CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐUỜNG THEO QUAN ĐIỂM CỦA YHHĐ 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2002: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tuỵ hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh” [11].
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004 định nghĩa: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [12]. Năm 2014 ADA vẫn áp dụng định nghĩa này và cho đến nay vẫn nhận được sự đồng thuận của các chuyên gia nội tiết trên thế giới. Phân loại đái tháo đường Tổ chức Y tế thế giới đã phân loại ĐTĐ thành các thể chính sau [11]: - ĐTĐ typ 1 là một bệnh tự miễn đa gen chiếm khoảng từ 5-10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi, được đặc trưng bởi tình trạng phá huỷ tiến triển của các tế bào β bài tiết insulin của tiểu đảo tuỵ, dẫn đến thiếu hụt insulin nghiêm trọng hoặc thậm chí mất hẳn.
- ĐTĐ typ 2 chiếm hơn 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu gặp ở người trưởng thành, nhưng bệnh đang gia tăng gặp ở những người trẻ tuổi thậm chí cả trẻ em. Đặc trưng của ĐTĐ typ 2 là tình trạng kháng insulin kết hợp thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin. 4 - ĐTĐ thai kỳ là trường hợp rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai. Mặc dù trong đa số các trường hợp khả năng dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, nhưng vẫn có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ typ 2 về sau.
- Một số thể ĐTĐ các typ đặc biệt khác như do đột biến gen của tế bào β, do bệnh lý của tuỵ (viêm tuỵ, xơ tuỵ…), do bệnh nội tiết khác (hội chứng Cushing, Basedow, to đầu chi…), do thuốc hoặc hoá chất (glucocorticoid, thiazide, T3,T4…), do di truyền (hội chứng Turner, Down, Klinefelter…). Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Theo ADA 2014, chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau [13]: - Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) có kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân). - Glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) định lượng ít nhất 2 lần. - Glucose máu 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) (nghiệm pháp tăng glucose máu).
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 1. Nguyên nhân Bệnh ĐTĐ typ 2 xuất hiện do sự tương tác giữa các yếu tố môi trường không thuận lợi và yếu tố di truyền, tuy nhiên vai trò đóng góp của yếu tố di truyền trong bệnh sinh ĐTĐ typ 2 không mạnh mẽ như yếu tố môi trường. Yếu tố môi trường là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Yếu tố môi trường không thuận lợi là sự thay đổi lối sống như giảm các hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, nhiều chất béo, giảm chất xơ gây dư thừa năng luợng, stress về tâm lý… Ngoài ra tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao và đây là yếu tố không thể can thiệp được [14].
Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau. Bệnh sinh ĐTĐ typ 2 cho đến nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng nhưng người ta thường quan tâm nhiều đến hai cơ chế là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin [15],[16]. Rối loạn tiết insulin Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu. Khi mới bị ĐTĐ typ 2 thì insulin có thể bình thường hoặc tăng lên nhưng tốc độ tiết insulin chậm (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) và không tương xứng với mức tăng của glucose máu.
Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ giảm sút hơn. Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai trò tham gia vào quá trình gây rối loạn bài tiết insulin. Kháng insulin Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào β không còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ.
Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ. Hậu quả của sự đề kháng insulin: - Tăng sản xuất glucose ở gan. - Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi - Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi [16] 1. Các yếu tố nguy cơ bệnh ĐTĐ Béo phì, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ.
Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnh nặng lên.Tăng huyết áp (THA) ĐTĐ typ 2 và THA là hai bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận. THA có thể xuất hiện trước hoặc sau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể. THA ở người mắc bệnh ĐTĐ do rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy các biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn thương nặng nề hơn [17].
Kiểm soát huyết áp là điểm cốt yếu trong phòng ngừa biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ vì có đến 3/4 số bệnh nhân ĐTĐ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch. THA trên bệnh nhân ĐTĐ có một số đặc điểm như tăng nhạy cảm với muối natri, thể tích tuần hoàn tăng, thường THA tâm thu đơn thuần, mất trũng về đêm của biểu đồ THA, hạ huyết áp tư thế đứng, tăng đông, tăng ngưng tập tiểu cầu [18]. Rối loạn lipid máu (RLLP máu) Các rối loạn chuyển hoá lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không bị mắc ĐTĐ [17].
Những thay đổi thường gặp là tăng triglycerid (TG), giảm HDL-c, tăng LDL-c nhỏ đậm đặc (VLDL) [16]. Tăng TG thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có béo phì, béo bụng do tăng lượng glucose máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mức VLDL, triglycerid. Ngoài ra, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có khiếm khuyết trong sự thanh thải VLDL cùng với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu làm giảm tác dụng của enzym lipoptein lipase (enzym đóng vai trò quan trọng trong chuyển hoá TG) [19]. Giảm HDL-c là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành trên bệnh nhân ĐTĐ.
Ở bệnh nhân ĐTĐ thường có sự gia tăng thanh thải nồng độ HDL-c. Tăng hoạt tính của enzym lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL-c [24]. 7 Nhiều nghiên cứu cho thấy khi HDL-c<0,9 mmol/l thì nguy cơ mạch vành tăng cao [21]. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng VLDL có vai trò trong hình thành xơ vữa động mạch [19].
Thừa cân và béo phì Thừa cân và béo phì được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2 [20]. Ở nguời thừa cân, béo phì lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/hông cao hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose làm chậm quá trình chuyển hoá hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo glucose mới và ĐTĐ xuất hiện [19].
Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA cao gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 tăng gấp 2-3 lần người có cân nặng bình thường [20]. Các yếu tố nguy cơ khác Phụ nữ có tiền sử đẻ con >4kg, ĐTĐ thai kỳ, trong gia đình có anh chị em, cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ, người trung niên và cao tuổi từ 45-65 tuổi ít hoạt động, tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói. Biến chứng của đái tháo đường ĐTĐ có nhiều biến chứng, đựợc chia thành biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc do nhiễm khuẩn cấp tính…[22].
Biến chứng cấp tính có thể đe doạ tới tính mạng người bệnh. Biến chứng cấp: - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 - Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 - Hôn mê nhiễm toan acid lactic do tác dụng phụ của điều trị metformin - Hạ glucose máu và hôn mê hạ glucose máu 8 Biến chứng mạn tính: ĐTĐ là bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài, thường sớm xuất hiện các biến chứng. Biến chứng ĐTĐ thường xảy ra cùng một lúc ở nhiều cơ quan khác nhau. Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng [17].
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có một thời gian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện do vậy nhiều BN khi mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 đã xuất hiện nhiều biến chứng ở một số cơ quan đích. Biến chứng mạn tính chia làm biến chứng mạch máu và biến chứng không phải mạch máu. - Biến chứng mạch máu lớn: Tổn thương chủ yếu do xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch trên người ĐTĐ xảy ra sớm và lan rộng gây nên bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi [16].