ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT - Brachial plexus) một mạng lưới thần kinh khu trú ở vùng cổ, vai, được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT thường gặp do chấn thương, chủ yếu là tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo tác giả Midha R. tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 5% các ca chấn thương do tai nạn xe máy và chiếm khoảng 4% các ca chấn thương do tai nạn trượt tuyết [2].
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu vể tỷ lệ tổn thương của ĐRTKCT do chấn thương. Theo Hồ Hữu Lương (1992) tỷ lệ tổn thương thần kinh nói chung do chấn thương cột sống cổ khoảng 60 - 70% [3]. Theo Lê Văn Đoàn (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Các tổn thương này rất đa dạng, phức tạp, trong đó hay gặp nhất là tổn thương nhổ rễ [5].
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào dấu hiệu liệt, giảm hoặc mất cảm giác hoàn toàn hoặc một phần chi thể mà rễ thần kinh chi phối. Chẩn đoán điện thần kinh cơ thấy có giảm hoặc mất dẫn truyền vận động, cảm giác [6]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông dụng đó là chụp X quang (XQ), siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và cộng hưởng từ (CHT). Phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất đối với tổn thương ĐRTKCT do chấn thương là phẫu thuật (PT) chuyển ghép thần kinh, phục hồi vận động.
Tổn thương nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động, sinh hoạt và tâm sinh lý người bệnh [10], [11], [12], [13]. Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì chụp CLVT tủy cổ cản quang và CHT được sử dụng phổ biến. CLVT tủy cổ cản quang đa dãy với độ dày lát cắt mỏng (dưới 1 mm) có thể quan sát được các rễ con, chẩn đoán được chi tiết nhổ rễ [14]. Phương pháp này có thể thực hiện được trên các bệnh nhân (BN) có phương tiện kết xương (PTKX) bằng kim loại.
CHT có ưu điểm là 2 phương pháp không xâm lấn, không sử dụng tia X, có thể chẩn đoán được phần lớn các dạng tổn thương ĐRTKCT. Tuy nhiên CHT không thực hiện được trên các BN có PTKX ái từ, khó chẩn đoán trong những trường hợp nhổ rễ kín đáo, nhổ rễ không hoàn toàn [15], [16]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CLVT và CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong đó phần lớn các tác giả đều khẳng định CLVT tuỷ cổ cản quang có giá trị cao hơn CHT trong chẩn đoán nhổ rễ. Tuy nhiên CHT lại ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương ở phía ngoài lỗ ghép, ví dụ như đứt, giãn, đụng giập, teo của các rễ, thân, bó thần kinh của đám rối [17], [18], [19].
Ngoài ra, CLVT còn khắc phục được một số nhược điểm của CHT, đó là không thực hiện được trên các BN có PTKX. Đây là nhóm BN phổ biến tại Việt Nam do tổn thương ĐRTKCT thường kết hợp với gãy xương, BN thường được phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít kim loại hay đóng đinh nội tuỷ, làm khó khăn cho việc khảo sát tổn thương đám rối bằng CHT sau này. Chụp CLVT tủy cổ cản quang còn cho phép tiến hành trên các BN có chấn thương mới, đi kèm với phù nề phần mềm vùng cổ, vai làm che lấp tổn thương trên CHT [20], [21],[22], [23]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Hoàng Long (2012) về giá trị của CHT 1.5 Tesla kết luận CHT có nhược điểm không quan sát được các rễ thần kinh đoạn trong ống sống mà chỉ chẩn đoán được nhổ rễ dựa vào dấu hiệu gián tiếp là giả thoát vị màng tủy (GTVMT).
Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào mô tả về các đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay do chấn thƣơng” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. Vai trò của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1. Cấu tạo ĐRTKCT hay còn gọi là đám rối cánh tay là một mạng lưới thần kinh bao gồm khoảng 100.000 sợi thần kinh riêng lẻ được tạo thành từ ngành trước của các rễ thần kinh cổ C5-C8 và rễ ngực T1, đôi khi có sự tham gia của rễ cổ C4 và rễ ngực T2. Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác cho toàn bộ chi trên.
ĐRTKCT chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ cổ đến nách, trên đường đi chúng nhập vào nhau và tạo ra các thành phần khác nhau, các thành phần này bao gồm: rễ, thân, ngành, bó và các dây thần kinh [24], [25]. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay N u n: Atlas gi i ph u n ời (2000) [26] 4 • Rễ Các rễ on tr (ventral rootlets) và rễ on sau (dorsal rootlets) xuất phát từ mặt trước và mặt sau của mỗi khoanh tuỷ, hợp nhất với nhau để tạo thành rễ sau nguyên phát và rễ tr nguyên phát. Thân tế bào của các rễ con sau tập trung lại tạo thành hạch gai. Các rễ sau nguyên phát hợp nhất với các rễ trước nguyên phát (ngay sau khi tạo thành hạch gai) để tạo thành t ần n s n (spinal nerve).
Thần kinh gai sống là thần kinh hỗn hợp (chứa các sợi vận động và cảm giác), phân chia thành nhánh sau nguyên phát đi ra phía sau chi phối các cơ cạnh sống và n n tr n u n p t cấu thành nên các phần của ĐRTKCT [27], [28]. Kích thước rễ cổ tăng lên từ C1 đến C5, trong khi các rễ C6, C7, C8 và T1 có kích thước giống nhau. Rễ C5 có chiều dài ngắn hơn và thoát ra khỏi lỗ ghép dễ dàng hơn so với các rễ còn lại [29],[30]. Các rễ được bảo vệ bởi màng cứng, màng nhện và các mô liên kết.
Đoạn phía ngoài ống sống, cấu trúc màng cứng liên tục từ tủy sống bao quanh các rễ dạng “tay áo” giúp các rễ ít bị tổn thương hơn. Đoạn trong ống sống, các rễ con và rễ nguyên phát chủ yếu được bảo vệ bởi tổ chức mô xơ liên kết tương đối lỏng lẻo nên dễ bị tổn thương bởi lực kéo. Các tổ chức mô xơ liên kết này vững chắc hơn ở các rễ trên (C5 - C7) so với các rễ dưới (C8, T1) [29],[31],[32]. Các nhà giải phẫu và thần kinh học xem các rễ của ĐRTKCT đồng nghĩa với các rễ con và rễ nguyên phát, ngược lại các nhà PT lại coi rễ của ĐRTKCT bao gồm: các rễ nguyên phát, thần kinh gai sống, các rễ nguyên phát và các rễ con.
Khi đó phần rễ tr bao gồm các rễ con và rễ nguyên phát, rễ s u bao gồm thần kinh gai sống và các nhánh nguyên phát của thần kinh gai sống [11] [33]. 5 • Thân Ba thân của ĐRTKCT được tạo nên bởi sự hợp nhất của các rễ trước nguyên phát trong tam giác cổ sau [34]. Thân trên: 90% được tạo thành do sự hợp nhất nhánh trước nguyên phát của C5 và C6, 2% có thêm nhánh trước nguyên phát của C7. 8% không có thân trên, C5 và C6 phân chia trực tiếp thành ngành trước và sau của ĐRTKCT.
Có hai nhánh thần kinh vận động xuất phát từ phần gốc của thân trên là thần kinh dưới đòn (subclavius nerve) và thần kinh trên vai (suprascapular nerve) Thân giữa: Được tạo thành do sự liên tục của nhánh trước nguyên phát của C7. Có 3% trường hợp, thân giữa chia thành hai ngành trước và một ngành sau. Thân dưới: 95% được tạo thành bởi sự hợp nhất ngành trước của C8 và T1. Rễ con sau Rễ trước Rễ sau A B Hình 1.
Ảnh phẫu tích bộc lộ rễ thần kinh Mặt t ứn n n p s u n s n ộ ộ rễ on s u (A) Mặt tn n n s n ộ ộ rễ tr n u n p t rễ s u n u n p t và (B). N u n: S erm nn-Hoffman (2013) [32] 6 • Ngành Mỗi thân đều chia ra hai ngành trước và sau, các ngành này đều nằm sau xương đòn khi cơ thể ở tư thế giải phẫu. Các nhánh bên không xuất phát từ các ngành. Tổn thương ở vị trí các ngành hiếm khi đơn độc.
Điều này là cơ sở cho việc phân chia trên lâm sàng: • Phần trên xương đòn tương ứng đoạn rễ và thân của ĐRTKCT. • Phần sau xương đòn tương ứng với đoạn ngành của ĐRTKCT. • Phần dưới xương đòn tương ứng đoạn bó và các dây thần kinh của ĐRTKCT. • Bó Bó ngoài được tạo thành do sự hợp nhất giữa ngành trước của thân trên và thân giữa, chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5 đến C7.
Bó trong là sự tiếp tục của ngành trước của thân dưới, và chứa các sợi thần kinh xuất phát từ rễ C8 đến T1. Bó sau được tạo thành do sự hợp nhất của 3 ngành sau và chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5 đến C8. 14 - 64% trường hợp có sự tham gia của thành phần rễ T1 tạo nên bó sau. Thần kinh ngực ngoài và ngực trong xuất phát từ bó ngoài và bó trong ngay sau các bó được thành lập.
Vì vậy, tổn thương các dây thần kinh này có thể giúp chẩn đoán định khu tổn thương trên đòn hoặc dưới đòn. • N n t nv n n n Nhánh tận của ĐRTKCT, tùy theo quan điểm của từng tác giả có thể là ba nhánh tận (thần kinh giữa, trụ, quay) hay là năm nhánh tận (bao gồm cả thần kinh cơ bì và nách). Cấu phần của thần kinh cơ bì chủ yếu là rễ C5 và C6, có 50 - 70% trường hợp có sự tham gia của rễ C7. Cấu phần của thần kinh trụ là rễ C8 và T1, nhưng trong 43 - 92% trường hợp thần kinh trụ nhận thêm một nhánh nhỏ rễ C7 xuất phát từ bó ngoài gọi là rễ n o t ần n trụ.