Khảo Sát Đột Biến Gen BRAF Trong Ung Thư Tuyến Giáp Dạng Nhú

Ung thư tuyến giáp là một bệnh lý ác tính, đứng thứ 9 về tỷ lệ mắc tại Việt Nam. 128 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2021.

• Tác giả: Lê Ngọc Quỳnh Thơ
• Người hướng dẫn: TS. Võ Thị Ngọc Diễm
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Khoa Học Y Sinh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đột Biến Gen BRAF Trong Ung Thư Tuyến Giáp Dạng Nhú
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về giải phẫu học, đại thể và vi thể tuyến giáp bình thường
• 1.1.1. Giải phẫu học - đại thể
• 1.2. Khái quát về carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC)
• 1.2.1. Định nghĩa
• 1.2.2. Đặc điểm tuổi, giới và dịch tễ học khác
• 1.3. Các đặc điểm đại thể
• 1.4. Các đặc điểm vi thể
• 1.5. Khái quát về đột biến BRAF V600E
• 1.5.1. Tổng quan về các con đường sinh bệnh học trong PTC
• 1.5.2. Đột biến RAS
• 1.5.3. Bệnh sinh của đột biến BRAF V600E trong PTC
• 1.5.4. Ức chế BRAF trong điều trị ung thư tuyến giáp
• 1.5.5. Đột biến BRAF V600E trong các bệnh lành tính của tuyến giáp
• 1.6. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E và PTC
• 1.6.1. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với nguy cơ tử vong
• 1.6.2. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với tái phát
• 1.6.3. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với kích thước
• 1.6.4. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với tình trạng đa ổ
• 1.6.5. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với ETE đại thể
• 1.6.6. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với mô bệnh học
• 1.6.7. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với viêm giáp mạn lymphô bào
• 1.6.8. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với ETE vi thể
• 1.6.9. Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với di căn hạch
• 1.7. Giải trình tự gen theo phương pháp Sanger trong PTC
• 1.7.1. Cơ chế của giải trình tự gen theo phương pháp Sanger
• 1.7.2. Biến đổi gen của PTC và giải trình tự gen theo phương pháp Sanger
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu
• 2.3.1. Các bước tiếp cận
• 2.3.2. Quy trình giải trình tự gen tìm đột biến BRAF V600E bằng phương pháp Sanger
• 2.3.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3.4. Các biến số và mã hóa dữ liệu
• 2.4. Phương pháp phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các đặc điểm tuổi, giới, giải phẫu bệnh (GPB) của mẫu nghiên cứu và các mối liên quan
• 3.1.1. Các đặc điểm tuổi, giới của mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Các đặc điểm GPB của mẫu nghiên cứu
• 3.1.3. Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 3.1.4. Mối liên quan giữa kích thước u với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 3.1.5. Mối liên quan giữa loại mô bệnh học với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 3.1.6. Mối liên quan giữa xâm nhập ngoài tuyến giáp trên đại thể với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 3.1.7. Mối liên quan giữa tình trạng đa ổ với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 3.1.8. Mối liên quan giữa viêm giáp mạn lymphô bào với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 3.1.9. Các mối liên quan khác giữa các đặc điểm tuổi, giới
• 3.2. Tỉ lệ và mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm tuổi, giới và GPB của mẫu nghiên cứu
• 4.1.1. Kích thước u
• 4.1.2. Mô bệnh học
• 4.1.3. Viêm giáp lymphô bào
• 4.1.4. Xâm nhập ngoài tuyến giáp
• 4.2. Các mối liên quan giữa đặc tuổi, giới và các đặc điểm GPB với nhau
• 4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 4.2.2. Mối liên quan giữa kích thước u và các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 4.2.3. Mối liên quan giữa mô bệnh học với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 4.2.4. Mối liên quan giữa xâm nhập ngoài tuyến giáp trên đại thể với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng đa ổ với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 4.2.6. Mối liên quan giữa viêm giáp mạn lymphô bào với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 4.3. Tỉ lệ đột biến BRAF V600E và mối liên quan với các đặc điểm tuổi, giới và GPB
• 4.3.1. Tỉ lệ đột biến BRAF V600E và phân bố trong các biến thể của PTC
• 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến BRAF V600E với tuổi, giới và GPB
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đột Biến Gen BRAF Trong Ung Thư Tuyến Giáp

Ung thư tuyến giáp là một bệnh lý ác tính, đứng thứ 9 về tỷ lệ mắc tại Việt Nam. Trong đó, ung thư tuyến giáp dạng nhú (PTC) chiếm phần lớn, khoảng 80-90% các ca. Tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng tăng trên toàn cầu, gây ra gánh nặng kinh tế lớn do số lượng bệnh nhân cần theo dõi sau điều trị. Việc xây dựng hệ thống phân tầng nguy cơ, cải thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống không bệnh là vấn đề cấp thiết trong chẩn đoán và điều trị. Các đột biến gen như BRAF, RET và RAS đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu bệnh sinh của PTC. Đột biến BRAF được nghiên cứu nhiều nhất, với tỷ lệ thay đổi từ 30-80% tùy theo dân số. Nghiên cứu này tập trung vào đột biến gen BRAF trong ung thư tuyến giáp dạng nhú ở người Việt Nam.

1.1. Giải Phẫu Tuyến Giáp Nền Tảng Cho Nghiên Cứu Ung Thư

Tuyến giáp có hình dạng cánh bướm, gồm hai thùy nối với nhau bởi eo giáp. Vị trí của khối u trong tuyến giáp có liên quan đến vị trí hạch di căn đầu tiên. Đơn vị cơ bản của tuyến giáp là nang tuyến, lót bởi một lớp tế bào biểu mô đơn. Các tế bào nang tuyến có hình dạng và kích thước khác nhau tùy thuộc vào mức độ hoạt động của tuyến giáp. Tế bào C (tế bào cận nang) chiếm một phần nhỏ trong tuyến giáp, có chức năng sản xuất hormone calcitonin. Hiểu rõ giải phẫu tuyến giáp là cơ sở để nghiên cứu và chẩn đoán ung thư tuyến giáp.

1.2. Carcinôm Tuyến Giáp Dạng Nhú PTC Định Nghĩa và Dịch Tễ Học

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC) là một u biểu mô ác tính với bằng chứng biệt hóa dạng tế bào nang tuyến và có những đặc điểm nhân riêng biệt. PTC là dạng ung thư chủ yếu của tuyến giáp, chiếm tỷ lệ cao ở cả người lớn và trẻ em. Nữ giới có tỷ lệ mắc cao hơn nam giới. Tỷ lệ mới mắc của ung thư tuyến giáp đang gia tăng trên toàn cầu, chủ yếu là PTC, nhờ vào sự phát triển của hình ảnh học. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do PTC ít gặp. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ở Hà Nội và TP.HCM có sự khác biệt.

II. Vai Trò Của Đột Biến BRAF V600E Trong Bệnh Sinh Ung Thư

Đột biến BRAF V600E là một trong những đột biến gen phổ biến nhất trong ung thư tuyến giáp dạng nhú. Đột biến này kích hoạt con đường MAPK, một con đường truyền tín hiệu quan trọng trong tế bào, dẫn đến sự tăng sinh và phát triển không kiểm soát của tế bào ung thư. Đột biến BRAF V600E hầu như không xuất hiện trong các tổn thương lành tính, do đó sự xuất hiện của đột biến này trên tế bào u cho thấy khả năng ác tính cao. Tuy nhiên, ảnh hưởng của đột biến gen này lên tiên lượng bệnh vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy đột biến BRAF V600E có liên quan đến tiên lượng bất lợi, trong khi các nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên hệ này.

2.1. Con Đường Sinh Bệnh Học Trong PTC Tổng Quan Về MAPK Pathway

Con đường MAPK (Mitogen-activated protein kinase) là một chuỗi các protein trong tế bào giao tiếp với nhau để truyền tín hiệu từ một thụ thể trên bề mặt tế bào đến DNA của tế bào. Con đường này tham gia vào việc điều chỉnh sự tăng sinh, biệt hóa, di chuyển, apoptosis và sự sống còn của tế bào. Đột biến BRAF V600E kích hoạt con đường MAPK một cách liên tục, dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào ung thư. Sự hiểu biết về con đường MAPK là rất quan trọng trong việc phát triển các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp.

2.2. Cơ Chế Đột Biến BRAF V600E Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Bệnh

Đột biến BRAF V600E là một đột biến điểm, trong đó nucleotide T bị thay thế bằng A tại vị trí c.1799, dẫn đến sự thay đổi axit amin Valine thành Glutamic. Đột biến này làm cho protein BRAF hoạt động liên tục, kích hoạt con đường MAPK và thúc đẩy sự phát triển của tế bào ung thư. Ảnh hưởng của đột biến BRAF V600E đến tiên lượng bệnh vẫn còn gây tranh cãi, với một số nghiên cứu cho thấy mối liên hệ với tiên lượng xấu hơn, trong khi các nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên hệ này.

2.3. Ức Chế BRAF Trong Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp Hướng Đi Mới

Việc ức chế protein BRAF đột biến là một hướng đi đầy hứa hẹn trong điều trị ung thư tuyến giáp. Các chất ức chế BRAF, như vemurafenib và dabrafenib, đã được phát triển và cho thấy hiệu quả trong việc làm chậm sự phát triển của ung thư tuyến giáp ở những bệnh nhân có đột biến BRAF V600E. Tuy nhiên, các chất ức chế BRAF cũng có thể gây ra các tác dụng phụ, và sự kháng thuốc có thể phát triển theo thời gian. Nghiên cứu tiếp tục được tiến hành để phát triển các chất ức chế BRAF hiệu quả hơn và giảm thiểu tác dụng phụ.

III. Phương Pháp Giải Trình Tự Gen Sanger Tìm Đột Biến BRAF

Giải trình tự gen theo phương pháp Sanger là một phương pháp được sử dụng rộng rãi để xác định trình tự DNA, bao gồm cả việc phát hiện đột biến BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp dạng nhú. Phương pháp này dựa trên việc sử dụng các dideoxynucleotide (ddNTPs) để kết thúc chuỗi DNA trong quá trình sao chép. Bằng cách phân tích các đoạn DNA có độ dài khác nhau, trình tự DNA có thể được xác định. Giải trình tự gen Sanger là một phương pháp chính xác và đáng tin cậy, nhưng nó có thể tốn kém và tốn thời gian.

3.1. Cơ Chế Giải Trình Tự Gen Sanger Chi Tiết Từng Bước

Giải trình tự gen Sanger bao gồm các bước sau: (1) Chuẩn bị mẫu DNA; (2) Khuếch đại vùng DNA chứa đột biến BRAF V600E bằng PCR; (3) Thực hiện phản ứng giải trình tự với các ddNTPs; (4) Phân tích các đoạn DNA có độ dài khác nhau bằng điện di mao quản; (5) Xác định trình tự DNA và phát hiện đột biến BRAF V600E. Phương pháp này cho phép xác định chính xác vị trí và loại đột biến gen.

3.2. Biến Đổi Gen Của PTC Ứng Dụng Giải Trình Tự Gen Sanger

Giải trình tự gen Sanger được sử dụng để phát hiện các đột biến gen khác trong ung thư tuyến giáp dạng nhú, ngoài đột biến BRAF V600E, như đột biến RET và RAS. Việc xác định các đột biến gen này có thể giúp phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Giải trình tự gen Sanger cũng có thể được sử dụng để theo dõi sự phát triển của ung thư tuyến giáp và phát hiện sự kháng thuốc.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Tỉ Lệ Đột Biến BRAF V600E và Liên Quan

Nghiên cứu này khảo sát tỉ lệ đột biến BRAF V600E trong các mẫu ung thư tuyến giáp dạng nhú và mối liên quan giữa đột biến gen này với các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh. Kết quả cho thấy tỉ lệ đột biến BRAF V600E trong mẫu nghiên cứu là [điền tỉ lệ vào đây]. Đột biến BRAF V600E có liên quan đáng kể với [điền các yếu tố liên quan vào đây], nhưng không liên quan đến [điền các yếu tố không liên quan vào đây]. Những phát hiện này cung cấp thông tin quan trọng về vai trò của đột biến BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp dạng nhú ở người Việt Nam.

4.1. Đặc Điểm Tuổi Giới GPB Của Mẫu Nghiên Cứu Phân Tích Chi Tiết

Mẫu nghiên cứu bao gồm [điền số lượng] bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú, với độ tuổi trung bình là [điền độ tuổi trung bình vào đây]. Tỉ lệ nữ giới cao hơn nam giới. Các đặc điểm giải phẫu bệnh (GPB) của mẫu nghiên cứu bao gồm [liệt kê các đặc điểm GPB, ví dụ: kích thước u, loại mô bệnh học, xâm nhập ngoài tuyến giáp, di căn hạch]. Phân tích chi tiết các đặc điểm này giúp hiểu rõ hơn về đặc điểm của ung thư tuyến giáp dạng nhú trong mẫu nghiên cứu.

4.2. Mối Liên Quan Giữa Đột Biến BRAF V600E Với Tuổi Giới Và GPB

Phân tích thống kê cho thấy đột biến BRAF V600E có liên quan đáng kể với [điền các yếu tố liên quan vào đây], nhưng không liên quan đến [điền các yếu tố không liên quan vào đây]. Ví dụ, đột biến BRAF V600E có thể liên quan đến kích thước u lớn hơn hoặc loại mô bệnh học xâm lấn hơn. Những phát hiện này cung cấp thông tin quan trọng về vai trò của đột biến BRAF V600E trong sự phát triển và tiến triển của ung thư tuyến giáp dạng nhú.

V. Bàn Luận Ý Nghĩa Của Đột Biến BRAF V600E Trong Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong thực tiễn lâm sàng. Việc xác định đột biến BRAF V600E có thể giúp phân loại bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú vào các nhóm nguy cơ khác nhau và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Ví dụ, những bệnh nhân có đột biến BRAF V600E có thể được theo dõi chặt chẽ hơn hoặc được điều trị bằng các chất ức chế BRAF. Nghiên cứu này cũng cung cấp cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo về vai trò của đột biến BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp dạng nhú.

5.1. So Sánh Với Các Nghiên Cứu Khác Điểm Tương Đồng Và Khác Biệt

So sánh kết quả nghiên cứu này với các nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy [điền các điểm tương đồng và khác biệt vào đây]. Ví dụ, tỉ lệ đột biến BRAF V600E trong mẫu nghiên cứu này có thể tương đồng hoặc khác biệt so với các nghiên cứu khác. Những so sánh này giúp đánh giá tính tổng quát của kết quả nghiên cứu và xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ đột biến BRAF V600E.

5.2. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Cần Cải Thiện Trong Tương Lai

Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm [liệt kê các hạn chế, ví dụ: cỡ mẫu nhỏ, thiết kế nghiên cứu cắt ngang]. Các nghiên cứu trong tương lai nên khắc phục những hạn chế này để cung cấp thông tin đầy đủ hơn về vai trò của đột biến BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp dạng nhú. Ví dụ, các nghiên cứu dọc có thể giúp xác định ảnh hưởng của đột biến BRAF V600E đến tiên lượng bệnh.

VI. Kết Luận Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Đột Biến BRAF V600E

Nghiên cứu này đã cung cấp thông tin quan trọng về tỉ lệ đột biến BRAF V600E và mối liên quan của nó với các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh trong ung thư tuyến giáp dạng nhú ở người Việt Nam. Kết quả nghiên cứu này có thể giúp cải thiện việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú. Nghiên cứu tiếp tục được tiến hành để hiểu rõ hơn về vai trò của đột biến BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Khám Phá Sâu Hơn Về BRAF V600E

Các hướng nghiên cứu trong tương lai bao gồm: (1) Nghiên cứu về cơ chế phân tử của đột biến BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp dạng nhú; (2) Phát triển các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu vào đột biến BRAF V600E; (3) Nghiên cứu về vai trò của các đột biến gen khác trong ung thư tuyến giáp dạng nhú. Những nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện việc điều trị ung thư tuyến giáp và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

6.2. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Cải Thiện Chăm Sóc Bệnh Nhân

Kết quả nghiên cứu này có thể được ứng dụng để: (1) Sàng lọc đột biến BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú; (2) Phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau; (3) Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp; (4) Theo dõi sự phát triển của ung thư tuyến giáp và phát hiện sự kháng thuốc. Việc ứng dụng kết quả nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện chăm sóc bệnh nhân ung thư tuyến giáp và nâng cao hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư tuyến giáp là bệnh lý ác tính phổ biến nhất của hệ nội tiết và đứng hàng thứ 9 về tỷ lệ mới mắc tại Việt Nam, chiếm khoảng 3,3% tổng số ca ung thư mới với tỷ lệ tử vong ước tính 0,46%. Trong số các thể mô học, carcinôm tuyến giáp dạng nhú chiếm từ 80% đến 90% tổng số ca bệnh. Mặc dù tỷ lệ sống còn sau 5 năm toàn cầu đạt mức cao 97,9%, tỷ lệ mắc mới căn bệnh này đã tăng gấp 3 lần trong hơn 30 năm qua, tạo ra áp lực theo dõi y tế lâu dài và gánh nặng chi phí điều trị đáng kể. Vấn đề trọng tâm hiện nay của ngành giải phẫu bệnh và ung bướu học là hoàn thiện hệ thống phân tầng nguy cơ, xác định chính xác các trường hợp có tiên lượng xấu để đưa ra can thiệp cá thể hóa thích hợp.

Đột biến gen sinh ung xuất hiện phổ biến trong con đường truyền tín hiệu tế bào, trong đó đột biến điểm BRAF V600E được phát hiện với tỷ lệ dao động từ 30% đến 80% tùy theo quần thể dân cư. Đột biến này hầu như không xuất hiện trong các tổn thương lành tính, mang lại độ đặc hiệu chẩn đoán ác tính gần 100%. Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng của đột biến BRAF V600E đến các yếu tố tiên lượng như kích thước u, tính đa ổ, xâm lấn ngoài tuyến giáp và di căn hạch tại Việt Nam vẫn còn nhiều khía cạnh cần làm rõ.

Nghiên cứu này được thực hiện tại Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2021 với mục tiêu mô tả đặc điểm dịch tễ, giải phẫu bệnh, xác định tỷ lệ đột biến BRAF V600E trên các biến thể carcinôm tuyến giáp dạng nhú bằng phương pháp giải trình tự gen Sanger, đồng thời đánh giá mối liên quan giữa đột biến với các yếu tố tiên lượng lâm sàng. Kết quả nghiên cứu góp phần cung cấp bằng chứng khoa học chuẩn xác, nâng cao độ chính xác phân tầng nguy cơ lên trên 85% và hỗ trợ tối ưu hóa phác đồ điều trị ngoại khoa cũng như điều trị bổ trợ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng nền tảng sinh học phân tử về con đường tín hiệu protein kinase hoạt hóa phân bào mitogen-activated protein kinase (MAPK), cụ thể là trục tín hiệu RAS-RAF-MEK-ERK điều hòa sự phân chia, biệt hóa và sống còn của tế bào tuyến giáp. Đột biến điểm c.1799T>A trên exon 15 của gen BRAF làm thay đổi axit amin Valine thành Glutamate tại vị trí codon 600 (BRAF V600E), gây mất ổn định trạng thái bất hoạt và kích hoạt liên tục chuỗi phosphoryl hóa MEK không phụ thuộc yếu tố tăng trưởng ngoại bào.

Cơ sở phân loại mô bệnh học dựa trên hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2017) cho các khối u tuyến giáp, bao gồm 15 biến thể khác nhau như biến thể quy ước, biến thể tế bào cao, biến thể nang, biến thể hobnail và biến thể xơ hóa lan tỏa. Đi kèm với đó là cơ sở bệnh sinh về sự giảm điều hòa protein đồng vận chuyển Natri I-ốt (NIS) và peroxidase tuyến giáp (TPO) do đột biến BRAF V600E gây ra, dẫn đến cơ chế kháng I-ốt phóng xạ 131-I trên lâm sàng. Khung nghiên cứu tích hợp các khái niệm then chốt gồm xâm lấn ngoài tuyến giáp vi thể và đại thể (ETE), tình trạng di căn hạch cổ theo 6 nhóm giải phẫu, cùng phân loại tổn thương tân sinh dạng nang không xâm lấn với đặc điểm nhân carcinôm dạng nhú (NIFTP).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tương quan giải phẫu bệnh và sinh học phân tử trên nguồn dữ liệu mô bệnh phẩm đúc khối sáp (FFPE) từ các bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp tại các cơ sở y tế chuyên khoa tại Thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm các trường hợp được chẩn đoán xác định là carcinôm tuyến giáp dạng nhú trên tiêu bản mô học nhuộm Hematoxylin và Eosin (H&E), đảm bảo vùng khối u đại diện có tỷ lệ tế bào u từ 30% trở lên. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được triển khai với cỡ mẫu thu thập gồm 120 trường hợp bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn bệnh học và hồ sơ lâm sàng.

Quy trình kỹ thuật gồm ba bước chính: đánh giá vi thể xác định loại biến thể mô học và các đặc điểm xâm lấn, tiến hành vi phẫu lấy vùng mô u trên tiêu bản sáp để tách chiết DNA bộ gen, và thực hiện phản ứng chuỗi polymerase (PCR) khuếch đại đoạn gen đích exon 15. Phương pháp giải trình tự chuỗi trực tiếp Sanger được lựa chọn làm kỹ thuật then chốt nhờ ưu thế tiêu chuẩn vàng về độ đặc hiệu đạt 99,9%, cho phép phát hiện chính xác sự thay thế nucleotide đơn lẻ tại vị trí c.1799. Toàn bộ số liệu dịch tễ, hình thái học và kết quả giải trình tự được mã hóa, phân tích thông qua các kiểm định Chi-square, kiểm định chính xác Fisher và phân tích hồi quy đơn biến, đa biến với mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát dịch tễ học và giải phẫu bệnh ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới chiếm ưu thế vượt trội so với nam giới với tỷ lệ khoảng 3,8:1, độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 43,6 tuổi, trong đó nhóm tuổi dưới 45 chiếm 58,3%. Về mô bệnh học, biến thể quy ước chiếm tỷ lệ cao nhất với 82,5%, tiếp đến là biến thể tế bào cao chiếm 5,8%, biến thể nang chiếm 5,0% và các biến thể hiếm gặp khác chiếm 6,7%. Tỷ lệ u có kích thước trên 1 cm chiếm 61,7%, trong khi các vi ung thư tuyến giáp kích thước từ 1 cm trở xuống chiếm 38,3%.

Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E được phát hiện bằng phương pháp giải trình tự Sanger đạt mức 82,5% trên tổng số mẫu nghiên cứu. Tỷ lệ đột biến có sự phân bố không đồng đều giữa các biến thể mô học: biến thể tế bào cao đạt tỷ lệ đột biến 100%, biến thể quy ước đạt 84,8%, trong khi biến thể nang có tỷ lệ đột biến thấp hơn rõ rệt với 33,3%.

Về tương quan lâm sàng - bệnh học, nhóm bệnh nhân mang đột biến BRAF V600E có tỷ lệ xâm lấn ngoài tuyến giáp trên đại thể đạt 65,7%, cao hơn đáng kể so với mức 33,3% ở nhóm mang gen dạng hoang dã (p = 0,008). Tỷ lệ di căn hạch cổ ở nhóm có đột biến đạt 54,5%, cao hơn gấp 1,45 lần so với nhóm không đột biến. Không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đột biến BRAF V600E với tình trạng u đa ổ (p = 0,42) và kích thước khối u (p = 0,38).

Thảo luận kết quả

Các phát hiện của nghiên cứu có thể được trực quan hóa rõ nét thông qua biểu đồ phân bố cột đa trục thể hiện mối liên quan giữa đột biến gen và các biến thể mô bệnh học, cùng bảng đối chiếu chéo giữa tình trạng di căn hạch với mức độ xâm lấn mô đệm. Tỷ lệ đột biến BRAF V600E ở mức 82,5% trong nghiên cứu này tương đồng cao với các báo cáo trong nước như nghiên cứu của Vương Gia Huy (82,5%), Dương Thị Hường (80,0%) và các nghiên cứu tại khu vực Đông Á như nghiên cứu của Jeong tại Hàn Quốc (90,0%) hay Huang tại Trung Quốc (86,7%). Mức độ hiện diện này cao hơn rõ rệt so với các quần thể bệnh nhân tại các nước phương Tây (dao động từ 40% đến 50%).

Nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng xâm lấn mô mềm và di căn hạch ở nhóm mang đột biến là do BRAF V600E kích hoạt liên tục dòng thác ERK, thúc đẩy tế bào khối u tăng cường tiết các enzym tiêu protein cấu trúc matrix metalloproteinase (MMP). Quá trình này phá vỡ chất nền ngoại bào xung quanh nang tuyến, tạo điều kiện cho tế bào ung thư thâm nhiễm vào hệ thống bạch mạch phong phú của vùng cổ. Kết quả phân tích cũng chỉ ra rằng đột biến BRAF V600E là một dấu ấn sinh học có độ nhạy rất cao đối với tổn thương ác tính nhưng không hoạt động đơn độc mà cần kết hợp với yếu tố mô bệnh học bất lợi như biến thể tế bào cao hoặc mức độ xâm lấn vi thể để xác lập tiên lượng xấu chính xác nhất.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và hiệu quả điều trị ung thư tuyến giáp tại các cơ sở y tế chuyên khoa, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động cụ thể:

1. Triển khai quy trình xét nghiệm sinh học phân tử phát hiện đột biến BRAF V600E bằng phương pháp giải trình tự Sanger hoặc Real-time PCR cho 100% bệnh nhân carcinôm tuyến giáp dạng nhú thuộc nhóm nguy cơ trung bình và cao. Khoa Giải phẫu bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương cần chuẩn hóa quy trình trả kết quả trong thời gian từ 5 đến 7 ngày làm việc sau phẫu thuật.
2. Tối ưu hóa chiến lược phẫu thuật dựa trên phân tầng nguy cơ phân tử: Đối với các khối u có kích thước trên 1 cm mang đột biến BRAF V600E đồng thời có dấu hiệu xâm lấn vỏ bao giáp trên hình ảnh học hoặc vi thể, bác sĩ phẫu thuật đầu mặt cổ nên chủ động chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ trung tâm nhóm VI nhằm giảm 35% tỷ lệ tái phát tại chỗ trong vòng 3 năm đầu sau mổ.
3. Ứng dụng phác đồ điều trị nhắm trúng đích có định hướng: Đối với các trường hợp bệnh nhân ung thư tuyến giáp tiến triển, tái phát hoặc di căn xa kháng điều trị I-ốt 131 mang đột biến BRAF V600E, Hội đồng Ung bướu nội khoa cần cân nhắc chỉ định sớm các thuốc ức chế đa kinase như Lenvatinib, Sorafenib hoặc thuốc ức chế chọn lọc BRAF như Dabrafenib, Vemurafenib để kéo dài thời gian sống không tiến triển (PFS) thêm từ 14 đến 18 tháng.
4. Xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về dịch tễ học gen ung thư tuyến giáp do Bộ Y tế phối hợp cùng các trường Đại học Y Dược chủ trì trong giai đoạn 2022-2026, đặt mục tiêu thu thập và theo dõi dọc trên 1.000 hồ sơ bệnh nhân nhằm đánh giá chính xác mối tương quan giữa kiểu gen và tỷ lệ sống còn toàn bộ lâu dài tại Việt Nam.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị thực tiễn sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

1. Bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh và Sinh học phân tử: Nắm vững các tiêu chuẩn vi thể nhận diện 15 biến thể mô học theo WHO 2017, đồng thời hoàn thiện kỹ thuật xử lý bệnh phẩm mô đúc sáp và phân tích kết quả điện di giải trình tự Sanger phục vụ chẩn đoán xác định.
2. Phẫu thuật viên Ngoại Ung bướu và Đầu Cổ: Tiếp cận các bằng chứng định lượng về nguy cơ xâm lấn ngoài tuyến giáp và di căn hạch của khối u mang đột biến BRAF V600E, từ đó đưa ra quyết định chính xác về phạm vi cắt tuyến giáp và nạo vét hạch dự phòng cho từng ca bệnh cụ thể.
3. Bác sĩ Ung bướu Nội khoa và Y học Hạt nhân: Hiểu rõ cơ chế sinh học phân tử của hiện tượng giảm biểu hiện kênh vận chuyển NIS dẫn đến tính kháng I-ốt phóng xạ 131-I, giúp tối ưu hóa liều xạ trị và xây dựng chỉ định dùng thuốc nhắm trúng đích thế hệ mới.
4. Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y sinh: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa giải phẫu bệnh hình thái và kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao đột biến BRAF V600E lại có giá trị khẳng định ác tính gần như tuyệt đối trong chẩn đoán tuyến giáp? Đột biến điểm BRAF V600E tại vị trí nucleotide 1799 đặc hiệu cho quá trình sinh ung biểu mô tuyến giáp và hầu như không bao giờ xuất hiện trong các tổn thương lành tính như bướu giáp hạt hay u tuyến túi giáp. Do đó, khi mẫu tế bào học hoặc mô bệnh học phát hiện đột biến này, khả năng tổn thương là ác tính đạt xấp xỉ 100%.

Kỹ thuật giải trình tự Sanger có ưu thế và hạn chế gì khi phát hiện đột biến gen BRAF? Giải trình tự Sanger là tiêu chuẩn vàng với độ đặc hiệu đạt trên 99,9% và cho phép quan sát trực tiếp sự biến đổi nucleotide. Hạn chế chính là ngưỡng phát hiện đòi hỏi mẫu thử phải chứa ít nhất 10% đến 20% tế bào mang đột biến, do đó tiêu bản cần được gạn lọc cẩn thận để tránh pha loãng bởi mô đệm hoặc tế bào viêm.

Đột biến BRAF V600E gây ra cơ chế kháng I-ốt phóng xạ 131-I như thế nào? Đột biến kích hoạt liên tục con đường ERK, dẫn đến ức chế phiên mã và khử acetyl hóa vùng khởi động của gen mã hóa kênh đồng vận chuyển Natri I-ốt (NIS). Sự sụt giảm protein NIS trên màng tế bào nang giáp làm khối u mất khả năng bắt giữ I-ốt, khiến liệu pháp điều trị phóng xạ 131-I sau mổ bị giảm sút hiệu lực nghiêm trọng.

Các khối u vi ung thư kích thước từ 1 cm trở xuống có cần xét nghiệm đột biến BRAF không? Xét nghiệm này rất có giá trị vì đột biến BRAF V600E xuất hiện trong khoảng 70% đến 80% vi ung thư dạng nhú. Khi vi u mang đột biến đồng thời có dấu hiệu phá vỡ vỏ bao hoặc thâm nhiễm cơ quan lân cận, khối u có tiềm năng tiến triển ác tính cao hơn, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật triệt để thay vì chỉ theo dõi tích cực đơn thuần.

Viêm giáp mạn tự miễn Hashimoto có làm ảnh hưởng đến kết quả tìm đột biến BRAF V600E không? Viêm giáp Hashimoto không phải tổn thương tiền ung và bản thân các tế bào viêm không mang đột biến. Tuy nhiên, sự thâm nhiễm quá mức của các lympho bào vào nhu mô có thể gây hiện tượng pha loãng DNA tế bào u, đòi hỏi bác sĩ giải phẫu bệnh phải vi phẫu chính xác vùng u đậm đặc nhằm tránh nguy cơ âm tính giả khi giải trình tự Sanger.

Kết luận

• Tỷ lệ phát hiện đột biến gen BRAF V600E ở bệnh nhân carcinôm tuyến giáp dạng nhú trong nghiên cứu đạt mức 82,5%, tương thích với đặc điểm dịch tễ học phân tử của các nước trong khu vực Đông Á.
• Đột biến phân bố chủ yếu ở biến thể tế bào cao (100%) và biến thể quy ước (84,8%), đồng thời liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng xâm lấn ngoài tuyến giáp trên đại thể (tỷ lệ 65,7%, p = 0,008) và di căn hạch cổ.
• Quy trình giải trình tự gen trực tiếp theo phương pháp Sanger trên mẫu mô sáp FFPE chứng minh độ tin cậy vượt trội, khẳng định vai trò là công cụ chuẩn xác trong giải phẫu bệnh phân tử.
• Sự kết hợp giữa đánh giá hình thái học vi thể và phân tích đột biến BRAF V600E cung cấp tiêu chuẩn vàng để phân tầng nguy cơ tái phát và định hướng phác đồ điều trị trúng đích cho bệnh nhân kháng I-ốt phóng xạ.
• Định hướng tiếp theo trong giai đoạn 2022-2026 là mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu từ 500 đến 1.000 bệnh nhân kết hợp công nghệ giải trình tự thế hệ mới (NGS) nhằm theo dõi thời gian sống còn không tiến triển.

Quý đồng nghiệp, bác sĩ và nhà nghiên cứu quan tâm vui lòng liên hệ Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để cùng trao đổi chuyên môn và ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tiễn lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu TERT cũng thường gặp tương tự như trong các biến thể tiến triển nhanh khác. Biến thể nang Loại biến thể này chỉ gồm hay hầu như chỉ gồm cấu trúc dạng nang [124]. Có hai dưới nhóm chính là thâm nhiễm và có vỏ bao với hình ảnh xâm nhập. Trong loại thâm nhiễm, biến thể này có các đặc điểm nhân của PTC, phát triển dạng xâm nhiễm lan rộng vào nhu mô xung quanh, hầu hết u xơ hoá.

Loại u này có khả năng di căn và nguy cơ tái phát cao hơn loại không thâm nhiễm, và tiến triển tương tự như PTC quy ước. Nhìn chung, loại thâm nhiễm có tần suất ETE, di căn hạch cao hơn và thường có đột biến BRAF hơn là đột biến RAS. Trong loại có vỏ bao, u có xâm nhập vào nhu mô xung quanh, có thể có vỏ bao hoàn toàn hay một phần với hình thái tế bào học tương tự nhưng tiến triển sinh học lại hoàn toàn khác so với loại thâm nhiễm. Loại này có tiên lượng tốt hơn so với loại thâm nhiễm.

Biến thể hobnail Đây là biến thể hiếm gặp được định nghĩa chứa > 30% tế bào có đặc điểm hobnail[124]. U biểu hiện các cấu trúc nhú và vi nhú phức tạp được phủ bởi tế bào nang tuyến bào tương ưa eosin và nhân nằm ở cực đỉnh với hạt nhân rõ, tỉ lệ nhân trên bào tương giảm và mất kết dính tế bào. Thể cát có thể thấy nhưng không nhiều. Hoại tử, phân bào (gồm cả phân bào bất thường), xâm nhập mạch lympho, lan rộng ngoài tuyến giáp thường gặp.

Tái phát, di căn hạch và di căn xa cũng thường gặp. Tế bào u có biểu hiện hoá mô miễn dịch giống với PTC quy ước: dương tính với TTF1 và dương tính thay đổi với thyroglobulin, > 25% tế bào u dương tính với p53. Tế bào u có chỉ số phát triển Ki67 khoảng 10%. Đột biến BRAF V600E là thay đổi về gen thường gặp nhất của biến thể này, kế tiếp là các đột biến mất TP53.

Các biến thể khác Biến thể có vỏ bao có cấu trúc và biến đổi nhân của PTC điển hình và được bao hoàn toàn bởi bao sợi hoặc có thâm nhiễm ra ngoài vỏ bao một phần[124]. Biến thể có vỏ bao chiếm khoảng 10% các ca PTC. PTC có vỏ bao có tiên lượng rất tốt, tuy có thể di căn hạch vùng nhưng hiếm khi di căn máu và tỉ lệ sống gần 100%. Chẩn đoán phân biệt chính là u túi tuyến giáp với tăng sản dạng nhú và không có biến đổi nhân của PTC.

Biến thể xơ hoá lan toả ít gặp, xuất hiện thường hơn ở phụ nữ, hầu hết trong độ tuổi 20-30 [124]. Toàn bộ tuyến giáp hay một thuỳ giáp có đặc điểm xơ hoá lan toả, nhiều thể cát, và nền viêm giáp lympho bào. Các ổ tế bào u dạng đặc, thường có chuyển sản gai. Các tế bào u có xu hướng xâm nhập mạch lympho trong tuyến giáp và xâm nhập ra ngoài tuyến giáp.

Tái sắp xếp RET/PTC cũng thường gặp, nhưng đột biến BRAF lại hiếm gặp. So với PTC quy ước, biến thể xơ hoá lan toả liên quan với tỉ lệ lan rộng ngoài tuyến giáp cao hơn; di căn hạch cổ (một bên hay hai bên) nhiều hơn và di căn xa nhiều hơn (khoảng 10-15% các ca) và thường đến phổi. Biến thể này liên quan với thời gian sống không bệnh ngắn hơn. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong tương đương so với PTC quy ước với tỉ lệ sống không bệnh 10 năm là 93%, có thể là do biến thể này thường xảy ra ở người trẻ.

Biến thể tế bào cột hiếm gặp gồm các tế bào hình cột xếp dạng giả tầng[124].