Tổng quan luận án

Ung thư phổi nguyên phát là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) năm 2012, toàn thế giới ghi nhận khoảng 1,8 triệu ca mắc mới và 1,59 triệu trường hợp tử vong do ung thư phổi. Tại Việt Nam trong cùng năm, số ca mắc mới là 21,87 nghìn người và số ca tử vong lên tới 19,56 nghìn người. Ung thư phổi có tiên lượng nhìn chung còn dè dặt, với tỷ lệ sống thêm 5 năm sau chẩn đoán chỉ đạt khoảng 15%. Về phân loại mô bệnh học, ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85%), trong đó ung thư biểu mô tuyến là phân nhóm phổ biến nhất (chiếm từ 55,4% đến 76,6%) và đang có xu hướng gia tăng rõ rệt, đặc biệt ở đối tượng nữ giới và những người không có tiền sử hút thuốc lá.

Do trên 80% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được chẩn đoán ở giai đoạn muộn nên cơ hội can thiệp phẫu thuật triệt căn bị hạn chế, việc điều trị chủ yếu dựa vào hóa trị, xạ trị và các liệu pháp mới. Trong những năm gần đây, sự ra đời của liệu pháp điều trị trúng đích sử dụng các thuốc ức chế tyrosine kinase (EGFR-TKI) đã mang lại những tiến bộ đáng kể trong việc kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có mang đột biến gen thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR). Mặc dù các nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với các đặc điểm nhân khẩu học như giới tính, chủng tộc và tiền sử hút thuốc, tuy nhiên mối tương quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với các biểu hiện lâm sàng chi tiết và các chỉ số cận lâm sàng sâu (như hình thái tổn thương trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực, chỉ số chuyển hóa maxSUV trên PET/CT, nồng độ các dấu ấn khối u huyết thanh CEA, Cyfra 21-1 và mức độ bộc lộ protein EGFR qua hóa mô miễn dịch) vẫn cần được khảo sát một cách hệ thống trên bệnh nhân Việt Nam.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Lan Anh với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến" được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống nghiên cứu nêu trên với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng thuốc điều trị đích ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến.
  2. Xác định mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 152 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định thông qua xét nghiệm mô bệnh học hoặc tế bào học, có đầy đủ kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR và nhuộm hóa mô miễn dịch xác định bộc lộ protein EGFR.
  • Không gian nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Bạch Mai (với sự phối hợp của Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Đơn vị Gen trị liệu, Trung tâm Giải phẫu bệnh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh) và Bộ môn Nội Hô hấp – Học viện Quân Y.
  • Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu nghiên cứu thu thập tiến cứu từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh phân tử, đặc điểm chẩn đoán hình ảnh và điều trị đích ung thư phổi biểu mô tuyến:

  • Về dịch tễ và sự thay đổi xu hướng mô học: Nghiên cứu của Montezuma D. (2013) trên 325 bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát ghi nhận tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chiếm 44,7%. Tại Việt Nam, xu hướng gia tăng của ung thư biểu mô tuyến được khẳng định qua các công trình của Lê Tuấn Anh (2012) với tỷ lệ 55,4%, Phạm Văn Thái (2015) với 76,6%, Lê Hoàn (2010) với 65,2% và Nguyễn Minh Hải (2010) với 53,0%.
  • Về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Các nghiên cứu của Nguyễn Thị Lựu (2013), Vũ Văn Thịnh (2014), Nguyễn Việt Cồ và Đồng Khắc Hưng (2011) mô tả các triệu chứng cơ năng hô hấp (ho 45–75%, khó thở 13–40,4%, đau ngực 53,1–64,2%), sự phân bố u ở vùng ngoại vi và xu hướng di căn xa. Về chẩn đoán hình ảnh chuyển hóa, nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2013) và Song cùng cộng sự (2009) khẳng định vai trò của chụp PET/CT với chất chuyển hóa $^{18}\text{F-FDG}$ trong việc đánh giá mức độ hấp thu FDG (chỉ số maxSUV) tại u nguyên phát (trung bình 7,9), hạch trung thất (5,96) và các vị trí di căn não, xương, gan, tuyến thượng thận.
  • Về các biến đổi phân tử và gen EGFR: Báo cáo tổng quan của Wistuba Ignacio I. (2012) đã tổng kết tần suất biến đổi các gen gây ung thư phổi biểu mô tuyến bao gồm EGFR (đột biến 10–40%, khuếch đại 15%), KRAS (đột biến 10–30%), EML4-ALK (chuyển vị 7%), HER2 (đột biến 2%, khuếch đại 4%), BRAF (đột biến 1–3%) và PIK3CA (khuếch đại 2–6%, đột biến 2%). Cấu trúc và con đường dẫn truyền tín hiệu nội bào của thụ thể EGFR được làm sáng tỏ từ các công trình kinh điển của Carpenter và cộng sự (1978), Zhang X. (2006), Sharma S. (2007) và Berg M. (2012).
  • Về tỷ lệ đột biến EGFR và hiệu quả thuốc TKI: Nghiên cứu PIONEER (2014) trên quần thể bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến châu Á ghi nhận tỷ lệ đột biến gen EGFR chung tại Việt Nam là 64,2%. Tại Việt Nam, Nguyễn Minh Hà (2014) xác định tỷ lệ đột biến EGFR là 50,8% (trong đó đột biến mất đoạn exon 19 chiếm 44,3% và đột biến điểm L858R exon 21 chiếm 37,7%); Hoàng Anh Vũ (2014) ghi nhận tỷ lệ đột biến là 40,7%. Về hiệu quả điều trị, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha III quy mô lớn như OPTIMAL (Zhou C.), EURTAC (Rosell R.), NEJ002 (Maemondo M.) và nghiên cứu của Nguyễn Minh Hà (2012) đều chứng minh việc sử dụng các thuốc TKI thế hệ 1 (Erlotinib, Gefitinib) cải thiện vượt trội tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm không tiến triển so với hóa trị truyền thống ở nhóm có đột biến gen EGFR.
  • Về mối liên quan giữa đột biến gen và dấu ấn cận lâm sàng: Hứa Thị Ngọc Hà (2014) đối chiếu kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch với giải trình tự gen EGFR, chỉ ra rằng nhóm bộc lộ quá mức protein EGFR có tỷ lệ mang đột biến gen EGFR cao gấp 3,5 lần nhóm có biểu hiện thấp. Travis W. (2011) tổng kết mối liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính phổi với phân loại mô bệnh học và đột biến gen EGFR.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Mặc dù các đặc điểm riêng lẻ của đột biến EGFR đã được công bố, luận án tập trung khảo sát đồng bộ trên cùng một nhóm bệnh nhân nhằm xác định mối tương quan đa biến giữa tình trạng đột biến gen EGFR với các biểu hiện lâm sàng, hình thái tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, mức độ hấp thu FDG (maxSUV) trên PET/CT, nồng độ chỉ điểm khối u CEA, Cyfra 21-1 và mức độ biểu lộ protein EGFR qua hóa mô miễn dịch.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ chế sinh học phân tử

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR, HER1/ErbB-1) là một glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 170 kDa, thuộc họ thụ thể ErbB. Cấu trúc của phân tử EGFR bao gồm 3 phần chính:

  1. Vùng ngoại bào (ngoài màng): Trọng lượng khoảng 100 kDa, gồm 2 vùng giàu cysteine là vị trí liên kết với các phối tử nội sinh (như EGF, TGF-$\alpha$).
  2. Vùng xuyên màng: Trọng lượng khoảng 3 kDa, neo giữ thụ thể tại màng phospholipid.
  3. Vùng nội bào (bào tương): Trọng lượng khoảng 60 kDa, chứa miền có hoạt tính tyrosine kinase và các đuôi carboxyl tận cùng phục vụ phản ứng tự phosphoryl hóa.

Khi phối tử gắn vào vùng ngoại bào, thụ thể xảy ra quá trình dimer hóa, kích hoạt miền tyrosine kinase nội bào tự phosphoryl hóa. Quá trình này khởi động chuỗi tín hiệu nội bào truyền qua hai con đường chính: con đường Ras/Raf/MEK/MAPK (kích thích phân bào, thúc đẩy tế bào tăng sinh) và con đường PI3K/Akt/PTEN (thúc đẩy sự sống sót của tế bào, ức chế quá trình chết theo chương trình apoptosis, tăng sinh mạch và xâm lấn di căn). Trong ung thư phổi biểu mô tuyến, các đột biến tại miền tyrosine kinase (từ exon 18 đến exon 21) làm thay đổi cấu trúc không gian vùng gắn ATP, khiến EGFR liên tục ở trạng thái hoạt hóa độc lập với phối tử, đồng thời làm tăng ái lực của thụ thể với các thuốc ức chế tyrosine kinase (EGFR-TKI).

Nhóm đột biến Vị trí exon Dạng đột biến chủ yếu Tỷ lệ trong các đột biến Đặc điểm đáp ứng thuốc
Đột biến loại I Exon 19 Mất đoạn ngắn (phổ biến nhất là mất LREA từ codon 747 đến 749) ~44% Nhạy cảm cao với các thuốc EGFR-TKI
Đột biến loại II Exon 21 & Exon 18 Đột biến điểm thay thế nucleotid (L858R tại exon 21 chiếm ~41%; G719X tại exon 18 chiếm ~4%) ~45% Nhạy cảm với các thuốc EGFR-TKI
Đột biến loại III Exon 20 Chèn đoạn, lặp đoạn, đột biến điểm T790M, S768I, V769L ~5% Liên quan chủ yếu đến cơ chế đề kháng thuốc TKI

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính toán theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức xác suất tin cậy 95% ($Z = 1{,}96$), tỷ lệ đột biến $p = 0{,}642$ (dựa theo kết quả nghiên cứu PIONEER trên bệnh nhân Việt Nam), sai số tuyệt đối mong muốn $d = 0{,}08$. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu tính được là 138 bệnh nhân. Thực tế nghiên cứu đã thu thập được 152 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân $\ge 18$ tuổi; được chẩn đoán xác định ung thư phổi biểu mô tuyến bằng mô bệnh học hoặc tế bào học; có bệnh phẩm làm xét nghiệm đột biến gen EGFR và hóa mô miễn dịch; tự nguyện tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không phải loại mô bệnh học biểu mô tuyến; bệnh nhân đã từng điều trị hóa chất hoặc xạ trị trước đó; bệnh nhân mắc ung thư khác kèm theo.
  • Nguồn bệnh phẩm thu thập: Tổng số 152 mẫu mô/tế bào, bao gồm 111 mẫu lấy từ khối u nguyên phát tại phổi, 19 mẫu từ hạch ngoại vi, 4 mẫu từ màng phổi, 5 mẫu từ dịch màng phổi, 13 mẫu từ các vị trí di căn khác (não, da/mô mềm, màng ngoài tim, gan, cột sống, u trung thất). Nghiên cứu có 6 mẫu cell block (gồm 5 mẫu dịch màng phổi và 1 mẫu dịch màng ngoài tim).
  • Kỹ thuật xét nghiệm và thu thập số liệu:
    • Lâm sàng: Khám lâm sàng toàn diện, ghi nhận tuổi, giới, chỉ số BMI, phân loại tiền sử hút thuốc lá (tính theo chỉ số bao-năm: số bao hút/ngày $\times$ số năm hút), thời gian từ triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện, các hội chứng hô hấp, hội chứng chèn ép - xâm lấn lồng ngực và hội chứng cận u.
    • Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (152/152 bệnh nhân) nhằm đánh giá vị trí khối u, tính chất bờ, hình thái tổn thương (đám mờ tròn, nốt mờ, kính mờ, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi); Chụp PET/CT toàn thân sử dụng $^{18}\text{F-FDG}$ (thực hiện trên 71 bệnh nhân) để đo giá trị hấp thu chuẩn tối đa (maxSUV) tại u nguyên phát, hạch vùng và tổn thương di căn (ngưỡng phân định tổn thương ác tính là maxSUV $> 2{,}5$); Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não; Xạ hình xương SPECT; Siêu âm ổ bụng; Phân loại giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM của AJCC (2010).
    • Dấu ấn sinh học huyết thanh: Định lượng nồng độ CEA và Cyfra 21-1 huyết thanh.
    • Xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử: Nhuộm HMMD phát hiện sự bộc lộ protein EGFR trên màng tế bào ung thư; Xét nghiệm phát hiện đột biến gen EGFR trên các exon 18, 19, 20, 21 thông qua các phương pháp sinh học phân tử (giải trình tự gen trực tiếp, EGFR Stripassay, Scorpions-ARMS).
    • Xử lý số liệu: Phân tích thống kê y học, so sánh các tỷ lệ, phân tích đơn biến và ứng dụng mô hình hồi quy đa biến logistic nhằm xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng độc lập đến tình trạng đột biến gen EGFR.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn về ung thư phổi biểu mô tuyến:

  • Phân tích dịch tễ học ung thư phổi trên thế giới và tại Việt Nam, nêu bật thực trạng gia tăng tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến trong cơ cấu mô bệnh học ung thư phổi không tế bào nhỏ.
  • Phân tích các yếu tố nguy cơ từ môi trường, đặc biệt là khói thuốc lá (chứa trên 4.000 hợp chất hóa học, 60 chất gây ung thư như benzo-A-pyrene gây đột biến gen TP53) và các tác nhân phóng xạ, kim loại nặng, amiang, radon.
  • Trình bày cơ chế bệnh sinh phân tử qua các giai đoạn từ biểu mô bình thường, loạn sản đến ung thư xâm nhập; tổng hợp các biến đổi số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể (mất alen nhánh ngắn NST số 3) cùng các đột biến gen sinh ung thư (KRAS, EGFR, HER2, BRAF, PIK3CA) và gen ức chế khối u (TP53, PTEN).
Gen sinh ung Biến đổi phân tử Tần suất trong UTP biểu mô tuyến (%)
EGFR Đột biến / Khuếch đại bản sao 10 – 40% / 15%
KRAS Đột biến điểm (codon 12, 13, 61) 10 – 30%
EML4-ALK Tái sắp xếp, chuyển vị gen 3 – 14% (trung bình ~7%)
HER2 Đột biến / Khuếch đại 2% / 4%
BRAF Đột biến 1 – 3%
PIK3CA Khuếch đại / Đột biến 2 – 6% / 2%
PTEN Đột biến mất chức năng ~4,5%
ROS1 Sắp xếp lại nhiễm sắc thể ~1,7%
RET Tái sắp xếp (chuyển vị hòa nhập KIF5B-RET) 1 – 2%
  • Tổng hợp các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (CLVT, MRI, PET/CT với chỉ số maxSUV, sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT, nội soi phế quản, xạ hình xương SPECT) và phân loại mô bệnh học theo IASLC/ATS/ERS 2011 cùng phân loại WHO 2015.
  • Phân tích chi tiết cấu trúc phân tử EGFR, các nhóm đột biến hoạt hóa exon 18–21, nguyên lý các kỹ thuật xét nghiệm đột biến (HMMD, giải trình tự gen, Stripassay, Scorpions-ARMS), cơ chế tác dụng của thuốc điều trị đích (kháng thể đơn dòng Cetuximab, thuốc phân tử nhỏ Gefitinib, Erlotinib) và tổng quan các nghiên cứu liên quan đến đột biến gen EGFR.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:

  • Quy định cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho 152 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2015.
  • Phân bố nguồn bệnh phẩm lấy mẫu: 111 mẫu khối u nguyên phát tại phổi, 19 mẫu hạch ngoại vi, 4 mẫu màng phổi, 5 mẫu dịch màng phổi, 13 mẫu di căn khác (não, da/mô mềm, màng tim, gan, cột sống, u trung thất); 6 mẫu cell block.
  • Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng: đo lường nhân khẩu học (tuổi, giới), thời gian phát hiện bệnh, chỉ số khối cơ thể BMI, tiền sử hút thuốc lá quy đổi thành số bao-năm, phân loại giai đoạn bệnh TNM theo AJCC (2010).
  • Quy chuẩn chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính phổi xác định vị trí thùy phổi, kích thước u và 5 nhóm hình thái tổn thương (đám mờ tròn, xẹp phổi, hình ảnh viêm phổi, tràn dịch màng phổi, xâm lấn trung thất/thành ngực); Chụp PET/CT toàn thân trên 71 bệnh nhân ghi nhận chỉ số maxSUV tại u nguyên phát, hạch trung thất và các cơ quan di căn.
  • Quy trình xét nghiệm giải phẫu bệnh, nhuộm hóa mô miễn dịch xác định mức độ biểu lộ protein EGFR (thang điểm âm tính, 1+, 2+, 3+) và quy trình kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện đột biến gen EGFR trên các exon 18 đến 21.
  • Phương pháp quản lý, làm sạch dữ liệu, phân tích hồi quy đa biến logistic và các nguyên tắc đạo đức y sinh học trong nghiên cứu lâm sàng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện nghiên cứu thực tế thông qua các bảng thống kê và biểu đồ:

  • Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu (n = 152): Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số thể trạng BMI, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi vào viện, lý do nhập viện; tiền sử hút thuốc lá và số lượng bao-năm.
  • Đặc điểm cận lâm sàng:
    • Kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính phổi: Vị trí khối u nguyên phát (phổi phải so với phổi trái; thùy trên so với thùy dưới), đặc điểm bờ khối u và các hình thái tổn thương phối hợp (tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, xâm lấn trung thất).
    • Kết quả chụp PET/CT (n = 71): Đo lường chỉ số chuyển hóa maxSUV tại khối u nguyên phát và các tổn thương di căn.
    • Tỷ lệ di căn và số lượng cơ quan di căn (hạch, não, xương, gan, phổi đối bên, màng phổi); phân loại giai đoạn bệnh TNM tại thời điểm chẩn đoán ban đầu.
    • Phân bố nồng độ các chất chỉ điểm khối u huyết thanh (CEA, Cyfra 21-1).
    • Kết quả mô bệnh học và tỷ lệ biểu lộ protein EGFR trên màng tế bào bằng hóa mô miễn dịch.
  • Tỷ lệ và cơ cấu đột biến gen EGFR:
    • Tỷ lệ bệnh nhân mang đột biến gen EGFR chung.
    • Tỷ lệ phân bố các dạng đột biến trên từng exon từ 18 đến 21 (đột biến mất đoạn exon 19, đột biến điểm L858R exon 21, đột biến exon 18 và đột biến kháng thuốc exon 20).
    • Tỷ lệ đột biến đơn và đột biến phối hợp (đột biến kép).
    • Phân nhóm đột biến theo tính đáp ứng với thuốc ức chế tyrosine kinase (nhóm nhạy cảm thuốc so với nhóm kháng thuốc).
  • Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với các biến số lâm sàng:
    • Tương quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với nhóm tuổi, giới tính.
    • Tương quan giữa đột biến gen EGFR với tiền sử hút thuốc lá và số lượng bao-năm.
    • Mối liên quan giữa loại đột biến cụ thể với thói quen hút thuốc.
    • Tương quan giữa đột biến gen EGFR với thời gian phát hiện bệnh và các triệu chứng lâm sàng.
    • Kết quả phân tích mô hình hồi quy đa biến logistic xác định các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng độc lập đến tình trạng đột biến gen EGFR.
  • Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với các biến số cận lâm sàng:
    • Tương quan giữa đột biến gen EGFR với tình trạng di căn, số lượng cơ quan di căn và giai đoạn bệnh TNM.
    • Tương quan giữa đột biến gen EGFR với vị trí khối u nguyên phát và hình thái tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
    • Tương quan giữa đột biến gen EGFR với nồng độ CEA và Cyfra 21-1 trong huyết thanh.
    • Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với loại mẫu bệnh phẩm (mô sinh thiết hay tế bào học) và mức độ biệt hóa mô bệnh học.
    • Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR (và vị trí đột biến) với mức độ bộc lộ protein EGFR qua nhuộm hóa mô miễn dịch.
    • So sánh giá trị chuyển hóa maxSUV trên phim chụp PET/CT giữa nhóm bệnh nhân có đột biến gen EGFR và nhóm không có đột biến gen EGFR.
    • Kết quả mô hình hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng đến tình trạng đột biến gen EGFR.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích sâu, so sánh và lý giải các phát hiện nghiên cứu với các công trình y văn:

  • Biện luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến trong mối liên hệ với tính đáp ứng của các thuốc điều trị đích EGFR-TKI.
  • Đối chiếu tỷ lệ đột biến gen EGFR và cơ cấu đột biến trên các exon 18–21 của nghiên cứu với các công bố trong nước của Nguyễn Minh Hà, Hoàng Anh Vũ, Hứa Thị Ngọc Hà và các nghiên cứu quốc tế lớn tại khu vực Châu Á (PIONEER, IPASS) cũng như Châu Âu.
  • Bàn luận về mối tương quan có ý nghĩa giữa đột biến gen EGFR với các yếu tố nhân khẩu học: tỷ lệ đột biến cao vượt trội ở nữ giới, ở người không hút thuốc lá hoặc người có số bao-năm hút thuốc thấp.
  • Biện luận về mối liên quan giữa đột biến gen với các dấu ấn cận lâm sàng: phân tích ý nghĩa của hình ảnh tổn thương phổi trên cắt lớp vi tính, sự thay đổi mức độ bộc lộ protein qua hóa mô miễn dịch, giá trị hấp thu FDG (chỉ số maxSUV) trên PET/CT và nồng độ các chất chỉ điểm khối u huyết thanh.
  • Đánh giá tính khả thi và độ tin cậy của việc kết hợp các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và hóa mô miễn dịch nhằm xây dựng mô hình dự báo tình trạng đột biến gen EGFR trong điều kiện thực tế lâm sàng tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Xác định đặc điểm phân tử của đột biến gen EGFR trên bệnh nhân Việt Nam: Luận án cung cấp số liệu thực nghiệm hệ thống về tỷ lệ, đặc điểm và cơ cấu phân bố các loại đột biến gen EGFR (từ exon 18 đến exon 21) ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai, làm sáng tỏ tỷ lệ các đột biến nhạy cảm thuốc (mất đoạn exon 19, đột biến điểm L858R exon 21) và các đột biến liên quan đến đề kháng thuốc.
  2. Làm rõ mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm lâm sàng: Nghiên cứu xác lập mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng đột biến gen EGFR với giới tính, tiền sử hút thuốc lá và chỉ số bao-năm, khẳng định nhóm bệnh nhân nữ giới và người không hút thuốc (hoặc hút thuốc mức độ thấp) có xác suất mang đột biến gen EGFR cao hơn rõ rệt.
  3. Làm rõ mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với các chỉ số cận lâm sàng chuyên sâu: Luận án đối chiếu và chỉ ra mối tương quan giữa tình trạng đột biến EGFR với hình thái tổn thương trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực, mức độ biểu lộ protein EGFR qua nhuộm hóa mô miễn dịch, nồng độ các dấu ấn khối u huyết thanh (CEA, Cyfra 21-1) và chỉ số chuyển hóa glucose maxSUV trên hình ảnh PET/CT.
  4. Xây dựng mô hình phân tích đa biến hỗ trợ dự báo: Ứng dụng mô hình hồi quy đa biến logistic để đánh giá mức độ ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng đến khả năng xuất hiện đột biến gen EGFR, hỗ trợ bác sĩ định hướng chẩn đoán phân tử và chỉ định liệu pháp nhắm trúng đích thích hợp.

Kiến nghị rút ra từ nghiên cứu

  • Cần triển khai chỉ định xét nghiệm đột biến gen EGFR thường quy cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi biểu mô tuyến nhằm tối ưu hóa việc lựa chọn phác đồ điều trị đích bằng các thuốc EGFR-TKI.
  • Trong điều kiện chưa thể thực hiện xét nghiệm gen ngay lập tức, các bác sĩ lâm sàng có thể kết hợp các yếu tố lâm sàng đặc trưng (nữ giới, không hút thuốc lá), đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính, chỉ số maxSUV trên PET/CT và kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch bộc lộ protein EGFR để tiên lượng và định hướng điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Bạch Mai); nguồn bệnh phẩm phân tích phân tử bao gồm nhiều loại hình khác nhau (sinh thiết u phổi, hạch ngoại vi, tổn thương di căn và mẫu tế bào học/cell block); kỹ thuật chụp PET/CT chỉ được thực hiện trên một phân nhóm bệnh nhân (71/152 trường hợp) do điều kiện chi phí và trang thiết bị thực tế.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiếp tục nghiên cứu theo dõi dọc trên cỡ mẫu lớn hơn về thời gian sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) của các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc EGFR-TKI; đồng thời khảo sát cơ chế kháng thuốc thứ phát (đặc biệt là đột biến T790M tại exon 20) sau một thời gian điều trị đích.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ chuyên khoa Nội Hô hấp và Ung bướu: Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng và sinh học phân tử thực tế, giúp các bác sĩ hiểu rõ mối tương quan giữa các triệu chứng, đặc điểm bệnh nhân với tình trạng đột biến EGFR để đưa ra quyết định điều trị đích chính xác và cá thể hóa.
  • Đối với chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh: Cung cấp tài liệu tham khảo có giá trị về việc đối chiếu giữa hình thái cắt lớp vi tính, chỉ số hấp thu chuyển hóa maxSUV trên PET/CT, mức độ biểu lộ protein EGFR trên nhuộm hóa mô miễn dịch với tình trạng đột biến gen thực tế.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và nhà nghiên cứu y sinh: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực trong thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh học, hóa mô miễn dịch và kỹ thuật sinh học phân tử (giải trình tự gen, Stripassay, Scorpions-ARMS).

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu chính của luận án là gì?

Luận án tập trung vào hai mục tiêu: (1) Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng thuốc điều trị đích ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến; (2) Xác định mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân.

2. Cỡ mẫu và đối tượng nghiên cứu của đề tài được lựa chọn như thế nào?

Nghiên cứu được thực hiện trên 152 bệnh nhân $\ge 18$ tuổi được chẩn đoán xác định ung thư phổi biểu mô tuyến bằng xét nghiệm mô bệnh học hoặc tế bào học, điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2015, có đầy đủ kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR và hóa mô miễn dịch. Cỡ mẫu thực tế (152 bệnh nhân) vượt cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu tính toán theo công thức ($n = 138$).

3. Các dạng đột biến gen EGFR được khảo sát thuộc các exon nào và có ý nghĩa gì đối với điều trị?

Nghiên cứu tập trung khảo sát các đột biến từ exon 18 đến exon 21 thuộc vùng mã hóa miền tyrosine kinase của gen EGFR. Trong đó:

  • Đột biến mất đoạn exon 19 (loại I) và đột biến điểm L858R tại exon 21 (loại II) là các đột biến hoạt hóa nhạy cảm với thuốc ức chế tyrosine kinase (EGFR-TKI).
  • Đột biến tại exon 20 (loại III, như đột biến T790M) chủ yếu liên quan đến cơ chế đề kháng thuốc điều trị đích.

4. Những yếu tố lâm sàng nào có mối liên quan rõ rệt nhất với tình trạng đột biến gen EGFR?

Theo tổng quan và các phân tích của luận án, tình trạng đột biến gen EGFR có mối liên quan chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê với giới tính (tỷ lệ đột biến ở nữ giới cao hơn nam giới) và tiền sử hút thuốc lá (người không hút thuốc lá hoặc có chỉ số bao-năm thấp có tỷ lệ đột biến cao hơn đáng kể so với người hút thuốc nhiều).

5. Chỉ số maxSUV trên PET/CT được ứng dụng như thế nào trong nghiên cứu?

Chỉ số hấp thu chuẩn tối đa (maxSUV) đo bằng kỹ thuật chụp PET/CT toàn thân với dược chất phóng xạ $^{18}\text{F-FDG}$ (thực hiện trên 71 bệnh nhân) được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động chuyển hóa glucose tại khối u nguyên phát, hạch trung thất và các cơ quan di căn. Giá trị maxSUV $> 2{,}5$ được dùng làm ngưỡng xác định tổn thương ác tính và được đối chiếu nhằm so sánh mức độ chuyển hóa giữa nhóm bệnh nhân có và không có đột biến gen EGFR.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Lan Anh là công trình nghiên cứu lâm sàng kết hợp sinh học phân tử có hệ thống về đặc điểm đột biến gen EGFR trên 152 bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu đã làm sáng tỏ tỷ lệ, cơ cấu các đột biến gen EGFR trên các exon 18–21, đồng thời xác lập mối liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng đột biến gen với các yếu tố lâm sàng (giới tính, tiền sử hút thuốc theo số bao-năm) và cận lâm sàng (hình thái cắt lớp vi tính, chỉ số maxSUV trên PET/CT, hóa mô miễn dịch bộc lộ protein EGFR, nồng độ CEA, Cyfra 21-1). Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán phân tử và hỗ trợ các bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị đích cá thể hóa cho bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến.