ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một tổn thương thường gặp, cả trong chiến tranh và thời bình. Trên bệnh nhân bỏng nặng xuất hiện nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau, trong đó có suy giảm miễn dịch toàn thân và tại chỗ, do đó bệnh nhân bỏng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng trên bệnh nhân bỏng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, nấm… Cho đến nay nhiễm trùng vẫn là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân bỏng [1]. Với sự tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân, xuất hiện của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới, phổ rộng đã kiểm soát khá hiệu quả căn nguyên nhiễm khuẩn trên bệnh nhân bỏng.
Những tiến bộ này, tuy nhiên không làm giảm được tình trạng nhiễm nấm, đôi khi còn tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển trên một cơ địa thuận lợi là những bệnh nhân bỏng, đặc biệt là bệnh nhân bỏng nặng. Nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng có nhiều mức độ khác nhau, có thể chỉ là nấm phát triển trên bề mặt tổn thương, ở các bệnh phẩm không vô khuẩn (như dịch đường tiêu hóa, hô hấp.) hay nấm xâm lấn sâu xuống vùng mô lành, nhiễm nấm huyết. Nhiễm nấm bỏng do nhiều loài nấm khác nhau. Candida chiếm thành phần chủ yếu, bao gồm cả Candida albicans và Candida non-albicans, ngoài ra còn một số loại nấm sợi như Aspegillus, Fusarium, Mucor….
Hiện nay đã xuất hiện tình trạng nấm kháng với thuốc kháng nấm. Mức độ kháng thuốc khác nhau với từng loài nấm và từng loại thuốc kháng nấm. Trong lâm sàng, lý tưởng nhất là từng chủng nấm gây bệnh ở mỗi bệnh nhân cần được xác định độ nhạy để lựa chọn thuốc tuy nhiên do nhiều khó khăn khác nhau nên vấn đề này không thực hiện được trên thực tiễn. Do đó, đa số các hướng dẫn điều trị hiện nay đều dựa vào các thông số thành phần loài và mức độ kháng thuốc kháng nấm trên các loài nấm phân lập được ở từng khu 2 vực, bệnh viện để lựa chọn phác đồ điều trị.
Tại Việt Nam hàng năm có hàng ngàn bệnh nhân bị bỏng, trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng, phải điều trị tại các đơn vị Hồi sức tích cực [2]. Đã có một số thông báo lâm sàng về bệnh nhân bỏng nhiễm nấm huyết [3], [4]. Tuy nhiên tình trạng nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng còn ít được chú ý nghiên cứu. Các xét nghiệm để chẩn đoán nấm không được thực hiện thường qui như chẩn đoán nhiễm khuẩn do đó các thông tin về tình hình nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng rất hạn chế.
Điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng còn khó khăn do thiếu các thông tin về căn nguyên gây bệnh cũng như tình trạng đáp ứng với thuốc kháng nấm của mầm bệnh, thiếu các nghiên cứu đánh giá về hiệu quả phác đồ điều trị áp dụng trong lâm sàng. Những thông tin về nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng tại Việt Nam là rất cần thiết nhằm đề ra những hướng dẫn về chăm sóc, chẩn đoán, điều trị bệnh nhân. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài luận án “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia (2017 – 2019)” với 3 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng (03/2017 – 12/2019).
Xác định thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng bằng phương pháp hình thái và sinh học phân tử. Đánh giá độ nhạy của nấm với một số thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng 1.
Khái niệm, phân loại 1. Khái niệm và đặc điểm bỏng Bỏng là một loại tổn thương/chấn thương hoặc vết thương do những yếu tố không phải cơ học mà do yếu tố nhiệt (nóng/lạnh), hóa, bức xạ (ion hóa, không ion hóa. Trong đó bỏng do nhiệt là chủ yếu. Bỏng là tổn thương hay gặp.
Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 2 triệu người (khoảng 1% dân số) bị bỏng, trong đó có 70.000 phải vào viện điều trị nội trú. Hậu quả do bỏng rất nặng nề, trên thế giới mỗi năm có 206.000 người tử vong do bỏng, trong đó 2/3 là ở các nước đang phát triển [1]. Việt Nam là nước đang phát triển, do đó người dân có nguy cơ bỏng cao hơn so với các nước phát triển. Bỏng được coi là một bệnh với các giai đoạn khác nhau, giai đoạn phản ứng cấp tính (trong 48 - 72 giờ đầu) với đặc trưng là sốc bỏng, giai đoạn nhiễm trùng – nhiễm độc cùng các biến chứng (từ ngày thứ 3 tới ngày 60 sau bỏng), giai đoạn phục hồi [1].
Trong giai đoạn nhiễm trùng nhiễm độc có quá trình viêm, nhiễm trùng tại chỗ, lân cận và toàn thân. Các cơ quan, đặc biệt là gan, thận chịu tác động của nhiễm độc – nhiễm trùng, xuất hiện các rối loạn chức năng và tổn thương thực thể, tạo vòng xoắn bệnh lý và làm bệnh bỏng nặng hơn. Hiện nay thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc là thời kỳ có tỷ lệ có biến chứng và tử vong cao nhất [1]. Diện tích và độ sâu bỏng: Để đánh giá, tiên lượng bỏng thì diện tích và độ sâu bỏng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.
Để tính diện tích bỏng có thể áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như phương pháp Blokhin, phương pháp con số 9 của Pulaski EJ, Tennison CW và Walace A. Ở Việt Nam Lê Thế 4 Trung đề xuất phương pháp 1 - 3 - 6 - 9 – 18 [1]. Độ sâu bỏng thường được chia thành hai nhóm gồm bỏng nông - bỏng độ I, II và III; (tổn thương một phần da -(partial thichness burn) và bỏng sâu - bỏng độ IV và V (toàn bộ da - full thickness burn) [1]. Bỏng càng rộng, độ sâu càng lớn thì bệnh bỏng càng nặng.
Với cùng diện tích bỏng thì trẻ em (< 15 tuổi) hoặc người già (>65 tuổi) sẽ tiên lượng nặng hơn do đó chỉ tiêu đánh giá mức độ nặng khác nhau giữa người trưởng thành và trẻ em, người già [1]. Các tổn thương do bỏng gây ra tình trạng ức chế miễn dịch, dẫn tới việc bệnh nhân (BN) bỏng dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn. Tổn thương bỏng làm mất lớp da che phủ, bảo vệ cơ thể do đó tạo điều kiện cho sự xâm nhập của mầm bệnh. Chấn thương bỏng gây một stress mạnh, gây tăng tiết các chất adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol là các chất gây ức chế các cơ quan lympho trong cơ thể; hoại tử bỏng là nguồn sinh sản ra nhiều chất gây suy giảm miễn dịch như các kháng thể tự thân từ mô bỏng, các đa peptit gây ức chế miễn dịch, postaglandin (PG) đặc biệt là PGE2 là chất gây ức chế miễn dịch mạnh.
Suy giảm miễn dịch xuất hiện sớm, kéo dài trong suốt quá trình điều trị, có thể tự phục hồi nhưng cũng có thể phát triển nặng hơn, thậm chí thành trạng thái xóa bỏ miễn dịch, tạo điều kiện cho mầm bệnh phát triển [1]. Khái niệm và vai trò y học của nấm Theo phân loại hiện nay nấm (fungi) được coi là một giới riêng, có những đặc điểm sau đây: Là những sinh vật có nhân thực, có thành tế bào, dị dưỡng (heterotrophic) và sinh sản bằng bào tử [5], [6]. Nấm có thể có kích thước lớn (nấm rơm, mộc nhĩ.) hay kích thước rất nhỏ, phải quan sát dưới kính hiển vi gọi là vi nấm. Nấm có hai bộ phận chính là bộ phận sinh dưỡng và bộ phận sinh sản.
Dựa vào hình thể bộ phận sinh dưỡng vi nấm được gọi là nấm men hoặc nấm sợi. Nấm men: Có cấu tạo đơn bào, hình cầu hoặc trái xoan, kích thước 3 - 15 µm; khuẩn lạc nấm men 5 thường nhẵn, giống khuẩn lạc của vi khuẩn. Nấm sợi gồm những sợi nấm có cấu tạo đa bào, có loại sợi không vách ngăn (thường có đường kính lớn trên 5 µm), có loại có vách ngăn (thường nhỏ, 2 - 4 µm). Bộ phận sinh sản là nhiều loại bào tử với hình thể, kích thước rất đa dạng [5], [6].
Phần lớn nấm sống trong đất, trên các chất hữu cơ ở môi trường, ví dụ Aspergillus, Fusarium. sinh ra các bào tử phát tán đến môi trường mới gặp điều kiện thuận lợi lại có thể nẩy mầm, phát triển. Một số nấm có thể sống hội sinh ở người và động vật; ví dụ có thể phát hiện một số loài nấm men Candida như C. ở bề mặt niêm mạc, da của người bình thường.
Do đó người có thể nhiễm nấm từ môi trường bên ngoài, qua đường hô hấp, tiêu hóa, qua các vết thương hở (như tổn thương bỏng), hoặc nấm hội sinh trong cơ thể [5], [6]. Trừ một vài loại nấm như nấm da (dermatophytes) sống ký sinh bắt buộc, phần lớn nấm ký sinh gây bệnh ngẫu nhiên. Chỉ một số ít nấm có khả năng gây bệnh ở người bình thường còn hầu hết nấm chỉ có khả năng gây bệnh ở những người có yếu tố nguy cơ (suy giảm khả năng bảo vệ của cơ thể). Cơ chế bảo vệ của cơ thể gồm cơ chế bảo vệ không đặc hiệu như sự toàn vẹn của da, niêm mạc, hệ các vi sinh vật hội sinh, các tế bào thực bào., các immunoglobulins và bổ thể đóng vai trò opsonin.
Cơ chế bảo vệ đặc hiệu gồm các đáp ứng tế bào và dịch thể. Trong số các yếu tố bảo vệ, da có vai trò đặc biệt quan trọng trong ngăn chặn và tiêu diệt tác nhân gây bệnh xâm nhập cơ thể [5], [6]. Phân loại bệnh nấm: Có nhiều cách phân loại bệnh nấm. Theo dịch tễ học bệnh được chia thành bệnh nấm lưu hành (endemic: Bệnh do nấm Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum) và bệnh cơ hội (opportunistic: Candida, Aspergillus, Cryptococcus).
Theo hình thái nấm bệnh được phân thành bệnh do nấm men, bệnh do nấm sợi và bệnh do nấm 6 lưỡng dạng. Thông thường nhất là phân loại theo tổn thương giải phẫu, có thể phân thành hai loại chính là bệnh nấm ở da và bệnh nấm dưới da - nội tạng [5], [6]. Thuật ngữ bệnh nấm xâm lấn thường được dùng để chỉ nhiễm nấm huyết và các trường hợp nấm xâm lấn các cơ quan nội tạng. Candida và Aspergillus là những tác nhân thường gặp nhất trong số các căn nguyên bệnh nấm xâm lấn.
Khái niệm, phân loại nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng Một bệnh nhân (BN) được chẩn đoán nhiễm nấm khi phát hiện được nấm từ bất kỳ vị trí nào trên cơ thể.