Đặt vấn đề Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển với các bệnh truyền nhiễm còn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật như: Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện. Đây đang là gánh nặng thực sự vì sự gia tăng chi phí do phải bắt buộc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới đắt tiền. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [36]. Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh.
Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh. Ngay cả khi chúng ta sử dụng kháng sinh với nồng độ cao, thời gian kéo dài. Việc kháng thuốc kháng sinh là một mối hiểm họa to lớn bởi lẽ vi khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ khí của con người [36]. Tuy nhiên, cùng với sự ra đời của thuốc kháng sinh thì việc sử dụng tự phát và lạm dụng thuốc quá mức dẫn đến một thực trạng là vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng.
Nhất là ở những nơi sử dụng thuốc kháng sinh nhiều và tập trung nhiều bệnh nhân như bệnh viện [15]. Thực sự, các vi sinh vật kháng kháng sinh đang là mối đe dọa chung của toàn cầu. Bệnh viện C Thái Nguyên là một trong số bệnh viện trong khu vực Phía Đông Bắc Việt Nam, tập trung nhiều bệnh nhân nặng và là tuyến cuối của các bệnh viện cơ sở trong khu vực nên là nơi nghi ngờ sẽ có khả năng kháng thuốc cao. Nhiễm trùng bệnh viện không chỉ làm tăng thêm số ngày nằm viện, chi phí điều trị của bệnh nhân mà còn tăng nguy cơ đa kháng thuốc, nhất là kháng sinh tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân.
2 - Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên”. Nhằm mục đích đánh giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc, cung cấp thông tin về tình hình gây bệnh và tình hình kháng thuốc kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện. Mục tiêu của đề tài 1.Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh việc C Thái Nguyên. Mục tiêu cụ thể - Khảo sát tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên.
- Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn chủ yếu. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 1. Ý nghĩa khoa học của đề tài - Kết quả nghiên cứu của đề tài cung cấp nguồn tài liệu khoa học phục vụ cho nghiên cứu và giảng dạy. - Đánh giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc ở Bệnh viện C Thái Nguyên và cung cấp thông tin về tình hình gây bệnh và tình hình kháng thuốc kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện.
- Các cuộc khảo sát là nguồn tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu thuộc cùng lĩnh vực liên quan. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài Xây dựng kháng sinh đồ cho từng bệnh nhân cụ thể giúp góp phần xây dựng chế độ hóa trị liệu liên quan cho bệnh nhân, góp phần hạn chế sự lây lan của các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngoài cộng đồng. 3 Phần 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh 2.
Tình hình nghiên cứu trên thế giới Nhiễm trùng bệnh viện đang là mối lo ngại trên thế giới. Hàng năm các thống kê về các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện và khả năng kháng thuốc ở trên thế giới được cập nhập và quan tâm. Theo nghiên cứu của Pitt T. và cộng sự năm 2003 ở Anh có tới 50% chủng P.
aeruginosa kháng Gentamycine, 39% kháng Ceftazidime, 32% kháng Piperacine và 30% kháng Ciprofloxaxin (2003) [30]. Theo nghiên cứu của Pereira L. năm 2004 đề kháng Ciprofloracine thậm chí được ghi nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng kháng sinh Quinolon. Theo Báo cáo của Pereira L.
năm 2004 tại Barbodas, Jamaica và Trinidad, họ Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin hàng 3 [28]. Theo báo cáo của WHO năm 2008 sự đề kháng của Acitrobacter với các kháng sinh khác lần lượt là Aminoglucoside khoảng 20%, Ciprofloracine (30%), Ceftazidime (70%), Piperacine/Tazobactam (50%), Cefotaxime (89%) ở châu Âu, tỷ lệ kháng cao nhất được báo cáo ở vùng Địa Trung Hải bao gồm Hi Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ý và Nhật Bản [33]. Theo báo cáo của Adjei M. Các kháng sinh nhóm Carbapenem là kháng sinh được lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn nhưng theo báo cáo của WHO vào năm 2010 ở Anh đã có sự xuất hiện chủng kháng kháng sinh Carbapenem xảy ra từ năm 2000 với vi khuẩn Aciterobacter.
Giữa năm 2004 và năm 2008 tỷ lệ đề kháng với Meropenem đã tăng từ 13 lên 29% [33]. Theo báo cáo của CDC năm 2011 Klebsiella và E. coli đang dần kháng với Carbapenems [34]. Điều này càng làm tăng mối lo ngại về tình hình kháng kháng sinh trên thế giới.
Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kháng thuốc. Theo báo cáo vào năm 2000-2001 của Song J. và cộng sự năm 2004 [32], tỷ lệ kháng Penicillin 4 chiếm 71,4% và Erythromycine 92,1% của Streptococcus pneumoniae (nguyên nhân thường gặp và gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam) được ghi nhận là cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORD) [11]. Theo báo cáo khác phân tích về thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam năm 2015 chỉ ra rằng tỷ lệ đề kháng kháng sinh được ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian, vào năm 1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh mới chỉ có 8% các chủng S.
pneumoniae kháng với Penicillin, đến năm 1990 - 2000, tỷ lệ này tăng 56% xu hướng tương tự tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [11]. Một nghiên cứu khác vào năm 2000 - 2001, chỉ ra rằng có tới 25% số vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh Cephalosporin hàng 3. Theo tổng kết của Bộ Y tế năm 2004, phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như Ceftriaxone 70%, Ceftazidime 64%, Cipfloxacine 55% [17]. Cũng theo kết quả nghiên cứu thực trạng kháng kháng sinh tại 4 bệnh viện lớn ở Hà Nội (Việt Đức, Saint Paul, Bệnh viện 108, Bệnh viện Quân Y 103 của Bùi Khắc Hậu và cộng sự từ năm 2005-2008) [9] cho thấy P.
aeruginosa đề kháng có với kháng sinh Tetracyne (92,1%), Ceftriaxone (58,5%) và Gentamycine (54%). Trong báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 - 2009 thì tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam ở mức độ cao [11]. Theo nghiên cứu sự 13 kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh viện Thống Nhất của Cao Minh Nga năm 2008 [16] P. aeruginosa kháng cao với các kháng sinh thường dùng nhóm Aminoglycid trong đó, Gentamicin (chiếm 62,9%), Amikacin (chiếm 49,0%), Imipenem (chiếm 36,1%).
Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng có tới 75% các chủng Pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở lên [26]. Theo kết quả nghiên cứu công bố năm 2009 của Le T. [27] cho thấy 42% chủng Enterobacteriaceae kháng với Ceftazidime, 60% kháng với Gentamycine và 70% kháng với Nalidixic axit, tỷ lệ kháng cao này được ghi nhận ở người khỏe mạnh trong cộng đồng. Cũng theo báo cáo năm 2011 của Lý Ngọc Kính và cộng sự [19] về tình hình kháng thuốc tại một số đơn vị điều trị 5 tích cực thì tỷ lệ vi khuẩn kháng Gentamycine, Tobramycine và kháng cao trên 50% với nhóm Quinolon, nhạy cảm với Vancomycine, Colistin, Carbapenem.
Theo một báo cáo của Trần Thị Lan Phương và cộng sự năm 2008 S. pneumoniae và Acinetobacter là 2 vi khuẩn thường gây nhiễm trùng bệnh viện và kháng với hầu hết kháng sinh thông thường [19]. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn 2. Định nghĩa của kháng sinh và cơ chế tác động của kháng sinh Định nghĩa kháng sinh đầu tiên ra đời: Theo Bộ Y tế năm 2015, Kháng sinh (antibiotic) là những chất kháng khuẩn được tạo ra từ các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…) có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3].
Định nghĩa khác về kháng sinh là: “Kháng sinh (antibiotic) là những hợp chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế, hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử (nồng độ thấp: nồng độ điều trị nhỏ hơn nhiều lần so với liều độc với cơ thể; đặc hiệu: mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng trên một loại vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn)” [15]. Cơ chế tác động của kháng sinh Kháng sinh có tác động vào nhiều quá trình như ngăn cản quá trình vận chuyển thành phần tạo màng, ức chế các enzyme tổng hợp các yếu tố của màng vi khuẩn. Chúng làm rối loạn quá trình nhân lên của vi khuẩn làm chúng nhân lên nhưng không có vách hoặc vách không hoàn chỉnh dễ bị tiêu diệt bởi điều kiện môi trường xung quanh. Ví dụ: Kháng sinh nhóm β-lactam, Vancomycin….
Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Các kháng sinh nhóm β-lactam, Fosfomycin và Vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein - tức là vách không được hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram (+). Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide) [24]. Gây rối loạn chức năng màng bào tương 6 Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc, khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ồ ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ Polymyxin B, Colistin.
Với cơ chế tác động này, Polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide). Tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên [24].