ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia là một nhóm các bệnh thiếu máu tan máu có tính chất di truyền do có bất thường trong quá trình sinh tổng hợp huyết sắc tố dẫn đến tình trạng thiếu máu ở các mức độ khác nhau. Theo tổ chức y tế thế giới (W.O) ước tính, có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh thalassemia và có từ 300.000 trẻ sinh ra mắc các thể thiếu máu huyết tán nặng mỗi năm [100], [101], [102]. Tại Việt Nam, theo ước tính của Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, hơn 20.000 bệnh nhân thalassemia cần điều trị và mỗi năm lại có thêm khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh mức độ nặng và 800 trẻ không thể sinh ra do phù thai. Điều này đã tạo ra gánh nặng chi trả rất lớn cho không chỉ người bệnh mà cả ngành y tế, về lâu dài sẽ ảnh hưởng đến chất lượng dân số.
Cũng theo thống kê của Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, số tiền để điều trị cho bệnh nhân thalassemia trên cả nước vào khoảng 2.000 tỷ/năm và ước tính chi phí điều trị cho 1 bệnh nhân thalassemia thể nặng đến 30 tuổi khoảng 3 tỷ đồng. Do đó dự phòng thalassemia là vấn đề rất cấp thiết tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay. Sàng lọc người mang gen để phòng bệnh cho thế hệ kế tiếp được ghi nhận là chìa khoá thành công của các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới. Tại Việt Nam, theo các thống kê chưa đầy đủ, có khoảng hơn 12 triệu người đang mang gen bệnh thalassemia phổ biến ở tất cả các tỉnh thành trên cả nước.
Đặc biệt, tỷ lệ người mang gen thalassemia phân bố trong các nhóm dân tộc thiểu số cao hơn hẳn dân tộc Kinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang gen trong các nhóm dân tộc thiểu số có thể giao động từ 12,2% đến 63,9% trong khi tỷ lệ này ở người Kinh chỉ vào khoảng 5,6% - 7,0% [22], [23], [24], [76]. Với sự đa dạng về nhóm dân tộc thiểu số, đồng thời kiểu gen, tần suất gen đột biến có thể khác nhau giữa các nhóm dân tộc, việc nghiên cứu tần suất mang gen trong từng nhóm dân tộc là rất cần thiết cho xây dựng chương trình dự phòng thalassemia tại Việt Nam. Trong các nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam, một bộ phận nhỏ người Tày di cư từ miền Bắc vào vùng Tây Nguyên và Đông Nam Bộ.
Tỷ lệ 13,2% 2 mang gen thalassemia trong nhóm người Tày di cư vào Nam đã được báo cáo vào năm 2010 [76]. Tuy nhiên tần suất mang gen, kiểu gen đột biến và tần số alen ở quần thể người Tày gốc ở khu vực Đông Bắc chưa được báo cáo đầy đủ. Thái Nguyên là một tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Đông Bắc, nơi sinh sống của nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là người dân tộc Tày. Một số ít nghiên cứu về dịch tễ học thalassemia đã được triển khai tại Thái Nguyên nhưng chủ yếu mô tả về tần suất mang gen của thể β thalassemia, chưa ước tính được tần suất mang gen alpha và các kiểu gen đột biến [24].
Năm 2013 Tổng cục dân số kế hoạch hóa gia đình đã triển khai mô hình tư vấn can thiệp nhằm giảm bệnh tan máu bẩm sinh tại một số tỉnh miền núi phía Bắc, trong đó có Thái Nguyên, nhưng chưa có số liệu về tần suất mang gen bệnh nên chưa đủ minh chứng thuyết phục. Bên cạnh đó, việc phòng chống bệnh tật tại cộng đồng nói chung và bệnh thalassemia nói riêng rất cần có sự tham gia trực tiếp của cán bộ y tế tuyến cơ sở - là tuyến gần dân nhất đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số. Tuy vậy các báo cáo về chuyên môn, năng lực thực hiện dự phòng thalassemia của cán bộ y tế tại Thái Nguyên còn rất hạn chế. Từ các cơ sở trên, việc tìm hiểu tình trạng mang gen bệnh thalassemia, xây dựng và thử nghiệm một mô hình can thiệp dự phòng thalassemia tại tuyến y tế cơ sở ở Thái Nguyên là các vấn đề thực sự cấp thiết.
Xuất phát từ nhu cầu này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc Tày tại 6 xã huyện định hóa, tỉnh Thái Nguyên và thử nghiệm giải pháp can thiệp” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2015. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh thalassemia tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2016-2017.1 Khái niệm bệnh thalassemia Ở người có 22 cặp nhiễm sắc thể thường và một cặp nhiễm sắc thể giới tính. Gen tổng hợp chuỗi Hemoglobin ở người nằm trên nhiễm sắc thể (NST) thường là NST số 11 và NST số 16.
Gen nằm trên NST số 11 (ký hiệu là HBB) chịu trách nhiệm tổng hợp các chuỗi β-like (chuỗi giống β) gồm: β-globin, δ- globin và γ – globin. Gen nằm trên NST số 16 (gồm 2 gen ký hiệu là HBA1 và HBA1) chịu trách nhiệm tổng hợp chuỗi α-globin. Sự kết hợp của các chuỗi α- globin và β-globin (β-like) này tạo nên phân tử các phân tử Hemoglobin (huyết sắc tố ) ở người, trong đó quan trong nhất HbA là có chức năng vận chuyển oxi cung cấp cho cơ thể [15], [102]. Thuật ngữ “thalassemia” hay tan máu bẩm sinh liên quan đến một nhóm bệnh lý huyết học, đặc trưng bởi sự giảm tổng hợp của một trong hai chuỗi globin (α hoặc β) cấu tạo nên phân tử hemoglobin người lớn bình thường (HbA, α2β2), gây hậu quả giảm tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu, cuối cùng biểu hiện ra bên ngoài bằng tình trạng thiếu máu [15].2 Cơ chế di truyền của thalassemia Thalassemia là bệnh lý di truyền tính trạng lặn trên nhiễm sắc thế thường.
Tình trạng bệnh chỉ biểu hiện ra kiểu hình ở thế hệ con khi ở trạng thái đồng hợp tử lặn. Ở trạng thái dị hợp tử (người mang gen) người bệnh thường không có triệu chứng. Gen tổng hợp chuỗi globin nằm trên cả 2 nhiễm sắc thể là NST số 11 và NST số 16, sự di truyền của gen bệnh trên 2 NST này là độc lập với nhau. Điều này dẫn đến thalassemia rất đa dạng các thể bệnh lâm sàng gồm alpha thalassemia, beta thalassemia và phối hợp alpha - beta thalassemia [102].
Dựa vào đặc điểm di truyền và tình trạng mang gen bệnh ở đời trước, người ta có thể ước lượng được tỷ lệ và kiểu tổ hợp bệnh ở đời sau. Có 4 trường hợp (Hình 1.1): 4 Trường hợp 1: cả 2 người mắc bệnh thể ĐHT kết hôn với nhau: 100% con mắc bệnh thể ĐHT. Trường hợp 2: một người ĐHT, một người DHT kết hôn với nhau: 50% số con mắc bệnh thể ĐHT, 50% số con mắc bệnh thể DHT. Trường hợp 3: cả hai người mắc bệnh thể DHT kết hôn với nhau: 25% con mắc bệnh thể ĐHT, 50% con mắc bệnh thể DHT, 25% con hoàn toàn bình thường.
Trường hợp 4: một người đồng hợp tử một người bình thường kết hôn với nhau: 100% số con mắc bệnh thể dị hợp tử. Cơ chế di truyền trong bệnh thalassemia.3 Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia 1.1 Đặc điểm nhóm tuổi Các thể bệnh khác nhau có biểu hiện và ảnh hưởng ở các nhóm tuổi là khác nhau. Dựa vào tuổi và các đặc điểm lâm sàng khác, bác sỹ có thể sơ bộ chẩn đoán được thể bệnh, từ đó làm chỉ định xét nghiệm hợp lý cho chẩn đoán xác định. Lứa tuổi, giới tính cũng là một trong các tiêu chí cần cân nhắc khi xây dựng chương trình sàng lọc thalassemia.
Với β thalassemia, theo thống kê của W.O, ước tính hiện nay có khoảng 70 triệu người trên thế giới mang gen bệnh -thalassemia, hàng năm có tới 76.000 trẻ mới đẻ ra bị bệnh β thalassemia đồng hợp tử và dị hợp tử kép phối hợp thalassemia với bệnh Hemoglobin khác, hầu hết các thể bệnh này phụ thuộc truyền máu và bệnh nhân thường chết trước tuổi trưởng thành do các biến chứng của thừa sắt lên tim mạch [102]. Với alpha thalassemia, chỉ có 4 thể alpha thalassemia được phân loại tuỳ vào số lượng gen bị đột biến xoá đoạn. Với thể Bart’s hydrop fetalis, người bệnh chết ngay sau khi sinh hoặc sảy thai, thai chết lưu do thể này dẫn đến biến chứng phù gai rau rất nặng nề. Với thể HbH, bệnh đi cùng với bệnh nhân suốt cuộc đời, do vậy có thể gặp người bệnh ở mọi lứa tuổi.
Khi bị thể HbH người bệnh vẫn còn 1 gen có chức năng tổng hợp chuỗi alpha globin dù lượng Hb giảm mạnh, tuy nhiên số lượng HbA vẫn có chức năng vận chuyển oxi bình thường, do vậy người bệnh có thể sống trong tình trạng thích nghi với thiếu máu suốt cuộc đời [12]. Ở độ tuổi dưới 1 năm tuổi, do việc chuyển đổi (switching) δ globin gen và β globin gen chưa hoàn chỉnh, trẻ bình thường ở độ tuổi này nếu xét nghiệm điện di có thể thấy tăng HbF sinh lý, cũng cần phân biệt với HPFH (Hereditary persistence of fetal hemoglobin – Tồn dư huyết sắc tố bào thai di truyền), hoặc (δβ)0 thalassemia là những thể cũng có tăng HbF >10%. Do vậy, với lứa tuổi này các bác sỹ cần thận trong trong chẩn đoán và bệnh nhân thường được xét nghiệm điện di lại sau 12 tháng [1].2 Đặc điểm dân tộc Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định nhóm người dân tộc thiểu số có xu hướng mang gen cao hơn hẳn nhóm dân tộc đa số. Điều này được lý giải qua đặc điểm dịch tễ, văn hoá của các nhóm người dân tộc thiểu số.
Người dân tộc thiểu số cũng có xu hướng giao tiếp với người cùng địa bàn và cùng nhóm ngôn ngữ, kéo theo các hành vi hôn nhân gần về địa lý. Đây là một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ mang gen thalassemia trong cộng đồng người dân tộc thiểu số. Tại Việt Nam, các nhóm người dân tộc thiểu số cũng mắc bệnh cao hơn hẳn người Kinh và được báo cáo trên cả nước.3 Đặc điểm về giới Yếu tố giới được xem xét trong bối cảnh thiếu máu và các biến chứng của thiếu máu gây ra do mắc bệnh thalassemia. Với các thể lâm sàng cả nam giới và nữ đều chịu ảnh hưởng của tình trạng thiếu máu và các biến chứng như nhau.
Một số nghiên cứu về trẻ mắc beta thể đồng hợp hoặc beta E nhập viện với tình trạng thiếu máu và các biến chứng xương, khớp các kết quả này không thay đổi sau khi kiểm soát theo giới.