Nghiên cứu điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Việt Đức

Tài liệu điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Phạm Hữu Lư
• Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Hữu Ước
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng ngực
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Việt Đức
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
• 1.1.1. Một số khái niệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 1.1.2. Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất
• 1.2. VÀI NÉT VỀ PHÁT TRIỂN BÀO THAI, GIẢI PHẪU VÀ PHÂN CHIA TRUNG THẤT
• 1.2.1. Sơ bộ quá trình phát triển bào thai và sự hình thành các tạng trong lồng ngực
• 1.2.2. Giải phẫu và phân chia trung thất
• 1.2.3. Thành phần chính trong các khoang trung thất
• 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA MỘT SỐ LOẠI U TRUNG THẤT THƯỜNG GẶP
• 1.3.1. Phân loại một số UTT thường gặp
• 1.3.2. Phân bố của một số loại u trung thất thường gặp
• 1.4. CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT
• 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
• 1.4.2. Chụp X quang lồng ngực
• 1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.4.4. Chụp cộng hưởng từ
• 1.4.5. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
• 1.4.6. Phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán
• 1.4.7. Một số biện pháp cận lâm sàng khác
• 1.5. CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ CẦN XÁC ĐỊNH TRƯỚC MỔ UTT
• 1.5.1. Chẩn đoán định khu UTT
• 1.5.2. Một số yếu tố cần xác định trước mổ với một khối UTT
• 1.6. ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT
• 1.6.1. Một số vấn đề gây mê cho mổ u trung thất
• 1.6.2. Một số vấn đề chung về điều trị ngoại khoa u trung thất
• 1.6.3. Một số phương pháp điều trị u trung thất khác thường được sử dụng
• 1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT
• 1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định
• 1.7.2. Dụng cụ và trang thiết bị sử dụng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Qui trình PTNSLN điều trị UTT tại Bệnh viện Việt Đức
• 2.2.3. Các tham số và biến số nghiên cứu
• 2.2.4. Xử lý số liệu
• 2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.1.1. Hoàn cảnh vào viện
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ
• 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
• 3.2.2. Hình ảnh X-quang trước mổ
• 3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
• 3.2.4. Chụp cộng hưởng từ
• 3.2.5. Xét nghiệm huyết học
• 3.2.6. Xét nghiệm sinh hóa máu
• 3.2.7. Xét nghiệm dấu ấn khối u trong chẩn đoán UTT
• 3.2.8. Mối liên quan của u quái với xét nghiệm dấu ấn khối u
• 3.2.9. Đánh giá chức năng hô hấp của BN trước mổ
• 3.3. KẾT QUẢ CỦA PTNSLN ĐIỀU TRỊ UTT
• 3.3.1. Một số đặc điểm về gây mê hồi sức
• 3.3.2. Kết quả liên quan đến kỹ thuật mổ
• 3.3.3. Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian sau mổ
• 3.3.4. Kết quả GPB sau mổ
• 3.3.5. Đánh giá kết quả theo dõi sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu
• 4.1.2. X quang lồng ngực
• 4.1.3. Chụp cắt lớp vi tính
• 4.1.4. Sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của CLVT
• 4.1.5. Chụp cộng hưởng từ
• 4.1.6. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác
• 4.2. MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
• 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PTNSLN ĐIỀU TRỊ UTT
• 4.3.1. Thời gian mổ
• 4.3.2. Thời gian rút dẫn lưu sau mổ
• 4.3.3. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ
• 4.3.4. Thời gian nằm viện
• 4.3.5. Nhận xét về kỹ thuật PTNSLN điều trị UTT
• 4.3.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả của phương pháp
• 4.3.7. Một số nhận xét về kết quả GPB sau mổ
• 4.3.8. Một số nhận xét về kết quả điều trị UTT bằng PTNSLN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về u trung thất và phẫu thuật nội soi lồng ngực

U trung thất là các khối u nguyên phát hoặc thứ phát, có thể lành tính hoặc ác tính, xuất phát từ các cấu trúc trong trung thất. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1/100, với các loại u phổ biến như u tuyến ức, u tế bào mầm, và u thần kinh. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đã trở thành phương pháp điều trị hiệu quả, ít xâm lấn, giúp giảm thời gian nằm viện và tăng tính thẩm mỹ. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của PTNSLN trong điều trị u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức.

1.1. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực

Phẫu thuật nội soi lồng ngực bắt đầu từ năm 1866 với Francis Richard Cruise, nhưng chỉ thực sự phát triển từ đầu thế kỷ 20 nhờ Han Christian Jacobeus. Từ những năm 1990, PTNSLN đã trở thành phương pháp phổ biến trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý lồng ngực, bao gồm cả u trung thất. Tại Việt Nam, PTNSLN được áp dụng từ những năm 1985 và đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này.

1.2. Vai trò của Bệnh viện Việt Đức trong nghiên cứu và điều trị u trung thất

Bệnh viện Việt Đức là một trong những trung tâm hàng đầu tại Việt Nam trong việc áp dụng và phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực. Với gần 10 năm kinh nghiệm, bệnh viện đã thực hiện nhiều ca PTNSLN điều trị u trung thất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu này được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất và điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Việt Đức. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm kích thước khối u, vị trí u, và tình trạng sức khỏe tổng quát. Quy trình PTNSLN được thực hiện theo tiêu chuẩn quốc tế, với sự hỗ trợ của các thiết bị hiện đại như dao siêu âm và dụng cụ khâu cắt tự động.

2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn phải có khối u trung thất được xác định qua chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT). Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có khối u quá lớn hoặc xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng trong lồng ngực.

2.2. Quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực

Quy trình PTNSLN bao gồm việc đặt các tờ-rô-ca (trocar) để tạo đường vào khoang màng phổi, sử dụng ống kính nội soi và dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng. Gây mê được thực hiện với ống nội khí quản hai nòng để đảm bảo hô hấp trong quá trình mổ.

III. Kết quả và đánh giá

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp hiệu quả trong điều trị u trung thất, với tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sau PTNSLN là ngắn, và hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm kích thước khối u, vị trí u, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

3.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả GPB sau mổ cho thấy tỷ lệ u lành tính chiếm đa số, với các loại u phổ biến như u tuyến ức và u thần kinh. Thời gian mổ trung bình là 120 phút, và thời gian rút dẫn lưu sau mổ là 2-3 ngày.

3.2. Biến chứng và hạn chế của phương pháp

Một số biến chứng sau mổ bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và tràn khí màng phổi. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng thấp và có thể kiểm soát được. Hạn chế của PTNSLN là khó áp dụng cho các khối u lớn hoặc xâm lấn rộng.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho u trung thất. Bệnh viện Việt Đức đã chứng minh được vai trò tiên phong trong việc áp dụng và phát triển phương pháp này tại Việt Nam. Cần tiếp tục nghiên cứu để mở rộng chỉ định và cải thiện kỹ thuật PTNSLN trong tương lai.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của PTNSLN trong điều trị u trung thất, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam.

4.2. Hướng phát triển trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật PTNSLN, đặc biệt là trong điều trị các khối u lớn và phức tạp. Việc đào tạo và nâng cao kỹ năng cho phẫu thuật viên cũng là yếu tố quan trọng để mở rộng chỉ định của phương pháp này.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực của Tiến sĩ Y học Phạm Hữu Lư, được thực hiện tại Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Nguyễn Hữu Ước và GS. TS Hà Văn Quyết, là một công trình khoa học tiên phong đặt nền móng chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đối với bệnh lý u trung thất tại Việt Nam. Trong bệnh học lồng ngực, u trung thất (UTT) là nhóm bệnh lý phức tạp phát sinh từ nhiều nguồn gốc phôi thai học khác nhau (lá phôi, mạc treo thực quản phần lưng và phần bụng), với tỷ lệ mắc trong cộng đồng ước tính khoảng 1/100, trong đó các u thường gặp như u tuyến ức, u tế bào mầm, u thần kinh, nang khí - phế quản chiếm trên 60% tổng số các trường hợp.

Trước khi công trình này được công bố, điều trị ngoại khoa u trung thất tại Việt Nam chủ yếu dựa vào phẫu thuật kinh điển thông qua các đường mở ngực lớn hoặc cưa mở dọc xương ức. Dù các phương pháp mổ mở mang lại phẫu trường rộng rãi, chúng để lại những hệ lụy nặng nề: vết mổ dài gây tàn phá hệ thống cơ thành ngực, hạn chế thông khí sau mổ, đau đớn kéo dài đòi hỏi liều cao thuốc giảm đau nhóm morphin, thời gian lưu ống dẫn lưu và nằm viện kéo dài, kèm theo nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và sẹo xấu mất thẩm mỹ. Mặc dù phẫu thuật nội soi lồng ngực trên thế giới đã bước vào kỷ nguyên phát triển bùng nổ từ thập niên 1990, việc ứng dụng kỹ thuật này tại Việt Nam trong giai đoạn trước năm 2015 vẫn đối mặt với research gap lớn: thiếu hụt các nghiên cứu toàn diện đánh giá chính xác tiêu chuẩn chỉ định mổ nội soi (về kích thước u, tầng trung thất, mức độ liên quan mạch máu lớn), thiếu quy chuẩn hóa sơ đồ bố trí các cổng tờ-rô-ca cho từng khoang giải phẫu trung thất, và chưa có hệ thống dữ liệu lâm sàng theo dõi kết quả hậu phẫu dài hạn tại các trung tâm ngoại khoa tuyến cuối.

Luận án tập trung giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu cốt lõi:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (đặc biệt là mối tương quan giữa tỷ trọng Hounsfield Unit trên cắt lớp vi tính, tín hiệu cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh) có giá trị định hướng như thế nào trong việc sàng lọc và chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất?
2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ (Complete Thoracoscopic Surgery - CTS) và phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) mang lại hiệu quả can thiệp, tính an toàn và khả năng phục hồi chức năng sau mổ ra sao so với các tiêu chuẩn phẫu thuật mở truyền thống?

Từ đó, hai giả thuyết nghiên cứu được thiết lập và kiểm định:

• Giả thuyết 1: PTNSLN là phương pháp can thiệp triệt căn, an toàn và khả thi cao đối với các khối u trung thất nguyên phát thể đặc có kích thước dưới 8 cm chưa xâm lấn mạch máu lớn, và các khối dạng nang ở mọi vị trí trung thất, giúp giảm thiểu rõ rệt lượng máu mất chu phẫu.
• Giả thuyết 2: Áp dụng chuẩn hóa nguyên tắc tam giác hóa tờ-rô-ca ("cấu trúc kim tự tháp" của Landreneau) kết hợp năng lượng dao siêu âm (Harmonic scalpel) và kiểm soát gây mê thông khí một phổi bằng ống nội khí quản hai nòng giúp rút ngắn đáng kể thời gian lưu dẫn lưu màng phổi, giảm tiêu thụ thuốc giảm đau morphin và rút ngắn ngày nằm viện sau mổ so với can thiệp mở kinh điển.

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng trên sự tích hợp giữa lý thuyết phôi thai học trung thất của Moore và Persaud, phân loại giải phẫu 4 khoang và phân loại ngoại khoa 3 khoang của Thomas, hệ thống phân kỳ lâm sàng - mô bệnh học u tuyến ức của Masaoka và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2004), cùng thang độ ác tính Shimosato. Nghiên cứu được tiến hành trên quần thể bệnh nhân u trung thất được chỉ định can thiệp nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đánh dấu bước chuyển mình quan trọng từ phẫu thuật xâm lấn tối đa sang phẫu thuật can thiệp ít xâm lấn trong chuyên ngành Ngoại Lồng ngực tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực trải qua hơn một thế kỷ thăng trầm. Khởi đầu từ năm 1866 khi Francis Richard Cruise (Ireland) sử dụng ống soi cải tiến Desormeaux qua lỗ rò thành ngực, kỹ thuật này được Hans Christian Jacobeus (Thụy Điển) chính thức đặt nền móng vào năm 1910 với thuật ngữ "laparothorakoskopie" trên tạp chí Münchener Medizinische Wochenschrift. Trải qua các giai đoạn say mê (chủ yếu chẩn đoán lao màng phổi), giai đoạn thoái trào (khi thuốc chống lao ra đời thập niên 1950), phẫu thuật nội soi lồng ngực bước vào giai đoạn cách mạng từ thập niên 1990 nhờ sự tích hợp của hệ thống camera kỹ thuật số độ phân giải cao và nguồn sáng xenon ba chíp.

Trong y văn quốc tế, tính khả thi và ưu thế của PTNSLN trong cắt bỏ u trung thất đã được khẳng định qua hàng loạt công trình quy mô. Demmy và cộng sự (Hoa Kỳ) công bố chuỗi 48 ca u trung thất được can thiệp nội soi thành công, chứng minh sự suy giảm rõ rệt của các biến chứng hô hấp chu phẫu. Akashi và cộng sự (Nhật Bản) phân tích 150 trường hợp u trung thất, khẳng định tỷ lệ thành công vượt trội ở các u lành tính và u tuyến ức giai đoạn sớm. Nghiên cứu của Lang-Lazdunski và Pilling (Pháp) tập trung làm sáng tỏ vai trò thiết yếu của dao siêu âm (Harmonic scalpel) trong việc phẫu tích chính xác cạnh tim và các mạch máu lớn mà không gây nhiễu loạn nhịp tim hoặc truyền nhiệt gây tổn thương thần kinh hoành. Hida và cộng sự (Nhật Bản) đưa ra nhận định rằng các khối u kích thước nhỏ, chưa xâm lấn là đối tượng lý tưởng cho PTNSLN. Tại châu Á, Hui Ping Liu (Đài Loan) và Anthony Yim (Hồng Kông) chứng minh tính ưu việt của tiếp cận nội soi lồng ngực đối với u thần kinh trung thất sau và u tuyến ức qua ngả lồng ngực bên. Từ năm 2013, thế giới tiếp tục mở rộng sang phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniportal VATS) của Gaetano Rocco (Ý), Bo Ye (Trung Quốc) và phẫu thuật robot (RATS) của Naohiro Kajiwara (Nhật Bản).

Y văn từng tồn tại những tranh biện học thuật sâu sắc giữa hai trường phái:

• Trường phái cổ điển: Đại diện bởi các tác giả ủng hộ mở ngực kinh điển (Townsend, Davis, Sabiston) cho rằng phẫu thuật mở dọc xương ức hoặc mở ngực sau - bên là "tiêu chuẩn vàng" bắt buộc nhằm đảm bảo bao quát toàn bộ phẫu trường, cho phép nạo vét hạch triệt để và phòng ngừa nguy cơ vỡ bao u gây gieo rắc tế bào ung thư khoang màng phổi, đặc biệt với các khối u tuyến ức nghi ngờ ác tính hoặc u quái kích thước lớn.
• Trường phái can thiệp ít xâm lấn: Đại diện bởi Landreneau, Demmy, Yim, Akashi chứng minh rằng với sự hỗ trợ của ống kính soi góc 30 độ, dụng cụ phẫu tích nội soi chuyên dụng và túi bọc bệnh phẩm (endobag), PTNSLN hoàn toàn đảm bảo nguyên tắc cắt trọn khối u nguyên vẹn (en bloc) với diện cắt sạch (R0), trong khi mang lại lợi ích vượt trội về mặt bảo tồn chức năng thông khí và giảm đau sau mổ.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu ban đầu của Huỳnh Quang Khánh (2006, Bệnh viện Chợ Rẫy, 59 ca), Trần Minh Bảo Luân (2007, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân dân Gia Định, 55 ca) đã bắt đầu ghi nhận giá trị của PTNSLN nhưng khuyến cáo chỉ nên giới hạn chỉ định cho khối u có kích thước dưới 5 cm. Nghiên cứu của Phạm Hữu Lư và cộng sự đặt vị trí tiên phong khi mở rộng giới hạn kích thước u an toàn lên tới dưới 8 cm tại Bệnh viện Việt Đức, đồng thời hệ thống hóa toàn diện kỹ thuật đặt tờ-rô-ca theo cấu trúc hình học cho từng tầng trung thất, lấp đầy khoảng trống kỹ thuật và cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc cho ngoại khoa lồng ngực trong nước.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mang lại những đóng góp quan trọng cho hệ thống lý thuyết ngoại khoa lồng ngực thông qua việc chuẩn hóa và tích hợp các thang phân loại quốc tế vào thực tiễn can thiệp ít xâm lấn:

• Mở rộng ứng dụng lý thuyết phân kỳ Masaoka và phân loại mô bệnh học u tuyến ức WHO (2004) của Robert B. Cameron: Nghiên cứu đã xác lập ranh giới an toàn cho chỉ định can thiệp nội soi, chứng minh PTNSLN đạt độ triệt căn tối ưu đối với u tuyến ức Giai đoạn I (khối u có vỏ rõ, chưa xâm lấn vỏ bao trên vi thể) và Giai đoạn IIa-IIb (xâm lấn vi thể qua vỏ hoặc xâm lấn mỡ cạnh tuyến ức), tương ứng với các týp tế bào A, AB, B1 và B2 theo WHO.
• Ứng dụng hệ thống phân độ ác tính Shimosato (1997) trong tiên lượng phẫu thuật: Luận án phân định rõ mức độ chỉ định mổ nội soi đối với các nhóm tổn thương có nguy cơ ác tính thấp đến trung bình, đồng thời xác lập chống chỉ định đối với ung thư biểu mô tuyến ức týp C và các khối u giai đoạn III-IV có xâm lấn đại thể vào màng ngoài tim, tĩnh mạch vô danh hoặc tĩnh mạch chủ trên.
• Đóng góp vào mô hình phân tích giải phẫu bệnh học u tế bào mầm và u thần kinh trung thất: Dựa trên khung phân loại u tế bào mầm của William D. Travis (2004) và u thần kinh của David J. Sugarbaker (2009), công trình làm sáng tỏ đặc tính sinh học của u quái thành thục (teratoma) và u bao dây thần kinh (schwannoma, neurofibroma) trong mối tương quan với kỹ thuật bóc tách nội soi không gian hẹp.
• Tạo lập bước chuyển đổi mô hình (Paradigm Shift): Chuyển biến từ tư duy "đường mổ lớn để xử lý tổn thương nhỏ" sang mô hình can thiệp giải phẫu chức năng chính xác (Minimal Access Functional Surgery), tối đa hóa việc bảo tồn tính toàn vẹn cơ học của lồng ngực và chức năng thần kinh hoành.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp chặt chẽ 3 hệ thống nguyên lý và mô hình giải phẫu - ngoại khoa:

1. Nguyên tắc tam giác hóa "Cấu trúc kim tự tháp" của Landreneau (1992): Bố trí ống kính nội soi góc nhìn 30 độ nằm ở đỉnh kim tự tháp, hai tờ-rô-ca thao tác dụng cụ nằm ở hai góc đáy tạo thành một tam giác cân hướng về phía khối u trung thất. Góc tạo bởi hai dụng cụ phẫu tích duy trì từ 45 đến 60 độ, triệt tiêu hiện tượng "đấu kiếm" (dụng cụ va chạm nhau) và cung cấp thị trường sâu tối đa.
2. Mô hình phân chia 3 khoang ngoại khoa của Thomas kết hợp giải phẫu học định khu: Phân định rõ ràng trung thất trước (tuyến ức, u quái), trung thất giữa (nang màng tim, nang phế quản) và trung thất sau/cạnh cột sống (u thần kinh) để thiết lập tư thế phẫu thuật và công thức cổng vào tờ-rô-ca riêng biệt.
3. Thang điểm đánh giá gây mê hồi sức và nhược cơ: Tích hợp bảng phân loại trạng thái thể chất của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) và phân loại nhược cơ người lớn theo Osserman - Genkins (1979) (Độ I: vận nhãn; Độ IIA-IIB: toàn thân nhẹ/vừa; Độ III-IV: nặng cấp tính/muộn) để lượng hóa rủi ro hô hấp chu phẫu.

Boundary conditions (Điều kiện biên xác định tính khả thi):

• Khối u đặc nguyên phát có đường kính lớn nhất trên cắt lớp vi tính $\le 8\text{ cm}$.
• Khối u dạng nang ranh giới rõ, không giới hạn kích thước nếu có thể hút xẹp dịch trong mổ.
• Ranh giới lớp mỡ quanh u còn nguyên vẹn trên CT scan (không có dấu hiệu xóa mờ ranh giới mạch máu lớn).
• Không có bằng chứng xâm lấn vào lỗ liên hợp đốt sống (đối với u thần kinh trung thất sau, loại trừ u Dumbbell qua CHT).
• Chức năng hô hấp đáp ứng khả năng thông khí chọn lọc một phổi (FEV1 và FVC đo trước mổ đạt yêu cầu an toàn gây mê).

                      [ BỆNH NHÂN U TRUNG THẤT ]
[ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ]                               [ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG ]
- X-quang: Dấu hiệu bóng mờ, cổ-ngực                     - Hô hấp: VC, FVC, FEV1
- CLVT: Đo HU (-100 đến +3000), lớp mỡ quanh u           - Nhược cơ: Osserman I-IV
- CHT: Đánh giá T2, xâm lấn ống tủy                      - Toàn thân: Thang điểm ASA
                   [ SÀNG LỌC TIÊU CHUẨN CHỈ ĐỊNH ]
                   - Kích thước u đặc < 8 cm
                   - Ranh giới mỡ rõ ràng, chưa xâm lấn
                   - Đủ điều kiện thông khí 1 phổi
                 [ QUY TRÌNH CAN THIỆP CHUẨN HÓA ]
[ GÂY MÊ HỒI SỨC ]        [ ĐỊNH VỊ TỜ-RÔ-CA ]          [ KỸ THUẬT PHẪU TÍCH ]
- NKQ hai nòng            - Nguyên tắc kim tự tháp      - Dao siêu âm Harmonic
- Thông khí 1 phổi          Landreneau                  - Stapler Endo-GIA
- Theo dõi Capnometry     - Tư thế nghiêng 45°/90°      - Túi lấy bệnh phẩm
                       [ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ]
               - Triệt căn GPB (R0, Masaoka I-II)
               - Giảm thời gian mổ & mất máu
               - Rút ngắn lưu dẫn lưu & giảm morphin
               - Giảm ngày nằm viện, thẩm mỹ cao

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên thế giới quan thực chứng (Post-positivism) và triết lý Y học thực chứng (Evidence-Based Medicine). Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu trên loạt ca bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (Inclusion criteria):

1. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có khối u hoặc nang ở các khoang trung thất trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
2. Khối u được đánh giá có khả năng bóc tách qua nội soi: u dạng đặc kích thước $\le 8\text{ cm}$, ranh giới rõ ràng với các cấu trúc mạch máu lớn và tim; hoặc u dạng nang có chỉ định can thiệp.
3. Thể trạng bệnh nhân cho phép thực hiện gây mê toàn thân và chịu đựng được thông khí chọn lọc một phổi.
4. Bệnh nhân và gia đình đồng thuận tham gia nghiên cứu, tuân thủ phác đồ điều trị và tái khám.

Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion criteria):

1. Khối u xâm lấn rộng vào các tạng lân cận (quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, thân động mạch phổi, màng ngoài tim diện rộng) không thể bóc tách an toàn qua nội soi.
2. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở ngực cùng bên hoặc tiền sử lao màng phổi gây dày dính khoang màng phổi hoàn toàn, không thể tạo khoang phẫu trường nội soi.
3. Bệnh nhân có suy giảm chức năng hô hấp nặng không thể duy trì thông khí một phổi trong suốt cuộc mổ.
4. Rối loạn đông máu toàn thân nặng chưa được kiểm soát hoặc tình trạng huyết động không ổn định.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các bước chuẩn hóa từ khâu chẩn đoán tiền phẫu đến can thiệp kỹ thuật và theo dõi hậu phẫu:

1. Quy trình chẩn đoán hình ảnh và cận lâm sàng chuyên sâu:

   • Đánh giá hình ảnh X-quang chuẩn: Tìm các dấu hiệu kinh điển như "dấu hiệu bóng mờ cạnh tim bên phải" đối với u tuyến ức, "dấu hiệu cổ - ngực" đối với u thần kinh trung thất sau - trên, "dấu hiệu tảng băng trôi (ngực - bụng)" đối với các tổn thương cạnh cột sống thấu qua cơ hoành.
   • Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: Đo tỷ trọng tổn thương theo đơn vị Hounsfield (HU) để xác định cấu trúc:
     • Tỷ trọng mỡ: $-100\text{ đến }-50\text{ HU}$ (chẩn đoán u mỡ trung thất).
     • Tỷ trọng dịch/nước: $0\text{ đến }+20\text{ HU}$ (nang phế quản, nang màng tim, nang tuyến ức).
     • Tỷ trọng mô mềm/u đặc: $+20\text{ đến }+80\text{ HU}$ (u tuyến ức, u thần kinh, u quái, lymphoma).
     • Vôi hóa/canxi hóa: $>+1000\text{ HU}$ (u quái, bướu giáp thâm nhiễm).
     • Mạch máu cản quang: $+200\text{ HU}$. Khảo sát sự bảo tồn của lớp mỡ giải phẫu giữa khối u và các mạch máu lớn.
   • Chụp cộng hưởng từ (CHT/MRI): Chỉ định bắt buộc với u trung thất sau để khảo sát trên chuỗi xung T1, T2 nhằm loại trừ u xâm lấn qua lỗ ghép vào ống sống (khối u hình quả tạ / Dumbbell tumor).
   • Thăm dò chức năng hô hấp và miễn dịch: Đo dung tích sống (VC), dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên (FEV1); định lượng các dấu ấn sinh học khối u (Alpha-FP, Beta-HCG, CEA, CA19-9) để phân biệt u tế bào mầm ác tính. Đánh giá nhược cơ theo thang điểm Osserman và làm nghiệm pháp Prostigmin nếu có chỉ định.

2. Giao thức gây mê hồi sức chuyên biệt:

   • Đặt ống nội khí quản hai nòng (Double-lumen tube) chuyên dụng (Carlens hoặc Robertshaw) giúp làm xẹp hoàn toàn phổi bên phẫu thuật, tạo phẫu trường rộng rãi và tĩnh lặng.
   • Theo dõi liên tục khí máu, nồng độ oxy hóa máu ($SpO_2$), thán khí tận cùng ($EtCO_2$) bằng máy đo Capnometer và đặt đường huyết áp động mạch xâm lấn liên tục.
   • Ở một số trường hợp u trung thất trước nhỏ, áp dụng gây mê ống NKQ một nòng kết hợp bơm khí $CO_2$ khoang màng phổi với áp lực duy trì nghiêm ngặt dưới $10\text{ mmHg}$ để tránh ức chế tuần hoàn tĩnh mạch trở về.

3. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi chuẩn hóa:

   • Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 45 độ có kê gối dưới ngực đối với u trung thất trước, trước - trên và trung thất giữa; nằm nghiêng 90 độ đối với u trung thất sau để làm giãn tối đa các khoang gian sườn.
   • Vị trí phẫu thuật viên: Đứng phía sau lưng bệnh nhân khi mổ u trung thất trước/giữa; đứng phía trước mặt bệnh nhân khi mổ u trung thất sau.
   • Bố trí tờ-rô-ca (Trocar configuration): Sử dụng 3 đến 4 cổng tờ-rô-ca kích thước 5mm, 10mm hoặc 12mm. Đặt ống kính nội soi (OKNS 10mm góc nhìn 30 độ) qua khoang liên sườn V hoặc VI đường nách giữa. Hai tờ-rô-ca thao tác đặt tại khoang liên sườn III-IV đường nách trước và khoang liên sườn VI-VII đường nách sau, đảm bảo góc thao tác tạo hình kim tự tháp Landreneau.
   • Kỹ thuật bóc tách và cầm máu: Sử dụng năng lượng dao siêu âm (Harmonic scalpel) để phẫu tích tỉ mỉ sát vỏ u, bịt kín các nhánh mạch tân tạo và bạch mạch, tránh tổn thương nhiệt lan tỏa tới thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược và quai tĩnh mạch đơn. Sử dụng dụng cụ cắt khâu tự động (Endo-GIA) khi u dính vào nhu mô phổi.
   • Lấy bệnh phẩm: Đưa toàn bộ khối u vào túi nylon chuyên dụng (Endobag) trong khoang lồng ngực trước khi kéo qua lỗ tờ-rô-ca (mở rộng vết rạch da 2-4 cm nếu cần), triệt tiêu nguy cơ gieo rắc tế bào khối u hoặc nhiễm trùng thành ngực.

Data và phân tích

Dữ liệu nghiên cứu được thu thập qua bệnh án nghiên cứu thống nhất, bao gồm các biến số dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, biến số chu phẫu và giải phẫu bệnh. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y sinh học (SPSS và Epi Info).

Các kỹ thuật thống kê áp dụng:

• Biến định lượng: Trình bày dưới dạng số trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), trung vị và khoảng tứ phân vị. So sánh giữa các nhóm bằng kiểm định Student's t-test (phân phối chuẩn) hoặc Mann-Whitney U test (phân phối không chuẩn).
• Biến định danh/thứ bậc: Trình bày dưới dạng tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm (%). So sánh tỷ lệ giữa các nhóm bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test khi tần số kỳ vọng $< 5$.
• Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0.05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Kiểm tra tính vững (Robustness check): Phân tích phân tầng thời gian mổ, lượng máu mất và ngày nằm viện theo vị trí khoang trung thất (trước, giữa, sau), bản chất u (u đặc vs u nang), và kích thước u ($< 5\text{ cm}$ vs $5-8\text{ cm}$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu đã đưa ra những phát hiện then chốt có giá trị thực tiễn và lý luận cao:

1. Phá vỡ giới hạn kích thước u trong chỉ định PTNSLN: Trái với các khuyến cáo dè dặt trước đây tại Việt Nam (giới hạn u $< 5\text{ cm}$), nghiên cứu chứng minh PTNSLN hoàn toàn khả thi và an toàn đối với các u trung thất thể đặc kích thước lên tới dưới 8 cm nếu đảm bảo ranh giới lớp mỡ giải phẫu còn nguyên vẹn trên phim chụp cắt lớp vi tính. Đối với các khối dạng nang (nang phế quản, nang màng ngoài tim), kỹ thuật chọc hút dịch làm xẹp nang trong mổ cho phép phẫu tích an toàn qua nội soi bất kể kích thước ban đầu.

2. Tối ưu hóa thời gian mổ và giảm thiểu mất máu nhờ dao siêu âm: Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ $60\text{ đến }120\text{ phút}$, tùy thuộc vào vị trí giải phẫu. Ứng dụng dao siêu âm (Harmonic scalpel) giúp kiểm soát chảy máu tuyệt đối tại các diện phẫu tích sát màng ngoài tim và thân tĩnh mạch vô danh, lượng máu mất chu phẫu không đáng kể, không có trường hợp nào cần truyền máu trong mổ ở nhóm phẫu thuật nội soi toàn bộ thành công.

3. Rút ngắn vượt trội thời gian hồi phục hậu phẫu:

   • Thời gian rút dẫn lưu màng phổi: Trung bình đạt từ $1.5\text{ đến }2.8\text{ ngày}$ ở nhóm PTNSLN toàn bộ, ngắn hơn rõ rệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0.01$) so với nhóm phải chuyển mổ mở hoặc mổ hỗ trợ.
   • Mức độ tiêu thụ thuốc giảm đau: Số ngày sử dụng morphin giảm đau hậu phẫu ở nhóm PTNSLN toàn bộ giảm xuống mức tối thiểu ($0.8 \pm 0.6\text{ ngày}$), so với $3.2 \pm 1.1\text{ ngày}$ ở nhóm mổ mở ($p < 0.001$).
   • Thời gian nằm viện sau mổ: Thời gian lưu viện trung bình của bệnh nhân PTNSLN toàn bộ chỉ từ $3.5\text{ đến }4.8\text{ ngày}$, rút ngắn hơn một nửa so với phẫu thuật kinh điển ($8.5\text{ đến }12.0\text{ ngày}$).

4. Độ tương đồng cao giữa chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu và giải phẫu bệnh:

   • Kết quả đo tỷ trọng Hounsfield (HU) trên CLVT có giá trị dự báo bản chất u trước mổ với độ chính xác cao: u mỡ ($-60\text{ đến }-15\text{ HU}$), nang trung thất ($0\text{ đến }+18\text{ HU}$), u tuyến ức và u thần kinh ($+35\text{ đến }+65\text{ HU}$).
   • Cơ cấu mô bệnh học sau mổ ở nhóm nghiên cứu khẳng định: u lành tính chiếm ưu thế tuyệt đối (u bao dây thần kinh - Schwannoma, nang phế quản, nang màng tim, u quái lành tính, u tuyến ức týp A/AB/B1). Các trường hợp u tuyến ức ác tính giai đoạn sớm (Masaoka I, IIa) đều đạt diện cắt sạch mô bệnh học (R0).

5. Tỷ lệ biến chứng thấp và an toàn chuyển đổi: Tỷ lệ tai biến chu phẫu rất thấp. Các tai biến như rách màng phổi đối bên, chảy máu diện bóc tách hoặc tổn thương thần kinh hoành được kiểm soát tốt. Tỷ lệ chuyển mổ mở được kiểm soát chặt chẽ, chủ yếu do u dính chắc vào thân tĩnh mạch vô danh hoặc màng tim mà không thể bóc tách an toàn qua nội soi, khẳng định thái độ xử trí ngoại khoa chuẩn mực ưu tiên an toàn người bệnh.

Implications đa chiều

• Đóng góp cho lý thuyết ngoại khoa: Bổ sung dữ liệu thực nghiệm về giải phẫu học phẫu trường nội soi lồng ngực trong không gian 3 chiều; củng cố tính chính xác của lý thuyết tam giác hóa dụng cụ Landreneau khi thao tác trong các khoang hẹp của trung thất.
• Đổi mới phương pháp luận và kỹ thuật: Thiết lập quy trình chuẩn từ tư thế bệnh nhân (nghiêng 45 độ hoặc 90 độ), công thức định vị tờ-rô-ca, kỹ thuật phẫu tích bằng dao siêu âm và giao thức lấy u an toàn bằng túi endobag, tạo tiền đề để triển khai phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniportal VATS) và phẫu thuật Robot trong tương lai.
• Ứng dụng thực tiễn trong điều trị: Cung cấp cho các phẫu thuật viên lồng ngực phác đồ quyết định lâm sàng (Clinical Decision Tree) rõ ràng: lựa chọn bệnh nhân dựa trên kích thước u, tầng trung thất và tỷ trọng HU trên CLVT, giúp mở rộng chỉ định mổ nội soi một cách an toàn và tự tin.
• Khuyến nghị chính sách y tế: Đẩy mạnh chuyển giao kỹ thuật PTNSLN điều trị u trung thất từ các bệnh viện hạt nhân tuyến trung ương (như Bệnh viện Việt Đức) xuống các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, giúp giảm tải cục bộ, giảm chi phí nằm viện và tối ưu hóa sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
• Khả năng khái quát hóa: Quy trình kỹ thuật và tiêu chí chọn bệnh nhân hoàn toàn có thể áp dụng đồng bộ tại mọi trung tâm phẫu thuật lồng ngực có trang bị dàn máy nội soi tiêu chuẩn và hệ thống gây mê thông khí một phổi.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn ghi nhận một số hạn chế mang tính khách quan:

1. Giới hạn về thiết kế nghiên cứu đơn trung tâm: Dữ liệu được thu thập tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, một trung tâm ngoại khoa chuyên sâu đầu ngành với trang thiết bị hiện đại và phẫu thuật viên tay nghề cao, do đó kết quả về thời gian mổ và tỷ lệ tai biến có thể có sự chênh lệch nhất định khi triển khai tại các cơ sở y tế tuyến dưới chưa hoàn thiện đường cong học tập (learning curve).
2. Chưa đánh giá sâu nhóm bệnh nhân u trung thất xâm lấn tiến triển: Do tiêu chuẩn lựa chọn tập trung vào tính an toàn của kỹ thuật nội soi, nhóm bệnh nhân u tuyến ức giai đoạn III-IV (theo Masaoka) hoặc u ác tính có thâm nhiễm mạch máu lớn chưa được chỉ định rộng rãi, dẫn tới việc thiếu hụt dữ liệu so sánh trực tiếp giữa VATS mở rộng và mổ mở kinh điển trong các trường hợp phức tạp này.
3. Thời gian theo dõi sống còn dài hạn: Nghiên cứu chủ yếu tập trung vào các kết quả chu phẫu, biến chứng sớm và kết quả theo dõi trung hạn (12-36 tháng). Đối với các khối u tuyến ức týp B2, B3 và u thần kinh ác tính, việc theo dõi tỷ lệ tái phát tại chỗ và tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm và 10 năm cần có các nghiên cứu theo dõi dọc tiếp theo.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Hướng nghiên cứu 1: Tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm so sánh hiệu quả giữa phẫu thuật nội soi nhiều cổng (Multi-port VATS), phẫu thuật nội soi một cổng (Uniportal VATS) và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (RATS) trong điều trị u trung thất trước.
• Hướng nghiên cứu 2: Ứng dụng công nghệ dựng hình 3D ảo hóa từ dữ liệu MSCT/MRI và trí tuệ nhân tạo (AI) trong lập kế hoạch trước mổ, giúp định vị chính xác tương quan mạch máu và tự động hóa việc xác định vị trí đặt cổng tờ-rô-ca tối ưu cho từng ca bệnh cá thể hóa.
• Hướng nghiên cứu 3: Nghiên cứu kết hợp phẫu thuật nội soi cắt u trung thất với các liệu pháp điều trị toàn thân mới (hóa trị tiền phẫu, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, điều trị nhắm trúng đích) đối với các khối u trung thất ác tính giai đoạn tiến triển cục bộ.
• Hướng nghiên cứu 4: Đánh giá sâu hơn về chất lượng cuộc sống lâu dài (Quality of Life - QoL) và chức năng thông khí phổi của bệnh nhân sau mổ nội soi u trung thất ở mốc 5 năm và 10 năm.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án Tiến sĩ Y học của Phạm Hữu Lư đã tạo ra những tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

• Tác động học thuật: Đóng vai trò là tài liệu tham khảo kinh điển và nguồn trích dẫn quan trọng cho các nghiên cứu sau đại học (bác sĩ chuyên khoa II, bác sĩ nội trú, thạc sĩ, tiến sĩ) chuyên ngành Ngoại Lồng ngực tại Đại học Y Hà Nội và các trường đại học y dược trên toàn quốc. Các bài báo công bố từ luận án trên các tạp chí y học uy tín trong nước đã định hình khung lý thuyết can thiệp nội soi lồng ngực tại Việt Nam.
• Chuyển giao và chuẩn hóa thực hành ngoại khoa: Công trình đóng góp nền tảng kỹ thuật để Bệnh viện Việt Đức xây dựng các chương trình đào tạo, chuyển giao gói kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực cho hàng chục bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trong khuôn khổ Đề án Bệnh viện vệ tinh và Đề án 1816 của Bộ Y tế.
• Ảnh hưởng chính sách y tế và chi phí điều trị: Việc chứng minh tính ưu việt của PTNSLN về mặt giảm ngày nằm viện (từ 10 ngày xuống còn khoảng 4 ngày), giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện đắt tiền và hạn chế biến chứng ngoại khoa đã cung cấp luận cứ khoa học thực tiễn cho các nhà quản lý y tế và Bảo hiểm Xã hội trong việc phê duyệt danh mục chi trả kỹ thuật can thiệp nội soi lồng ngực.
• Lợi ích xã hội và người bệnh: Bệnh nhân được thụ hưởng phương pháp điều trị tiên tiến với vết mổ nhỏ mang tính thẩm mỹ cao, ít đau đớn, hồi phục thể lực nhanh chóng và sớm tái hòa nhập với đời sống lao động, giảm thiểu gánh nặng chăm sóc cho gia đình và xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên y khoa: Tiếp cận một công trình nghiên cứu mẫu mực về phương pháp luận ngoại khoa thực nghiệm, từ cách đặt vấn đề, xây dựng tiêu chuẩn chọn mẫu, thiết kế nghiên cứu đến kỹ thuật phân tích thống kê y sinh học.
• Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực và Phẫu thuật viên nội soi: Nắm vững quy trình kỹ thuật chuẩn hóa, các mốc giải phẫu quan trọng, kinh nghiệm bố trí tờ-rô-ca hình kim tự tháp, cách thức làm chủ dao siêu âm để xử lý an toàn u trung thất cạnh tim và mạch máu lớn.
• Bác sĩ Gây mê hồi sức: Thấu hiểu sâu sắc các thách thức sinh lý trong phẫu thuật lồng ngực, quy trình đặt và kiểm soát ống nội khí quản hai nòng thông khí một phổi, các biện pháp theo dõi huyết động và thán khí để phối hợp nhịp nhàng với phẫu thuật viên.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Ung bướu: Nâng cao năng lực phân tích hình ảnh MSCT/MRI (đo tỷ trọng HU, dấu hiệu ranh giới mỡ, T2 cộng hưởng từ), kết hợp định lượng dấu ấn miễn dịch để chẩn đoán định khu và dự báo bản chất mô bệnh học trước mổ.
• Người bệnh u trung thất: Được tiếp cận phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu với độ an toàn cao, bảo tồn tối đa chức năng hô hấp và tính thẩm mỹ thành ngực.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và nó đã mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là việc xây dựng thành công mô hình tích hợp giữa chẩn đoán hình ảnh định lượng (tỷ trọng Hounsfield trên CLVT, chuỗi xung CHT) với hệ thống phân kỳ lâm sàng - mô bệnh học Masaoka - WHO 2004 và Shimosato trong xác lập chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực. Nghiên cứu đã mở rộng lý thuyết can thiệp ngoại khoa lồng ngực kinh điển (vốn định vị u trung thất là đối tượng của phẫu thuật mở ngực/chẻ xương ức), chứng minh rằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn đạt được tính triệt căn ung thư học (diện cắt R0) đối với u tuyến ức Giai đoạn I-IIa và các u trung thất nguyên phát thể đặc dưới 8 cm khi ranh giới lớp mỡ giải phẫu quanh u còn nguyên vẹn.

2. Sự đổi mới trong phương pháp luận của nghiên cứu khi so sánh với ít nhất 2 công trình quốc tế tiêu biểu?

So với nghiên cứu của Demmy và cộng sự (Hoa Kỳ, 1998) [29] (vốn chủ yếu khảo sát tính khả thi chung của VATS trên 48 ca u trung thất nhưng chưa chuẩn hóa chi tiết công thức đặt cổng vào) và công trình của Akashi và cộng sự (Nhật Bản, 2003) [28] (phân tích 150 ca u trung thất với chỉ định dè dặt cho các khối u nhỏ), phương pháp luận của luận án có 2 điểm đổi mới vượt bậc:

• Chuẩn hóa hình học không gian tờ-rô-ca: Ứng dụng và phát triển nguyên tắc "cấu trúc kim tự tháp" của Landreneau thành công thức đặt tờ-rô-ca chuyên biệt hóa cho từng vị trí u (nghiêng 45 độ cho trung thất trước/giữa; nghiêng 90 độ cho trung thất sau), triệt tiêu xung đột dụng cụ trong không gian hẹp.
• Mở rộng giới hạn kích thước u an toàn: Thiết lập quy trình phẫu tích bằng dao siêu âm (Harmonic scalpel) kết hợp túi bọc bệnh phẩm nội soi chuyên dụng, cho phép bóc tách an toàn u kích thước lên tới 8 cm (thay vì mức 5 cm truyền thống) mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng hay thời gian phẫu thuật.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm được giải thích bằng cơ chế sinh học/giải phẫu nào?

Phát hiện bất ngờ nhất là các khối u quái lành tính (teratoma) và u tuyến ức kích thước lớn (6-8 cm) có tỷ trọng hỗn hợp, dính nhiều với màng ngoài tim và nhu mô phổi lân cận vẫn có thể được bóc tách hoàn toàn qua nội soi toàn bộ mà không cần chuyển mổ mở hay gây tổn thương thần kinh hoành. Cơ chế giải thích: Về mặt phôi thai học và giải phẫu, các u lành tính dù có kích thước lớn vẫn duy trì một vỏ bao xơ tương đối độc lập và lớp mỡ đệm ranh giới với các mạch máu lớn. Việc sử dụng dao siêu âm với cơ chế cắt - cầm máu bằng dao động cơ học tần số cao ($55.5\text{ kHz}$) giúp phân tách chính xác lớp mỡ này mà không gây hiện tượng truyền nhiệt sang bên (lateral thermal damage) như dao điện đơn cực, bảo vệ an toàn thần kinh hoành chạy dọc màng ngoài tim.

4. Giao thức phẫu thuật có thể tái lập (Replication Protocol) được chuẩn hóa như thế nào?

Luận án cung cấp một giao thức 6 bước chuẩn mực có thể nhân rộng tại bất kỳ trung tâm phẫu thuật lồng ngực nào:

1. Đánh giá tiền phẫu: Chụp MSCT lồng ngực có tiêm cản quang tĩnh mạch (đo HU, kiểm tra ranh giới mỡ), chụp CHT nếu u trung thất sau; đo FEV1/FVC; định lượng Alpha-FP, Beta-HCG, nghiệm pháp nhược cơ.
2. Gây mê: Đặt ống nội khí quản 2 nòng (Carlens/Robertshaw), kiểm tra vị trí qua nghe phổi hoặc soi phế quản ống mềm, thiết lập thông khí chọn lọc một phổi; theo dõi $SpO_2$ và $EtCO_2$.
3. Tư thế và phẫu trường: Đặt bệnh nhân nằm nghiêng 45 độ (u trung thất trước/giữa) hoặc 90 độ (u trung thất sau), kê gối ngực mở rộng liên sườn. Phẫu thuật viên đứng sau lưng bệnh nhân (u trước/giữa) hoặc trước mặt (u sau).
4. Đặt tờ-rô-ca tam giác: Cổng camera (OKNS 10mm 30 độ) tại liên sườn V-VI đường nách giữa. Hai cổng thao tác tại liên sườn III-IV nách trước và liên sườn VI-VII nách sau.
5. Phẫu tích bằng dao siêu âm: Mở màng phổi trung thất, phẫu tích sát vỏ u, kẹp clip mạch máu nuôi lớn, dùng Endo-GIA nếu dính nhu mô phổi.
6. Lấy bệnh phẩm và dẫn lưu: Đặt u trọn vẹn vào túi endobag, mở rộng lỗ tờ-rô-ca nếu cần để lấy u ra ngoài; đặt một ống dẫn lưu màng phổi qua lỗ tờ-rô-ca thấp nhất, hút áp lực âm liên tục $-20\text{ cm}H_2O$.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm (10-Year Research Agenda) được định hình ra sao?

Lộ trình nghiên cứu phát triển tiếp nối từ công trình bao gồm:

• Giai đoạn 1 (Năm 1-3): Chuyển đổi và chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uniportal VATS) trong điều trị u trung thất trước và u thần kinh trung thất sau, giảm số lượng vết mổ từ 3-4 cổng xuống 1 cổng duy nhất ($3\text{ cm}$).
• Giai đoạn 2 (Năm 4-6): Triển khai phẫu thuật nội soi có Robot hỗ trợ (RATS) với hệ thống cánh tay máy đa trục tự do (EndoWrist), mở rộng chỉ định cắt u tuyến ức toàn bộ kèm nạo vét mỡ trung thất tối đa cho bệnh nhân nhược cơ nặng.
• Giai đoạn 3 (Năm 7-10): Ứng dụng mô hình hướng dẫn hình ảnh thời gian thực (Image-Guided Surgery) tích hợp thực tế tăng cường (AR) và trí tuệ nhân tạo, kết hợp thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) và sống còn toàn bộ (OS) sau 10 năm của u tuyến ức ác tính được điều trị nội soi.

Kết luận

1. Chuẩn hóa hệ thống tiêu chí chỉ định ngoại khoa ít xâm lấn: Luận án đã xác lập vững chắc ranh giới chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực đối với u trung thất, khẳng định phương pháp đạt hiệu quả tối ưu cho các khối u thể đặc có đường kính $\le 8\text{ cm}$ ranh giới rõ và các tổn thương dạng nang ở mọi khoang trung thất.
2. Khẳng định tính chính xác của chẩn đoán hình ảnh định lượng tiền phẫu: Nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ trọng Hounsfield (HU) trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy, tín hiệu cộng hưởng từ và bản chất mô bệnh học sau mổ, giúp định hướng chính xác chiến lược can thiệp phẫu thuật và giảm thiểu các thủ thuật sinh thiết xâm lấn không cần thiết trước mổ.
3. Quy chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật và gây mê: Công trình đã hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực đồng bộ, từ kỹ thuật gây mê thông khí một phổi bằng ống nội khí quản hai nòng, kỹ thuật định vị tờ-rô-ca hình kim tự tháp Landreneau cho từng tầng trung thất, đến việc sử dụng năng lượng dao siêu âm giúp bóc tách u triệt để, hạn chế mất máu và bảo toàn các cấu trúc thần kinh - mạch máu sống còn.
4. Chứng minh vượt trội về kết quả phục hồi hậu phẫu: Phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ mang lại những lợi ích lâm sàng vượt bậc so với mổ mở kinh điển: giảm thiểu biến chứng chu phẫu, rút ngắn thời gian lưu dẫn lưu màng phổi ($1.5-2.8\text{ ngày}$), giảm mạnh số ngày dùng morphin ($0.8\text{ ngày}$), rút ngắn thời gian nằm viện ($3.5-4.8\text{ ngày}$) và đảm bảo tính thẩm mỹ tối đa.
5. Tạo bước chuyển biến mô hình (Paradigm Shift) trong ngoại khoa lồng ngực: Luận án đánh dấu sự chuyển đổi thành công từ phẫu thuật mở xâm lấn truyền thống sang phẫu thuật can thiệp ít xâm lấn chuẩn mực tại Việt Nam, mở đường cho việc ứng dụng các công nghệ ngoại khoa hiện đại như phẫu thuật nội soi một lỗ và phẫu thuật robot.
6. Mở ra các hướng nghiên cứu chuyên sâu và giá trị di sản bền vững: Công trình tạo nền tảng vững chắc cho các nghiên cứu đa trung tâm về sống còn dài hạn, cung cấp tài liệu đào tạo sau đại học chuẩn mực và đóng góp quan trọng vào sự phát triển chung của chuyên ngành Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Việt Nam trên bản đồ y học khu vực và quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 1.1 Một số khái niệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực * Nội soi lồng ngực (Thoracoscopy) là phương pháp sử dụng ống kính nội soi có đường sinh thiết hoặc can thiệp để thăm khám trong lồng ngực, sinh thiết và/ hoặc cắt lấy tổ chức bệnh lý trong khoang màng phổi nhằm mục đích chẩn đoán và đôi khi là điều trị bệnh [27], [42], [43], [44], [45]. * Phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ (Complete thoracoscopic surgery - CTS) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực được thực hiện trực tiếp qua màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng trong đó đường rạch da là tối thiểu có độ dài từ 2 – 4cm [42], [43], [46]. * Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ (Video - assisted thoracicoscopic surgery - VATS) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực được thực hiện qua sự hỗ trợ của màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng với đường mở ngực có độ dài từ 4 – 6cm [42], [43], [46].2 Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất 1.1 Sơ lược lịch sử phát triển của nội soi lồng ngực và phẫu thuật nội soi lồng ngực  Trên thế giới: - Năm 1866: Francis Richard Cruise tại Ireland lần đầu tiên sử dụng ống soi cải tiến của Desormeaux để khám khoang màng phổi qua một lỗ rò thành ngực ở bệnh nhân (BN) bị viêm mủ màng phổi sau viêm phổi. Kỹ thuật này chỉ thực sự phát triển từ đầu thế kỷ 20 bởi Han Christian Jacobeus - một nhà nội khoa làm việc tại một bệnh viện lao tại Stockholm – Thụy Điển [47].

- Năm 1910: Jacobeus lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "laparothorakoskopie" trên tạp chí Münchener Medizinische Wochenschrift của Đức. 4 Tiếp đó phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) trải qua 3 giai đoạn phát triển như sau [48], [49], [50]: * Kỷ nguyên PTNSLN ở giai đoạn say mê: Từ sau công bố của Jacobeus tới thập niên 1950, phẫu thuật nội soi đóng vai trò chính là chẩn đoán bệnh lý khoang màng phổi và chấn thương ngực. * Kỷ nguyên PTNSLN bị bỏ quên: Những năm 1950 – 1990, do sự phát triển của kháng sinh điều trị lao nên chỉ định nội soi lồng ngực bị hạn chế. * Kỷ nguyên về cuộc cách mạng và phát triển nhanh của PTNSLN: PTNSLN phát triển mạnh mẽ từ thập niên 1990 trở lại đây từ những báo cáo ban đầu mang tính chất công bố và giới thiệu [51], [52], [53] tới các nghiên cứu thống kê với số lượng BN lớn hơn [54], [55].

Bên cạnh đó, nội soi lồng ngực còn được ứng dụng trong phẫu thuật tim (minimally invasive cardiac surgery – MICS) và phẫu thuật robot (robotic assisted thoracoscopic surgery – RATS) [42], [56]:  Tại Việt Nam: Nguyễn Việt Cồ thực hiện soi màng phổi chẩn đoán với 6 trường hợp đầu tiên tại viện lao và bệnh phổi trung ương năm 1985 [57]; Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003) xuất bản sách “Phẫu thuật nội soi ổ bụng” trong đó có đề cập tới PTNSLN trong thực hành ngoại khoa tại bệnh viện Việt Đức [50]; Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Dũng (2004) công bố những bài học từ 116 trường hợp PTNSLN ở trẻ em trong đó có bệnh lý u trung thất (UTT) [41]; Phạm Hữu Lư và Hà Văn Quyết (2005) công bố kết quả của PTNSLN trong cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức [58]; Nguyễn Ngọc Bích (2006) công bố kết quả PTNSLN tại bệnh viện Bạch Mai [59]. Ngoài ra, có rất nhiều các công trình nghiên cứu của các tác giả trong cả nước như Văn Tần, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Công Minh …về PTNSLN đã được công bố.2 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất  Các nghiên cứu trên thế giới: - Nghiên cứu, khẳng định về tính khả thi và giá trị của PTNSLN trong điều trị UTT nói chung. Thể hiện cụ thể là: Demmy và cộng sự (Mỹ) nghiên cứu điều trị 48 trường hợp PTNSLN điều trị UTT [29]; Akashi và cộng sự (Nhật Bản) công bố phân tích 150 trường hợp UTT được điều trị bằng PTNSLN [28]; Lang-Lazdunski và Pilling (Pháp) công bố về vai trò của dao siêu âm áp dụng trong PTNSLN điều trị UTT [21]; Hida và cộng sự (Nhật Bản) khẳng định UTT có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn là thích hợp với PTNSLN [60]… Năm 2013 - nay: Phẫu thuật rô-bốt, PTNSLN một lỗ điều trị UTT đã và đang được triển khai rộng rãi trên thế giới như nghiên cứu của Bo Ye và cộng sự (Trung Quốc) [61]; Naohiro Kajiwara và cộng sự (Nhật Bản) [56]; Hyo Yeong Ahn và cộng sự (Hàn Quốc) [62]; Gaetano Rocco và cộng sự (Ý) [63] nghiên cứu về PTNSLN một lỗ tờ-rô-ca… - Nghiên cứu tìm hiểu vai trò của PTNSLN với UTT trước được thể hiện trong các nghiên cứu: Yim (Hồng Kông) [64]; Thirugnanam Agasthian (Singapore) [65]; Bo Ye và cộng sự (Trung Quốc) [61]. - Nghiên cứu vai trò của PTNSLN điều trị các UTT sau cũng đã được các tác giả trên thế giới đề cập tới như nghiên cứu của Hui Ping Liu (Đài Loan), Yim (Hồng Kông) và cộng sự [54]; Paola Ciriaco và cộng sự (Ý) [66]; Karthik Panchanatheeswaran và cộng sự (Ấn Độ) [67]…  Các nghiên cứu tại Việt Nam Huỳnh Quang Khánh và cộng sự (2006) nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy qua 59 trường hợp được PTNSLN điều trị UTT [40].

Phạm Hữu Lư và cộng sự (2007) nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị UTT < 8cm bằng PTNSLN tại bệnh viện Việt Đức qua 36 trường hợp [68]. 6 Trần Minh Bảo Luân (2007) nghiên cứu PTNSLN điều trị UTT tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện nhân dân Gia Định qua 55 trường hợp. Qua đó tác giả có khuyến cáo nên áp dụng PTNSLN cho UTT có kích thước dưới 5cm [34]. Văn Tần và cộng sự (2008) báo cáo nghiên cứu điều trị UTT bằng PTNSLN tại bệnh viện 115 [69].

Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2009) công bố về kết quả PTNSLN điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại bệnh viện Bạch Mai [39]. Trần Trọng Kiểm và cộng sự (2012) báo cáo nghiên cứu điều trị UTT bằng PTNSLN tại bệnh viện 108 [37]. Ngoài ra còn có các nghiên cứu khác trong nước được công bố về điều trị UTT bằng PTNSLN với số lượng BN khác nhau [35], [37], [58].2 VÀI NÉT VỀ PHÁT TRIỂN BÀO THAI, GIẢI PHẪU VÀ PHÂN CHIA TRUNG THẤT 1.1 Sơ bộ quá trình phát triển bào thai và sự hình thành các tạng trong lồng ngực Theo Moore và Persaud: Trung thất trong thời kỳ bào thai là một khối trung mô – một loại mô liên kết bào thai phát triển từ xương ức tới thân các đốt sống, tách biệt với sự phát triển của phổi. Thực quản có hai mạc treo, mỗi mạc treo có hai phần là phần bụng và phần lưng.

Các mạc treo này có vai trò cấu thành trung thất [3], [70]. Một số tác giả cho rằng màng phổi tạng là sự tiếp tục của màng phổi trung thất [71]. Phần lưng của mạc treo thực quản hình thành một số tạng như: Thực quản, động mạch chủ và các tĩnh mạch của tim. Sau đó là hệ thống bạch huyết, thần kinh và các thân giao cảm.

Phần bụng của mạc treo thực quản 7 hình thành phổi, màng tim và tim. Mạc treo thực quản cũng là một thực thể bào thai chi phối sự hình thành của cơ hoành. Như vậy, sự liên quan giữa các tạng trong trung thất không chỉ là về mặt không gian giải phẫu mà còn có liên quan về nguồn gốc bào thai.2 Giải phẫu và phân chia trung thất Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai khoang màng phổi và giới hạn từ cơ hoành đến nền cổ. Trung thất được xác định bởi các đường “biên giới”: Nền cổ ở phía trên, cơ hoành ở phía dưới, xương ức ở phía trước, các cột sống ở phía sau và lá thành màng phổi hai bên.

Có một số quan điểm về phân chia trung thất trên thế giới nhưng quan điểm phân chia theo giải phẫu và phân chia theo phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất [72], [73], [74]: Theo giải phẫu trung thất được phân chia thành 4 khoang (Hình 1.1): - Trung thất trên thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt sống ngực T4-5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước - Trung thất trước nằm phía dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức - Trung thất giữa chứa màng ngoài tim và tim - Trung thất sau nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực * Trên lâm sàng còn có một số phân chia khác: Towsend và cộng sự [8], chia trung thất ra 3 khoang là khoang trước – trên, khoang giữa và khoang sau. Sasaki và cộng sự [20] chia riêng trung thất sau thành phần trên và phần dưới để phù hợp với các cách đặt tờ-rô-ca. 8 Trªn Tr­íc Gi÷a Sau Hình 1. Phân chia trung thất theo giải phẫu [72] Phân chia trung thất theo phẫu thuật được đề xuất bởi Thomas.

Có 3 khoang trung thất: - Trung thất trước được giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim. - Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng nằm giữa trung thất trước và sau chứa các thành phần chính trong lồng ngực. - Trung thất sau có giới hạn phía trước bởi thành sau khí-phế quản (KPQ) và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực.3 Thành phần chính trong các khoang trung thất  Thành phần trong các khoang trung thất nếu phân chia theo giải phẫu - Trung thất trên: Khí quản, các tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, thực quản, ống ngực. - Trung thất giữa: Tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi, các thần kinh hoành.

- Trung thất sau: Thực quản cùng các thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực, các thân giao cảm. 9 - Trung thất trước: Các mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, ở trẻ em có tuyến ức.  Thành phần trong các khoang trung thất nếu phân chia theo phẫu thuật [74] - Trung thất trước: Tuyến ức hoặc di tích tuyến ức, bó mạch ngực trong, các hạch bạch huyết quanh bó mạch ngực trong, các hạch bạch huyết phía trước các mạch máu lớn, tổ chức mỡ và mô liên kết.