CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 1.1 Một số khái niệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực * Nội soi lồng ngực (Thoracoscopy) là phương pháp sử dụng ống kính nội soi có đường sinh thiết hoặc can thiệp để thăm khám trong lồng ngực, sinh thiết và/ hoặc cắt lấy tổ chức bệnh lý trong khoang màng phổi nhằm mục đích chẩn đoán và đôi khi là điều trị bệnh [27], [42], [43], [44], [45]. * Phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ (Complete thoracoscopic surgery - CTS) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực được thực hiện trực tiếp qua màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng trong đó đường rạch da là tối thiểu có độ dài từ 2 – 4cm [42], [43], [46]. * Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ (Video - assisted thoracicoscopic surgery - VATS) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực được thực hiện qua sự hỗ trợ của màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng với đường mở ngực có độ dài từ 4 – 6cm [42], [43], [46].2 Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất 1.1 Sơ lược lịch sử phát triển của nội soi lồng ngực và phẫu thuật nội soi lồng ngực Trên thế giới: - Năm 1866: Francis Richard Cruise tại Ireland lần đầu tiên sử dụng ống soi cải tiến của Desormeaux để khám khoang màng phổi qua một lỗ rò thành ngực ở bệnh nhân (BN) bị viêm mủ màng phổi sau viêm phổi. Kỹ thuật này chỉ thực sự phát triển từ đầu thế kỷ 20 bởi Han Christian Jacobeus - một nhà nội khoa làm việc tại một bệnh viện lao tại Stockholm – Thụy Điển [47].
- Năm 1910: Jacobeus lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "laparothorakoskopie" trên tạp chí Münchener Medizinische Wochenschrift của Đức. 4 Tiếp đó phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) trải qua 3 giai đoạn phát triển như sau [48], [49], [50]: * Kỷ nguyên PTNSLN ở giai đoạn say mê: Từ sau công bố của Jacobeus tới thập niên 1950, phẫu thuật nội soi đóng vai trò chính là chẩn đoán bệnh lý khoang màng phổi và chấn thương ngực. * Kỷ nguyên PTNSLN bị bỏ quên: Những năm 1950 – 1990, do sự phát triển của kháng sinh điều trị lao nên chỉ định nội soi lồng ngực bị hạn chế. * Kỷ nguyên về cuộc cách mạng và phát triển nhanh của PTNSLN: PTNSLN phát triển mạnh mẽ từ thập niên 1990 trở lại đây từ những báo cáo ban đầu mang tính chất công bố và giới thiệu [51], [52], [53] tới các nghiên cứu thống kê với số lượng BN lớn hơn [54], [55].
Bên cạnh đó, nội soi lồng ngực còn được ứng dụng trong phẫu thuật tim (minimally invasive cardiac surgery – MICS) và phẫu thuật robot (robotic assisted thoracoscopic surgery – RATS) [42], [56]: Tại Việt Nam: Nguyễn Việt Cồ thực hiện soi màng phổi chẩn đoán với 6 trường hợp đầu tiên tại viện lao và bệnh phổi trung ương năm 1985 [57]; Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003) xuất bản sách “Phẫu thuật nội soi ổ bụng” trong đó có đề cập tới PTNSLN trong thực hành ngoại khoa tại bệnh viện Việt Đức [50]; Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Dũng (2004) công bố những bài học từ 116 trường hợp PTNSLN ở trẻ em trong đó có bệnh lý u trung thất (UTT) [41]; Phạm Hữu Lư và Hà Văn Quyết (2005) công bố kết quả của PTNSLN trong cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức [58]; Nguyễn Ngọc Bích (2006) công bố kết quả PTNSLN tại bệnh viện Bạch Mai [59]. Ngoài ra, có rất nhiều các công trình nghiên cứu của các tác giả trong cả nước như Văn Tần, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Công Minh …về PTNSLN đã được công bố.2 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất Các nghiên cứu trên thế giới: - Nghiên cứu, khẳng định về tính khả thi và giá trị của PTNSLN trong điều trị UTT nói chung. Thể hiện cụ thể là: Demmy và cộng sự (Mỹ) nghiên cứu điều trị 48 trường hợp PTNSLN điều trị UTT [29]; Akashi và cộng sự (Nhật Bản) công bố phân tích 150 trường hợp UTT được điều trị bằng PTNSLN [28]; Lang-Lazdunski và Pilling (Pháp) công bố về vai trò của dao siêu âm áp dụng trong PTNSLN điều trị UTT [21]; Hida và cộng sự (Nhật Bản) khẳng định UTT có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn là thích hợp với PTNSLN [60]… Năm 2013 - nay: Phẫu thuật rô-bốt, PTNSLN một lỗ điều trị UTT đã và đang được triển khai rộng rãi trên thế giới như nghiên cứu của Bo Ye và cộng sự (Trung Quốc) [61]; Naohiro Kajiwara và cộng sự (Nhật Bản) [56]; Hyo Yeong Ahn và cộng sự (Hàn Quốc) [62]; Gaetano Rocco và cộng sự (Ý) [63] nghiên cứu về PTNSLN một lỗ tờ-rô-ca… - Nghiên cứu tìm hiểu vai trò của PTNSLN với UTT trước được thể hiện trong các nghiên cứu: Yim (Hồng Kông) [64]; Thirugnanam Agasthian (Singapore) [65]; Bo Ye và cộng sự (Trung Quốc) [61]. - Nghiên cứu vai trò của PTNSLN điều trị các UTT sau cũng đã được các tác giả trên thế giới đề cập tới như nghiên cứu của Hui Ping Liu (Đài Loan), Yim (Hồng Kông) và cộng sự [54]; Paola Ciriaco và cộng sự (Ý) [66]; Karthik Panchanatheeswaran và cộng sự (Ấn Độ) [67]… Các nghiên cứu tại Việt Nam Huỳnh Quang Khánh và cộng sự (2006) nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy qua 59 trường hợp được PTNSLN điều trị UTT [40].
Phạm Hữu Lư và cộng sự (2007) nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị UTT < 8cm bằng PTNSLN tại bệnh viện Việt Đức qua 36 trường hợp [68]. 6 Trần Minh Bảo Luân (2007) nghiên cứu PTNSLN điều trị UTT tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện nhân dân Gia Định qua 55 trường hợp. Qua đó tác giả có khuyến cáo nên áp dụng PTNSLN cho UTT có kích thước dưới 5cm [34]. Văn Tần và cộng sự (2008) báo cáo nghiên cứu điều trị UTT bằng PTNSLN tại bệnh viện 115 [69].
Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2009) công bố về kết quả PTNSLN điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại bệnh viện Bạch Mai [39]. Trần Trọng Kiểm và cộng sự (2012) báo cáo nghiên cứu điều trị UTT bằng PTNSLN tại bệnh viện 108 [37]. Ngoài ra còn có các nghiên cứu khác trong nước được công bố về điều trị UTT bằng PTNSLN với số lượng BN khác nhau [35], [37], [58].2 VÀI NÉT VỀ PHÁT TRIỂN BÀO THAI, GIẢI PHẪU VÀ PHÂN CHIA TRUNG THẤT 1.1 Sơ bộ quá trình phát triển bào thai và sự hình thành các tạng trong lồng ngực Theo Moore và Persaud: Trung thất trong thời kỳ bào thai là một khối trung mô – một loại mô liên kết bào thai phát triển từ xương ức tới thân các đốt sống, tách biệt với sự phát triển của phổi. Thực quản có hai mạc treo, mỗi mạc treo có hai phần là phần bụng và phần lưng.
Các mạc treo này có vai trò cấu thành trung thất [3], [70]. Một số tác giả cho rằng màng phổi tạng là sự tiếp tục của màng phổi trung thất [71]. Phần lưng của mạc treo thực quản hình thành một số tạng như: Thực quản, động mạch chủ và các tĩnh mạch của tim. Sau đó là hệ thống bạch huyết, thần kinh và các thân giao cảm.
Phần bụng của mạc treo thực quản 7 hình thành phổi, màng tim và tim. Mạc treo thực quản cũng là một thực thể bào thai chi phối sự hình thành của cơ hoành. Như vậy, sự liên quan giữa các tạng trong trung thất không chỉ là về mặt không gian giải phẫu mà còn có liên quan về nguồn gốc bào thai.2 Giải phẫu và phân chia trung thất Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai khoang màng phổi và giới hạn từ cơ hoành đến nền cổ. Trung thất được xác định bởi các đường “biên giới”: Nền cổ ở phía trên, cơ hoành ở phía dưới, xương ức ở phía trước, các cột sống ở phía sau và lá thành màng phổi hai bên.
Có một số quan điểm về phân chia trung thất trên thế giới nhưng quan điểm phân chia theo giải phẫu và phân chia theo phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất [72], [73], [74]: Theo giải phẫu trung thất được phân chia thành 4 khoang (Hình 1.1): - Trung thất trên thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt sống ngực T4-5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước - Trung thất trước nằm phía dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức - Trung thất giữa chứa màng ngoài tim và tim - Trung thất sau nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực * Trên lâm sàng còn có một số phân chia khác: Towsend và cộng sự [8], chia trung thất ra 3 khoang là khoang trước – trên, khoang giữa và khoang sau. Sasaki và cộng sự [20] chia riêng trung thất sau thành phần trên và phần dưới để phù hợp với các cách đặt tờ-rô-ca. 8 Trªn Tríc Gi÷a Sau Hình 1. Phân chia trung thất theo giải phẫu [72] Phân chia trung thất theo phẫu thuật được đề xuất bởi Thomas.
Có 3 khoang trung thất: - Trung thất trước được giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim. - Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng nằm giữa trung thất trước và sau chứa các thành phần chính trong lồng ngực. - Trung thất sau có giới hạn phía trước bởi thành sau khí-phế quản (KPQ) và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực.3 Thành phần chính trong các khoang trung thất Thành phần trong các khoang trung thất nếu phân chia theo giải phẫu - Trung thất trên: Khí quản, các tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, thực quản, ống ngực. - Trung thất giữa: Tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi, các thần kinh hoành.
- Trung thất sau: Thực quản cùng các thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực, các thân giao cảm. 9 - Trung thất trước: Các mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, ở trẻ em có tuyến ức. Thành phần trong các khoang trung thất nếu phân chia theo phẫu thuật [74] - Trung thất trước: Tuyến ức hoặc di tích tuyến ức, bó mạch ngực trong, các hạch bạch huyết quanh bó mạch ngực trong, các hạch bạch huyết phía trước các mạch máu lớn, tổ chức mỡ và mô liên kết.
