Luận án tiến sĩ: Đột biến kháng thuốc ở bệnh nhi HIV/AIDS điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại TP.HCM

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đột biến kháng thuốc ở bệnh nhi HIV/AIDS đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại TP.HCM, cung cấp thông tin quan trọng cho y học.

• Tác giả: Phạm Anh Tuấn
• Người hướng dẫn: Pgs. Trương Văn Việt
• Trường học: Bộ Giáo Dục Và Đào Tạo
• Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh – Sọ não
• Đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Vài nét về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm
• 1.2. Giải phẫu tuyến yên và các cấu trúc liên quan
• 1.3. Biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên
• 1.4. Chẩn đoán cận lâm sàng
• 1.5. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị u tuyến yên
• 1.6. Kết quả của phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY
• 1.7. Phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Biến số nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp tiến hành
• 2.5. Vai trò của người nghiên cứu
• 2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.7. Lợi ích mong đợi
• 2.8. Y đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.2. Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh
• 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật
• 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật
• 3.5. Kết quả phẫu thuật
• 3.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 3.7. Các biến chứng của phẫu thuật
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 4.2. Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh
• 4.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật
• 4.5. Kết quả phẫu thuật
• 4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 4.7. Biến chứng của phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu

Tóm tắt

I. Đột biến kháng thuốc ở trẻ nhiễm HIV AIDS

Nghiên cứu tập trung vào hiện tượng đột biến kháng thuốc ở trẻ nhiễm HIV/AIDS đang điều trị bằng phác đồ bậc 1 ARV tại TP.HCM. Đột biến kháng thuốc là một vấn đề nghiêm trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị và sức khỏe của bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc và các yếu tố liên quan, từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp phù hợp.

1.1. Tình hình đột biến kháng thuốc tại TP.HCM

Tình hình HIV tại TP.HCM cho thấy tỷ lệ trẻ em nhiễm HIV đang điều trị ARV có dấu hiệu kháng thuốc HIV ngày càng gia tăng. Nghiên cứu chỉ ra rằng, việc sử dụng phác đồ bậc 1 không đúng cách hoặc không tuân thủ điều trị là nguyên nhân chính dẫn đến đột biến kháng thuốc. Các dữ liệu thu thập từ các bệnh viện lớn tại TP.HCM cho thấy tỷ lệ kháng thuốc ở trẻ em nhiễm HIV dao động từ 10-15%.

1.2. Yếu tố ảnh hưởng đến đột biến kháng thuốc

Các yếu tố như tuổi tác, thời gian điều trị, và mức độ tuân thủ phác đồ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành đột biến kháng thuốc. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, trẻ em có thời gian điều trị dài hơn và không tuân thủ đúng phác đồ có nguy cơ cao hơn. Điều này đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt từ phía các nhà quản lý y tế và gia đình bệnh nhân.

II. Điều trị ARV và phác đồ bậc 1

Điều trị ARV là phương pháp chính trong việc kiểm soát HIV/AIDS, đặc biệt là ở trẻ em nhiễm HIV. Phác đồ bậc 1 được áp dụng rộng rãi tại TP.HCM, tuy nhiên, hiệu quả của nó đang bị đe dọa bởi tình trạng kháng thuốc HIV. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phác đồ bậc 1 và đề xuất các biện pháp cải thiện.

2.1. Hiệu quả của phác đồ bậc 1

Phác đồ bậc 1 mang lại hiệu quả cao trong việc kiểm soát tải lượng virus và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ kháng thuốc HIV đang gia tăng, đặc biệt ở nhóm trẻ em. Điều này đòi hỏi sự điều chỉnh trong việc sử dụng phác đồ và theo dõi chặt chẽ hơn.

2.2. Thách thức trong điều trị ARV

Một trong những thách thức lớn nhất là việc tuân thủ điều trị không đầy đủ, dẫn đến đột biến kháng thuốc. Nghiên cứu đề xuất các biện pháp như tăng cường giáo dục sức khỏe, hỗ trợ tâm lý và cải thiện hệ thống theo dõi điều trị để giảm thiểu tình trạng này.

III. Nghiên cứu HIV và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này không chỉ tập trung vào đột biến kháng thuốc mà còn đánh giá toàn diện tình hình HIV tại TP.HCM, đặc biệt là ở trẻ em nhiễm HIV. Kết quả nghiên cứu có giá trị thực tiễn cao, giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.

3.1. Giá trị của nghiên cứu

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng về kháng thuốc HIV và các yếu tố liên quan, từ đó giúp các nhà quản lý y tế đưa ra các quyết định chính xác hơn. Đồng thời, nghiên cứu cũng đề xuất các biện pháp can thiệp cụ thể để cải thiện hiệu quả điều trị.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trực tiếp vào thực tế điều trị tại các bệnh viện và trung tâm y tế tại TP.HCM. Điều này giúp giảm thiểu tỷ lệ đột biến kháng thuốc và nâng cao chất lượng sống cho trẻ em nhiễm HIV.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

U tuyến yên là loại u phát triển từ các tế bào của thùy trước tuyến yên, chiếm tỷ lệ từ 10% đến 15% tổng số các khối u trong sọ và đứng hàng thứ ba sau u tế bào thần kinh đệm và u màng não. Khối u gây ra bệnh cảnh lâm sàng phức tạp thông qua hai cơ chế chính: rối loạn nội tiết (do tăng tiết hoặc giảm tiết các hormone) và hiệu ứng choán chỗ chèn ép lên giao thoa thị giác, xoang hang cùng các cấu trúc thần kinh - mạch máu lân cận.

Trong lịch sử ngoại khoa, phương pháp điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Kỹ thuật mổ đã phát triển từ phẫu thuật mở nắp sọ sang phẫu thuật qua xoang bướm dưới kính vi phẫu (từ thập niên 1960). Đến cuối thập niên 1990, kỹ thuật phẫu thuật nội soi thuần nông qua đường mũi xuyên xoang bướm ra đời, mang lại khả năng quan sát góc rộng, độ chiếu sáng rõ nét bên trong hố yên và hạn chế xâm lấn cấu trúc mặt - mũi. Tại Việt Nam, phẫu thuật vi phẫu qua xoang bướm đã được thực hiện thường quy tại các trung tâm ngoại thần kinh lớn từ sau năm 2000, trong khi kỹ thuật nội soi qua xoang bướm bắt đầu được ứng dụng và nghiên cứu từ năm 2008. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Anh Tuấn với đề tài "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu thực nghiệm lâm sàng về tính hiệu quả, độ an toàn và các yếu tố ảnh hưởng của kỹ thuật này tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án:

1. Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm trong điều trị u tuyến yên.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
3. Mô tả tỷ lệ biến chứng và xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng của phẫu thuật.

Câu hỏi nghiên cứu:

1. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm trong điều trị bệnh lý u tuyến yên như thế nào?
2. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?
3. Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật và các yếu tố nào liên quan đến biến chứng của phẫu thuật?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên và có chỉ định phẫu thuật nội soi qua xoang bướm.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
• Phạm vi thời gian: Tác giả triển khai phẫu thuật nội soi từ năm 2008, theo dõi và đánh giá kết quả lâm sàng, hình ảnh học sau mổ tại các mốc thời điểm (3 tháng và 24 tháng), hoàn thành luận án năm 2017.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tác giả đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của phẫu thuật u tuyến yên qua các mốc nghiên cứu quốc tế và trong nước:

Lịch sử và các nghiên cứu quốc tế:

• Năm 1907, Schloffer (Áo) thực hiện ca phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm đầu tiên theo đường mũi trên; sau đó được Hirsch, Kanavel và Halstead cải tiến.
• Năm 1914, Cushing đưa ra đường mổ qua xoang bướm với đường rạch dưới môi trên.
• Năm 1967, Hardy đưa kính hiển vi vào phẫu thuật qua xoang bướm, xác lập tiêu chuẩn vi phẫu thuật an toàn.
• Năm 1997, Jho công bố báo cáo đầu tiên mô tả chi tiết kỹ thuật nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bướm trên 50 bệnh nhân (đạt tỷ lệ lấy toàn bộ u ở 16/19 ca u không chế tiết, hồi phục sinh hóa 7/8 ca Cushing và cải thiện prolactin ở 14/17 ca).
• Năm 1999, Badie so sánh kỹ thuật nội soi với vi phẫu, chứng minh nội soi giúp giảm triệu chứng khó chịu vùng mũi - mặt và rút ngắn thời gian nằm viện.
• Năm 2002, Cappabianca phân tích 100 trường hợp nội soi qua xoang bướm và khẳng định tính ít sang chấn so với vi phẫu.
• Các công trình theo dõi quy mô lớn tiếp theo như Dehdashti (2008, 200 ca; tỷ lệ lấy u toàn bộ đạt 98% u trong yên và 96% u trên yên chưa xâm lấn xoang hang), Paluzzi (2014, 555 ca; tỷ lệ lấy u toàn bộ 65,3% ở nhóm không chế tiết, chữa khỏi nội tiết 82,5% ở u tiết ACTH, 65,3% ở u tiết GH và 54,7% ở u tiết prolactin), và Wang (2014, 1166 ca; lấy hết 98% u nhỏ, 92% u lớn và 76% u khổng lồ).

Nghiên cứu trong nước:

• Trước năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên tại Việt Nam chủ yếu thực hiện qua đường mở nắp sọ với tỷ lệ biến chứng cao.
• Sau năm 2000, kỹ thuật vi phẫu qua xoang bướm đường dưới môi trên được triển khai tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Chợ Rẫy. Các công trình tiêu biểu gồm: Lý Ngọc Liên (2003, 83 trường hợp, biến chứng 13,2%, không tử vong), Kiều Đình Hùng (2007, 86 trường hợp, kết quả tốt 68,6%), Trần Thiện Khiêm (2008, ứng dụng hệ thống định vị thần kinh navigation).
• Ứng dụng nội soi thần kinh bắt đầu từ năm 2003 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Việt Đức, ban đầu cho não úng thủy, nang trong sọ và u não thất. Giai đoạn 2013–2015, Đồng Văn Hệ, Kiều Đình Hùng, Nguyễn Phong công bố các kết quả bước đầu về nội soi tuyến yên.

Khoảng trống nghiên cứu của luận án: Luận án tập trung đánh giá kết quả điều trị trên mẫu bệnh nhân lâm sàng tại miền Nam Việt Nam bằng kỹ thuật nội soi qua mũi thuần túy (không rạch môi, không dùng banh mũi, không nhét mèche mũi), khảo sát mối liên quan giữa phân loại kích thước, độ xâm lấn xoang hang với tỷ lệ lấy hết u trên phim cộng hưởng từ (CHT), khả năng phục hồi nội tiết và tỷ lệ biến chứng hậu phẫu.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học thần kinh, sinh lý nội tiết vùng hạ đồi - tuyến yên và các hệ thống phân loại tiêu chuẩn:

1. Giải phẫu cấu trúc liên quan:

• Khoang mũi và xương bướm: Cấu trúc khung xương, hệ thống mạch máu (động mạch sàng trước, sàng sau từ động mạch mắt; động mạch bướm khẩu cái từ động mạch hàm), thần kinh khứu giác và các nhánh thần kinh sinh ba (V1, V2).
• Xoang bướm (XB): Nghiên cứu của Hammer phân loại mức độ tạo khoang khí (loại vỏ ốc, trước yên, loại yên). Theo Rhoton, loại yên chiếm 76% ở người trưởng thành, 68% có 1 vách chính. Nghiên cứu của Unlu đo đạc khoảng cách giữa hai bờ trong lồi động mạch cảnh trung bình là 21±2 mm ở trục dài nhất và 18±3 mm ở bờ dưới thành trước hố yên. Phân loại mở rộng của Wang (2010) chia xoang bướm thành: loại thân bướm, loại mặt dốc (lưng yên, dưới lưng yên, chẩm, kết hợp lưng yên - chẩm), loại bên, loại cánh bé, loại trước và loại kết hợp.
• Hoành yên: Theo Renn và Rhoton, 38% hoành yên dày, 62% rất mỏng; 56% trường hợp có lỗ hoành yên lớn hơn 5 mm, làm màng nhện dễ thòng xuống hố yên gây rò dịch não tủy (DNT).
• Xoang hang (XH): Chứa động mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ III, IV, VI, V1, V2 và các đám rối tĩnh mạch gian xoang hang.

Cấu trúc giải phẫu	Đặc điểm / Tỷ lệ theo y văn trích dẫn
Xoang bướm thể yên	76% người trưởng thành (Rhoton), tạo khoang khí tốt nhất
Vách chính xoang bướm	68% có 1 vách chính, thường lệch đường giữa (Rhoton)
Bề rộng thành trước hố yên	Trục dài nhất: 21±2 mm; Bờ dưới: 18±3 mm (Unlu)
Khoảng cách bờ ngoài ĐM cảnh	Xa nhất: 28±6 mm (Unlu)
Vách xương ngăn ĐM cảnh / Dây II	ĐM cảnh mỏng ≤ 1 mm (10% không có xương); Dây II mỏng < 0,5 mm (gần 80%)
Hình thái hoành yên	38% dày; 62% mỏng; 56% có lỗ hoành yên > 5 mm (Renn & Rhoton)

2. Phân loại u tuyến yên:

• Phân loại theo chức năng chế tiết: U tiết prolactin (chiếm khoảng 30–48%, nồng độ prolactin máu > 150 µg/l là tiêu chuẩn chẩn đoán), u tiết GH (10–20%, gây chứng to cực hoặc người khổng lồ, GH > 10 ng/ml, tăng IGF-1), u tiết ACTH (khoảng 15%, gây bệnh Cushing), u tiết TSH (1–2%), u tiết Gonadotropin (FSH, LH) và u không chế tiết (chiếm khoảng 30%).
• Phân loại theo kích thước và hình ảnh học: Phân loại Wilson (Hardy cải tiến) từ Độ I đến Độ IV dựa trên sự biến đổi sàn yên và xâm lấn xoang bướm; Phân độ Ludecke dựa trên đường kính lớn nhất: T1 (u nhỏ, < 10 mm), T2 (10–20 mm), T3 (21–30 mm), T4 (≥ 31 mm).

Phân loại	Bậc / Độ	Tiêu chuẩn mô tả trên CHT / Lâm sàng
Wilson (Hardy cải tiến)	Độ I	Sàn yên nguyên vẹn, hố yên bình thường hoặc biến đổi khu trú, u < 10 mm
	Độ II	Sàn yên nguyên vẹn, hố yên lớn hơn bình thường, u ≥ 10 mm
	Độ III	Ăn mỏng sàn yên, u lồi vào trong xoang bướm
	Độ IV	Ăn thủng sàn yên, u xâm lấn rộng vào xoang bướm
Ludecke	T1	U tuyến yên nhỏ (microadenoma, đường kính < 10 mm)
	T2	Đường kính lớn nhất của khối u từ 10 mm đến 20 mm
	T3	Đường kính lớn nhất của khối u từ 21 mm đến 30 mm
	T4	Đường kính lớn nhất của khối u ≥ 31 mm (macroadenoma / giant adenoma)

3. Chẩn đoán cận lâm sàng:

• Xét nghiệm nội tiết trục thượng thận (cortisol máu 8h: 6–18 µg/100ml, cortisol tự do nước tiểu 24h), trục tuyến giáp (T4, TSH, nghiệm pháp TRH), trục sinh dục (FSH, LH, Estradiol, Testosterone), GH, IGF-1, Prolactin máu. Các test chuyên biệt: ức chế dexamethasone liều thấp/cao, nghiệm pháp kích thích CRH, lấy mẫu máu xoang đá dưới hai bên.
• Chụp CHT sọ não đa bình diện trước và sau tiêm Gd (chuỗi xung T1, T2 và dynamic CHT) nhằm đánh giá kích thước, tính chất xuất huyết, hoại tử nang và mức độ xâm lấn xoang hang/vùng trên yên.
• Đo thị trường tự động (Humphrey hoặc Goldman) xác định các tổn thương thị giác (bán manh hai thái dương, giảm thị lực, ám điểm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp không đối chứng.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Thực hiện qua đường mũi một bên (thường là mũi phải) theo 3 giai đoạn:
  1. Giai đoạn mũi: Đặt tư thế bệnh nhân ngửa đầu nâng cao 30°–40°, nghiêng phải 10°; co mạch niêm mạc bằng bấc tẩm adrenaline 1/100.000; đẩy cuốn mũi giữa ra ngoài, xác định lỗ thông xoang bướm ở phía trên trần lỗ mũi sau khoảng 1,5 cm.
  2. Giai đoạn xoang bướm: Đốt niêm mạc quanh lỗ bướm bằng dao điện, bóc tách niêm mạc thành sau vách ngăn, mở rộng thành trước xoang bướm bằng khoan mài/đục và kẹp Kerrison; lấy bỏ các vách ngăn trong xoang, bộc lộ rõ sàn yên, lồi động mạch cảnh và lồi thị giác.
  3. Giai đoạn hố yên: Mở màng cứng sàn yên hình chữ thập hoặc chữ nhật; nạo u tuần tự bằng thìa nạo vòng (phần dưới, hai bên, phần trên); xử lý phần u trên yên tụt xuống hoặc dùng nghiệm pháp Valsalva; kiểm tra góc khuất bằng optic 45°; cầm máu bằng Surgicel; không nhét mèche mũi.
• Đánh giá kết quả: Đánh giá tình trạng lấy u trên phim CHT chụp sau mổ 3 tháng, định lượng lại nồng độ hormone sau mổ (đối với u chế tiết) và kiểm tra thị lực/thị trường sau 3 tháng và 24 tháng.
• Xử lý số liệu và y đức: Số liệu được thu thập qua bệnh án mẫu chuẩn hóa, xử lý bằng các thuật toán thống kê y học; đảm bảo các tiêu chuẩn chấp thuận tham gia nghiên cứu và phê duyệt y đức.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện các kiến thức nền tảng về phẫu thuật u tuyến yên:

• Lược sử phát triển từ phẫu thuật mở nắp sọ, vi phẫu dưới môi đến phẫu thuật nội soi qua xoang bướm của Schloffer, Cushing, Hardy, Jho, Badie, Cappabianca, Paluzzi, Wang, cùng các tác giả Việt Nam như Lý Ngọc Liên, Kiều Đình Hùng, Đồng Văn Hệ, Nguyễn Phong.
• Giải phẫu học chi tiết hố yên, tuyến yên (thùy trước tiết GH, ACTH, TSH, FSH, LH, Prolactin; thùy sau chứa ADH, Oxytocin), vùng hạ đồi, cấu trúc thành ngoài xoang bướm liên quan đến lồi động mạch cảnh và ống thị giác.
• Biểu hiện lâm sàng: Hội chứng rối loạn nội tiết (vô kinh - tiết sữa ở u prolactin; to đầu chi ở u GH; hội chứng Cushing ở u ACTH; suy toàn tuyến yên do u không chế tiết chèn ép), hội chứng chèn ép (bán manh hai thái dương, đau đầu, tăng áp lực nội sọ, tổn thương dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI khi xâm lấn xoang hang) và hội chứng đột quỵ tuyến yên (tỷ lệ 2–7%).
• Chẩn đoán cận lâm sàng: Giá trị của các định lượng hormone tĩnh và động; vai trò của CHT độ phân giải cao và dynamic CHT; phân loại Wilson và phân độ Ludecke; phân biệt u tuyến yên với u sọ hầu, nang Rathke, u màng não, u mầm bào, viêm tuyến yên.
• Chỉ định và chống chỉ định: Chỉ định cho các u chế tiết thất bại điều trị nội, u không chế tiết có triệu chứng chèn ép thần kinh thị giác, đột quỵ tuyến yên; chống chỉ định khi có viêm xoang bướm cấp, u hình quả tạ thắt nghẽn hoành yên hoặc xoang bướm kém khoang khí hóa.
• Phân tích các biến chứng theo y văn: Tử vong (0,3% – 1,8%), rò dịch não tủy qua mũi (0,6% – 6%), viêm màng não (0% – 2%), đái tháo nhạt vĩnh viễn (0,7% – 3,42%), đái tháo nhạt thoáng qua (2,5% – 15,2%), suy chức năng thùy trước tuyến yên (1,29% – 13,6%), tổn thương động mạch cảnh trong (0% – 0,99%) và thủng vách ngăn mũi (0,3% – 3%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp thực hiện đề tài:

• Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u tuyến yên dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng nội tiết và CHT, được phẫu thuật nội soi thuần túy qua xoang bướm.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định mổ qua xoang bướm (u lan rộng vào hố thái dương/thùy trán, xoang bướm không khí hóa, nhiễm trùng mũi xoang đang tiến triển) hoặc bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Các biến số nghiên cứu chính: Tuổi, giới tính, lý do nhập viện, thời gian khởi bệnh, triệu chứng lâm sàng thần kinh - mắt, nồng độ các hormone máu trước và sau mổ, kích thước khối u (theo phân độ Ludecke T1–T4), mức độ xâm lấn xoang hang, tình trạng lấy u trên CHT sau 3 tháng, biến chứng trong và sau phẫu thuật.
• Quy trình phẫu thuật và vai trò của phẫu thuật viên chính: Thống nhất quy trình chuẩn bị bệnh nhân, gây mê hạ huyết áp chỉ huy, kỹ thuật mổ 3 thì (mũi - xoang bướm - hố yên) bằng ống soi 0° và 45°, kỹ thuật cầm máu và tái tạo sàn yên.
• Phương pháp theo dõi sau mổ: Đánh giá lâm sàng, biến chứng sớm trong thời gian nằm viện; theo dõi nội tiết, thị lực và chụp CHT sau 3 tháng; tái khám thị giác sau 24 tháng.
• Quản lý dữ liệu, phân tích thống kê và tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện các số liệu thực nghiệm thông qua hệ thống bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố độ tuổi, giới tính; thời gian khởi bệnh và lý do nhập viện thường gặp (nhức đầu, nhìn mờ, rối loạn kinh nguyệt/tiết sữa, thay đổi hình mạo). Khảo sát tổn thương đáy mắt và thị trường trước mổ.
• Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ: Tỷ lệ u chế tiết (prolactin, GH, ACTH) so với u không chế tiết; phân bố kích thước u theo phân độ Ludecke và tỷ lệ u xâm lấn xoang hang trên phim CHT.
• Kết quả phẫu thuật:
  • Tỷ lệ lấy hết u trên hình ảnh chụp CHT kiểm tra sau mổ 3 tháng.
  • Kết quả phục hồi thị lực và thị trường sau mổ.
  • Tỷ lệ bình thường hóa nồng độ hormone ở nhóm u chế tiết (u tiết prolactin, u tiết GH).
• Các mối tương quan thống kê:
  • Mối liên quan giữa loại u và kích thước khối u.
  • Mối liên quan giữa kích thước khối u (T1, T2, T3, T4) với mức độ xâm lấn xoang hang.
  • Mối liên quan giữa kích thước khối u với tỷ lệ lấy hết u trên CHT sau 3 tháng.
  • Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn xoang hang với khả năng lấy toàn bộ u trên CHT sau 3 tháng.
• Biến chứng phẫu thuật: Thống kê tỷ lệ các biến chứng gặp phải gồm rò DNT qua mũi, đái tháo nhạt (thoáng qua và vĩnh viễn), suy thùy trước tuyến yên mới xuất hiện, viêm màng não, chảy máu hố mổ và các tai biến liên quan đến đường mổ mũi xoang.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh chi tiết các phát hiện của nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về độ tuổi mắc bệnh và phân bố giới tính theo từng loại u chức năng và u không chức năng.
• Phân tích triệu chứng lâm sàng: So sánh tỷ lệ giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường (bán manh hai thái dương), đau đầu và các hội chứng nội tiết với y văn của Cappabianca, Dehdashti, Paluzzi, Lý Ngọc Liên, Kiều Đình Hùng.
• Bàn luận về kết quả lấy u: Khẳng định ưu thế của góc nhìn nội soi trong việc quan sát các ngóc ngách hố yên; phân tích nguyên nhân u còn sót lại liên quan trực tiếp đến kích thước u lớn (T3, T4) và sự xâm lấn vào thành ngoài xoang hang bọc quanh động mạch cảnh trong.
• Bàn luận về kết quả hồi phục nội tiết: Đánh giá tỷ lệ chữa khỏi về mặt sinh hóa ở nhóm u tiết GH và u tiết prolactin theo các ngưỡng tiêu chuẩn quốc tế.
• Bàn luận về các biến chứng và phương pháp xử trí:
  • Rò DNT: Cơ chế tổn thương màng nhện/hoành yên và hiệu quả của kỹ thuật tái tạo sàn yên bằng vật liệu tự thân, vạc niêm mạc vách ngăn có cuống mạch kết hợp dẫn lưu thắt lưng liên tục.
  • Đái tháo nhạt: Phân biệt đái tháo nhạt thoáng qua do kéo căng cuống tuyến yên với đái tháo nhạt vĩnh viễn.
  • Suy tuyến yên: Tác động của thao tác nạo u, nhiệt lượng dao điện và các biện pháp bảo tồn mô tuyến yên lành.
  • Biến chứng đường mổ: Ưu điểm của đường mổ nội soi qua mũi so với vi phẫu dưới môi trong việc bảo tồn niêm mạc, tránh tê môi - răng và loại bỏ hoàn toàn việc nhét mèche mũi gây khó chịu cho người bệnh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và kỹ thuật

1. Xác lập quy trình phẫu thuật nội soi chuẩn: Nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi thuần túy qua mũi xuyên xoang bướm trong điều trị u tuyến yên tại Việt Nam. Phương pháp cho phép phẫu trường rộng rãi, quan sát trực tiếp các cấu trúc ranh giới (hoành yên, xoang hang, động mạch cảnh) dưới optic 0° và 45°, loại bỏ nhu cầu mở đường dưới môi và không cần đặt mèche mũi sau phẫu thuật.
2. Xác định các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật: Luận án đã chỉ ra hai yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến khả năng lấy hết u và phục hồi chức năng nội tiết là kích thước khối u (phân độ Ludecke) và mức độ xâm lấn cấu trúc xoang hang trên hình ảnh CHT trước phẫu thuật.
3. Đánh giá toàn diện biến chứng và phác đồ xử trí: Cung cấp dữ liệu dịch tễ lâm sàng về tỷ lệ rò dịch não tủy, đái tháo nhạt, suy tuyến yên và viêm màng não, đồng thời chuẩn hóa các kỹ thuật xử trí như tái tạo sàn yên nhiều lớp và dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa phẫu thuật nội soi qua xoang bướm thành phương pháp lựa chọn ưu tiên hàng đầu cho các trường hợp u tuyến yên có chỉ định ngoại khoa.
• Bắt buộc thực hiện đầy đủ bilan nội tiết và chụp CHT hố yên (đặc biệt là chuỗi xung dynamic) trước mổ để lập kế hoạch phẫu thuật chính xác.
• Tăng cường trang bị hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) và dụng cụ nội soi chuyên dụng nhằm nâng cao mức độ an toàn khi xử lý các khối u lớn có xâm lấn xoang bướm và xoang hang.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào đường mổ nội soi qua xoang bướm tiêu chuẩn; đối với các khối u khổng lồ (giant adenoma) lan rộng sang hố thái dương hoặc vượt cao lên não thất ba, kỹ thuật này gặp nhiều giới hạn trong việc lấy toàn bộ tổn thương.
• Thời gian theo dõi dài hạn tập trung chính vào mốc 24 tháng; cần thêm thời gian để đánh giá đầy đủ tỷ lệ tái phát muộn của các u không chế tiết còn sót vỏ bao.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng ứng dụng kỹ thuật nội soi qua xoang bướm mở rộng (extended endoscopic transsphenoidal approach) để tiếp cận các khối u vùng trên yên, u sọ hầu, u màng não rãnh khứu và vùng mặt dốc.
• Nghiên cứu kết hợp cộng hưởng từ trong mổ (intraoperative MRI) và hệ thống định vị dẫn đường thần kinh ba chiều nhằm tối ưu hóa tỷ lệ lấy hết u trong các trường hợp u tái phát hoặc cấu trúc giải phẫu bị biến đổi.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu có giá trị ứng dụng cao cho:

• Phẫu thuật viên Ngoại Thần kinh - Sọ não và Tai Mũi Họng: Tham khảo chi tiết các mốc giải phẫu nội soi khoang mũi - xoang bướm, kích thước các khoảng cách giải phẫu (theo Unlu, Rhoton), các bước bộc lộ sàn yên, kỹ thuật nạo u bằng thìa nạo vòng và kỹ thuật tái tạo sàn yên tránh rò DNT.
• Bác sĩ Nội tiết và Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo quy trình đánh giá các trục nội tiết tuyến yên (bảng lượng giá hormone, test động dexamethasone, CRH, mẫu máu xoang đá), tiêu chuẩn chẩn đoán u chế tiết và hệ thống phân loại Wilson, Ludecke trên CHT.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y học: Sử dụng làm mẫu chuẩn cho thiết kế nghiên cứu can thiệp ngoại khoa, cấu trúc phân tích biến số lâm sàng - hình ảnh học và phương pháp bàn luận so sánh y văn quốc tế.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm có ưu điểm gì nổi bật so với kỹ thuật vi phẫu truyền thống dưới môi trên?
Phẫu thuật nội soi qua mũi đi thẳng vào xoang bướm mà không cần rạch niêm mạc dưới môi trên, không cần dùng banh mũi cơ học và không phải nhét mèche mũi sau mổ. Ống nội soi với các góc nhìn 0° và 45° cung cấp góc quan sát rộng, chiếu sáng trực tiếp vào các góc khuất của hố yên và xoang hang, giảm thiểu nguy cơ sang chấn cấu trúc mũi - mặt và rút ngắn thời gian hồi phục của người bệnh.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến yên tiết Prolactin và chỉ định phẫu thuật cho loại u này được xác định như thế nào?
Nồng độ prolactin máu > 150 µg/l (hoặc > 200 ng/ml) được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến yên tiết prolactin. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi: điều trị thuốc nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân không dung nạp tác dụng phụ của thuốc; khối u lớn có nang, hoại tử hoặc đột quỵ tuyến yên; u xâm lấn nhiều vào xoang bướm có nguy cơ rò DNT cao khi dùng thuốc; hoặc bệnh nhân nữ mong muốn có thai.

3. Phân độ Ludecke chia kích thước u tuyến yên như thế nào?
Phân độ Ludecke chia khối u thành 4 nhóm dựa trên đường kính lớn nhất:

• T1: U nhỏ trong hố yên (microadenoma, < 10 mm).
• T2: Đường kính lớn nhất từ 10 mm đến 20 mm.
• T3: Đường kính lớn nhất từ 21 mm đến 30 mm.
• T4: Đường kính lớn nhất ≥ 31 mm (macroadenoma / giant adenoma).

4. Những biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua xoang bướm theo y văn là gì?
Theo y văn tổng hợp trong luận án, các biến chứng gồm có: rò dịch não tủy qua mũi (0,6% – 6%), đái tháo nhạt thoáng qua (2,5% – 15,2%), đái tháo nhạt vĩnh viễn (0,7% – 3,42%), suy chức năng thùy trước tuyến yên mới (1,29% – 13,6%), viêm màng não (0% – 2%), tổn thương động mạch cảnh trong (0% – 0,99%) và tử vong (0,3% – 1,8%).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Anh Tuấn đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ cơ sở giải phẫu, quy trình kỹ thuật và kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên. Công trình khẳng định đây là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu an toàn, mang lại tỷ lệ lấy u cao, cải thiện rõ rệt thị lực và chức năng nội tiết, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng vùng mặt - mũi so với vi phẫu kinh điển. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực nghiệm vững chắc cho việc chuẩn hóa chỉ định, quy trình phẫu thuật và theo dõi điều trị u tuyến yên tại các trung tâm ngoại thần kinh ở Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VÀI NÉT VỀ ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT LẤY U TUYẾN YÊN QUA XOANG BƯỚM 1. Ngoài nước Năm 1907, ca mổ UTY qua XB đầu tiên được thực hiện bởi Schloffer tại Áo theo đường mũi trên. Từ đó đã có vài tác giả cải tiến kỹ thuật này như Hirsch, Kanavel, Halstead[66].

Năm 1914, Cushing[66] đưa ra kỹ thuật mổ qua XB với đường rạch da dưới môi trên. Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi về sau. Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật lấy UTY qua XB. Kể từ đó phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều.

Phương pháp này được đánh giá là khá an toàn và hiệu quả. Lúc đầu các phẫu thuật viên tiếp cận XB theo đường dưới môi trên, về sau theo đường mũi để giảm bớt việc bóc tách niêm mạc [30],[50],[66]. Tuy nhiên phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB cần phải bóc tách rộng niêm mạc, đặt banh mũi nên phải đặt mèche mũi sau mổ gây khó chịu cho người bệnh. Ngoài ra do giới hạn của kính vi phẫu trong việc quan sát các góc trong hố yên nên vẫn còn một số biến chứng do chấn thương vào ĐM cảnh và dây thần kinh thị giác.

Từ những năm 90 của thế kỷ trước, phẫu thuật lấy UTY qua XB tiếp tục phát triển và đi vào xu hướng xâm lấn tối thiểu. Nhiều kỹ thuật ra đời được ứng dụng vào phẫu thuật qua XB: nội soi, CHT trong lúc mổ, siêu âm trong yên, navigation [17],[21],[50],[57],[66]. 5 Năm 1997, Jho đã mô tả chi tiết phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB [53]. Năm 1999, Badie so sánh kỹ thuật nội soi với vi phẫu lấy UTY qua XB, đã nhận thấy rằng phương pháp nội soi giảm được các khó chịu ở mặt và mũi sau mổ, giảm thời gian nằm viện [17].

Cappabianca (2002), phân tích 100 trường hợp mổ nội soi lấy UTY qua XB. Tác giả kết luận rằng: phương pháp này ít gây sang chấn cho vùng mũi và mặt so với mổ vi phẫu nên ít biến chứng, hiệu quả hơn [23]. Các nghiên cứu khác với số lượng lớn bệnh nhân đều có kết luận tương tự và nội soi lấy UTY qua XB đã được áp dụng thường qui tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới [24], [25], [32],[35],[52],[62]. Từ những thành công trong phẫu thuật lấy UTY, những năm gần đây kỹ thuật nội soi qua XB được ứng dụng để lấy đi các khối u vùng trên yên và quanh yên [34],[98].

Trong nước Tại Việt Nam, trước năm 2000, tất cả các UTY được phẫu thuật theo phương pháp qua sọ với tỷ lệ biến chứng và tử vong còn cao. Phẫu thuật qua XB dưới kính hiển vi được thực hiện từ sau năm 2000 tại 2 trung tâm lớn là BV Chợ Rẫy và BV Việt Đức. Các phẫu thuật viên đều sử dụng đường mổ dưới môi trên cho kỹ thuật này [6],[10]. Năm 2003, Lý Ngọc Liên nghiên cứu 83 trường hợp lấy UTY qua XB cho thấy không có tử vong liên quan đến cuộc mổ và tỷ lệ biến chứng là 13,2% [6].

Năm 2007, Kiều Đình Hùng báo cáo 86 trường hợp vi phẫu thuật lấy UTY qua XB, kết quả tốt là 68,6% [3]. Năm 2008, Trần Thiện Khiêm cho thấy navigation có vai trò rất lớn giúp phẫu thuật lấy u qua XB đạt được độ chính xác cao hơn [5]. 6 Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật thần kinh bắt đầu từ năm 2003 tại BV Chợ Rẫy và sau đó là BV Việt Đức. Tuy nhiên chủ yếu là giải quyết các bệnh lý: não úng thuỷ, nang trong sọ, u trong não thất [15],[16].

Trước năm 2008, phẫu thuật nội soi lấy UTY chưa được áp dụng thường qui tại Việt Nam. Từ năm 2008 tại BV Đại học Y Dược và BV Nguyễn Tri Phương, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy UTY thay cho phương pháp vi phẫu trước đây. Từ năm 2013 đến 2015, Đồng Văn Hệ, Kiều Đình Hùng, Nguyễn Phong đã báo cáo kết quả của phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB cho thấy phương pháp này cũng hiệu quả và an toàn [2],[4],[11]. GIẢI PHẪU TUYẾN YÊN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 1.

Tuyến yên và vùng hạ đồi 1. Giải phẫu và chức năng tuyến yên Về sinh lý, TY được chia ra làm hai phần riêng biệt: TY trước, được biết là TY tuyến (thùy trước TY, gọi tắt là thùy trước) và TY sau, hay TY thần kinh (thùy sau TY, gọi tắt là thùy sau) [8]. TY nối với vùng hạ đồi bằng cuống TY. Cuống TY có các thành phần: tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh.

Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết ra 6 loại hormone đóng vai trò chính trong sự kiểm soát chức năng chuyển hóa của toàn cơ thể. Đó là: Somatotrop tiết hormone tăng trưởng (GH), corticotrop tiết hormone hướng võ thượng thận (ACTH), thyrotrop tiết hormone kích thích tuyến giáp (TSH), gonadotrop tiết hormone kích thích nang trứng (FSH) và hormone tạo hoàng thể (LH), lactotrop tiết hormone kích thích tuyến vú (prolactin). 7 Thùy sau chứa hai hormone là hormone kháng lợi niệu (ADH) và oxytocin gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú.1: Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa TY và các đường vận chuyển của TY sau. “Nguồn: Phạm Đình Lựu, 2008” [8] 1.

Vùng hạ đồi Vùng hạ đồi là phần trước nhất của gian não, nằm dưới và trước đồi thị, tạo thành sàn và tầng bụng hai thành bên não thất ba. Trọng lượng chỉ khoảng 4 g nhưng là một vùng rất quan trọng và phức tạp. Đây là trung khu thần kinh cao cấp chi phối mọi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ, bao gồm: chức năng điều hòa thân nhiệt, thèm ăn, thăng bằng nước, điều hòa nội tiết TY [14]. Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi Chức năng TY và vùng hạ đồi được chia làm hai hệ thống: vùng hạ đồi- tuyến yên tuyến và vùng hạ đồi-tuyến yên thần kinh [8],[14].

8 Hệ thống vùng hạ đồi-tuyến yên tuyến gồm các nơron đặc biệt ở vùng hạ đồi tổng hợp và bài tiết các hormone giải phóng và ức chế, có tác dụng kiểm soát sự bài tiết các hormone của thùy trước.2: Vùng hạ đồi và tuyến yên “Nguồn: Netter F.H, 1997” [9] Hệ thống vùng hạ đồi-tuyến yên thần kinh bao gồm các cặp nhân trên thị và cạnh não thất trong vùng hạ đồi. Các cặp nhân này sản xuất vasopressin và oxytocin, được vận chuyển xuống thùy sau. Khoang mũi Là 1 khoang rộng ở phía dưới hơn phía trên, được bao bọc ở trên là hố sọ trước, phía ngoài là xoang hàm và ổ mắt và bên dưới là phần khẩu cái. Vách ngăn mũi ngăn đôi khoang mũi.

Khoang mũi thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và vùng hầu họng qua lỗ mũi sau. Lỗ mũi sau được giới hạn phía trên là mặt trước XB, bên dưới là mảnh nằm ngang của xương khẩu cái, phía trong là phần sau của vách ngăn mũi và bên ngoài là mảnh chân bướm trong [12],[13],[75]. Khung xương của khoang mũi: bao gồm: - Trần mũi: được hình thành bởi xương mũi, mỏm trán của xương mũi, mảnh sàng của xương sàng và phần trước của thân xương bướm. - Sàn mũi: cấu tạo gồm mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mảnh nằm ngang của xương khẩu cái, được niêm mạc che phủ.3: Khung xương của khoang mũi “Nguồn: Netter F.H, 1997” [9] - Thành trong hay vách ngăn mũi: được hình thành bởi mảnh thẳng của xương sàng ở phía trước và phía trên, xương lá mía ở bên dưới và phía sau.

Phần trước của vách ngăn mũi không có xương mà thay thế bằng sụn vách. - Thành ngoài: cấu tạo gồm 3 cuốn mũi. Cuốn mũi dưới là một xương riêng biệt. Cuốn mũi giữa và trên là phần của xương sàng.

Xoang hàm, xoang trán và phần trước của xoang sàng đổ vào khoang mũi qua các lỗ bán nguyệt. Lớp lót của khoang mũi: Mũi là một phần của đường hô hấp trên nên được lót chủ yếu bởi biểu mô của đường hô hấp. Tiền đình mũi là ngoại lệ được lót bởi biểu mô vảy 10 keratin hóa. Cuốn mũi trên và phần vách ngăn mũi đối diện được lót bởi biểu mô khứu giác.

Mạch máu của khoang mũi: Các nhánh của ĐM mắt và ĐM hàm cung cấp máu cho khoang mũi. ĐM mắt cho nhánh sàng trước và sau. ĐM sàng trước cung cấp máu bên trong mũi đến phần trước các cuốn mũi. ĐM sàng sau cung cấp máu cho cuốn mũi trên và nửa trước của cuốn mũi giữa.

ĐM hàm cho nhánh bướm khẩu cái đến cuốn mũi giữa, dưới và 2/3 sau của vách ngăn mũi. TM thường đi kèm với ĐM và hình thành các đám rối TM. Thần kinh chi phối khoang mũi:` Hình 1.4: Mạch máu và thần kinh của khoang mũi “Nguồn: Netter F.H, 1997” [9] Các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi qua mảnh sàng tới hành khứu làm nhiệm vụ ngửi. Thần kinh sinh ba và hạch chân bướm khẩu cái cung cấp các nhánh cho mũi để làm nhiệm vụ cảm giác bao gồm: các 11 nhánh mũi của thần kinh sàng trước, nhánh mũi sau trên ngoài và mũi sau dưới ngoài, thần kinh mũi khẩu cái.

Xương bướm Xương bướm nằm ở trung tâm của sàn sọ. Do thân xương bướm có liên quan mật thiết với khoang mũi bên dưới và TY bên trên nên đường xuyên xương bướm trở thành đường mổ được chọn lựa cho hầu hết những u vùng hố yên. Xương bướm gồm có các phần: thân ở giữa, hai cánh lớn, hai cánh bé dang ra hai bên và hai mỏm chân bướm nhô ra từ mặt dưới [75]. Xoang bướm XB nằm trong phần thân của xương bướm, là trung tâm của sàn sọ và được bao bọc bởi nhiều cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng.

XB ngăn cách với XH, ĐM cảnh trong, dây II. Đồng thời nó cũng ngăn cách TY với khoang mũi [75]. Khi mới sinh, XB chỉ là một khoang nhỏ. Nó phát triển dần nhưng chủ yếu sau thời kỳ dậy thì.

Cùng với sự phát triển lớn lên của xoang là thành xương mỏng đi. XB có hình dạng, kích thước thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau. Hammer và cộng sự phân mức độ tạo khoang khí của XB thành 3 loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên. Phân loại này vẫn còn được áp dụng cho đến ngày nay.

Theo Rhoton, ở người trưởng thành, loại yên là loại thường gặp nhất chiếm 76% có mức độ tạo khoang khí tốt nhất. XB thường bị chia đôi bởi vách dọc giữa, vách này rất thay đổi về hình thái, kích thước, vị trí và số lượng.