Tổng quan luận án

Ung thư biểu mô dạ dày là bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến, chiếm khoảng 95% các trường hợp ung thư dạ dày và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư trên thế giới. Theo số liệu thống kê năm 2020 được trích dẫn trong văn bản, thế giới ghi nhận hơn một triệu ca mắc mới và khoảng 796.000 ca tử vong (chiếm 7,7% tổng số tử vong do ung thư). Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ghi nhận tại Nhật Bản và Mông Cổ (gần 32,5/100.000 dân). Tại Việt Nam, tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày ở nam giới là 23,3/100.000 dân và ở nữ giới là 10,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong tương ứng là 19,7/100.000 ở nam và 8,7/100.000 ở nữ. Độ tuổi mắc bệnh phổ biến tại Nhật Bản là 62,7 - 64,8 tuổi, trong khi tại Châu Âu và Mỹ dao động từ 63,6 - 73 tuổi.

Trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày đa mô thức, phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch hệ thống giữ vai trò điều trị triệt căn chủ đạo. Đối với các thương tổn giai đoạn T2–T4 hoặc cT1N+, phẫu thuật tiêu chuẩn theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) là phẫu thuật cắt dạ dày kèm vét hạch D2. Dù kỹ thuật phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam từ năm 2003, phần lớn các công trình trong nước trước đây tập trung vào phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt bán phần hoặc cắt toàn bộ mở rộng có mở một đường nhỏ ngoài thành bụng để lập lại lưu thông tiêu hóa. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đinh Văn Chiến, bảo vệ năm 2022 tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, tập trung giải quyết khoảng trống thực hành lâm sàng về kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày, vét hạch D2 và thực hiện miệng nối thực quản - hỗng tràng hoàn toàn trong ổ bụng.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương và kỹ thuật mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

Đối tượng nghiên cứu gồm 70 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2. Địa bàn nghiên cứu và triển khai kỹ thuật được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An và Bệnh viện Ung bướu Nghệ An.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày trên thế giới và tại Việt Nam qua các mốc thời gian và công trình nghiên cứu chính:

Lịch sử phẫu thuật trên thế giới:

  • Carl B. Schlatter (1897): Báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư.
  • Cesar Roux (1907 - 1927): Công bố kỹ thuật lập lại lưu thông đường tiêu hóa kiểu chữ Y (Roux-en-Y) sau cắt toàn bộ dạ dày.
  • McNeer (1951): Người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật nạo vét hạch hệ thống trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư.
  • Steichen (1968): Công bố kỹ thuật nối lưu thông tiêu hóa tận - tận kiểu Functional bằng máy cắt nối thẳng (linear stapler).
  • Kitano (1991): Thực hiện ca phẫu thuật nội soi cắt dạ dày đầu tiên trên thế giới điều trị ung thư dạ dày.
  • Uyama và Azagra (1994, 1999): Báo cáo các ca phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo vét hạch.
  • Hiroshi Okabe và cộng sự (2006, 2008): Báo cáo kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 và nối thực quản hỗng tràng tận - tận kiểu Functional hoàn toàn trong ổ bụng bằng máy cắt nối thẳng trên 16 bệnh nhân.
  • Yuma Ebihara và cộng sự (2013): Báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch và tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng kiểu Functional trên 65 bệnh nhân với tỷ lệ biến chứng chung là 15%.

Lịch sử phẫu thuật tại Việt Nam:

  • Đỗ Đức Vân và cộng sự (1993): Tổng kết kết quả điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày trên 1.908 bệnh nhân.
  • Nguyễn Đình Hối và cộng sự (1960 - 1970): Thực hiện kỹ thuật nối quai ruột Omega có miệng nối Braun giữa quai đi và quai đến sau cắt toàn bộ dạ dày.
  • Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2001): Nghiên cứu 149 bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày với phương pháp tạo túi chứa thay thế dạ dày, ghi nhận tỷ lệ sống thêm sau 5 năm đạt 27,27%.
  • Trịnh Hồng Sơn (1995 - 1997): Đánh giá 306 bệnh nhân phẫu thuật ung thư dạ dày (cắt đoạn dạ dày chiếm 82,03%, cắt toàn bộ dạ dày chiếm 17,97%).
  • Phạm Như Hiệp: Nghiên cứu 65 bệnh nhân cắt dạ dày mở rộng và cắt toàn bộ dạ dày kèm vét hạch, thời gian sống thêm trung bình đạt 20,2 tháng, tỷ lệ tái phát trong 6 tháng là 29,6%.
  • Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2003): Bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý loét và ung thư dạ dày.
  • Triệu Triều Dương (2008): Đánh giá phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 trên 31 bệnh nhân, ghi nhận thời gian hồi phục nhanh và thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở.
  • Đỗ Trường Sơn (2015): Báo cáo 291 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày (trong đó có 23 ca cắt toàn bộ dạ dày), ghi nhận tỷ lệ sống thêm 1, 2, 3 năm lần lượt là 81%, 46% và 36%, tỷ lệ sống 5 năm là 37%.
  • Lê Mạnh Hà (2013): Khảo sát 68 ca phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt dạ dày vét hạch (chuyển mổ mở 14 ca, thời gian nằm viện trung bình 9,45 ngày).
  • Võ Duy Long (2017): Báo cáo phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 (15 ca cắt toàn bộ dạ dày), tỷ lệ tai biến 1,8%, biến chứng 11,6%, tỷ lệ thành công 94,6%.

Vị trí nghiên cứu của luận án: Luận án của Đinh Văn Chiến đi sâu vào ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 và thực hiện kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước bằng máy cắt nối thẳng trong ổ bụng, tại một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các phân loại sử dụng

Luận án vận dụng các hệ thống phân loại ngoại khoa và giải phẫu bệnh quốc tế chuẩn mực:

  • Phân chia vị trí dạ dày theo JGCA (2011): Chia dạ dày thành 3 phần bằng cách nối các điểm chia đều ở hai bờ cong: 1/3 trên (U), 1/3 giữa (M) và 1/3 dưới (L).
  • Phân loại vùng thực quản - tâm vị theo Siewert:
    • Loại 1: Khối u nằm cách đường ranh giới thực quản - dạ dày từ 1 đến 5 cm về phía thực quản.
    • Loại 2: Khối u nằm trong phạm vi 1 cm về phía thực quản và 2 cm về phía dạ dày quanh tâm vị.
    • Loại 3: Khối u nằm cách ranh giới từ 2 đến 5 cm về phía dạ dày.
  • Phân chia các nhóm hạch theo JGCA (2011): Gồm 16 nhóm hạch vùng từ nhóm 1 đến nhóm 16 và các nhóm bổ sung (4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 11p, 11d, 12a, 12b, 12p, 14a, 14v, 16a1, 16a2, 16b1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110, 111, 112).
Chặng hạch Vị trí khối u 1/3 trên Vị trí khối u 1/3 giữa Vị trí khối u 1/3 dưới
N1 1, 2, 3, 4sa, 4sb 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 3, 4d, 5, 6
N2 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d 7, 8a, 9, 11p, 12a 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v
N3 5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 16a1, 19, 20 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12b, 12p, 13, 14v, 16a2, 16b1 4sb, 8p, 12b, 12p, 13, 16a2, 16b1
M (Di căn xa) 13, 14v, 14a, 15, 16a2, 16b1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 112 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110, 111, 112 2, 4sa, 10, 11d, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110, 111, 112

Định nghĩa nạo hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày theo JGCA 2011: Vét toàn bộ hạch các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a.

  • Phân loại mô bệnh học theo WHO (2000): Ung thư biểu mô tuyến (týp ruột, týp lan tỏa), ung thư biểu mô tuyến nhú, ung thư biểu mô tuyến ống, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hóa và carcinoid.
  • Phân loại giai đoạn TNM (UICC 2009, AJCC 2010, JGCA 2011):
Giai đoạn N0 N1 (1-2 hạch) N2 (3-6 hạch) N3 (≥7 hạch) M1 (Di căn xa)
T1a, T1b Ia Ib IIa IIb IV
T2 Ib IIa IIb IIIa IV
T3 IIa IIb IIIa IIIb IV
T4a IIb IIIa IIIb IIIc IV
T4b IIIb IIIb IIIc IIIc IV

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu, can thiệp ngoại khoa không đối chứng trên mẫu thuận tiện gồm 70 bệnh nhân.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô dạ dày bằng mô bệnh học; thương tổn u ở giai đoạn T1 đến T4a chưa xâm lấn tạng lân cận và không có di căn xa (giai đoạn TNM ≤ IIIC); vị trí u ở 2/3 trên dạ dày hoặc bờ trên khối u cách tâm vị dưới 6 cm không thể can thiệp cắt niêm mạc qua nội soi; có đủ điều kiện gây mê hồi sức thực hiện phẫu thuật nội soi.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u giai đoạn T4b xâm lấn rộng vào các tạng xung quanh không bóc tách an toàn được; đã có di căn xa (phúc mạc, gan, hạch xa); bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng chống chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật:
    • Tư thế bệnh nhân nằm ngửa dạng hai chân, đặt 5 trocar (trocar 10 mm ở rốn cho camera, các trocar 12 mm và 5 mm ở hai bên mạng sườn và hạ sườn).
    • Trình tự phẫu tích: Thăm dò ổ bụng và khâu treo gan; bóc tách mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang và nạo hạch nhóm 4d; vét hạch nhóm 6 và thắt cắt bó mạch vị mạc nối phải; giải phóng mạc nối nhỏ, vét hạch nhóm 5 và nhóm 12a dọc động mạch gan riêng; nâng dạ dày, vét hạch nhóm 3, nhóm 8a (động mạch gan chung), nhóm 9 (động mạch thân tạng), nhóm 7 (động mạch vị trái), thắt cắt động mạch - tĩnh mạch vị trái sát gốc; vét hạch nhóm 11p, 11d và nhóm 10 dọc động mạch lách và rốn lách; vét hạch nhóm 1 và nhóm 2 quanh tâm vị.
    • Phục hồi lưu thông tiêu hóa: Cắt đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt nối thẳng; tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước bằng máy cắt nối thẳng hoàn toàn trong ổ bụng; tạo miệng nối hỗng - hỗng tràng tận - bên theo Roux-en-Y.
  • Chỉ tiêu đánh giá: Đặc điểm lâm sàng (triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể); đặc điểm cận lâm sàng (nội soi nhuộm màu NBI/indigo carmine, chụp CLVT đa dãy dựng hình 3D/nội soi ảo, siêu âm nội soi EUS, mô bệnh học, tumor markers); thông số trong mổ (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, khó khăn kỹ thuật, tai biến); chỉ tiêu sau mổ (thời gian nằm viện, mức độ đau theo thang điểm VAS 24 giờ, tỷ lệ biến chứng sớm và muộn, chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer, tỷ lệ tái phát - di căn và thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan-Meier).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày giải phẫu định khu, hệ mạch máu, phân bố thần kinh giao cảm - phó giao cảm (dây X), hệ thống dẫn lưu bạch huyết dạ dày và các cơ chế sinh lý bài tiết dịch vị (HCl, pepsinogen, gastrin), tiêu hóa protein, hấp thu ion ($Ca^{2+}$, $Fe^{2+}$, $Fe^{3+}$) và vitamin B12. Luận án phân tích chi tiết ứng dụng giải phẫu vào việc lựa chọn đường vào hậu cung mạc nối qua mạc nối lớn, kỹ thuật bộc lộ rốn gan, cuống lách và bờ cong nhỏ.

Tổng quan cũng tổng hợp các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng hiện đại: nội soi nhuộm màu phóng đại, chụp đối quang kép (với tỷ lệ âm tính giả 20–50%), chụp CLVT đa dãy có tiêm cản quang đánh giá giai đoạn T (độ chính xác 74%) và giai đoạn N (độ chính xác 75%), vai trò của siêu âm nội soi EUS (độ chính xác đánh giá T từ 60–92%), giá trị của các dấu ấn sinh học ung thư (CA 72-4, CEA, CA 19-9, CA 125) và các xét nghiệm đột biến gen p53, biểu lộ phân tử HER2. Đồng thời, chương 1 rà soát toàn diện các phương pháp phẫu thuật mở và nội soi nạo vét hạch D2, các phương pháp nối lưu thông tiêu hóa (khâu tay, OrVil bằng máy cắt nối tròn, Overlap và Functional bằng máy cắt nối thẳng), cùng các phác đồ điều trị hóa chất bổ trợ và điều trị đích (trastuzumab).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ trên 70 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Tác giả xây dựng chi tiết quy trình chuẩn bị trước mổ, bố trí trang thiết bị phòng mổ nội soi, tư thế người bệnh và vị trí kíp mổ. Toàn bộ các bước phẫu thuật từ đặt 5 trocar, kỹ thuật vén gan, trình tự nạo vét 15 nhóm hạch lympho vùng theo đúng quy chuẩn D2 của JGCA được chuẩn hóa thành phác đồ từng bước.

Chương này cũng quy định cụ thể kỹ thuật cắt đóng mỏm tá tràng, kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional hoàn toàn trong phúc mạc bằng linear stapler không cần cắt rời thực quản trước nhằm giảm thiểu nguy cơ tụt mỏm thực quản vào trung thất, và kỹ thuật nối hỗng - hỗng tràng tận - bên. Các biến số nghiên cứu, định nghĩa tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ, thang điểm đau VAS, thang điểm chất lượng sống Spitzer, phương pháp theo dõi sống thêm và các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học được quy định chi tiết.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ 70 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố nhóm tuổi, phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử bệnh ngoại khoa và bệnh kết hợp, phân loại thể lực theo ASA, phân bố nhóm máu. Triệu chứng lâm sàng ghi nhận phổ biến nhất là đau bụng âm ỉ thượng vị (kèm phân tích khoảng thời gian từ khi khởi phát đau đến lúc nhập viện), sụt cân trung bình, nôn/buồn nôn và đầy trướng khó tiêu.
  • Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học: Kết quả nội soi đại thể theo phân loại JGCA (thể sùi, loét, loét thâm nhiễm, thâm nhiễm), vị trí phân bố tổn thương u (1/3 trên, 1/3 giữa), khoảng cách từ bờ trên u đến tâm vị. Kết quả chụp CLVT đánh giá mức độ dày thành dạ dày, mức độ xâm lấn u (T), đánh giá chặng hạch nghi ngờ di căn (N) và dựng hình nội soi ảo VG.
  • Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh: Phân loại mô bệnh học theo phân loại WHO 2000 và phân loại Lauren (tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến týp ruột, týp lan tỏa, biểu mô tế bào nhẫn, mức độ biệt hóa rõ, vừa, kém); xác định mức độ xâm lấn thành dạ dày (T1a, T1b, T2, T3, T4a); đánh giá tình trạng diện cắt trên và diện cắt dưới (khoảng cách an toàn vi thể); tỷ lệ di căn hạch tại từng nhóm hạch cụ thể và phân giai đoạn bệnh sau mổ theo hệ thống TNM.
  • Đặc điểm kỹ thuật và kết quả trong mổ: Các khó khăn kỹ thuật ghi nhận trong quá trình phẫu tích (ổ bụng hẹp, béo phì, hạch viêm dính quanh mạch máu lớn); thời gian phẫu thuật trung bình (phân tích tương quan với mức độ khó khăn và giai đoạn bệnh); lượng máu mất trong mổ (tương quan với chỉ số BMI và mức độ xâm lấn); tỷ lệ tai biến trong mổ (chảy máu, tổn thương rách thanh mạc tạng lân cận); tổng số lượng hạch nạo vét được trung bình và số lượng hạch di căn theo từng giai đoạn TNM.
  • Kết quả điều trị sớm và theo dõi sau mổ: Mức độ đau sau mổ 24 giờ theo thang điểm VAS; thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian lưu thông tiêu hóa và thời gian nằm viện trung bình; tỷ lệ biến chứng sau mổ (chảy máu miệng nối, rò miệng nối thực quản - hỗng tràng, rò mỏm tá tràng, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi); tỷ lệ biến chứng giữa nhóm tuổi < 60 và $\ge$ 60, giữa nhóm N0 và nhóm N+, giữa nhóm có và không đặt ống thông mũi - hỗng tràng nuôi dưỡng; tình trạng sức khỏe sau mổ đánh giá theo thang điểm Spitzer; tỷ lệ hẹp miệng nối muộn; tỷ lệ tái phát, di căn xa (tương quan với kích thước u và số lượng hạch di căn); tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh theo từng năm (1 năm, 2 năm, 3 năm, 5 năm) bằng đường cong sống thêm Kaplan-Meier, phân tích mối tương quan giữa thời gian sống thêm với giai đoạn bệnh, nhóm tuổi, kích thước u, độ biệt hóa mô học và tình trạng hóa trị hỗ trợ sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, so sánh các chỉ số đạt được của đề tài với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về đặc điểm bệnh học: So sánh sự tương đồng về cơ cấu tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng với các tác giả Đỗ Trường Sơn, Võ Duy Long, Triệu Triều Dương, cũng như các nghiên cứu quốc tế của Heemskerk VH, Mabula JB, Wanebo HJ. Phân tích giá trị và độ chính xác của chụp CLVT đa dãy, nội soi phóng đại dải tần hẹp (NBI) và siêu âm nội soi EUS trong chẩn đoán trước mổ so với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học sau mổ.
  • Về kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Thảo luận về tính khả thi và ưu thế của việc đặt 5 trocar, việc nạo vét triệt để các nhóm hạch khó như nhóm 6 quanh mạch vị mạc nối phải, nhóm 12a ở dây chằng gan - tá tràng, nhóm 7, 8a, 9 quanh động mạch thân tạng và động mạch gan chung, nhóm 11p, 11d và nhóm 10 tại rốn lách mà vẫn bảo tồn an toàn lách và đuôi tụy. Phân tích sự vượt trội của kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional bằng linear stapler hoàn toàn trong ổ bụng so với kỹ thuật mở nhỏ hỗ trợ hoặc nối bằng circular stapler (OrVil) về mặt kiểm soát phẫu trường, giảm lực căng miệng nối và hạn chế nguy cơ xoắn vặn quai ruột.
  • Về kết quả phẫu thuật và sống thêm: So sánh thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trung bình, số lượng hạch nạo vét được trung bình (đáp ứng tiêu chuẩn vét hạch hệ thống của JGCA), thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng sớm (rò miệng nối, chảy máu) với các nghiên cứu của Okabe, Ebihara, Strong VE, Walter Siquini. Đánh giá hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer, vai trò của hóa trị hỗ trợ sau mổ và phân tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ sau cắt dạ dày toàn bộ.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã tổng hợp những kết quả và đóng góp thực tiễn cụ thể trong lĩnh vực ngoại khoa tiêu hóa:

  1. Đóng góp về mặt kỹ thuật ngoại khoa:
    • Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày và nạo vét hạch hệ thống D2 theo hướng dẫn của JGCA trên bệnh nhân Việt Nam, chứng minh tính khả thi, an toàn và mức độ xâm lấn tối thiểu của phương pháp.
    • Hoàn thiện và làm chủ kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước, thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng bằng máy cắt nối thẳng. Kỹ thuật này giúp kiểm soát tốt diện cắt thực quản, hạn chế tối đa nguy cơ co rút thực quản lên trung thất và kiểm soát tốt độ kín của miệng nối.
  2. Đóng góp về mặt lâm sàng và giải phẫu bệnh:
    • Cung cấp số liệu chi tiết về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh CLVT đa dãy và đối chiếu với kết quả mô bệnh học sau mổ; đánh giá độ chính xác của chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ.
    • Xác lập số lượng hạch nạo vét trung bình cho từng chặng hạch, tỷ lệ di căn của các nhóm hạch trong cắt toàn bộ dạ dày, khẳng định giá trị triệt căn ung thư học của nạo hạch D2 qua nội soi.
  3. Đóng góp về ứng dụng thực tiễn:
    • Chứng minh kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 có thể triển khai an toàn và hiệu quả tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có trang thiết bị phẫu thuật nội soi đồng bộ và phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu.
    • Đưa ra các khuyến nghị về việc phối hợp nội soi dạ dày sinh thiết định kỳ, chụp CLVT đa dãy dựng hình trước mổ để đánh giá chính xác giai đoạn u và lập kế hoạch phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa trị hỗ trợ sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và thiết kế nghiên cứu được trình bày trong văn bản:

  • Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu thuận tiện ($n = 70$) tại một trung tâm phẫu thuật tuyến tỉnh, chưa có nhóm chứng đối chứng ngẫu nhiên bắt cặp với phẫu thuật mổ mở hoặc các kỹ thuật nối thực quản - hỗng tràng khác (như kỹ thuật OrVil dùng máy nối tròn hay Overlap). Thời gian theo dõi dọc sống thêm 5 năm phụ thuộc vào tiến độ thu thập bệnh nhân qua các năm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh giữa các kỹ thuật tạo miệng nối nội soi trong ổ bụng; đẩy mạnh theo dõi dọc dài hạn đánh giá sống thêm toàn bộ 5 năm và đánh giá sâu hơn chất lượng cuộc sống, tình trạng dinh dưỡng chuyển hóa sau cắt toàn bộ dạ dày.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Ngoại tiêu hóa và Ung bướu có giá trị ứng dụng cụ thể:

  • Đối với phẫu thuật viên tiêu hóa và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu nội soi, giải phẫu cuống mạch quanh dạ dày, kỹ thuật nạo vét từng nhóm hạch từ 1 đến 12a, các bước xử lý kỹ thuật tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng Functional bằng linear stapler và cách phòng ngừa các tai biến trong mổ.
  • Đối với bác sĩ nội soi và chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp dữ liệu đối chiếu giữa hình ảnh nội soi NBI, hình ảnh nội soi ảo trên CLVT đa dãy với tổn thương đại thể và vi thể thực tế của ung thư biểu mô dạ dày.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện tuyến tỉnh: Cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn để phê duyệt danh mục kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi chuyên sâu và xây dựng quy trình kỹ thuật điều trị ung thư dạ dày tại tuyến cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

1. Nạo vét hạch D2 trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày theo JGCA 2011 bao gồm những nhóm hạch cụ thể nào?
Theo hướng dẫn JGCA 2011 được nêu trong luận án, nạo vét hạch D2 trong cắt toàn bộ dạ dày bao gồm việc vét trọn vẹn các nhóm hạch: nhóm 1 (phải tâm vị), nhóm 2 (trái tâm vị), nhóm 3 (dọc bờ cong nhỏ), nhóm 4sa (dọc mạch vị ngắn), nhóm 4sb (dọc mạch vị mạc nối trái), nhóm 4d (dọc mạch vị mạc nối phải), nhóm 5 (trên môn vị), nhóm 6 (dưới môn vị), nhóm 7 (dọc động mạch vị trái), nhóm 8a (dọc động mạch gan chung), nhóm 9 (dọc động mạch thân tạng), nhóm 10 (hạch rốn lách), nhóm 11p (dọc động mạch lách đoạn gần), nhóm 11d (dọc động mạch lách đoạn xa) và nhóm 12a (dọc động mạch gan riêng ở dây chằng gan - tá tràng).

2. Kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa được áp dụng chủ yếu trong luận án là gì?
Luận án áp dụng kỹ thuật tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional không cắt thực quản và hỗng tràng trước, thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng bằng máy cắt nối thẳng (linear stapler), kết hợp với nối hỗng - hỗng tràng tận - bên theo Roux-en-Y.

3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu của luận án gồm những điều kiện gì?
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô dạ dày qua nội soi và sinh thiết giải phẫu bệnh; giai đoạn thương tổn u từ T1 đến T4a chưa xâm lấn tạng lân cận và không có di căn xa (TNM $\le$ IIIC); vị trí khối u nằm ở 2/3 trên dạ dày hoặc bờ trên u cách tâm vị dưới 6 cm không thể cắt hớt niêm mạc nội soi; có chỉ định và đủ điều kiện gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi.

4. Những phương pháp cận lâm sàng nào được sử dụng để đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ trong luận án?
Các phương pháp cận lâm sàng gồm: nội soi dạ dày bấm sinh thiết kết hợp nhuộm màu indigo carmine và dải sáng hẹp (NBI), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy dựng hình 3D kết hợp nội soi dạ dày ảo (VG), siêu âm nội soi (EUS), chụp cộng hưởng từ (MRI) khi cần và xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư huyết thanh (CA 72-4, CEA, CA 19-9, CA 125).

5. Điểm khác biệt chính giữa phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong luận án với các phẫu thuật nội soi hỗ trợ trước đây tại Việt Nam là gì?
Phẫu thuật nội soi hỗ trợ đòi hỏi mở một đường nhỏ ở thành bụng để đưa dụng cụ vào nạo vét hạch hoặc thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng. Trong khi đó, kỹ thuật của luận án thực hiện toàn bộ các thì phẫu thuật—từ bóc mạc nối, nạo vét hệ thống hạch D2, cắt bỏ toàn bộ dạ dày đến tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng kiểu Functional—hoàn toàn bên trong khoang phúc mạc dưới hướng dẫn của nội soi và máy cắt nối thẳng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đinh Văn Chiến đã chuẩn hóa và đánh giá toàn diện việc ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày trên 70 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Công trình đã làm rõ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương vi thể - đại thể và chứng minh tính khả thi, an toàn của kỹ thuật tạo miệng nối thực quản - hỗng tràng tận - tận kiểu Functional hoàn toàn trong ổ bụng. Kết quả nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 đạt tiêu chuẩn triệt căn ung thư học, giảm thiểu biến chứng, rút ngắn thời gian hồi phục và có thể triển khai hiệu quả tại các trung tâm ngoại khoa tuyến tỉnh.