MỞ ĐẦU Viêm tai giữa mạn xảy ra trên toàn thế giới và góp phần gây mất thính lực suốt đời [36], bệnh thường gặp cần được điều trị cẩn trọng do các biến chứng nặng có thể xảy ra. Trong thời đại kháng sinh, lạm dụng kháng sinh dẫn đến tình trạng bội nhiễm vi trùng làm cho viêm tai giữa mạn mủ gây nhiều biến chứng. Các biến chứng nội sọ do viêm tai giữa : áp xe não, áp xe ngoài màng cứng, áp xe dưới màng cứng, huyết khối xoang tĩnh mạch bên,…[17, 31]. Các biến chứng này thường nặng, đe dọa tính mạng đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển và dân số có điều kiện kinh tế xã hội thấp [5].
Trong cơ chế bệnh sinh của thể viêm tai giữa mủ mạn hay còn gọi là viêm tai xương chũm, sự thông khí (thông thương) trong tai giữa, khí di chuyển từ vòi nhĩ đến trung nhĩ lên thượng nhĩ và sang hang chũm cùng với các tế bào khí trong xương chũm, có vai trò rất quan trọng.[16] Nếu con đường này bị tắc nghẽn thì phải giải quyết sự tắc nghẽn trước khi phục hồi màng nhĩ. Để đánh giá sự tắc nghẽn một số tác giả khuyên nên mở vào hang chũm trước để đánh giá sự thông thương này. Một số tác giả sử dụng máy đo trở kháng tai giữa để đánh giá thể tích tai giữa trên bệnh nhân thủng nhĩ qua đó đánh giá sự thông thương của con đường thông khí trong tai giữa. Bởi vì thể tích tai ngoài (V) trong kết quả của nhĩ lượng đồ nếu màng nhĩ thủng chính là tổng của thể tích tai giữa (hòm nhĩ và hệ thống tế bào hơi trong xương chũm) và thể tích ống tai ngoài (giữa núm tai và màng nhĩ)[41].
Do đó chỉ số (V) phụ thuộc vào sự phát triển của hệ thống tế bào hơi trong xương chũm và sự thông khí trong tai giữa. Như vậy đo nhĩ lượng đồ trước phẫu thuật trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ là cách đơn giản, hiệu quả. để đánh giá sự thông thoáng trong tai giữa nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm thông khí trên nhĩ lượng đồ và CT Scan xương chũm trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2020 - 6/2021”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm thông khí trên nhĩ lượng đồ và CTScan xương chũm.
Mục tiêu chuyên biệt: 1/ Khảo sát đặc điểm CTScan xương thái dương. 2/ Đặc điểm thể tích V tai ( ống tai ngoài + hòm nhĩ ) đo bằng nhĩ lượng đồ. 3/ Tương quan giá trị thể tích V tai ( ống tai ngoài + hòm nhĩ ) và sự thông thoáng tai giữa. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.
Sơ lƣợc giải phẫu Xương thái dương là xương đôi, nằm một phần ở phần bên của hộp sọ, một phần ở đáy sọ, làm nền cho vùng thái dương. Xương thái dương gồm có 3 phần: phần trai, phần đá, phần nhĩ. Phần trai: dẹt và hơi lồi như con trai, có mỏm gò má gắn ở mặt ngoài, góp phần tạo thành bên của hộp sọ. Phần đá có dạng hình tháp, đáy hướng ra ngoài (có phần lồi là mỏm chũm), và đỉnh hướng vào trong.
Phần đá gắn vào phía sau dưới của phần trai và nằm ngang nên góp phần tạo thành nền sọ. Phần nhĩ: có dạng như một bảng lõm hình tứ giác, úp vào mặt dưới phần đá để khép kín ống tai ngoài, hòm nhĩ và vòi nhĩ. Xƣơng thái dƣơng mặt ngoài “Nguồn: Cummings Otolaryngology”[62]. Xƣơng thái dƣơng mặt trong “Nguồn: Cummings Otolaryngology”[62] 1.
Vành tai Về hình thể hơi giống cái bồn rửa mặt, nằm ở ngoài cùng, hơi vểnh và hướng ra trước. Ống tai ngoài Là phần liên tiếp với vành tai bắt đầu từ lỗ tai ngoài đến sát màng tai. Ống tai ngoài gồm hai phần là phần ống tai ngoài sụn- màng và phần ống tai ngoài xương. Chiều sâu của ống tai ngoài (từ lỗ tai ngoài đến sát màng tai) dài từ 3 đến 3,5 cm.
Đường kính của lòng ống tai ngoài từ 0,8 đến 1,2 cm. Tai giữa và hệ thống không bào Khoang tai giữa bao gồm một hệ thống thông khí rộng rãi được thông khí bởi vòi tai. Các phần của tai giữa bao gồm: vòi tai, hòm tai giữa, khối xương chũm. Tai ngoài, tai giữa và tai trong “Nguồn: Cummings Otolaryngology”[62] Hình 1.
Khoang tai giữa và dây thần kinh VII “Nguồn: Cummings Otolaryngology”[62]. Vòi tai Gồm có một phần sụn (2/3) treo từ nền sọ và một phần xương (1/3). Phần xương cùng với cơ căng màng tai tạo thành ống vòi cơ ở xương thái dương. Ống này nằm kề sát với động mạch cảnh trong.
Lỗ họng của vòi tai có hình phễu của phần sụn nằm ở thành bên của họng mũi. Tận cùng xương của vòi tai mở vào tai giữa. Chổ nối giữa hai phần của vòi tai rất hẹp gọi là eo. Eo là nơi dễ bị tắc do viêm vòi tai.
Vòi tai giúp cho việc thông khí từ họng mũi vào tai và ngược lại và do đó làm cân bằng áp lực giữa hai phía của màng tai. Vòi nhĩ “Nguồn: Adv Otorhinolaryngol”[55] 1. Hòm tai giữa (Hòm nhĩ) [3] Hòm nhĩ là một ổ xương trống chứa không khí nằm trong phần đá xương thái dương có hình dáng của một cái trống cơm được giới hạn bởi các. thành của hòm nhĩ là thành ngoài còn được gọi là thành màng vì được tạo thành chủ yếu bởi màng nhĩ, thành trong là thành mê nhĩ (mê đạo) vì liên quan với mê nhĩ (mê đạo) của tai trong, thành trên là thành trần, thành dưới còn gọi là thành tĩnh mạch cảnh vì liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, thành trước là thành động mạch cảnh liên hệ chặt chẽ với động mạch cảnh trong và thành sau là thành chũm vì liên quan với hang nhĩ và các xoang chũm.
Hòm nhĩ được chia làm ba phần: Thượng nhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ. Thượng nhĩ: là một phần của tai giữa, nằm phía trên mỏm ngắn xương búa, có hệ thống xương con (đầu xương búa, thân xương đe) và dây chằng treo búa, đe chia thượng nhĩ thành 2 ngăn, ngăn ngoài và ngăn trong, chỉ có ngăn trong thông xuống hạ nhĩ. Thƣợng nhĩ “Nguồn: Tauno Palva, H. Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn trên Kretschaman, ngăn dưới là Prussack.
Thượng nhĩ trong: liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm nhĩ ở phía truớc. Palva và Ramsay nghiên cứu y văn và phẫu tích 125 xương thái dương đã mô tả chính xác chi tiết hoành thượng nhĩ phân chia các khoang lớn thượng nhĩ với túi Prussak và với trung nhĩ đi từ trước ra sau bao gồm: mạc cơ búa, mạc dây chằng búa trước và bên (mạc búa bên tạo thành trần túi Prussak), mạc búa đe ngoài, mạc đe sau. Toàn bộ các khoang thượng nhĩ trên hoành thượng nhĩ thông với sào bào qua sào đạo. Túi Prussak, hoành thƣợng nhĩ “Nguồn: Tauno Palva, H.Northrop”[60] Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi dễ hình thành túi co kéo, liên quan đến sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ.
Eo nhĩ (tympanic isthmus): là vùng hẹp giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, nhưng lại là con đường thông khí chính giữa thượng nhĩ và trung nhĩ. Toàn bộ thượng nhĩ và hệ thống tế bào chũm được dẫn lưu qua eo nhĩ. Việc eo nhĩ bị hẹp là do các màng có nguồn gốc từ những đợt viêm tai giữa. Eo nhĩ bình thƣờng qua nội soi nhìn dƣới trung nhĩ lên “Nguồn: Nguyễn Hoàng Nam ”[8] Hình 1.
Eo nhĩ bình thƣờng qua nội soi nhìn trên thƣợng nhĩ xuống “Nguồn: Nguyễn Hoàng Nam ”[8]. Sự tắc nghẽn eo nhĩ do dải xơ “Nguồn: B. Hình ảnh mô học eo nhĩ bình thƣờng “ Nguồn: Otol Neurotol ”[49]. Hình ảnh mô học eo nhĩ trong COM “ Nguồn: Otol Neurotol ”[49] Trung nhĩ: nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ, ngang mức cán xương búa ở trên, và ngang mức bờ dưới ống tai ngoài ở dưới.
Hạ nhĩ: Ở phía dưới trung nhĩ, là phần thấp nhất của hòm nhĩ, ít khi liên quan đến bệnh tích cholesteatoma. Khối thông bào xƣơng chũm Nằm sau ống tai ngoài, hòm nhĩ và mê đạo xương. Gồm có 6 mặt - Mặt trước: Xương chũm liên quan với ống tai ngoài và dây thần kinh số VII (đoạn 3). - Mặt sau: Xương chũm liên quan với tĩnh mạch bên ngoài tiểu não.
- Mặt ngoài: Là mặt phẫu thuật vào xương chũm và được giới hạn bởi: + Phía trên là đường thái dương. + Phía dưới là bờ tự do của xương chũm. + Phía trước là ống tai ngoài. + Phía sau là đường nối đá chẩm.
Mốc giải phẫu quan trọng để phẫu thuật vào xương chũm là gai Henlé, nằm sau trên ống tai xương, phía trước vùng sàng Chipault. Phần sau dưới của mặt ngoài gồ ghề là chỗ bám của cơ ức đòn chũm, ở phía sau chỗ bám cơ ức đòn chũm có lỗ ngoài của ống chũm, ống này chứa tĩnh mạch liên lạc, nối liền tĩnh mạch trong sọ với hệ thống tĩnh mạch cổ bên ngoài. - Mặt trong: Nối tiếp với xương đá. - Mặt trên: Nền tháp liên hệ với tầng sọ giữa thuỳ thái dương.
- Mặt dưới: Nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác. + Phần tam giác phía trong: Hướng từ sau ra trước theo bình diện đứng và được coi là bờ ngoài của rãnh cơ nhị thân. + Tam giác nhị thân Mouret: Nhìn thẳng xuống cổ, đỉnh của tam giác là lỗ trâm chũm, hai cạnh là rãnh cơ nhị thân ở bên ngoài và rãnh chẩm ở bên trong, đáy của tam giác là đường nối liền cực sau của rãnh nhị thân với cực sau rãnh chẩm ở phần sau của tam giác Mouret, có cơ nhị thân bám vào. Tam giác nhị thân Mouret có liên quan mật thiết với nhóm tế bào dưới sào bào sâu của xương chũm.
Vì vậy bệnh tích của xương chũm có thể gây xuất ngoại ở vùng này. Sào bào nhìn từ mặt ngoài và mặt trong “Nguồn: Gwilym G. Sự thông khí từ sào bào “Nguồn: AJNR, vol 25” Khối xương chũm gồm khối tế bào chứa không khí nằm ở phía sau hòm tai giữa, trong đó tế bào chũm lớn nhất nằm ở trung tâm gọi là hang chũm (sào bào). Bao quanh hang chũm là các đám tế bào chũm phía trước, phía sau,.
phía trên và dưới. Hang chũm thông với hòm tai giữa (tầng trên hòm tai giữa) qua ống thông hang (sào đạo). Do đó nhiễm trùng ở hòm tai giữa có thể đi vào hang chũm gây nên viêm xương chũm. Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm.
Những tế bào này đều ăn thông với sào bào.