Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÙNG RỐN GAN VÀ SINH LÝ GAN 1. Giải phẫu vùng rốn gan Sự phát triển của phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan dựa trên những hiểu biết chính xác về giải phẫu vùng rốn gan và những biến đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu này, đặc biệt là những liên quan vùng rốn gan và thùy đuôi. Ống mật, động mạch, tĩnh mạch cửa được bao phủ bởi mô liên kết xuất phát từ hợp nhất của bao Glisson ở vị trí trong gan và phúc mạc dây chằng gan tá tràng ở ngoài gan.
Giải phẫu đường mật ngoài gan. Đường mật ngoài gan nằm trong dây chằng gan – tá tràng, bao gồm phần ngoài gan của ống gan phải và trái, hai ống này hợp lại thành ống gan chung khi chạy đến bờ trên tá tràng thì hợp với ống túi mật tạo thành OMC, đường kính OMC khoảng 6 – 8 mm, dài khoảng 5 – 16 cm phụ thuộc vào vị trí chỗ hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, OMC và ống tụy cùng đổ vào nhú Vater ở thành sau giữa của tá tràng D2. Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng [11] ống mật hạ phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy 3, ống mật hạ phân thùy 2 đổ về ống gan trái. Ống mật hạ phân thùy 5 và ống mật hạ phân thùy 8 đổ về ống mật phân thùy trước gan phải, ống mật hạ phân thùy 6 và ống mật hạ phân thùy 7 đổ về ống mật phân thùy sau gan phải; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống gan phải.
Ống gan chung nằm hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, toàn bộ ống gan chung nằm ngoài gan và có nhiều kiểu kết hợp của 2 ống này. Giải phẫu đường mật rốn gan. Tại rốn gan, ống gan phải và trái gặp nhau tại chỗ hợp lưu của đường mật khoảng 2/3 trường hợp. Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước ngã ba là TMC, phía trên nơi bắt đầu của nhánh TMC phải.
luan an 4 Hình 1. Các dạng kết hợp khác nhau của đường mật rốn gan. A: kết hợp trong gan, B: kết hợp ngoài gan (bình thường), C: kết hợp ở thấp làm không có ống gan chung. Ống gan trái (trung bình 1,7 cm) dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9 cm).
Chiều dài ống gan chung 1,5 – 3,5 cm. Theo nghiên cứu của Johnston và Anson năm 1952 [13] ngã ba ống gan phải và ống gan trái nằm ở khoảng từ 0,25 đến 2,5cm cách bề mặt nhu mô gan. Theo Trịnh Hồng Sơn [14] ngã ba đường mật tách biệt với bộ phận phía sau thùy vuông (phân thùy IV) của gan bởi mảng rốn gan (hilar plate). Mảng rốn gan là mảng tổ chức liên kết bao xung quanh đường mật và các thành phần mạch máu cùng bao Glison.
Thông thường rất ít hoặc không có mạch máu nào đi vào mảng rốn gan nên có thể mở tổ chức liên kết cấu thành nền mảng rốn gan ở bờ dưới thùy vuông (phân thùy IV) nâng lên để lộ ra ngã ba đường mật và ống gan trái. Ngã ba đường mật (Gan phẫu tích số 06/2007- Trịnh Hồng Sơn) 1. Ống gan phải; 2. Ống gan trái; 3.
Ống gan chung luan an 5 Ứng dụng phẫu thuật: Khi cắt bỏ thùy đuôi cần phải kiểm soát hoàn toàn đường mật và dẫn lưu mật ruột cũng cần dẫn lưu hết các ống mật trong gan, dẫn lưu không tốt sẽ rò mật hoặc viêm đường mật. Kỹ thuật nối mật ruột được Smadja, Blumgart mô tả chi tiết. Hasegawa đã đề nghị lấy bỏ thùy đuôi khi tiến hành phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan rồi tiến hành khâu kín lại ống mật đổ vào ngã ba đường mật để lấy bỏ hết tổ chức ung thư cũng như tránh rò mật sau mổ. Tuy nhiên, Voyles và Blumgart [15] năm 1982 lấy bỏ ung thư đường mật ở ngã ba đường mật mà không cần lấy bỏ thùy đuôi cũng cho kết quả tốt.
Theo Trịnh Hồng Sơn [16] trong phẫu thuật triệt căn ung thư đường mật rốn gan nên cắt thùy đuôi (thùy Spiegel) và trong cắt thùy Spiegel hay S1 rất dễ bị rò mật, nên khi mổ cần kiểm soát rò mật bằng cách luồn sonde nhỏ (Escart) qua ống cổ túi mật để bơm kiểm tra diện cắt nếu có rò mật khâu lại chỗ rò bằng các mũi chỉ PDS hoặc Vicryl 4/0 hoặc 5/0. Các trường hợp cắt S1 mà tác giả thông báo với cách điều trị như vậy không có trường hợp nào biến chứng rò mật. Các biến đổi giải phẫu đường mật rốn gan. Giải phẫu bình thường về ngã ba đường mật tạo bởi ống gan phải và ống gan trái gặp nhau tại chỗ hợp lưu ngã ba đường mật khoảng 2/3 trường hợp, chiếm 57% theo Couinaud [17] năm 1957, 72% theo Healey và Schroy [18] năm 1953.
- Theo Couinaud [17] + 12% ống mật khu sau phải, ống mật khu trước phải và ống gan trái gặp nhau tại một điểm. + 20% ống mật khu vực gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung: trong đó 16% ống mật khu trước phải đổ vào ống gan chung và 4% ống mật khu sau phải đổ vào ống gan chung. + 6% ống mật khu vực gan phải đổ vào ống gan trái, trong đó: 5% ống mật khu sau phải đổ vào ống gan trái và 1% ống mật khu trước phải đổ vào ống gan trái. + 3% không có ngã ba đường mật + 2% ống mật khu sau phải đổ vào cổ túi mật hoặc đổ vào ống túi mật.
luan an 6 - Theo Healey và Schroy[18]: + 22% ống mật khu vực trước phải đổ vào ống gan chung + 6% ống mật khu vực sau phải đổ vào ống gan chung - Nhằm ứng dụng trong phẫu thuật, đặc biệt trong ghép gan chia gan để ghép Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Francis Weillon, Daniel Jaeck [14] đã xếp loại phân bố những biến đổi giải phẫu đường mật như sau: + Loại I: chỉ có một ống mật duy nhất cho gan phải và một ống mật duy nhất cho gan trái, loại này hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 71,7% trong nghiên cứu của Couinaud có tỷ lệ thấp hơn (57%). + Loại II: Có hai ống mật cho gan phải hoặc hai ống mật cho gan trái là loại biến đổi giải phẫu thường gặp (26,5%), đặc biệt là đường mật của gan phải hai ống mật cho gan phải chiếm 25,6% trong khi Couinaud gặp với tỷ lệ 16/93 trường hợp; hai ống mật cho gan trái ít gặp hơn, chỉ chiếm 0,9%. Không có ống gan phải và trái chiếm 3,5%, loại này theo Tôn Thất Tùng 4%, Couinaud 3%; ngoài ra Tôn Thất Tùng cũng mô tả những biến đổi như ống phân thùy sau và ống phân thùy trước gan phải đổ vào ngã ba đường mật chiếm tỷ lệ 2-3%, ống phân thùy sau gan phải trượt sang trái và đổ vào ống gan trái 3%, ống hạ phân thùy 7 đổ vào ống gan trái 1% và 1% ống hạ phân thùy 5 đổ vào ngã ba. Theo nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản với 1040 trường hợp chụp đường mật tập hợp lại theo phân loại trên thấy 67,7% loại I, 31,7% loại II.
+ Loại III: có 3 ống mật cho gan phải hoặc 3 ống mật cho gan trái, Theo Trịnh Hồng Sơn rất hiếm gặp chiếm 0,45% cụ thể là loại IIIb ống hạ phân thùy 6 và 7 đổ vào ống gan chung, ống phân thùy trước đổ vào ống gan trái. + Loại IV: có 2 ống mật cho gan phải và 2 ống mật cho gan trái hiếm gặp chiếm tỷ lệ 1,3%, Couinaud gặp 4,3% trường hợp. - Việc thay đổi về các dạng giải phẫu tại vị trí này rất thường xảy ra [19]. Những biến đổi bất thường của các nhánh đường mật gan trái được chia thành 2 loại: + Có sự hiện diện của ống gan trái chiếm tỷ lệ 98% luan an 7 + Không có sự hiện diện của ống gan trái: 2% ống mật giữa trái nối với chỗ hợp lưu của ống gan phải và trái.
Những biến đổi giải phẫu đường mật gan trái “ Nguồn: Gguglielmi A, 2008” [19] Biến đổi giải phẫu đường mật gan phải cũng được chia thành 4 loại: Hình 1. Những biến đổi giải phẫu đường mật gan phải “Nguồn: Gguglielmi A, 2008” [19] 1. Giải phẫu đường mật hạ phân thùy 1 và hạ phân thùy 4 - Hạ phân thùy 1 hay còn gọi là thùy đuôi (S1) theo phân loại của Couinaud [17] thùy đuôi nằm giữa ngã ba đường mật và tĩnh mạch chủ dưới, thùy đuôi chia làm 3 phần: Thùy Spigel (Spigel lobe-SPL) tương đương với HPT 1 của Couinaud, phần quanh tĩnh mạch chủ (paracaval portion-PCP) và củ đuôi (caudate process-CP-HPT IX). luan an 8 Hình 1.
Giải phẫu HPT I- thùy đuôi (CP - củ đuôi, PV- tĩnh mạch cửa, SPL - thùy Spigel, PCP - phần quanh tĩnh mạch chủ, IVC- tĩnh mạch chủ, S7 - HPT 7). “Nguồn: Guglielmi A, 2008” [19] Hiện nay, thùy đuôi được chia thành 3 phần theo định nghĩa của Couinaud [17]: + Phân thùy 1 (S1) hay còn gọi là thùy đuôi, liên quan với phần phát triển về bên trái. + Phân thùy 9 (S) liên quan với phần phát triển về bên phải + Móc đuôi là một phần nhỏ nhu mô đại diện cho sự mở rộng vào gan và phía sau của phân thùy 9. Nimura [20] đề xuất gọi tên phân thùy I bên trái là S1l; phân thùy IX bên phải là S1r; móc đuôi là S1c, thùy đuôi trái và phải được phân chia bởi kênh Arantius hay dây chằng tĩnh mạch.
- Theo Teiichi Sugiura [21] chia đường mật của hạ phân thùy 1 thành 4 loại: B1r - đường mật chạy từ phần quanh tĩnh mạch chủ (bên phải của thùy đuôi) dọc theo phía trước của tĩnh mạch chủ, B1ls-đường mật chạy từ phần trên của thùy Spigel (bên trái thùy đuôi), B1li- đường mật chạy từ phần dưới của thùy Spigel và B1c-đường mật chạy từ củ đuôi. Nhánh đường mật của thùy đuôi rất thay đổi, nối với ống gan phải, ống gan trái và chỗ hợp lưu ngã ba đường mật. Theo Nimura [20] những nhánh này được phân thành 4 nhóm: luan an 9 + B1ls, những nhánh đến từ phần trên của phân thùy 1 đi vào ống gan trái + B1li, nhánh đến từ phần dưới của phân thùy 1 đổ vào ống mật sau phải + B1r, những nhánh đến từ phân thùy 9 của Couinaud đổ vào cả hai ống phân thùy sau phải và ống gan trái + B1c, những nhánh mật nhỏ của móc thùy đuôi nối với ống mật sau phải Hình 1.