MỞ ĐẦU Hội chứng Antiphospholipid (APS - Antiphospholipid Syndrome) là bệnh lý tự miễn đƣợc mô tả bởi huyết khối động tĩnh mạch tái diễn hoặc sảy thai nhiều lần cùng với sự có mặt của kháng thể kháng phospholipid [1]. Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid là một trong những tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán hội chứng Antiphospholipid. Sự xuất hiện của một trong các kháng thể kháng phospholipid (bao gồm cả kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2glycoprotein, kháng thể kháng cardiolipin) đều có vai trò trong chẩn đoán APS. Mặt khác, kháng thể kháng phospholipid còn gặp trong một số bệnh lý tự miễn, nhiễm trùng, ung thƣ.
Các nghiên cứu về kháng thể kháng phospholipid đã bắt đầu từ những năm đầu của thế kỷ 20. Trải qua gần 100 năm, các nhà khoa học ngày càng tìm ra đƣợc nhiều loại kháng thể kháng phospholipid cũng nhƣ chứng minh đƣợc vai trò của các loại kháng thể này với sự xuất hiện của huyết khối và sảy thai liên tiếp. Năm 1997, lần đầu tiên công bố về xếp loại hội chứng Antiphospholipid, sau đó các tiêu chuẩn chẩn đoán, xếp loại và điều trị APS ngày càng đƣợc hoàn thiện. Ba loại kháng thể có vai trò quan trọng nhất đƣợc đề cập tới đó là kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2 - glycoprotein (a GPI), kháng thể kháng cardiolipin (a CL).
Các xét nghiệm xác định kháng thể nêu trên đƣợc đƣa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đồng thời có ý nghĩa trong theo dõi động học và đáp ứng điều trị APS [1]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về APS và sảy thai liên tiếp. Theo thống kê, APS là nguyên nhân của khoảng 20% phụ nữ có sảy thai liên tiếp. Một số nghiên cứu về tình trạng sảy thai hay các dấu hiệu lâm sàng của APS đã đƣợc tiến hành tại Việt Nam.
Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, có đến 47,9% sản phụ có tiền sử sảy thai liên tiếp có dƣơng tính một trong ba loại kháng thể kháng phospholipid. Tỷ lệ dƣơng tính với các loại kháng thể cũng khác nhau [2]. Tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng, các xét nghiệm phát hiện chất kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2 - Glycoprotein, kháng thể kháng Cardiolipin đang đƣợc thực hiện thƣờng quy với các bệnh nhân có nghi ngờ kháng thể kháng phospholipid lƣu hành. Tại 4 Việt Nam, những nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm các xét nghiệm đông máu và kháng thể kháng phospholipid còn chƣa nhiều.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholid với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở bệnh nhân khám và điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2017-2018. Bước đầu khảo sát diễn biến động học các xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân sau 12 tuần. 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU Đông cầm máu là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu để chuyển một loại protein hòa tan thành dạng gel rắn là sợi huyết nhằm mục đích lấp chỗ tổn thƣơng thành mạch hạn chế mất máu đồng thời cũng tham gia duy trì tình trạng lỏng của máu [3]. Quá trình đông cầm máu bao gồm các tác động qua lại mật thiết giữa ba thành phần: Thành mạch, các tế bào máu và các protein huyết tƣơng hoạt động dƣới hình thức phản ứng men. Quá trình này hoạt động theo yêu cầu và bị điều hòa bởi các yếu tố thần kinh và thể dịch [3]. Trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống: Làm đông máu và chống lại quá trình đông máu.
Một hệ thống mang tính bảo vệ cơ thể tránh chảy máu, một hệ thống đóng vai trò gìn giữ lƣu thông lòng mạch để luôn bảo đảm tuần hoàn duy trì sự sống. Mất cân bằng hai hệ này sẽ dẫn đến hậu quả làm tắc mạch hoặc chảy máu [3][4]. Những yếu tố tham gia hoạt hoá quá trình đông-cầm máu Nội mạc và dƣới nội mạc huyết quản: Khi có tổn thƣơng thành mạch làm lớp dƣới nội mạc tiếp xúc với máu sẽ hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc. Tiểu cầu: Chức năng dƣỡng mạch, tạo nút tiểu cầu mà vấn đề chính cho chức năng này là những phản ứng: Dính, giải phóng, ngƣng tập tiểu cầu, làm co mạch ở chỗ tổn thƣơng và tham gia vào quá trình đông máu và ảnh hƣởng đến quá trình tiêu sợi huyết [3].
Dính tiểu cầu: Sau khi mạch máu bị tổn thƣơng, tiểu cầu dính vào tổ chức liên kết dƣới nội mạc. Chức năng chính này dựa vào một phần yếu tố von-Willebrand trong huyết tƣơng. Dính tiểu cầu cũng phụ thuộc vào glycoprotein của màng tiểu cầu. Phản ứng giải phóng: Collagen hoặc thrombin tác động đi đến giải 6 phóng các chất từ các hạt tiểu cầu trong đó có ADP, serotonin, fibrinogen, lysosoman, enzym và yếu tố 4 tiểu cầu (yếu tố chống heparin) collagen và thrombin hoạt hoá tiểu cầu tổng hợp prostaglandin dẫn đến hình thành một chất không ổn định là thromboxan A2 làm giảm AMP vòng của tiểu cầu và bắt đầu phản ứng giải phóng.
Phản ứng giải phóng bị ức chế bởi một chất có tác dụng làm tăng AMP vòng của tiểu cầu, đó là prostaglandin prostacyclin (PGI2) đƣợc tổng hợp ở dƣới nội mạc [3]. Ngưng tập tiểu cầu: ADP và thromboxan A2 đƣợc giải phóng tạo ra những đám dính tiểu cầu ở chỗ thành mạch bị tổn thƣơng. ADP làm cho tiểu cầu trƣơng lên và màng các tiểu cầu kề nhau dính chặt vào nhau, cứ nhƣ vậy phản ứng giải phóng tiếp ADP và thromboxan A2 dẫn đến ngƣng tập thứ phát và kết quả là dính tiểu cầu hình thành một khối tiểu cầu đủ lớn để nút vùng nội mạc bị tổn thƣơng. Các yếu tố đông máu huyết tƣơng: Các yếu tố đông máu đều là những glycoprotein, về phƣơng diện chức năng chúng thuộc những nhóm khác nhau tuỳ theo chúng là zymogen, đồng yếu tố hoặc chỉ là cơ chất nhƣ fibrinogen.
Tám yếu tố là zymogen nghĩa là những protein có khả năng chuyển thành một chất có hoạt tính enzym. Yếu tố XIII là zymogen của một transglutaminase. Prekallikrein và các yếu tố XII, XI, IX, X, VII, II đều là những zymogen của serin protease [3]. - Yếu tố tổ chức: Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, khởi phát do một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại sinh.
Các phần lipid và protein của yếu tố tổ chức đều cần thiết cho đông máu nhƣng tính đặc hiệu nằm trên phần protein. Yếu tố tổ chức không có hoạt tính enzym nhƣng tác động nhƣ một đồng yếu tố trong hoạt hoá yếu tố VII, X. - Ion canxi: Ion canxi tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid. Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không có liên 7 quan đến protein phụ thuộc vitamin K và cũng cần thiết cho sự thể hiện hoạt tính enzym của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố von- Willebrand và yếu tố VIII: C.1: Các yếu tố đông máu huyết tƣơng Tên gọi cũ Tên gọi hiện nay Yếu tố I Fibrinogen Yếu tố II Prothrombin Yếu tố III Yếu tố tổ chức, Thromboplastin Yếu tố IV Ion Canxi (hiện nay không xếp vào yếu tố đông máu) Yếu tố V Proaccelerin, Plasma Accelerator Globulin Yếu tố VII Proconvertin Yếu tố VIII Yếu tố chống Hemophilia A Yếu tố IX Yếu tố chống Hemophilia B, Yếu tố Christmas Yếu tố X Yếu tố Stuart Yếu tố XI Yếu tố chống Hemophilia C, Plasma Thromboplastin Antecedent Yếu tố XII Yếu tố Hageman, yếu tố tiếp xúc Yếu tố XIII Yếu tố ổn định sợi huyết Prekallikrein Yếu tố Fletiểu cầuher High Molecular Weigh Yếu tố Fitzgerald Kininogen (H.
Các giai đoạn của cơ chế đông-cầm máu 1. Giai đoạn cầm máu ban đầu: Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thƣơng. Khi thành mạch bị tổn thƣơng, lớp dƣới nội mạc bị bộc lộ và tiểu cầu dính vào lớp dƣới nội mạc với sự có mặt của yếu tố von-Willebrand và yếu tố tiểu cầu GPIb. + Tiểu cầu dính vào tổ chức dƣới nội mạc và giải phóng ra các sản phẩm ADP, serotonin, epinephrin và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt là thromboxan A2.
Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngƣng tập tiểu cầu. + Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dƣới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thƣơng. Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng, ngƣng tập tiểu cầu và làm hoạt hoá quá trình đông máu.
Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt đƣợc bộc lộ khi nút tiểu cầu hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Nút tiểu cầu ban đầu chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở những mạch máu lớn bị tổn thƣơng cần phải có sự hình thành cục đông qua từng bƣớc của quá trình đông máu với sự tham gia của các yếu tố đông máu huyết tƣơng [3]. Giai đoạn đông máu huyết tương Sự hoạt hoá đông máu có thể phát động bằng đƣờng nội sinh do sự tiếp xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dƣới nội mạc huyết quản in vivo, thuỷ tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đƣờng ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ chức.
Cả hai đƣờng đều dẫn đến sự hoạt hoá yếu tố X thành Xa, là yếu tố tác động biến prothrombin thành thrombin - một enzym xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin. Yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định fibrin mới đƣợc tạo thành. Các sợi fibrin tạo thành dạng lƣới chứa các đám dính tiểu cầu ở chỗ tổn thƣơng, nút tiểu cầu ban đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn định có đủ khả năng cầm máu. 9 Cả dòng thác các phản ứng enzym với sự có mặt các yếu tố đông máu xảy ra ở chỗ tổn thƣơng.
Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền enzym hoặc đồng yếu tố. Tất cả các enzym, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease tức là các chất có khả năng thuỷ phân các dây peptid. Đây là hệ thống hoạt động rất mạnh: Chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hoá, có thể liên tục hoạt hoá yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2 x108 phân tử gam fibrin [4].
