His mô tả từ năm 1893, rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái.

Cấu tạo bó His thay đổi dần dần từ tế bào tụ tập thành đám chuyển thành các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất , ,. - Các nhánh Bó His và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: Nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất được gọi là mạng purkinje.

Mạng này đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dày của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng lưới Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất. Ngoài các cấu trúc của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường đã được mô tả ở trên trong một số trường hợp còn có những đường dẫn truyền phụ nối liền giữa nhĩ và thất hoặc các cấu trúc khác của tim và chúng thường được gọi là những ĐDTP, những ĐDTP đó là , , : 5 + Các sợi Kent: Là các bó cơ nối tiếp giữa tâm nhĩ và tâm thất. Các sợi Kent này có khả năng dẫn truyền xung động rất nhanh từ tâm nhĩ xuống tâm thất và từ tâm thất lên tâm nhĩ, một số khác chỉ dẫn truyền được từ tâm thất lên tâm nhĩ.

+ Các sợi Mahaim: Là các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, hoặc nhánh bó His. Các tế bào của sợi này giống với các tế bào từ nơi xuất phát của chúng là nút nhĩ thất và dần dần có đặc tính của tế bào cơ thất. + Các sợi James: Là các sợi đi từ tâm nhĩ phải xuống bám vào thân bó his. Các sợi James đi tắt nút nhĩ thất làm cho xung động tránh được sự dẫn truyền chậm trễ ở nút nhĩ thất và tạo nên một hội chứng ĐTĐ có tên là hội chứng Lown- Ganon-Levin.

Hệ thống dẫn truyền tim và cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống Động mạch vành (ĐMV). Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim ,. Cung cấp máu cho nút xoang là động mạch nút xoang, xuất phát từ động mạch vành phải (55%) hoặc nhánh mũ của động mạch vành trái (35%) hoặc cả 2 động mạch (10%) ,. Cung cấp máu cho nút nhĩ thất là động mạch nút nhĩ thất xuất phát từ động mạch vành phải (80%) hoặc từ động mạch mũ (10%) hoặc cả 2 động mạch (10%) ,.

Hệ thống dẫn truyền của tim còn chịu sự chi phối của hệ thần kinh tự động để điều hoà nhịp tim. Nút xoang có sự chi phối của những nhánh nhỏ của dây X và những sợi hậu hạch của thần kinh giao cảm. Nút nhĩ thất cũng nhận những sợi của dây X bên trái và bên phải cũng như một số sợi thần kinh giao cảm ,. Xung động bắt đầu từ nút xoang, lan truyền ra cơ nhĩ và tới nút nhĩ thất.

Sau đó nó truyền xuống cơ thất qua bó His, nhánh bó phải và nhánh bó trái và thớ sợi Purkinje. Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng có thể qua ĐDTP , ,. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng. * Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim: Điện thế qua màng lúc nghỉ (pha 4 của điện thế hoạt động): Là điện thế tồn tại trong thì tâm trương điện học.

Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang điện dương và mặt trong màng tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo nên điện thế qua màng hay điện thế lúc nghỉ (resting potential). Bình thường điện thế qua màng khoảng -90mv và do trạng thái nội môi có sự chênh lệch nồng độ của các ion (chủ yếu là Na+, Ca++ và K+ ở trong và ngoài màng tế bào): ion Na+ ở ngoài tế bào cao gấp 10 lần trong tế bào; ion Ca2+ ngoài tế bào cao gấp 1000 lần trong tế bào và ion K + trong tế bào gấp 30 lần ngoài tế bào, lập thành trạng thái nội môi hằng định phù hợp với sự sống bình thường. Điện thế hoạt động: Màng tế bào cơ tim khi nghỉ ngơi có tính thấm tương đối với K+, K+ có khuynh hướng khuếch tán ra ngoài theo bậc thang nồng độ.

Các Anion (A-) trong tế bào không khuếch tán ra ngoài với K +. Sự thiếu các Cation làm điện thế trong màng âm so với bên ngoài. Điện thế hoạt động của tế bào cơ tim được chia thành 4 giai đoạn như sau: Khi có một xung kích thích màng tế bào, nghĩa là tế bào chuyển sang trạng thái hoạt động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion đi qua màng tế bào để vào hoặc ra khỏi tế bào làm thay đổi điện thế ở mặt trong và ngoài màng tế bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi được ghi trên băng giấy tạo ra một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động (ĐTHĐ).

Đường cong điện thế hoạt động gồm: + Giai đoạn 0: Khử cực nhanh. Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vào trong tế bào. + Giai đoạn 1: Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca+ + bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0.

+ Giai đoạn 2: Tái cực chậm. Dòng Ca++ chậm và Na+ chậm đi vào trong tế bào, dòng K+ đi ra ngoài tế bào. Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể. 7 + Giai đoạn 3: Tái cực nhanh.

Dòng K + đi ra ngoài tế bào tăng lên. Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90mV. + Giai đoạn 4: Lặp lại tình trạng nội môi hằng định. Ở giai đoạn này các ion không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPaza có vai trò đẩy Na+ ra ngoài tế bào và bơm K+ vào trong tế bào, 1 bơm khác đẩy Ca++ ra ngoài và bơm Na+ vào trong tế bào.

Điện thế qua màng ở giai đoạn này luôn ổn định ở mức – 90mV. Tế bào trở lại trạng thái phân cực như trước khi bị kích thích. - Ở những sợi cơ co bóp ở tâm nhĩ và tâm thất, điện thế qua màng lúc nghỉ tức là trạng thái phân cực sẽ được duy trì, giai đoạn 4 sẽ kéo dài cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới ngưỡng (-60 mV) để khởi động điện thế hoạt động khác với các giai đoạn như đã mô tả ở trên. - Ở những tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác: Trong giai đoạn 4 vẫn có một dòng ion Na + rất chậm đi từ ngoài tế bào vào trong tế bào làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), làm cho tế bào bị khử cực một cách chậm chạp, đó là sự khử cực chậm tâm trương ở pha 4, một đặc trưng của tế bào tự động.

Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngưỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp, một đặc trưng của tế bào tự động. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4.