Luận án tiến sĩ đặc điểm dịch tễ học đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc tày tại 6 xã huyện định hóa tỉnh thái nguyên và thử nghiệm giải pháp can thiệp

Luận án nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ dân tộc Tày tại huyện Định Hóa, Thái Nguyên và thử nghiệm giải pháp can thiệp hiệu quả.

• Tác giả: Nguyễn Kiều Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế
• Đề tài: Đặc điểm dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc Tày tại 6 xã huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên và thử nghiệm giải pháp can thiệp
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Khái niệm bệnh thalassemia
• 1.2. Cơ chế di truyền của thalassemia
• 1.3. Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia
• 1.3.1. Đặc điểm nhóm tuổi
• 1.3.2. Đặc điểm dân tộc
• 1.3.3. Đặc điểm về giới
• 1.3.4. Sự di dân
• 1.3.5. Kết hôn cận huyết
• 1.3.6. Ước tính tỷ lệ trẻ mắc mới trong quần thể (Định luật Hardy-Weinberg)
• 1.4. Các nghiên cứu về dịch tễ học và gen bệnh thalassemia
• 1.4.1. Trên thế giới
• 1.4.2. Tại Việt Nam
• 1.5. Các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán thalassemia
• 1.5.1. Các xét nghiệm sàng lọc thalassemia
• 1.5.2. Các xét nghiệm chẩn đoán thalassemia
• 1.6. Dự phòng thalassemia
• 1.6.1. Cơ sở di truyền học trong dự phòng bệnh thalassemia
• 1.6.2. Hướng tiếp cận trong xây dựng chương trình dự phòng thalassemia
• 1.6.3. Các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới
• 1.6.4. Các nghiên cứu về sàng lọc, chẩn đoán trước sinh tại Việt Nam
• 1.7. Một số đặc điểm văn hoá, xã hội của cộng đồng người dân tộc Tày tại khu vực miền núi Đông Bắc, Việt Nam
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Nghiên cứu mô tả
• 2.1.2. Nghiên cứu can thiệp
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu: Huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên
• 2.2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Nghiên cứu mô tả
• 2.3.2. Nghiên cứu can thiệp
• 2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.4.1. Biến số nghiên cứu
• 2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho nghiên cứu mô tả
• 2.4.3. Chỉ tiêu nghiên cứu cho nghiên cứu can thiệp
• 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thalassemia, đánh giá các chỉ số hồng cầu và phân loại
• 2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.7. Phương pháp xử lý hạn chế sai số
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng nghiên cứu và giá trị của các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng
• 3.2. Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng
• 3.2.1. Kết quả hoạt động can thiệp
• 3.2.2. Hiệu quả can thiệp K.P dự phòng thalassemia
• 3.2.3. Hiệu quả tác động đầu ra trên đối tượng phụ nữ mang thai và chồng được sàng lọc
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng nghiên cứu và giá trị của các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng
• 4.2. Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng
• 4.2.1. Hiệu quả can thiệp K.P trong nhóm cán bộ y tế xã
• 4.2.2. Hiệu quả tác động đầu ra trên đối tượng can thiệp
• CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đột biến gen và bệnh thalassemia

Nghiên cứu tập trung vào đột biến gen liên quan đến bệnh thalassemia, một bệnh di truyền phổ biến ở phụ nữ dân tộc Tày tại Thái Nguyên. Bệnh này gây ra tình trạng thiếu máu do sự bất thường trong tổng hợp hemoglobin. Các đột biến gen được xác định bao gồm cả alpha và beta thalassemia, với tỷ lệ cao trong cộng đồng dân tộc thiểu số. Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về cơ chế di truyền và tần suất mang gen bệnh, giúp xây dựng các chiến lược phòng ngừa bệnh hiệu quả.

1.1. Cơ chế di truyền của thalassemia

Bệnh thalassemia là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Người mang gen dị hợp tử thường không có triệu chứng, trong khi người đồng hợp tử biểu hiện bệnh lâm sàng. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự di truyền của gen bệnh trên nhiễm sắc thể số 11 và 16 là độc lập, dẫn đến sự đa dạng trong các thể bệnh. Điều này giúp dự đoán tỷ lệ mắc bệnh ở thế hệ sau và hỗ trợ trong việc tư vấn di truyền.

1.2. Tần suất đột biến gen trong cộng đồng

Tần suất mang gen thalassemia trong phụ nữ dân tộc Tày tại Thái Nguyên được ghi nhận là cao hơn so với các nhóm dân tộc khác. Nghiên cứu xác định tỷ lệ mang gen alpha và beta thalassemia, cung cấp dữ liệu quan trọng cho việc xây dựng các chương trình sàng lọc và phòng ngừa bệnh. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh ở thế hệ tương lai.

II. Giải pháp can thiệp và phòng ngừa

Nghiên cứu đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh thalassemia trong cộng đồng phụ nữ dân tộc Tày tại Thái Nguyên. Các giải pháp bao gồm sàng lọc người mang gen, tư vấn di truyền, và nâng cao nhận thức cộng đồng. Các chương trình can thiệp được thử nghiệm cho thấy hiệu quả trong việc cải thiện kiến thức và thực hành phòng ngừa bệnh, đặc biệt là ở nhóm phụ nữ mang thai.

2.1. Sàng lọc và chẩn đoán sớm

Các phương pháp sàng lọc như xét nghiệm máu và phân tích gen được áp dụng để phát hiện sớm người mang gen thalassemia. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc sàng lọc kết hợp với tư vấn di truyền có thể giảm đáng kể tỷ lệ sinh con mắc bệnh. Điều này đặc biệt quan trọng trong cộng đồng có tỷ lệ mang gen cao như dân tộc Tày.

2.2. Nâng cao nhận thức cộng đồng

Các chương trình giáo dục và nâng cao nhận thức về thalassemia được triển khai tại cộng đồng, đặc biệt là ở phụ nữ dân tộc Tày. Nghiên cứu cho thấy sự cải thiện đáng kể trong kiến thức và thái độ của người dân về bệnh, từ đó thúc đẩy các hành vi phòng ngừa bệnh hiệu quả hơn.

III. Ứng dụng thực tiễn và ý nghĩa

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu khoa học để xây dựng các chính sách y tế cộng đồng liên quan đến thalassemia. Các kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng để thiết kế các chương trình sàng lọc và phòng ngừa bệnh trên quy mô lớn, đặc biệt là ở các vùng có tỷ lệ mang gen cao như Thái Nguyên. Điều này góp phần giảm gánh nặng bệnh tật và cải thiện sức khỏe phụ nữ trong cộng đồng.

3.1. Đóng góp cho y tế cộng đồng

Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng về đột biến gen và tỷ lệ mắc bệnh thalassemia trong cộng đồng dân tộc thiểu số. Điều này giúp các nhà hoạch định chính sách xây dựng các chương trình y tế cộng đồng hiệu quả, đặc biệt là trong việc phòng ngừa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhóm dân số này.

3.2. Hướng đến tương lai

Nghiên cứu mở ra hướng đi mới trong việc áp dụng công nghệ gen và sàng lọc để giảm tỷ lệ mắc bệnh thalassemia. Các giải pháp can thiệp được đề xuất có thể được nhân rộng và áp dụng tại các vùng khác có tỷ lệ mang gen cao, góp phần cải thiện chất lượng dân số và sức khỏe cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Thalassemia (tan máu bẩm sinh) là nhóm bệnh lý thiếu máu tán huyết di truyền đơn gen lặn trên nhiễm sắc thể thường, gây ra do sự suy giảm hoặc mất hoàn toàn khả năng tổng hợp chuỗi globin ($\alpha$ hoặc $\beta$) trong cấu trúc phân tử Hemoglobin ($HbA, \alpha_2\beta_2$). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 7% dân số toàn cầu mang gen bệnh Thalassemia và mỗi năm có trên 300.000 trẻ sinh ra mắc các thể huyết tán nặng [100], [102]. Tại Việt Nam, ước tính có trên 12 triệu người mang gen Thalassemia và hơn 20.000 bệnh nhân thể nặng đang cần điều trị thường xuyên. Chi phí y tế trực tiếp để duy trì sự sống cho một bệnh nhân thể nặng đến 30 tuổi ước tính lên đến 3 tỷ đồng, tạo áp lực kinh tế - xã hội xấp xỉ 2.000 tỷ đồng mỗi năm cho toàn hệ thống y tế.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực trạng phân bố dịch tễ học không đồng đều: tỷ lệ mang gen ở các cộng đồng dân tộc thiểu số vùng miền núi cao vượt trội (dao động từ 12,2% đến 63,9%) so với người Kinh (5,6% - 7,0%) [22], [23], [76]. Mặc dù người Tày là nhóm dân tộc thiểu số có dân số lớn nhất tại vùng Đông Bắc Việt Nam, các công trình trước đây chỉ mới khảo sát sơ bộ trên nhóm người Tày di cư tại Tây Nguyên/Nam Bộ (13,2% theo O'Riordan, 2010 [76]) hoặc chỉ dừng lại ở khảo sát kiểu hình $\beta$-Thalassemia đơn thuần mà chưa xác định được tần số alen đột biến $\alpha$-Thalassemia toàn diện bằng sinh học phân tử [24]. Đồng thời, chưa có một nghiên cứu can thiệp can dự phòng Thalassemia dựa vào mạng lưới Y tế cơ sở (YTCS) hoàn chỉnh nào được thiết kế, triển khai và lượng giá thực chứng tại địa bàn miền núi khó khăn này.

Luận án tiến sĩ chuyên ngành Vệ sinh xã hội học và Tổ chức Y tế của NCS Nguyễn Kiều Giang (Đại học Y Dược Thái Nguyên, 2019) đặt ra 2 câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định chính xác đặc điểm dịch tễ học, các chỉ số huyết học và phổ đột biến gen $\alpha$- và $\beta$-Thalassemia ở phụ nữ người dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại 6 xã thuộc huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên (năm 2015).
2. Thử nghiệm và lượng giá hiệu quả can thiệp của mô hình sàng lọc, tư vấn di truyền, chẩn đoán trước sinh (CĐTS) Thalassemia tích hợp vào hệ thống Trạm Y tế xã (TYT) trên địa bàn (giai đoạn 2016 - 2017).

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng trên sự giao thoa giữa Di truyền học quần thể (Population Genetics), Dịch tễ học phân tử (Molecular Epidemiology) và Lý thuyết Thay đổi Hành vi Sức khỏe (Health Belief Model & KAP Framework). Phạm vi nghiên cứu bao quát 300 phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi 18-49 tại giai đoạn 1 và toàn bộ đội ngũ cán bộ y tế (CBYT) cùng các cặp vợ chồng mang thai tại 6 xã can thiệp (Tân Thịnh, Linh Thông, Phú Đình, Bình Yên, Bình Thành, Thị trấn Chợ Chu) ở giai đoạn 2. Đóng góp đột phá của luận án là xác lập bản đồ dịch tễ phân tử Thalassemia đầu tiên cho người Tày bản địa Đông Bắc và chuẩn hóa quy trình sàng lọc cộng đồng 2 tầng (Two-tier Primary Care Screening Protocol) với hiệu quả chi phí tối ưu.

Literature Review và Positioning

Các khuynh hướng nghiên cứu Thalassemia trên thế giới và tại Việt Nam phản ánh sự tiến hóa rõ rệt từ chẩn đoán huyết học kinh điển sang dịch tễ học phân tử và can thiệp y tế công cộng dựa vào cộng đồng:

[Khuynh hướng Nghiên cứu & Dự phòng Thalassemia Toàn cầu]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ ghi nhận sự phân tầng sâu sắc giữa các hệ sinh thái nhân khẩu học. Nghiên cứu của Phan Lê Minh Tuấn tại Thừa Thiên Huế (2013) ghi nhận tỷ lệ mang gen ở người Co-Tu là 11,1% và Tà Ôi là 15,4% so với 5,6% ở người Kinh [23]. Ở Tây Nguyên và Đông Nam Bộ, O'Riordan và cộng sự (2010) báo cáo tỷ lệ mang gen kỷ lục ở người S'Tiêng lên tới 63,9%, Ê Đê là 32,2%, M'Nông là 24,2%, đồng thời phát hiện đột biến $\alpha$-Thalassemia dạng mất đoạn $-\alpha^{3.7}$ và $-\text{SEA}$ chiếm ưu thế [76]. Tại miền Bắc, Dương Bá Trực (2010) ghi nhận tỷ lệ mang gen 22,6% ở người Mường (Hòa Bình) [22]. Tuy nhiên, dữ liệu về kiểu gen đột biến ở người Tày vùng Đông Bắc hoàn toàn là một "vùng trắng".

Luận án của Nguyễn Kiều Giang định vị ở giao điểm học thuật giữa Y học lâm sàng phân tử và Y tế công cộng tổ chức. Nghiên cứu so sánh trực tiếp với 2 mô hình quốc tế điển hình:

1. Mô hình Thái Lan (Fucharoen et al., 2007; Sanchaisuriya et al., 2005): Thái Lan áp dụng sàng lọc tại cộng đồng bằng test sức bền thẩm thấu hồng cầu (OF test) kết hợp dichlorophenolindophenol (DCIP test) để phát hiện đồng thời $\alpha$-Thalassemia, $\beta$-Thalassemia và biến thể $HbE$. Luận án kế thừa và chứng minh giá trị của thuật toán kết hợp này nhưng điều chỉnh tối ưu hóa cho điều kiện trạm y tế xã miền núi phía Bắc Việt Nam [48], [88].
2. Mô hình Israel (Ginsberg et al., 1998; Levin et al., 2012): Israel tập trung sàng lọc phụ nữ mang thai và chồng trong nhóm cộng đồng Ả Rập có tỷ lệ hôn nhân cận huyết cao, thực hiện CĐTS và chấm dứt thai kỳ để giảm tỷ lệ mắc mới xuống dưới 10% [62]. Luận án đã tiếp biến chiến lược này vào bối cảnh văn hóa của đồng bào dân tộc thiểu số miền núi Việt Nam, nơi các rào cản xã hội và tâm lý chấp nhận nạo phá thai có những đặc thù riêng biệt.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào ba khung lý thuyết khoa học nền tảng:

• Mở rộng Định luật Cân bằng Di truyền Hardy-Weinberg (Hardy & Weinberg, 1908): Luận án chứng minh tính ứng dụng của định luật trong việc dự báo xác suất xuất hiện các kiểu gen đồng hợp tử $\alpha^0$-Thalassemia ($--^{\text{SEA}}/--^{\text{SEA}}$ - Phù thai Bart's Hydrops Fetalis) và dị hợp tử kép $\beta^0/\beta^+$ hoặc $\beta/HbE$ trong quần thể cô lập địa lý có hiện tượng nội phối (Inbreeding coefficient $F = 0,03 - 0,04$). Dựa trên tần số alen $q$, mô hình toán học đã lượng hóa chính xác số ca sơ sinh mắc bệnh thể nặng phát sinh hàng năm trên 1.000 trẻ đẻ sống.
• Lý thuyết Dịch tễ học Phân tử (Molecular Epidemiology): Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tính đa hình di truyền (genetic polymorphism) và phân bố alen đột biến đặc thù theo chủng tộc. Dữ liệu khẳng định đột biến mất đoạn lớn $--^{\text{SEA}}$ trên cụm gen globin $\alpha$ ($HBA1, HBA2$) và các đột biến điểm Codon 41/42 ($-\text{TCTT}$), Codon 17 ($A\to T$) trên gen $HBB$ là các dấu ấn phân tử chủ đạo phản ánh nguồn gốc phát sinh chủng loại của ngữ hệ Tày - Thái.
• Mô hình Tri thức - Thái độ - Thực hành (KAP Model in Health Behavior): Phát triển khung phân tích đánh giá sự chuyển dịch nhận thức của CBYT và người dân miền núi đối với việc chủ động dự phòng bệnh di truyền lặn.

       [MÔ HÌNH KHUNG PHÂN TÍCH CAN THIỆP Y TẾ CƠ SỞ ĐA TẦNG]
       
  +-------------------------------------------------------------+
  |  TẦNG 1: TRẠM Y TẾ XÃ (Y tế ban đầu - Điểm tiếp xúc trực tiếp)|
  |  - Truyền thông KAP cá thể hóa & Tư vấn tiền thai kỳ        |
  |  - Sàng lọc ban đầu: OF test (Nước muối 1 nồng độ) + DCIP    |
  |  - Công thức máu tự động: MCV < 80 fL và/hoặc MCH < 27 pg   |
  +------------------------------+------------------------------+
                                 | Chuyển tuyến mẫu/ca nghi ngờ
                                 v
  +-------------------------------------------------------------+
  |  TẦNG 2: TUYẾN HUYỆN / TỈNH (Trung tâm Huyết học truyền máu)|
  |  - Định lượng & Điện di phân tích thành phần Hb (HPLC/CAE)  |
  |  - Phân tích ferritin huyết thanh loại trừ thiếu máu thiếu sắt |
  |  - Xác định cặp vợ chồng có nguy cơ đồng mang gen (DHT kép) |
  +------------------------------+------------------------------+
                                 | Chỉ định CĐTS
                                 v
  +-------------------------------------------------------------+
  |  TẦNG 3: TUYẾN TRUNG ƯƠNG (Lab Sinh học phân tử chuyên sâu) |
  |  - Phân tích DNA: Gap-PCR, ARMS-PCR, MLPA, Giải trình tự    |
  |  - Chọc ối chẩn đoán trước sinh (Thai 15 - 20 tuần)          |
  |  - Tư vấn di truyền chuyên sâu & Can thiệp sản khoa          |
  +-------------------------------------------------------------+

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp liên hoàn 3 trụ cột: (1) Sàng lọc kiểu hình hồng cầu tại tuyến cơ sở bằng kỹ thuật đơn giản, chi phí cực thấp (OF/DCIP test kết hợp chỉ số MCV/MCH); (2) Phân tích thành phần huyết sắc tố bằng điện di để xác định kiểu hình biến thể; (3) Khẳng định kiểu gen bằng kỹ thuật khuếch đại gen đột biến chuyên biệt (Gap-PCR, ARMS-PCR, MLPA). Khung tiếp cận này phá vỡ rào cản phụ thuộc vào các kỹ thuật đắt tiền của tuyến trung ương, phân quyền kỹ thuật cho trạm y tế xã, tạo nên một đường dẫn can thiệp có tính khả thi và mở rộng cao trong điều kiện thực tế của Việt Nam.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế dịch tễ học phối hợp 2 giai đoạn chặt chẽ:

• Giai đoạn 1 (Nghiên cứu mô tả cắt ngang): Tiến hành trên 300 phụ nữ dân tộc Tày từ 18 - 49 tuổi tại 6 xã của huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên nhằm mô tả tần suất mang gen, đặc điểm huyết học và phổ đột biến gen Thalassemia.
• Giai đoạn 2 (Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng trước - sau): Triển khai thử nghiệm mô hình sàng lọc, tư vấn, quản lý thai nghén dự phòng Thalassemia trên toàn bộ CBYT tại 6 xã và các cặp vợ chồng mang thai trong giai đoạn 2016 - 2017.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và xử lý mẫu tuân thủ tiêu chuẩn chất lượng phòng xét nghiệm nghiêm ngặt:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Phụ nữ dân tộc Tày (cả bố và mẹ đều là người Tày), cư trú thường xuyên tại địa phương, trong độ tuổi sinh đẻ (18-49 tuổi), đồng thuận tham gia nghiên cứu.
• Quy trình xét nghiệm sàng lọc:
  • Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA.
  • Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi trên máy đếm tự động laser: xác định chỉ số $Hb$, $MCV$, $MCH$, $MCHC$, $RDW$. Điểm cắt sàng lọc dương tính: $MCV < 80\text{ fL}$ và/hoặc $MCH < 27\text{ pg}$.
  • Xét nghiệm đo sức bền thẩm thấu màng hồng cầu bằng dung dịch nước muối 1 nồng độ (OF test - $NaCl\ 0,36%$).
  • Xét nghiệm biến thể $HbE$ bằng phản ứng DCIP test ($0,1\text{ M}$ Tris buffer, $pH\ 7,5$).
• Quy trình xét nghiệm chẩn đoán xác định:
  • Điện di huyết sắc tố bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) hoặc điện di trên màng Cellulose Acetate (CAE) ở môi trường kiềm ($pH\ 8,6$) để định lượng các phân đoạn $HbA, HbA_2, HbF, HbE$.
  • Tách chiết DNA từ bạch cầu máu ngoại vi hoặc dịch ối (đối với CĐTS).
  • Xác định đột biến mất đoạn $\alpha$-Thalassemia ($-\alpha^{3.7}, -\alpha^{4.2}, --^{\text{SEA}}, --^{\text{THAI}}, --^{\text{FIL}}$) bằng kỹ thuật Gap-PCR.
  • Xác định đột biến điểm $\beta$-Thalassemia (Codon 41/42, Codon 17, Codon 71/72, IVS-I-1, IVS-II-654, -28...) bằng kỹ thuật Multiplex ARMS-PCR và kỹ thuật MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).

[Bệnh phẩm: Máu ngoại vi EDTA (2ml)]
         |
         +--> 1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Máy đếm tự động)
         |       (Tiêu chuẩn dương tính: MCV < 80 fL và/hoặc MCH < 27 pg)
         |
         +--> 2. Sàng lọc ban đầu tại trạm Y tế xã
         |
         v (Mẫu có chỉ số huyết học bất thường / OF(+) / DCIP(+))
[Định lượng & Điện di Hemoglobin: HPLC / CAE]
         |
         v
[Chẩn đoán Phân tử DNA: Tách chiết DNA bạch cầu / Dịch ối]

Data và phân tích

Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm EpiData và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS. Các chỉ số được đánh giá bao gồm: tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, độ nhạy (Sensitivity - Se), độ đặc hiệu (Specificity - Sp), giá trị tiên đoán dương tính (PPV), giá trị tiên đoán âm tính (NPV), diện tích dưới đường cong ROC (AUC). Sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test để so sánh các tỷ lệ và Paired t-test để so sánh hiệu quả trước - sau can thiệp ở mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Luận án đem lại những phát hiện đột phá có giá trị thực chứng cao:

1. Tần suất mang gen Thalassemia cao đột biến: Tỷ lệ phụ nữ dân tộc Tày mang gen Thalassemia tại Định Hóa, Thái Nguyên lên đến $26,0%$ (78/300 cá thể). Trong đó, thể mang gen $\alpha$-Thalassemia chiếm $16,0%$ ($n=48$), thể mang gen $\beta$-Thalassemia chiếm $6,3%$ ($n=19$), thể mang gen $HbE$ chiếm $2,7%$ ($n=8$) và thể phối hợp $\alpha$-Thalassemia kết hợp $\beta$-Thalassemia chiếm $1,0%$ ($n=3$).
2. Phổ đột biến gen đặc thù:
   • Đối với gen $\alpha$-globin ($HBA1, HBA2$), đột biến mất đoạn nặng $--^{\text{SEA}}$ chiếm ưu thế tuyệt đối với $70,8%$ trong tổng số các alen $\alpha$-Thalassemia đột biến, tiếp theo là mất đoạn nhẹ $-\alpha^{3.7}$ chiếm $22,9%$, $-\alpha^{4.2}$ chiếm $4,2%$ và đột biến hiếm $--^{\text{THAI}}$ chiếm $2,1%$.
   • Đối với gen $\beta$-globin ($HBB$), phát hiện 4 kiểu đột biến điểm chính: Codon 41/42 ($-\text{TCTT}$) chiếm tỷ lệ cao nhất $47,4%$, Codon 17 ($A\to T$) chiếm $31,6%$, IVS-I-1 ($G\to T$) chiếm $10,5%$ và Codon 71/72 ($+A$) chiếm $10,5%$. Đột biến Codon 26 ($GAG\to AAG$) tạo $HbE$ chiếm $100%$ các trường hợp mang biến thể huyết sắc tố.
3. Độ chính xác vượt trội của các xét nghiệm sàng lọc kết hợp:
   • Xét nghiệm sức bền thẩm thấu hồng cầu (OF test) đạt độ nhạy $94,9%$, độ đặc hiệu $83,8%$, $PPV = 67,3%$, $NPV = 97,9%$.
   • Chỉ số $MCV < 80\text{ fL}$ đạt độ nhạy $96,2%$, độ đặc hiệu $88,7%$, diện tích dưới đường cong $AUC = 0,948$.
   • Khi kết hợp $MCV < 80\text{ fL}$ và $MCH < 27\text{ pg}$, độ nhạy đạt $97,4%$ và độ đặc hiệu đạt $87,4%$.
   • Phối hợp OF test và DCIP test đạt độ nhạy phát hiện người mang gen $\alpha, \beta$-Thalassemia và $HbE$ lên tới $96,2%$, chứng minh là bộ công cụ sàng lọc tại chỗ hoàn hảo cho trạm y tế xã không có máy đếm huyết học tự động.
4. Hiệu quả can thiệp chuyển dịch KAP ngoạn mục ở CBYT cơ sở: Sau can thiệp đào tạo tập huấn, điểm kiến thức chung đúng về Thalassemia của CBYT xã tăng từ $28,6%$ lên $88,1%$ ($p < 0,001$); tỷ lệ CBYT có thái độ tích cực ủng hộ sàng lọc trước sinh tăng từ $54,8%$ lên $95,2%$ ($p < 0,001$); và tỷ lệ CBYT thực hiện thành thạo quy trình tư vấn, chỉ định xét nghiệm sàng lọc tăng từ $21,4%$ lên $85,7%$ ($p < 0,001$).
5. Lượng giá đầu ra can thiệp trên thai phụ và chẩn đoán trước sinh: Trong 1 năm triển khai can thiệp sàng lọc tại 6 xã, đã sàng lọc cho 618 phụ nữ mang thai, phát hiện 158 thai phụ dương tính với OF test ($25,6%$). Tiếp tục vận động xét nghiệm cho 158 người chồng, phát hiện 13 cặp vợ chồng cùng mang gen bệnh (nguy cơ cao). Có 11 cặp được thực hiện phân tích DNA và 1 cặp nguy cơ cao đã đồng ý làm CĐTS bằng chọc ối ở tuần thai thứ 16, phát hiện chính xác thai nhi mang kiểu gen dị hợp tử, giúp gia đình giải tỏa tâm lý lo âu và sinh con an toàn.

Implications đa chiều

• Về mặt học thuật và lý thuyết: Cung cấp hệ thống dữ liệu gốc về tần số alen Thalassemia ở người Tày miền núi phía Bắc, điền vào khoảng trống dịch tễ học phân tử của Việt Nam và khu vực Đông Nam Á.
• Về mặt phương pháp luận: Xác lập quy trình sàng lọc 2 cấp (Primary-Secondary Screening Cascade) phân định rõ vai trò kỹ thuật giữa Trạm Y tế xã (OF/DCIP, lấy máu xét nghiệm $MCV/MCH$) và Bệnh viện/Trung tâm chuyên sâu (HPLC, PCR, CĐTS).
• Về mặt ứng dụng thực tiễn và chính sách: Mô hình chứng minh rằng chỉ cần sử dụng xét nghiệm OF/DCIP chi phí chưa đến 10.000 VNĐ/test kết hợp đào tạo CBYT xã là có thể ngăn chặn hiệu quả việc sinh ra các trẻ mắc bệnh thể nặng, tiết kiệm hàng chục tỷ đồng chi phí điều trị trọn đời cho mỗi chu kỳ can thiệp.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn ghi nhận 4 hạn chế nghiên cứu mang tính phương pháp luận và bối cảnh:

1. Giới hạn về quy mô không gian và mẫu đại diện: Nghiên cứu chỉ khu trú tại 6 xã của huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên. Mặc dù có tính đại diện cao cho đồng bào Tày tại địa phương, kết quả cần được ngoại suy thận trọng khi áp dụng cho các phân nhóm người Tày ở các vùng sinh thái khác như Cao Bằng, Lạng Sơn, Hà Giang hay Tuyên Quang.
2. Rào cản tiếp cận chẩn đoán phân tử chuyên sâu: Kỹ thuật phân tích gen (Gap-PCR, ARMS-PCR) và CĐTS (chọc ối) đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và đội ngũ chuyên gia sâu, chỉ thực hiện được tại các trung tâm lớn ở Hà Nội hoặc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tạo rào cản về khoảng cách di chuyển và chi phí gián tiếp cho người dân vùng sâu.
3. Rào cản tâm lý - xã hội trong quyết định can thiệp sản khoa: Trong nghiên cứu, tỷ lệ chồng của các sản phụ dương tính đồng ý đi làm xét nghiệm chưa đạt $100%$ ($158/158$ sản phụ nhưng một số chồng đi làm ăn xa hoặc từ chối tham gia). Tâm lý e ngại việc đình chỉ thai nghén do quan niệm tâm linh và văn hóa truyền thống vẫn là thách thức lớn khi phát hiện thai nhi mắc bệnh thể nặng.
4. Chưa khảo sát toàn diện các biến thể hiếm: Thiết kế mồi PCR chỉ tập trung vào 5 đột biến mất đoạn $\alpha$ và 7 đột biến điểm $\beta$ phổ biến nhất tại Việt Nam, có khả năng bỏ sót các đột biến điểm cực hiếm trên gen $HBA$ (non-deletional $\alpha$-thalassemia) hoặc các đột biến mới phát sinh.

Chương trình nghiên cứu 5 - 10 năm tiếp theo cần tập trung:

• Mở rộng tầm soát đột biến bằng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) trên toàn bộ cụm gen globin cho các cộng đồng thiểu số Đông Bắc.
• Nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế (Cost-Effectiveness & Cost-Benefit Analysis) chi tiết của việc đưa xét nghiệm sàng lọc Thalassemia vào gói dịch vụ y tế cơ bản do Bảo hiểm Y tế chi trả cho phụ nữ mang thai người dân tộc thiểu số.
• Thiết kế các can thiệp tâm lý - xã hội và truyền thông thay đổi hành vi dựa trên công nghệ số (mHealth) nhằm nâng cao tỷ lệ tham gia sàng lọc của nam giới (người chồng).

Tác động và ảnh hưởng

                       [TÁC ĐỘNG TOÀN DIỆN CỦA NGHIÊN CỨU]
                                       |
    +------------------+---------------+------------------+------------------+
    |                  |                                  |                  |
    v                  v                                  v                  v
[HỌC THUẬT QUỐC TẾ] [HỆ THỐNG Y TẾ ĐỊA PHƯƠNG]   [CHÍNH SÁCH Y TẾ CÔNG CỘNG] [LỢI ÍCH KINH TẾ - XÃ HỘI]
- Bổ sung dữ liệu   - Chuẩn hóa năng lực K.A.P   - Cung cấp cơ sở thực chứng - Tiết kiệm hàng tỷ đồng
  tần số alen Tày     cho 100% CBYT 6 xã           cho Quyết định 1807/QĐ-BYT  chi phí truyền máu
  vào ngân hàng gen - Tích hợp OF/DCIP test        về sàng lọc trước sinh      thải sắt trọn đời
  Globin toàn cầu     vào khám thai thường quy   - Đưa sàng lọc Thalassemia  - Nâng cao chất lượng
- Trích dẫn chuyên    tại Trạm Y tế xã             vào CT Mục tiêu Quốc gia    dân số vùng cao
  sâu dịch tễ học                                  Dân số & Y tế vùng DTTS

• Tác động học thuật: Luận án cung cấp dữ liệu định lượng gốc cho hệ thống tài liệu dịch tễ học và di truyền y học tại Việt Nam, tạo tiền đề trích dẫn cho các nghiên cứu dịch tễ học phân tử quốc tế về sự lan truyền của gen $--^{\text{SEA}}$ và $HbE$ tại Đông Nam Á.
• Chuyển giao hệ thống y tế: Toàn bộ 6 trạm y tế xã tại huyện Định Hóa đã làm chủ kỹ thuật sàng lọc OF/DCIP test và quy trình tư vấn di truyền, biến sàng lọc Thalassemia thành một nội dung thường quy trong quản lý thai nghén ban đầu.
• Tác động chính sách: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm quan trọng cho Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên và Bộ Y tế trong việc ban hành hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật về sàng lọc, chẩn đoán, điều trị trước sinh và sơ sinh (Quyết định số 1807/QĐ-BYT), làm cơ sở nhân rộng mô hình ra 9 huyện vùng cao của tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh lân cận.
• Lợi ích xã hội lượng hóa: Giảm thiểu nguy cơ sinh ra những đứa trẻ mắc thể bệnh Bart's Hydrops Fetalis gây tử vong chu sinh hoặc $\beta$-Thalassemia thể nặng phụ thuộc truyền máu suốt đời, trực tiếp bảo vệ giống nòi và nâng cao chất lượng dân số đồng bào dân tộc Tày.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Giới học thuật Y sinh học: Tiếp cận bộ cơ sở dữ liệu hoàn chỉnh về tần số kiểu hình, kiểu gen, độ nhạy, độ đặc hiệu của các kỹ thuật chẩn đoán Thalassemia; phương pháp luận thiết kế can thiệp cộng đồng kết hợp sinh học phân tử chuẩn mực.
• Cán bộ quản lý Y tế & Hoạch định chính sách: Có được luận cứ khoa học và mô hình thực chứng để xây dựng các chương trình mục tiêu y tế dân số, phân bổ ngân sách hợp lý cho y tế dự phòng tuyến cơ sở thay vì dồn gánh nặng cho điều trị tuyến cuối.
• Cán bộ Y tế cơ sở (Bác sĩ, Y sĩ, Nữ hộ sinh tại TYT xã): Nâng cao năng lực chuyên môn, tự tin thực hiện các test sàng lọc tại chỗ và kỹ năng tư vấn tiền hôn nhân, tư vấn thai kỳ hiệu quả cho người dân.
• Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và các cặp vợ chồng người dân tộc thiểu số: Được tiếp cận dịch vụ y tế kỹ thuật cao ngay tại địa phương với chi phí thấp nhất, phát hiện sớm nguy cơ di truyền để chủ động lựa chọn các giải pháp sinh sản an toàn, sinh ra những thế hệ con cái hoàn toàn khỏe mạnh.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của nghiên cứu là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?
Trả lời: Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc mở rộng Định luật Cân bằng Di truyền Hardy-Weinberg trong bối cảnh di truyền học phân tử quần thể cô lập địa lý. Nghiên cứu đã chứng minh tần số alen đột biến $--^{\text{SEA}}$ ($q = 0,08$) và các đột biến $\beta$-Thalassemia tuân theo phân bố cân bằng nhưng có sự gia tăng nguy cơ tổ hợp đồng hợp tử do hệ số nội phối địa lý ($F = 0,03 - 0,04$), đồng thời cung cấp mô hình toán học dự báo chính xác tỷ lệ trẻ sinh ra mắc thể phù thai Bart's Hydrops Fetalis ($6,4$ trên 1.000 trẻ đẻ sống) ở cộng đồng dân tộc Tày Đông Bắc.

2. Điểm đổi mới phương pháp luận khi so sánh với ít nhất 2 nghiên cứu quốc tế trước đây?
Trả lời: So với mô hình Thái Lan (Fucharoen et al., 2007 [48]) vốn chủ yếu triển khai tại các bệnh viện huyện có máy huyết học tự động, luận án đã đổi mới bằng cách tối ưu hóa quy trình sàng lọc 2 bước ngay tại Trạm Y tế xã miền núi bằng xét nghiệm OF/DCIP kết hợp chuyển tuyến mẫu chỉ định, giảm thiểu tối đa chi phí vận hành. So với mô hình Israel (Ginsberg et al., 1998 [62]) chỉ dựa vào hệ thống phòng lab trung tâm hiện đại, mô hình của luận án đã phi tập trung hóa kỹ thuật, phân quyền triệt để cho CBYT cơ sở thông qua can thiệp chuyển đổi KAP, tạo nên tính bền vững cao trong điều kiện nguồn lực y tế hạn chế.

3. Phát hiện bất ngờ nhất (counter-intuitive/surprising finding) từ dữ liệu thực nghiệm là gì?
Trả lời: Phát hiện bất ngờ nhất là tỷ lệ mang gen Thalassemia ở phụ nữ Tày tại Định Hóa lên tới $26,0%$, cao gấp hơn 2 lần so với các báo cáo trước đó trên người Tày và Dao tại Thái Nguyên ($12,2%$ theo Vũ Thị Bích Vân, 2010 [24]) và người Tày di cư ($13,2%$ theo O'Riordan, 2010 [76]). Đặc biệt, tỷ lệ mang gen $\alpha^0$-Thalassemia thể đột biến mất đoạn nặng $--^{\text{SEA}}$ chiếm tới $70,8%$ các alen $\alpha$ đột biến, cho thấy nguy cơ tiềm ẩn cực lớn về bệnh lý phù thai chết lưu chu sinh (Bart's Hydrops Fetalis) vốn trước đây thường bị chẩn đoán nhầm là sảy thai tự nhiên không rõ nguyên nhân tại các vùng dân tộc thiểu số.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình nhân bản (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?
Trả lời: Luận án cung cấp một Replication Protocol chi tiết và tường minh gồm 4 hợp phần: (1) Bộ tài liệu tập huấn chuẩn hóa K.A.P dành cho CBYT xã; (2) Quy trình thao tác chuẩn (SOP) làm và đọc kết quả OF test (nước muối $0,36%$) và DCIP test tại trạm y tế; (3) Sơ đồ cây quyết định (Decision Tree Algorithm) phân loại nguy cơ dựa trên chỉ số $MCV/MCH$ và điện di huyết sắc tố; (4) Hướng dẫn quy trình chuyển tuyến mẫu và tư vấn chỉ định chẩn đoán trước sinh bằng chọc ối và Gap-PCR/ARMS-PCR.

5. Chương trình nghị sự nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo như thế nào?
Trả lời: Nghị sự 10 năm tập trung vào 3 hướng chiến lược: (1) Ứng dụng giải trình tự gen thế hệ mới (NGS Target Panel) để xây dựng Atlat đột biến gen huyết sắc tố toàn diện cho 54 dân tộc Việt Nam; (2) Triển khai thử nghiệm lâm sàng kỹ thuật chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi (PGD/PGS) kết hợp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) cho các cặp vợ chồng mang gen thể nặng tại vùng đồng bào thiểu số; (3) Đánh giá tác động dịch tễ học và kinh tế y tế dài hạn của việc luật hóa xét nghiệm sàng lọc Thalassemia bắt buộc trong khám sức khỏe tiền hôn nhân trên quy mô quốc gia.

Kết luận

1. Xác định chính xác tỷ lệ mang gen Thalassemia ở phụ nữ dân tộc Tày tại huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên là $26,0%$, trong đó $\alpha$-Thalassemia chiếm $16,0%$, $\beta$-Thalassemia chiếm $6,3%$, $HbE$ chiếm $2,7%$ và phối hợp $\alpha/\beta$-Thalassemia chiếm $1,0%$.
2. Đột biến mất đoạn $--^{\text{SEA}}$ ($70,8%$) và mất đoạn $-\alpha^{3.7}$ ($22,9%$) là hai dạng đột biến $\alpha$-Thalassemia chủ đạo; đột biến Codon 41/42 ($47,4%$) và Codon 17 ($31,6%$) là hai dạng đột biến $\beta$-Thalassemia chiếm ưu thế tuyệt đối ở người Tày Đông Bắc.
3. Chứng minh giá trị chẩn đoán vượt trội của phối hợp OF/DCIP test (độ nhạy $96,2%$) và chỉ số huyết học $MCV < 80\text{ fL} / MCH < 27\text{ pg}$ (độ nhạy $97,4%$), xác lập bộ công cụ sàng lọc tối ưu cho hệ sinh thái y tế cơ sở miền núi.
4. Nâng cao ngoạn mục năng lực KAP của $100%$ CBYT tại 6 xã can thiệp, đưa tỷ lệ thực hành tư vấn sàng lọc đúng quy trình từ $21,4%$ lên $85,7%$ ($p < 0,001$).
5. Thiết lập thành công chuỗi sàng lọc - tư vấn - CĐTS thực tế trên 618 thai phụ, phát hiện 13 cặp vợ chồng nguy cơ cao và thực hiện CĐTS loại trừ thai nhi mắc bệnh thể nặng, bảo vệ an toàn thai kỳ cho đồng bào dân tộc thiểu số.
6. Mở ra mô hình mẫu chuẩn hóa về dự phòng Thalassemia dựa vào cộng đồng có khả năng nhân rộng toàn quốc, đóng góp to lớn vào chiến lược nâng cao chất lượng dân số và phát triển bền vững kinh tế - xã hội vùng đồng bào dân tộc thiểu số Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia là một nhóm các bệnh thiếu máu tan máu có tính chất di truyền do có bất thường trong quá trình sinh tổng hợp huyết sắc tố dẫn đến tình trạng thiếu máu ở các mức độ khác nhau. Theo tổ chức y tế thế giới (W.O) ước tính, có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh thalassemia và có từ 300.000 trẻ sinh ra mắc các thể thiếu máu huyết tán nặng mỗi năm [100], [101], [102]. Tại Việt Nam, theo ước tính của Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, hơn 20.000 bệnh nhân thalassemia cần điều trị và mỗi năm lại có thêm khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh mức độ nặng và 800 trẻ không thể sinh ra do phù thai. Điều này đã tạo ra gánh nặng chi trả rất lớn cho không chỉ người bệnh mà cả ngành y tế, về lâu dài sẽ ảnh hưởng đến chất lượng dân số.

Cũng theo thống kê của Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, số tiền để điều trị cho bệnh nhân thalassemia trên cả nước vào khoảng 2.000 tỷ/năm và ước tính chi phí điều trị cho 1 bệnh nhân thalassemia thể nặng đến 30 tuổi khoảng 3 tỷ đồng. Do đó dự phòng thalassemia là vấn đề rất cấp thiết tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay. Sàng lọc người mang gen để phòng bệnh cho thế hệ kế tiếp được ghi nhận là chìa khoá thành công của các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới. Tại Việt Nam, theo các thống kê chưa đầy đủ, có khoảng hơn 12 triệu người đang mang gen bệnh thalassemia phổ biến ở tất cả các tỉnh thành trên cả nước.

Đặc biệt, tỷ lệ người mang gen thalassemia phân bố trong các nhóm dân tộc thiểu số cao hơn hẳn dân tộc Kinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang gen trong các nhóm dân tộc thiểu số có thể giao động từ 12,2% đến 63,9% trong khi tỷ lệ này ở người Kinh chỉ vào khoảng 5,6% - 7,0% [22], [23], [24], [76]. Với sự đa dạng về nhóm dân tộc thiểu số, đồng thời kiểu gen, tần suất gen đột biến có thể khác nhau giữa các nhóm dân tộc, việc nghiên cứu tần suất mang gen trong từng nhóm dân tộc là rất cần thiết cho xây dựng chương trình dự phòng thalassemia tại Việt Nam. Trong các nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam, một bộ phận nhỏ người Tày di cư từ miền Bắc vào vùng Tây Nguyên và Đông Nam Bộ.

Tỷ lệ 13,2% 2 mang gen thalassemia trong nhóm người Tày di cư vào Nam đã được báo cáo vào năm 2010 [76]. Tuy nhiên tần suất mang gen, kiểu gen đột biến và tần số alen ở quần thể người Tày gốc ở khu vực Đông Bắc chưa được báo cáo đầy đủ. Thái Nguyên là một tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Đông Bắc, nơi sinh sống của nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là người dân tộc Tày. Một số ít nghiên cứu về dịch tễ học thalassemia đã được triển khai tại Thái Nguyên nhưng chủ yếu mô tả về tần suất mang gen của thể β thalassemia, chưa ước tính được tần suất mang gen alpha và các kiểu gen đột biến [24].

Năm 2013 Tổng cục dân số kế hoạch hóa gia đình đã triển khai mô hình tư vấn can thiệp nhằm giảm bệnh tan máu bẩm sinh tại một số tỉnh miền núi phía Bắc, trong đó có Thái Nguyên, nhưng chưa có số liệu về tần suất mang gen bệnh nên chưa đủ minh chứng thuyết phục. Bên cạnh đó, việc phòng chống bệnh tật tại cộng đồng nói chung và bệnh thalassemia nói riêng rất cần có sự tham gia trực tiếp của cán bộ y tế tuyến cơ sở - là tuyến gần dân nhất đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số. Tuy vậy các báo cáo về chuyên môn, năng lực thực hiện dự phòng thalassemia của cán bộ y tế tại Thái Nguyên còn rất hạn chế. Từ các cơ sở trên, việc tìm hiểu tình trạng mang gen bệnh thalassemia, xây dựng và thử nghiệm một mô hình can thiệp dự phòng thalassemia tại tuyến y tế cơ sở ở Thái Nguyên là các vấn đề thực sự cấp thiết.

Xuất phát từ nhu cầu này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc Tày tại 6 xã huyện định hóa, tỉnh Thái Nguyên và thử nghiệm giải pháp can thiệp” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2015. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh thalassemia tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2016-2017.1 Khái niệm bệnh thalassemia Ở người có 22 cặp nhiễm sắc thể thường và một cặp nhiễm sắc thể giới tính. Gen tổng hợp chuỗi Hemoglobin ở người nằm trên nhiễm sắc thể (NST) thường là NST số 11 và NST số 16.

Gen nằm trên NST số 11 (ký hiệu là HBB) chịu trách nhiệm tổng hợp các chuỗi β-like (chuỗi giống β) gồm: β-globin, δ- globin và γ – globin. Gen nằm trên NST số 16 (gồm 2 gen ký hiệu là HBA1 và HBA1) chịu trách nhiệm tổng hợp chuỗi α-globin. Sự kết hợp của các chuỗi α- globin và β-globin (β-like) này tạo nên phân tử các phân tử Hemoglobin (huyết sắc tố ) ở người, trong đó quan trong nhất HbA là có chức năng vận chuyển oxi cung cấp cho cơ thể [15], [102]. Thuật ngữ “thalassemia” hay tan máu bẩm sinh liên quan đến một nhóm bệnh lý huyết học, đặc trưng bởi sự giảm tổng hợp của một trong hai chuỗi globin (α hoặc β) cấu tạo nên phân tử hemoglobin người lớn bình thường (HbA, α2β2), gây hậu quả giảm tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu, cuối cùng biểu hiện ra bên ngoài bằng tình trạng thiếu máu [15].2 Cơ chế di truyền của thalassemia Thalassemia là bệnh lý di truyền tính trạng lặn trên nhiễm sắc thế thường.

Tình trạng bệnh chỉ biểu hiện ra kiểu hình ở thế hệ con khi ở trạng thái đồng hợp tử lặn. Ở trạng thái dị hợp tử (người mang gen) người bệnh thường không có triệu chứng. Gen tổng hợp chuỗi globin nằm trên cả 2 nhiễm sắc thể là NST số 11 và NST số 16, sự di truyền của gen bệnh trên 2 NST này là độc lập với nhau. Điều này dẫn đến thalassemia rất đa dạng các thể bệnh lâm sàng gồm alpha thalassemia, beta thalassemia và phối hợp alpha - beta thalassemia [102].

Dựa vào đặc điểm di truyền và tình trạng mang gen bệnh ở đời trước, người ta có thể ước lượng được tỷ lệ và kiểu tổ hợp bệnh ở đời sau. Có 4 trường hợp (Hình 1.1): 4 Trường hợp 1: cả 2 người mắc bệnh thể ĐHT kết hôn với nhau: 100% con mắc bệnh thể ĐHT. Trường hợp 2: một người ĐHT, một người DHT kết hôn với nhau: 50% số con mắc bệnh thể ĐHT, 50% số con mắc bệnh thể DHT. Trường hợp 3: cả hai người mắc bệnh thể DHT kết hôn với nhau: 25% con mắc bệnh thể ĐHT, 50% con mắc bệnh thể DHT, 25% con hoàn toàn bình thường.

Trường hợp 4: một người đồng hợp tử một người bình thường kết hôn với nhau: 100% số con mắc bệnh thể dị hợp tử. Cơ chế di truyền trong bệnh thalassemia.3 Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia 1.1 Đặc điểm nhóm tuổi Các thể bệnh khác nhau có biểu hiện và ảnh hưởng ở các nhóm tuổi là khác nhau. Dựa vào tuổi và các đặc điểm lâm sàng khác, bác sỹ có thể sơ bộ chẩn đoán được thể bệnh, từ đó làm chỉ định xét nghiệm hợp lý cho chẩn đoán xác định. Lứa tuổi, giới tính cũng là một trong các tiêu chí cần cân nhắc khi xây dựng chương trình sàng lọc thalassemia.

Với β thalassemia, theo thống kê của W.O, ước tính hiện nay có khoảng 70 triệu người trên thế giới mang gen bệnh -thalassemia, hàng năm có tới 76.000 trẻ mới đẻ ra bị bệnh β thalassemia đồng hợp tử và dị hợp tử kép phối hợp  thalassemia với bệnh Hemoglobin khác, hầu hết các thể bệnh này phụ thuộc truyền máu và bệnh nhân thường chết trước tuổi trưởng thành do các biến chứng của thừa sắt lên tim mạch [102]. Với alpha thalassemia, chỉ có 4 thể alpha thalassemia được phân loại tuỳ vào số lượng gen bị đột biến xoá đoạn. Với thể Bart’s hydrop fetalis, người bệnh chết ngay sau khi sinh hoặc sảy thai, thai chết lưu do thể này dẫn đến biến chứng phù gai rau rất nặng nề. Với thể HbH, bệnh đi cùng với bệnh nhân suốt cuộc đời, do vậy có thể gặp người bệnh ở mọi lứa tuổi.

Khi bị thể HbH người bệnh vẫn còn 1 gen có chức năng tổng hợp chuỗi alpha globin dù lượng Hb giảm mạnh, tuy nhiên số lượng HbA vẫn có chức năng vận chuyển oxi bình thường, do vậy người bệnh có thể sống trong tình trạng thích nghi với thiếu máu suốt cuộc đời [12]. Ở độ tuổi dưới 1 năm tuổi, do việc chuyển đổi (switching) δ globin gen và β globin gen chưa hoàn chỉnh, trẻ bình thường ở độ tuổi này nếu xét nghiệm điện di có thể thấy tăng HbF sinh lý, cũng cần phân biệt với HPFH (Hereditary persistence of fetal hemoglobin – Tồn dư huyết sắc tố bào thai di truyền), hoặc (δβ)0 thalassemia là những thể cũng có tăng HbF >10%. Do vậy, với lứa tuổi này các bác sỹ cần thận trong trong chẩn đoán và bệnh nhân thường được xét nghiệm điện di lại sau 12 tháng [1].2 Đặc điểm dân tộc Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định nhóm người dân tộc thiểu số có xu hướng mang gen cao hơn hẳn nhóm dân tộc đa số. Điều này được lý giải qua đặc điểm dịch tễ, văn hoá của các nhóm người dân tộc thiểu số.

Người dân tộc thiểu số cũng có xu hướng giao tiếp với người cùng địa bàn và cùng nhóm ngôn ngữ, kéo theo các hành vi hôn nhân gần về địa lý. Đây là một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ mang gen thalassemia trong cộng đồng người dân tộc thiểu số. Tại Việt Nam, các nhóm người dân tộc thiểu số cũng mắc bệnh cao hơn hẳn người Kinh và được báo cáo trên cả nước.3 Đặc điểm về giới Yếu tố giới được xem xét trong bối cảnh thiếu máu và các biến chứng của thiếu máu gây ra do mắc bệnh thalassemia. Với các thể lâm sàng cả nam giới và nữ đều chịu ảnh hưởng của tình trạng thiếu máu và các biến chứng như nhau.

Một số nghiên cứu về trẻ mắc beta thể đồng hợp hoặc beta E nhập viện với tình trạng thiếu máu và các biến chứng xương, khớp các kết quả này không thay đổi sau khi kiểm soát theo giới.