ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ trực tràng là một trong những bệnh ung thƣ phổ biến ở nƣớc ta và các nƣớc trên thế giới. Tỷ lệ mắc ung thƣ đại trực tràng (trong đó hơn 50% là ung thƣ trực tràng) trên thế giới ngày càng tăng. Cơ quan Nghiên cứu Ung thƣ Quốc tế ƣớc tính sẽ có khoảng 18,1 triệu ca ung thƣ mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thƣ trong năm 2018. Trong đó, ung thƣ đại trực tràng có tỷ lệ mắc 9,2%, và tỷ lệ tử vong là 6,1% 1.
Ở những nƣớc phát triển, ung thƣ đại trực tràng đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thƣ ở cả 2 giới, chỉ sau ung thƣ phổi ở nam giới và ung thƣ vú ở nữ giới. Tại Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thƣ đại trực tràng mới và khoảng 16.800 ca tử vong. Bệnh chiếm vị trí thứ nhất trong các loại ung thƣ 2. Tại Việt Nam, ung thƣ đại trực tràng nằm trong số các bệnh ung thƣ hay gặp, đứng vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thƣ 3.
Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân ung thƣ trực tràng thấp và trung bình đến viện ở giai đoạn muộn khi tổn thƣơng đã xâm lấn tổ chức xung quanh còn cao nên tỷ lệ các bệnh nhân đƣợc điều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn thấp, (đặc biệt khó khăn khi khối u xâm lấn vào mặt trƣớc xƣơng cùng), vì vậy thời gian sống thêm và chất lƣợng sống không cao. Trong vài năm gần đây, ở một số cơ sở điều trị ung thƣ với những bệnh nhân ung thƣ trực tràng giai đoạn xâm lấn vào tổ chức xung quanh, không thể phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu thì đang đƣợc điều trị xạ trị tiền phẫu. Tuy nhiên, vẫn còn các trƣờng hợp kháng tia, đáp ứng kém với xạ trị tiền phẫu, dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân ung thƣ trực tràng không thể điều trị phẫu thuật triệt căn mà chỉ điều trị triệu chứng thăm dò làm hậu môn nhân tạo còn cao. 2 Điều trị UTTT là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính.
Những tiến bộ trong điều trị đa mô thức bao gồm kết hợp hóa, xạ trị bổ trợ đã giúp kéo dài thời gian sống thêm và giảm tái phát tại chỗ. Trong đó việc áp dụng điều trị hóa, xạ trị bổ trợ trƣớc mổ đã đƣợc áp dụng đối với ung thƣ trực tràng thấp và trung bình không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị về mặt ung thƣ mà còn góp phần vào nâng cao chất lƣợng sống, tăng tỷ lệ phầu thuật bảo tồn cơ thắt. Tại nƣớc ta, phác đồ đã đƣợc áp dụng điều trị trong nhiều năm qua. Tuy nhiên phác đồ kết hợp trƣớc kia thƣờng sử dụng đƣờng truyền 5 FU kéo dài liên tục, gây khó khăn trong quá trình điều trị, bệnh nhân thƣờng khó chịu khi liên tục truyền thuốc ngay cả khi đi xạ trị.
Các phƣơng pháp xạ trị cũ cũng đem đến nhiều ảnh hƣởng cũng nhƣ tác dụng phụ không mong muốn. Với tiến bộ trong những năm gần đây trong lĩnh vực ung thƣ: dùng capecitabin đƣờng uống giúp bệnh nhân chỉ cần uống thuốc, thoải mái hơn, dễ sử dụng hơn. Đặc biệt các tiến bộ trong lĩnh vực xạ trị khi áp dụng xạ trị gia tốc trong điều trị giúp nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị hóa, xạ trị trƣớc mổ đối với bệnh nhân ung thƣ trực tràng thấp và trung bình. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu điều trị ung thƣ trực tràng thấp, trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ bằng xạ trị gia tốc trƣớc mổ kết hợp với Capecitabine.
Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả của xạ trị gia tốc kết hợp với capecitabine trước mổ trên người bệnh ung thư trực tràng thấp, trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ tại bệnh viện K từ tháng 09/2013 – 11/2019. Mô tả một số tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị xạ trị gia tốc kết hợp với capecitabin trước mổ trên người bệnh ung thư trực tràng thấp, trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ tại bệnh viện K từ tháng 9/2013 - 11/2019. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần: Bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, dài từ 12-15 cm có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng sinh môn, hẹp và ngắn: 2-3 cm có chức năng giữ phân và tháo phân. Thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm: + Lớp niêm mạc và dƣới niêm + Lớp cơ: Nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng + Lớp thanh mạc: Phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dƣới trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết. Có 2 cơ thắt hậu môn: Cơ thắt trong là cơ trơn.
Cơ thắt ngoài nằm bao quanh cơ thắt trong là cơ vân, do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức. Liên quan định khu: - Mặt trƣớc: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau bàng quang. Phần dƣới phúc mạc liên quan với mặt sau dƣới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dƣới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: Liên quan với xƣơng cùng và các thành phần ở trƣớc xƣơng. - Mặt bên: Liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. Trực tràng nằm trong một khoang đƣợc bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thƣ trực tràng thƣờng xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức mỡ xung quanh.
Vị trí giải phẫu của trực tràng 4 (Trích theo Chen Yu, Liu Q, Guo D Journal of medical virology. 2020;92(4):418-423) Mạch máu, bạch huyết: Trực tràng đƣợc nuôi dƣỡng bằng ba bó mạch. Bó mạch trực tràng trên, nuôi dƣỡng trực tràng, tƣới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng.
Bó mạch trực tràng dƣới tƣới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn hậu môn. Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân mạch trực tràng trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông 5-7.
Dẫn lưu bạch huyết trực tràng 8 (Trích theo Barrett A, Morris S, Dobbs J, Roques T. Practical radiotherapy planning. DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƢ TRỰC TRÀNG 1. Tình hình mắc bệnh ung thƣ trực tràng 1.
Trên thế giới Ở các nƣớc phát triển, ung thƣ đại trực tràng là một trong những loại ung thƣ phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thƣ (ở nam giới sau ung thƣ phổi và ở nữ giới sau ung thƣ vú), trong đó > 50% là UTTT. Tại Mỹ, trong năm 2005 có 104.950 trƣờng hợp ung thƣ đại tràng mới mắc và có 40.340 trƣờng hợp UTTT, với 56.290 trƣờng hợp tử vong do UTĐTT. UTTT gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ nam/nữ là 1,7:1). Ở các nƣớc Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình.
Tỷ lệ mắc thấp ở một số nƣớc Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á, nhƣng bệnh lại đang có xu hƣớng gia tăng ở các nƣớc này 3,9. Việt Nam Theo số liệu ghi nhận ung thƣ năm 2000 của Cơ quan Nghiên cứu Ung thƣ Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thƣ ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ 5 trong các loại ung thƣ. Tại Hà Nội tỷ lệ mắc của UTĐTT là 4,7/100.000 dân, còn ở thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 6,8/100. Bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ ung thƣ đại trực tràng 1.
Yếu tố dinh dưỡng Ung thƣ đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thƣ nhƣ benzopyren, nitrosamin. cũng có khả năng gây ung thƣ. Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm khối lƣợng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, tạo cơ hội cho sự sản xuất các chất sinh ung thƣ nội sinh, làm niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các tác nhân sinh ung thƣ.hơn với các chất gây ung thƣ.
Chế độ ăn thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thƣ, vì những chất này đƣợc coi là những chất làm giảm nguy cơ mắc ung thƣ. Một chế độ dinh dƣỡng ít chất béo và giàu sợi xơ có thể giúp ngăn ngừa nguy cơ phát triển các bệnh ung thƣ đƣờng tiêu hoá. Nguyên nhân có thể do chất xơ trong ruột đƣợc chuyển hoá thành các axit béo trung hoà có tính năng chống ung thƣ. Theo các chuyên gia về dinh dƣỡng và ung thƣ hàng đầu thế giới, chất xơ thƣờng đƣợc chế biến thủ công và quá trình này đã giúp loại bỏ đáng kể các tác nhân gây ung thƣ.
Do đó, hệ tiêu hoá, đặc biệt là phần ruột kết sẽ ít phải tiếp xúc trực tiếp với các chất độc hại. Chính những thức ăn chế biến thủ công lại giúp cho hoạt động tiêu hoá diễn ra dễ dàng hơn, làm cho thời gian lƣu lại trong đƣờng ruột của thức ăn ít hơn, giúp ruột tránh phải chịu một áp lực sinh hoá bất thƣờng. 7 Ngoài ra, chất xơ còn có tính năng hấp thu các axit có trong dịch mật, cũng nhƣ những hoá chất tiết ra từ gan và dạ dầy. Lƣợng axit mật dƣ thừa có thể gây tổn thƣơng tế bào, dẫn đến sự xuất hiện khối ung thƣ.
Trong khi đó, càng ăn nhiều chất béo thì lƣợng axit dịch mật tiết ra càng nhiều 10,11. Các thương tổn tiền ung thư + Bệnh Crohn và Viêm đại trực tràng chảy máu + Polyp đại trực tràng + Bệnh polyp đại trực tràng 1. Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTTT, với gen sinh ung thƣ và các hội chứng di truyền 2,12-14. - Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm: Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình Hội chứng Peutz-Jeghers Hội chứng Gardner - Gen sinh ung thƣ: + Gen APC: Là gen kháng ung thƣ nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 5 (5q21).
+ Gen RAS: Là gen ung thƣ nằm ở nhiễm sắc thể 12, mã hoá cho một loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào.