Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật 1. Các phân thùy gan Couinaud và Tôn Thất Tùng phân chia gan dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối (động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường mật) riêng biệt. Các phân thùy gan theo Couinaud.
Các phân thùy gan được phân chia bởi hệ mạch của của gan. R - nhánh phải tĩnh mạch cửa; L - nhánh trái tĩnh mạch cửa; các nhánh không được đánh dấu minh họa giải phẫu tĩnh mạch gan. Nguồn: Juza RM. [13] Couinaud chia gan thành thùy gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh trục tĩnh mạch gan giữa.
Gan phải bao gồm các hạ phân thùy 5,6,7,8. Hạ phân thùy 5,8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Hạ phân thùy 6,7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các hạ phân thùy 2,3,4.
Hạ phân thùy 2 là khu bên trái. Hạ phân thùy 3,4 hợp thành khu cạnh giữa trái. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan thành 2 phần: phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thùy 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia. Bình thường thể tích gan phải chiếm 55-60% trong đó phân thùy trước (V, VIII) và phân thùy sau (VI.
VII) tương ứng chiếm 35% và 30%; gan trái (II, III, IV) chiếm 30 – 35%, thùy đuôi chiếm khoảng 10% [14]. Dựa vào phân bố đường mật và thể tích của các phân thùy tương ứng có thể tính thể tích gan được dẫn lưu khi tiến hành can thiệp dẫn lưu đường mật. Giải phẫu đường mật 1. Đường mật trong gan Dịch mật từ các tế bào gan đổ vào các mao quản mật ở giữa các tế bào gan, đến các ống Hering rồi tiếp đến các vi quản mật tận trong tiểu thùy và giữa các tiểu thùy.
Từ đây mật tiếp tục chảy về qua các ống mật lớn dần, cuối cùng đổ vào hai ống gan phải và gan trái [15]. Nghiên cứu của Ludwig J. [16] cho biết ĐM từ rốn gan đến các nhánh ĐM giữa các tiểu thùy đã phân chia khoảng 7-10 lần với tổng thể tích và tổng diện tích trong lòng của các nhánh ĐM trong gan tương ứng là 16,6cm3 và 398cm2 Hình 1. Phân cấp đường mật trong gan.
[16] Theo cách phân chia gan của Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy III và II đổ về ống gan trái. Ống mật hạ phân thùy V và VIII đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT VI và VII đổ về ống mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống gan phải. Riêng thùy đuôi, đường mật dẫn về cả hai bên gan phải và gan trái trong 80% các trường hợp, 15% các trường hợp chỉ dẫn lưu về gan trái và 5% chỉ dẫn lưu về gan phải [17]. Đường mật ngoài gan Mật được dẫn ra khỏi gan bằng các ống gan phải và ống gan trái.
Ống gan phải dài khoảng 0,5cm; ống gan trái dài 1 - 1,5cm. Sau khi ra khỏi gan, hai ống này hợp lại thành ống gan chung dài 2-4cm, đường kính 4-5mm, đi xuống dưới và sang phải giữa hai lá của bờ tự do mạc nối nhỏ, khi đến gần bờ trên tá tràng cùng với ống túi mật hợp thành ống mật chủ. Ống mật chủ dài 5-6cm, i 5 đường kính 0,5-0,6cm, đi từ bờ trên tá tràng rồi tiếp tục chạy sau tụy trong mạc nối nhỏ và cùng với ống tụy đổ vào đoạn 2 tá tràng ở nhú tá lớn. Trước khi đổ vào nhú tá lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào bóng gan tụy (bóng Vater) [15].
Một số biến đổi giải phẫu thường gặp của đường mật Các biến thể chính của ĐM vùng rốn gan theo Couinaud [18] bao gồm kiểu A: là thể điển hình chiếm 57%. Kiểu B: chiếm 12%, ống gan phải gần như không hiện diện, hai nhánh đường mật phân thùy trước và sau của gan phải cùng hợp lưu với đường mật gan trái ở một vị trí. Kiểu C: chiếm 20%, dẫn lưu lạc chỗ của một nhánh ĐM phân thùy trước (16%) hoặc phân thùy sau (4%) của gan phải vào ống gan chung. Kiểu D: chiếm 6%, dẫn lưu lạc chỗ của một nhánh ĐM phân thùy trước (1%) hoặc sau (5%) của gan phải vào ống gan trái.
Kiểu E: chiếm 3%, không rõ ống gan phải và ống gan trái; các nhánh đường mật phân thùy III, IV của gan trái hợp lưu với nhánh đường mật phân thùy trước hoặc sau của gan phải rồi tiếp tục hợp lưu với nhánh còn lại và với nhánh hạ phân thùy I, II của gan trái. Kiểu F: 2%, nhánh đường mật phân thùy sau của gan phải đổ vào túi mật hoặc ống túi mật. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud (ra). Nhánh ĐM phân thùy trước gan phải; (rp).
Nhánh ĐM phân thùy sau gan phải; (lh). Ống gan trái; I, II, II, IV nhánh ĐM tương ứng với các hạ phân thùy I, II, III, IV. Nguồn: Blumgart LH.[18] i 6 Các biến thể giải phẫu của ĐM khiến cho việc ước đoán thể tích gan được dẫn lưu khi đặt stent khó khăn hơn. Giải phẫu vùng nhú tá lớn Vị trí nhú tá lớn ở tá tràng: 90% ở DII, 5% ở DI và 5% ở DIII [19].
Nhú ở cao - DI hoặc thấp - DIII đều gây những khó khăn nhất định khi thông nhú. Hình thể ngoài của nhú tá lớn có thể chia thành 4 kiểu như sau. Kiểu 0(A): không thấy phễu nhú. Kiểu 1(B): phễu nhú nhìn thấy rất ít.
Kiểu 2(C): phễu nhú nổi trồi lên. Kiểu 3(D): Phễu nhú lớn bao phủ cả lỗ papilla. Đường kính nhú tá lớn: thay đổi từ 1-7mm, trung bình là 3mm. Chiều dài của nhú thay đổi 3-8mm, trung bình là 4mm nhưng đôi khi rất dài.
Hình thái nhú tá lớn giúp xác định đường đi của đoạn cuối của ĐM trong tá tràng để thông nhú và độ rộng của diện cắt cơ Oddi. Phân loại các kiểu phễu nhú và giới hạn của diện cắt Oddi. Nguồn: Mel Wilcox C. [20] và Jean MC.
Jean MC [21] chia liên quan của ống mật chủ và ống tụy chính ở vị trí đổ vào tá tràng làm 3 kiểu. Kiểu I (có bóng Vater): chia thành kiểu Ia có kênh chung dài > 10mm, kiểu Ib kênh chung ngắn hơn. Kiểu II: lỗ mật và tụy cùng đổ vào một chỗ nhưng có vách ngăn, không có kênh chung (không có bóng Vater thực sự). Kiểu III: lỗ mật tụy đổ vào ở hai vị trí tách biệt trong tá tràng.
Kênh chung của ĐM tụy chiếm 75-80% các trường hợp, chiền dài kênh chung từ 1-20mm [19]. Các kiểu liên quan này cùng với những đặc điểm hình thể ngoài của nhú có ý nghĩa quan trọng trong kỹ thuật thông nhú. i 7 Các nhánh tận của động mạch nuôi ống mật chủ phân chia ngay từ trên cao ở phần lớn các trường hợp (85%). Khoảng cách trung bình từ nhánh động mạch nuôi chưa phân chia đến lỗ papilla trung bình là 36,5mm; tuy nhiên có 5% trường hợp cuống mạch nuối này đến tận cơ vòng Oddi mới phân chia [22], kiểu phân chia muộn dễ gây biến chứng chảy máu nặng khi cắt mở cơ Oddi.
nghiên cứu các động mạch cấp máu trong bán kính 5mm cho nhú tá lớn ở mẫu bệnh phẩm tá tụy. Các động mạch xuất phát từ 3 nguồn là các nhánh động mạch nối, các nhánh trước và nhánh sau của các động mạch tá tụy. Ở vị trí 10h và 11h của nhú tá lớn chỉ có 10% và 11 % của tất cả các động mạch trên vi phẫu tích và mô bệnh học tương ứng, với 7/19 mẫu không có động mạch ở vùng này. Kết quả cho thấy biến chứng chảy máu khi cắt mở Oddi sẽ thấp nhất nếu diện cắt trong khoảng 10-11h so với khuyến cáo hiện tại là 11h-1h.
Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhú tá lớn trong vòng 5mm. Vị trí 12 giờ là vùng cao nhất được nhìn thấy bởi nhà nội soi từ bên trong lòng tá tràng. Các nhánh động mạch < 0,5mm (các chấm nhỏ); 0,51-0,75mm (chấm to); 0,76-1,00mm (vòng rỗng); > 1,01mm (vòng tròn đỏ). Nguồn: Mirjalili SA.
Sinh lý bài tiết dịch mật 1. Thành phần của dịch mật Mật do các tế bào gan tiết ra, khoảng 500-1000ml/ngày. Thành phần chính của dịch mật là nước, các axit mật, sắc tố mật (bilirubin), cholesterol, axit béo, các chất điện giải và một số thành phần khác (Bảng 1. Bilirubin tự do không tan trong nước, được kết hợp với albumin trong huyết tương, phức hợp này kích thước lớn nên không qua được cầu thận, bilirubin tự do tiếp tục được vận i 8 chuyển đến gan và được chuyển hóa tiếp.
Tại gan mỗi phân tử bilirubin tự do kết hợp với 2 phân tử axit glucuronic tạo thành bilirubin liên hợp tan được trong nước, bilirubin liên hợp được gan bài tiết vào dịch mật rồi xuống ruột. Các thành phần chính của dịch mật [24] Thành phần Mật ở gan Mật trong túi mật Nước 97,5 g/dl 92 g/dl Muối mật 1,1 g/dl 6 g/dl Bilirubin 0,04 g/dl 0,3 g/dl Cholesterol 0,1 g/dl 0,3-0,9 g/dl Axit béo 0,12 g/dl 0,3-1,2 g/dl Lecithin 0,04 g/dl 0,3 g/dl Na+ 145 mEq/l 130 mEq/l K+ 5 mEq/l 12 mEq/l Ca++ 5 mEq/l 23 mEq/l Cl- 100 mEq/l 25 mEq/l HCO3- 28 mEq/l 10 mEq/l 1. Chu trình gan ruột của các axit mật và sắc tố mật [25] Sau khi tham gia quá trình tiêu hóa và hấp thu, các axit mật được tái hấp thu qua niêm mạc ruột vào máu tĩnh mạch trở về gan. Tế bào gan tái thu nhận và tổng hợp thành các axit mật cần thiết rồi bài tiết vào dịch mật.
Các axit mật được tái hấp thu trở lại khoảng 80-90% trên toàn bộ chiều dài của ruột non và trở về gan qua tĩnh mạch cửa tạo nên chu trình gan ruột của các axit mật. Hàng ngày chu trình gan ruột lặp lại từ 6 -10 lần với khoảng 4 - 6g axit mật tham gia và 0,6g axit mật được bài xuất vào đại tràng. Ở ruột bilirubin tiếp tục được chuyển hóa dưới tác dụng của các vi khuẩn đường ruột tạo thành mesobilirubin, urobilinogen, stercobilinogen. Một phần bilirubin liên hợp, mesobilirubin, i 9 urobilinogen được tái hấp thu vào máu trở lại gan và được tái sử dụng trong chu trình gan ruột.
Vai trò sinh lý của dịch mật [24] Dịch mật có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, hấp thu lipid và các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K) thông qua các tác dụng nhũ hóa lipid, tạo các micelle làm tăng diện tích tiếp xúc của lipid trong thức ăn tạo điều kiện cho lipase tụy phân cắt, tăng cường hoạt tính và kích thích bài tiết lipase.