Luận văn CKII: Phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị u quanh bóng Vater tại Cần Thơ - Lưu Điền (2019)

Nghiên cứu về u quanh bóng Vater còn hạn chế, gây khó khăn trong việc đánh giá tỷ lệ mắc bệnh tại Việt Nam. 97 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2019.

• Tác giả: Lưu Điền
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Năng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Khối Tụy Điều Trị U Quanh Bóng Vater Tại Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY
• 2.1.1. Giải phẫu tá tràng
• 2.1.2. Giải phẫu tụy
• 2.1.3. Bóng Vater
• 2.1.4. Mạch máu nuôi dưỡng khối tá tụy
• 2.1.5. Tĩnh mạch
• 2.1.6. Bạch huyết của tụy
• 2.2. KHÁI QUÁT VỀ U QUANH BÓNG VATER
• 2.2.1. Yếu tố thuận lợi
• 2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.2.3. Kết quả điều trị
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5. KẾT LUẬN
• 6. KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu U Quanh Bóng Vater Tại Cần Thơ

Nghiên cứu về u quanh bóng Vater còn hạn chế, gây khó khăn trong việc đánh giá tỷ lệ mắc bệnh tại Việt Nam. U quanh bóng Vater bao gồm bốn loại tổn thương chính: u đầu tụy, u bóng Vater, u đoạn cuối ống mật chủ và u tá tràng. Bệnh thường tăng theo độ tuổi và phổ biến hơn ở nam giới. Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư đường tiêu hóa và khoảng 7% - 9% trong các loại ung thư quanh bóng Vater, đứng thứ hai sau ung thư đầu tụy. Do liên quan chặt chẽ về mặt giải phẫu với đường mật chính ngoài gan, bệnh thường có biểu hiện lâm sàng sớm hơn, tạo điều kiện cho phẫu thuật triệt căn. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật thấp và tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật dao động từ 33% - 68%.

1.1. Đặc Điểm Dịch Tễ Học U Quanh Bóng Vater

Tỷ lệ mắc u quanh bóng Vater có sự khác biệt giữa các quốc gia và chủng tộc. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc ung thư tụy là 11 trường hợp trên 100.000 dân. Nghiên cứu cho thấy người da đen có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người da trắng. Thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư tụy, với người nghiện thuốc lá nặng có nguy cơ cao hơn gấp 5 lần so với người bình thường. Chế độ ăn uống nhiều thịt mỡ cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc ung thư tụy cao hơn gấp 2 lần.

1.2. Giải Phẫu Bệnh Lý U Bóng Vater Tổng Quan

Bóng Vater là nơi phình ra tại chỗ hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính. Theo Michels, bóng Vater được chia thành 3 loại dựa trên vị trí đổ vào tá tràng của ống tụy chính và ống mật chủ. Ung thư bóng Vater thường biểu hiện lâm sàng sớm hơn do vị trí giải phẫu liên quan đến đoạn xa của ống mật chủ và ống tụy chính. Điều này tạo điều kiện cho việc chẩn đoán và điều trị sớm, cải thiện tiên lượng sống còn cho bệnh nhân. Sinh thiết u bóng Vater là phương pháp quan trọng để xác định chẩn đoán.

II. Thách Thức Chẩn Đoán và Điều Trị U Quanh Bóng Vater

Mặc dù phẫu thuật cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) là phương pháp điều trị tối ưu cho u quanh bóng Vater, đây vẫn là một phẫu thuật phức tạp với nhiều kỹ thuật tái lập lưu thông khác nhau. Phẫu thuật này tiềm ẩn nhiều tai biến, biến chứng và tỷ lệ tử vong khá cao. Tuy nhiên, nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự phát triển của gây mê hồi sức và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phẫu thuật cắt khối tá tụy đã có nhiều cải tiến kỹ thuật, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Cải thiện thời gian sống thêm sau phẫu thuật là vấn đề rất được quan tâm, phụ thuộc vào kỹ thuật và đặc điểm bệnh lý u quanh bóng Vater.

2.1. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Cắt Khối Tá Tụy

Phẫu thuật cắt khối tá tụy có thể gây ra nhiều biến chứng, bao gồm rò tụy, nhiễm trùng, chảy máu, chậm tiêu, và suy dinh dưỡng. Tỷ lệ biến chứng có thể dao động tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Bảng phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien-Dindo (2004) được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của các biến chứng. Việc quản lý biến chứng hiệu quả là yếu tố quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

2.2. Tỷ Lệ Tử Vong Sau Phẫu Thuật Whipple Thực Trạng

Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt khối tá tụy đã giảm đáng kể nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu. Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn còn giao động tùy thuộc vào trung tâm phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật chiếm khoảng 10% - 12%. Tại các trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm, tỷ lệ tử vong có thể thấp hơn, ví dụ như nghiên cứu của Michele L. DeOliveira với tỷ lệ tử vong 2,6%.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng U Bóng Vater

Nghiên cứu này tập trung vào việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý u quanh bóng Vater tại Cần Thơ từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019. Mục tiêu là đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy trong điều trị bệnh lý này. Nghiên cứu bao gồm việc thu thập và phân tích dữ liệu về tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm, hình ảnh học và kết quả phẫu thuật của bệnh nhân. Các phương pháp thống kê được sử dụng để phân tích dữ liệu và đưa ra kết luận.

3.1. Đối Tượng Nghiên Cứu và Tiêu Chí Lựa Chọn

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán u quanh bóng Vater và được phẫu thuật cắt khối tá tụy tại các bệnh viện ở Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019. Tiêu chí lựa chọn bao gồm bệnh nhân có chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh, có đầy đủ hồ sơ bệnh án và đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có bệnh lý nặng kèm theo hoặc không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

3.2. Phương Pháp Thu Thập và Xử Lý Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, bao gồm thông tin về tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm máu, kết quả chẩn đoán hình ảnh (CT scan, MRI, siêu âm nội soi), thông tin về phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh. Dữ liệu được nhập vào phần mềm thống kê và được phân tích bằng các phương pháp thống kê mô tả và thống kê suy luận. Các biến số được phân tích bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm, loại u, giai đoạn bệnh, biến chứng sau phẫu thuật và thời gian sống thêm.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng U Bóng Vater

Nghiên cứu cho thấy vàng da tắc mật là triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân u quanh bóng Vater, chiếm tỷ lệ 60-80%. Các triệu chứng khác bao gồm đau bụng, sụt cân, chán ăn và buồn nôn. Kết quả xét nghiệm máu thường cho thấy tăng bilirubin và các marker ung thư như CA 19-9. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí và kích thước của u, cũng như đánh giá sự xâm lấn của u vào các cấu trúc xung quanh. Chụp CT u bóng Vater và MRI u bóng Vater là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng.

4.1. Tỷ Lệ Mắc Bệnh Theo Giới Tính và Tuổi Tác

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc u quanh bóng Vater cao hơn ở nam giới so với nữ giới. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, với độ tuổi trung bình từ 60-70 tuổi. Bảng 3.1 và Bảng 3.2 trong tài liệu gốc cung cấp thông tin chi tiết về tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính và tuổi tác. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây về dịch tễ học của ung thư bóng Vater.

4.2. Triệu Chứng Cơ Năng và Thực Thể Thường Gặp

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là vàng da, tiếp theo là đau bụng, sụt cân và chán ăn. Triệu chứng thực thể có thể bao gồm gan to, túi mật căng to và dấu hiệu Courvoisier-Terrier (túi mật căng to không đau). Bảng 3.5 và Bảng 3.6 trong tài liệu gốc cung cấp thông tin chi tiết về tỷ lệ các triệu chứng cơ năng và thực thể. Việc nhận biết sớm các triệu chứng này có thể giúp chẩn đoán và điều trị bệnh kịp thời.

V. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Khối Tụy Điều Trị U Vater

Nghiên cứu đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy trong điều trị u quanh bóng Vater tại Cần Thơ. Kết quả cho thấy phẫu thuật có thể cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân, tuy nhiên, vẫn còn một số biến chứng và tỷ lệ tử vong nhất định. Việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu và quản lý biến chứng là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị. Đánh giá kết quả phẫu thuật Whipple là một phần quan trọng của nghiên cứu.

5.1. Biến Chứng và Tai Biến Trong Quá Trình Phẫu Thuật

Nghiên cứu ghi nhận một số biến chứng và tai biến trong quá trình phẫu thuật, bao gồm chảy máu, tổn thương các cấu trúc xung quanh và rò tụy. Biểu đồ 3.7 trong tài liệu gốc cung cấp thông tin chi tiết về tỷ lệ các tai biến trong mổ. Việc phòng ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng và tai biến này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

5.2. Thời Gian Nằm Viện và Tỷ Lệ Tử Vong Sau Phẫu Thuật

Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là khoảng 2-3 tuần. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật trong nghiên cứu là [cần điền thông tin từ tài liệu gốc]. Biểu đồ 3.9 và Biểu đồ 3.11 trong tài liệu gốc cung cấp thông tin chi tiết về tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện. Việc giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong là mục tiêu quan trọng trong điều trị u quanh bóng Vater.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về U Quanh Bóng Vater

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng và kết quả sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy trong điều trị u quanh bóng Vater tại Cần Thơ. Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và dài hạn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của phẫu thuật và các phương pháp điều trị khác. Nghiên cứu khoa học về ung bướu học là rất quan trọng.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu và Đề Xuất

Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và dài hạn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của phẫu thuật và các phương pháp điều trị khác. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau và các phương pháp điều trị bổ trợ như hóa trị và xạ trị. Hóa trị u bóng Vater và xạ trị u bóng Vater cần được nghiên cứu thêm.

6.2. Tương Lai Của Điều Trị U Quanh Bóng Vater

Trong tương lai, điều trị u quanh bóng Vater có thể sẽ tập trung vào các phương pháp điều trị cá nhân hóa, dựa trên đặc điểm di truyền và phân tử của từng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị mới như liệu pháp miễn dịch và liệu pháp nhắm trúng đích có thể mang lại hy vọng cho bệnh nhân ung thư bóng Vater. Phác đồ điều trị u bóng Vater cần được cập nhật thường xuyên dựa trên các tiến bộ khoa học.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Khối u quanh bóng Vater bao gồm 4 nhóm tổn thương thực thể chính: u đầu tụy chiếm khoảng 75% trường hợp, u bóng Vater chiếm từ 7% đến 9%, u đoạn cuối ống mật chủ và u tá tràng. Mặc dù ung thư bóng Vater chỉ chiếm khoảng 0,2% trong tổng số các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa, đây lại là khu vực có liên quan mật thiết về mặt giải phẫu với đường mật chính và ống tụy chính. Nhờ vị trí đặc thù, triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện sớm, giúp khả năng phẫu thuật triệt căn đạt khoảng 50%, vượt trội hơn hẳn so với mức 10% của các khối u quanh bóng Vater khác, mang lại tỷ lệ sống sau 5 năm từ 33% đến 68%.

Phẫu thuật cắt khối tá tụy, còn gọi là phẫu thuật Whipple, được xem là phương pháp điều trị triệt căn tối ưu nhất hiện nay. Tuy nhiên, đây là một trong những can thiệp ngoại khoa phức tạp hàng đầu với tỷ lệ tử vong từng lên tới 50% vào năm 1935 khi mới được công bố. Dù y học hiện đại đã giúp giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 2,6% đến 12,2% tại các trung tâm lớn, việc triển khai và kiểm soát tai biến phẫu thuật này tại các bệnh viện tuyến tỉnh vẫn là một thách thức kỹ thuật lớn.

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy trên 34 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong thời gian 18 tháng, từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019. Đề tài có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật, nâng tỷ lệ thành công lên trên 95%, kiểm soát biến chứng rò tụy dưới 10% và giảm thiểu tối đa tỷ lệ tử vong chu phẫu tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng giải phẫu học và sinh lý học phức tạp của khối tá tụy. Khối tá tụy tiếp nhận nguồn máu nuôi dưỡng chính từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, tạo thành các cung mạch tá tụy trước và sau liên kết chặt chẽ, đòi hỏi phẫu thuật viên phải phẫu tích chính xác để tránh tổn thương mạch máu lớn.

Nghiên cứu vận dụng 3 mô hình lý thuyết và phân loại y khoa kinh điển:

• Phân loại cấu trúc giải phẫu bóng Vater theo Michels: Chia làm 3 type giải phẫu gồm Type I (ống tụy chính hợp lưu với ống mật chủ tạo thành bóng Vater chiếm 85%), Type II (đổ vào tá tràng qua 2 vị trí riêng biệt trên nhú tá lớn chiếm 5%) và Type III (đổ vào tá tràng tại 2 vị trí không nằm trên nhú tá lớn chiếm 9%).
• Nguyên lý phẫu thuật cắt khối tá tụy: So sánh kỹ thuật Whipple kinh điển năm 1935 (cắt hang vị dạ dày) và kỹ thuật bảo tồn môn vị của Traverso - Longmire đề xuất năm 1980 nhằm bảo tồn chức năng sinh lý tiêu hóa.
• Bảng phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien - Dindo năm 2004: Thang đo gồm 5 mức độ từ độ I (sai lệch nhẹ không cần can thiệp) đến độ V (tử vong), đóng vai trò then chốt trong việc lượng hóa mức độ an toàn ngoại khoa.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế tiền cứu mô tả cắt ngang trên toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán u quanh bóng Vater có chỉ định cắt khối tá tụy.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể y học với mức tin cậy 95% (tương ứng trị số Z = 1,96), tỷ lệ thành công mong đợi p = 0,98 dựa trên các báo cáo phẫu thuật trước đó và sai số tuyệt đối cho phép c = 0,05. Kết quả tính toán cho thấy cỡ mẫu tối thiểu cần đạt là 31 bệnh nhân. Trong thực tế triển khai từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 06 năm 2019, nghiên cứu đã thu thập được 34 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các ca bệnh đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu. Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thông số phẫu thuật và kết quả phục hồi sớm được ghi nhận chi tiết qua phiếu nghiên cứu chuẩn hóa. Việc xử lý và phân tích số liệu được thực hiện trên phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê y sinh này là nhằm đảm bảo tính khách quan, mô tả chính xác các biến số định tính (tần số, tỷ lệ phần trăm) và biến số định lượng (giá trị trung bình, độ lệch chuẩn), tạo cơ sở khoa học vững chắc để đánh giá hiệu quả điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 34 trường hợp phẫu thuật cắt khối tá tụy ghi nhận các phát hiện lâm sàng và dịch tễ học nổi bật:

• Phân bố theo giới tính và độ tuổi: Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 52,9% (18 trường hợp), nhỉnh hơn so với bệnh nhân nam chiếm 47,1% (16 trường hợp), tạo tỷ lệ nam trên nữ xấp xỉ 1:1,13. Bệnh tập trung chủ yếu ở người lớn tuổi, trong đó nhóm từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,9% (18/34 ca), nhóm 50 - 59 tuổi chiếm 29,4% (10/34 ca), nhóm 40 - 49 tuổi chiếm 11,8% và nhóm 30 - 39 tuổi chỉ chiếm 5,9%.
• Triệu chứng lâm sàng khởi phát: Lý do nhập viện phổ biến nhất là vàng da tắc mật chiếm 61,8% (21/34 ca), tiếp theo là đau bụng vùng hạ sườn phải lan ra sau lưng chiếm 38,2% (13/34 ca). Thời gian khởi phát bệnh trung bình trước khi vào viện là 8,09 ± 5,34 ngày, với biên độ dao động từ 2 ngày đến 30 ngày.
• Yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá chiếm 17,6% (6/34 ca) và tiền sử đái tháo đường chiếm 14,7% (5/34 ca). Về tiền sử ngoại khoa, có 5,9% bệnh nhân từng phẫu thuật sỏi mật và 5,9% từng được can thiệp đặt stent đường mật giải áp trước đó.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt ghi nhận 100% trường hợp có tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan, đường kính ống mật chủ giãn từ 10 mm trở lên. Nồng độ Bilirubin toàn phần và chỉ dấu khối u CA 19-9 huyết thanh tăng cao rõ rệt ở đa số các trường hợp u ác tính.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trong nghiên cứu cho thấy sự tương đồng với bức tranh bệnh học u quanh bóng Vater trên thế giới. Triệu chứng vàng da tắc mật chiếm ưu thế tuyệt đối (61,8%) do khối u nằm tại vị trí ngã ba mật tụy sớm gây chèn ép cơ học vào đoạn cuối ống mật chủ. Việc dữ liệu phân bố độ tuổi được trình bày chi tiết qua Bảng 3.2 và lý do vào viện qua Biểu đồ 3.2 giúp các phẫu thuật viên hình dung trực quan về nhóm bệnh nhân đích: đa phần là người cao tuổi (82,3% bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên) có kèm theo các bệnh lý nội khoa mãn tính như đái tháo đường (14,7%).

Về mặt kỹ thuật ngoại khoa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật di động tá tràng đầu tụy theo thủ thuật Kocher, phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, kết hợp tái lập lưu thông tụy - hỗng tràng theo phương pháp Blumgart cải tiến (khâu 2 lớp lồng mỏm tụy tối thiểu 1 cm vào lòng hỗng tràng). Miệng nối mật - hỗng tràng được khâu một lớp toàn thể bằng chỉ tiêu chậm vicryl 3-0, và miệng nối vị tràng được đặt cách miệng nối mật ruột 50 cm. Nhờ tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật mổ và hồi sức chu phẫu, các biến chứng nặng như chảy máu trong ổ bụng, rò tụy và áp xe tồn lưu được kiểm soát tốt, rút ngắn thời gian nằm viện và đưa kết quả điều trị sớm đạt mức an toàn tương đương các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực tiễn, tác giả đưa ra 4 khuyến nghị then chốt nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị u quanh bóng Vater:

• Thiết lập quy trình sàng lọc và chẩn đoán sớm: Khuyến cáo các bác sĩ nội tiêu hóa và tuyến y tế cơ sở chỉ định xét nghiệm sinh hóa máu (Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, kháng nguyên CA 19-9) kết hợp siêu âm ổ bụng cho 100% bệnh nhân trên 50 tuổi xuất hiện triệu chứng đau tức hạ sườn phải hoặc vàng da trong vòng 7 ngày đầu khởi phát nhằm phát hiện khối u ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
• Chuẩn hóa chẩn đoán hình ảnh trước mổ: Ứng dụng thường quy chụp cắt lớp vi tính bụng đa lát cắt có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trong vòng 24 đến 48 giờ sau nhập viện, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán chính xác giai đoạn u và khả năng cắt bỏ mạch máu lên trên 90% tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
• Hoàn thiện và phổ biến kỹ thuật khâu nối tụy - ruột: Đẩy mạnh công tác đào tạo, chuyển giao kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy và phương pháp nối tụy - hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến cho 100% phẫu thuật viên tiêu hóa tuyến khu vực, nhằm kiểm soát tỷ lệ rò tụy sau mổ ở mức dưới 5% trong lộ trình 12 tháng tới do Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ chủ trì.
• Xây dựng quy trình theo dõi hậu phẫu đa chuyên khoa: Áp dụng bảng phân loại Clavien - Dindo năm 2004 để đánh giá biến chứng chu phẫu hàng ngày và duy trì lịch tái khám định kỳ nghiêm ngặt tại thời điểm 1 tuần và 1 tháng sau xuất viện, phối hợp chặt chẽ giữa khoa Ngoại tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực để duy trì tỷ lệ biến chứng nặng độ III - IV dưới 10%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và học thuật cao, là tài liệu tham khảo đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiêu hóa - Gan Mật Tụy: Tiếp cận tài liệu kỹ thuật chi tiết về các thì phẫu tích phức tạp trong phẫu thuật Whipple, kỹ thuật giải phóng mạc Treitz, thủ thuật Kocher và phương pháp tạo miệng nối tụy - ruột an toàn giúp giảm thiểu nguy cơ tai biến mạch máu.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Nội tiêu hóa: Nâng cao kỹ năng phân tích hình ảnh u vùng bóng Vater trên phim chụp cắt lớp vi tính, siêu âm bụng và nắm vững chỉ định nội soi can thiệp đặt stent giải áp đường mật trước mổ cho bệnh nhân tắc mật nặng.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ CKI, CKII, Bác sĩ Nội trú và Cao học Ngoại khoa: Sử dụng luận văn như một tài liệu mẫu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiền cứu, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu y học (với 34 ca lâm sàng thực tế) và phương pháp ứng dụng thang đo Clavien - Dindo trong nghiên cứu khoa học.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Tham khảo cơ sở dữ liệu và mô hình tổ chức triển khai phẫu thuật chuyên sâu loại đặc biệt để xây dựng chiến lược đầu tư trang thiết bị phòng mổ, đào tạo nhân lực và phát triển kỹ thuật cao tại các bệnh viện khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple) được chỉ định trong những trường hợp nào?
Phẫu thuật được chỉ định cho các tổn thương lành tính và ác tính vùng quanh bóng Vater còn khả năng cắt bỏ, bao gồm ung thư bóng Vater, ung thư đầu tụy, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng đoạn D1-D2, khi khối u chưa xâm lấn lan tỏa vào các mạch máu lớn như động mạch mạc treo tràng trên hay di căn xa.

Tại sao ung thư bóng Vater lại có tiên lượng sống sau mổ tốt hơn ung thư đầu tụy?
Do bóng Vater nằm ngay vị trí hợp lưu mật tụy nên khối u kích thước nhỏ đã gây triệu chứng vàng da tắc mật sớm (chiếm 61,8% lý do vào viện). Bệnh nhân được phát hiện sớm hơn, giúp tỷ lệ phẫu thuật triệt căn đạt khoảng 50% (so với 10% ở các u quanh bóng Vater khác) và tỷ lệ sống 5 năm đạt từ 33% đến 68%.

Kỹ thuật nối tụy - hỗng tràng theo kiểu Blumgart có ưu điểm gì nổi bật?
Kỹ thuật Blumgart cải tiến sử dụng phương pháp khâu 2 lớp lồng mỏm tụy tối thiểu 1 cm vào lòng hỗng tràng bằng chỉ prolene không tiêu hoặc tiêu chậm. Kỹ thuật này giúp phân bố đều lực căng trên diện cắt tụy, bảo vệ ống tụy chính, giảm thiểu nguy cơ bục miệng nối và hạ thấp tỷ lệ rò tụy xuống dưới 5% đến 10%.

Thang phân độ Clavien - Dindo năm 2004 có vai trò gì trong đánh giá sau phẫu thuật?
Thang đo Clavien - Dindo chia biến chứng hậu phẫu thành 5 cấp độ từ can thiệp dùng thuốc thông thường (độ I, II) đến can thiệp ngoại khoa có/không gây mê (độ IIIa, IIIb), suy đa tạng (độ IV) và tử vong (độ V). Tiêu chuẩn này giúp định lượng chính xác độ an toàn phẫu thuật và chuẩn hóa dữ liệu báo cáo y học quốc tế.

Làm thế nào để phát hiện sớm các dấu hiệu nghi ngờ u quanh bóng Vater?
Người dân trên 50 tuổi cần đi khám ngay khi xuất hiện dấu hiệu vàng mắt, vàng da tăng dần (chiếm 61,8%), nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu, đau tức vùng hạ sườn phải lan ra sau lưng (chiếm 38,2%) hoặc sụt cân không rõ nguyên nhân trong vòng 1 đến 2 tuần.

Kết luận

• Luận văn Chuyên khoa II của tác giả Lưu Điền đã phân tích toàn diện 34 ca u quanh bóng Vater, khẳng định bệnh tập trung chủ yếu ở người từ 60 tuổi trở lên (52,9%) với dấu hiệu nhập viện điển hình là vàng da tắc mật (61,8%).
• Khẳng định tính khả thi và độ an toàn cao của phẫu thuật cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) khi triển khai tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở Cần Thơ.
• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật tái lập lưu thông đường tiêu hóa với miệng nối tụy - hỗng tràng theo phương pháp Blumgart cải tiến, góp phần giảm thiểu biến chứng rò tụy và xuất huyết sau mổ.
• Đặt nền móng chuyển giao kỹ thuật ngoại khoa chuyên sâu, nâng cao năng lực chẩn đoán hình ảnh và hồi sức ngoại khoa tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long trong lộ trình 6 đến 12 tháng tới.
• Quý đồng nghiệp, học viên và độc giả quan tâm có thể tra cứu toàn văn luận văn tại thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ để nghiên cứu chi tiết quy trình phẫu thuật và dữ liệu lâm sàng chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY 1.1 Giải phẫu tá tràng + Hình thể ngoài Tá tràng bắt đầu từ môn vị đến góc Treitz, tá tràng dài 25- 30 cm, đường kính 3 - 4 cm. Phần đầu phình to thành hành tá tràng, phần xuống hẹp ở giữa nơi có nhú tá lớn, phần ngang cũng hẹp ở chỗ bó mạch mạc treo tràng trên đi qua, tá tràng nằm sát thành bụng sau và các mạch máu trước cột sống, thường có hình giống chữ C ôm lấy đầu tụy và chia làm 4 phần [16],[52]. - Phần trên (D1): Bắt đầu từ môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng, phần trên nằm ngang hơi chếch lên trên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống thắt lưng I. - Phần xuống (D2): Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng I đến đốt sống thắt lưng III trước thận phải, giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên.

Tá tràng D2 là một trong những đoạn rất khó khăn để tiếp cận trong quá trình phẫu thuật vùng tá đầu tụy vì sự cố định của tá tràng với đầu tụy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng cho tá tràng và đầu tụy. - Phần ngang (D3): Vắt ngang đốt sống thắt lưng, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng III và IV, từ phải sang trái, đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía trước có động mạch mạc treo tràng trên. - Phần lên (D4): Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc Treitz nằm bên trái cột sống, cạnh ĐM chủ. Các phần này cùng với đầu tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy.

Mạc dính tá tụy được biết đến là mạc dính Treitz, thủ thuật Kocher chính là kỹ thuật phẫu tích mạc dính Treitz để tách mặt sau tá tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau. Riêng góc Treitz dính vào thành bụng sau bởi cơ treo tá tràng đi từ trụ phải cơ hoành đến góc Treitz.1: Những thay đổi vị trí bám của dây chằng Treitz.2 Giải phẫu tụy Tuỵ là một cơ quan mềm, hình thon dài, dẹt nằm vắt ngang cột sống thắt lưng, chếch lên trên sang trái ở phía sau phúc mạc, bên phải của tuỵ là tá tràng, bên trái là lách, kích thước thay đổi, dài 12 - 20 cm, cao 6 cm và dày 3 cm, ở người trưởng thành tuỵ nặng khoảng 70 – 100 gam [52]. Tuỵ được bao phủ bởi một lớp mô liên kết tốt nhưng không có bao tuỵ thật sự và được chia thành 4 phần [16], [52]. - Vùng đầu tụy: Đầu tuỵ dẹt, gần như hình vuông, tá tràng vây quanh và được bọc chung trong hai lá mạc treo tá tụy còn gọi là mạc dính tá tụy, phần dưới của đầu tụy tách ra một mỏm gọi là mỏm móc, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy, sau khuyết tụy là động mạch chủ bụng và tĩnh mạch cửa, trên khuyết tụy có động mạch thân tạng, dưới khuyết tụy có động mạch mạc treo tràng trên [28].

- Eo tụy: Eo tụy là phần thắt lại từ phía đầu tuỵ và hướng về bên trái nối đầu tuỵ với thân tuỵ, chiều dài khoảng 1,5 - 2 cm và rộng từ 3, 0 - 4,0 cm [28]. - Thân tụy: Thân tuỵ bắt đầu từ khuyết tụy chạy về phía bên trái, nằm trước động TM lách và ĐM chủ bụng. Thân tụy có hai chiều cong: lõm ra trước 5 ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày, có ba mặt và ba bờ [28]. - Đuôi tuỵ: Ranh giới giữa thân tuỵ và đuôi tuỵ thì không phân biệt được rõ ràng, đuôi tuỵ như một lưỡi tiếp nối theo thân tuỵ, đuôi tụy hướng vào rốn lách trong 50% trường hợp [28].

ĐM Chủ bụng cổ Đuôi Đầu Thân Mỏm mốc tụy ĐM và TM Mạc treo tràng trên Hình 1.2: Giải phẫu tụy. Nguồn: Skandalakis (2004) [52] + Hệ thống ống tuyến của tụy - Ống tụy chính: Ống tụy chính chạy từ đuôi tuỵ qua thân tuỵ theo trục của tuỵ, bắt chéo qua cột sống ngang mức đốt sống ngực số 12 và đốt sống thắt lưng số 2. Ông tụy chính dài khoảng 18 - 30 cm, lớn nhất ở đầu tụy (3 - 4 mm) và nhỏ dần về phía đuôi tụy. Ông tụy có đường kính 2 - 3 mm ở thân và 1 - 2 mm ở đuôi tụy [28], [52].

-Ống tụy phụ: Tách ra từ ống tuỵ chính, đi chếch lên trên đến nhú tá bé ở phần xuống tá tràng D2. Mối liên quan của ống tụy chính, ống mật chủ và 6 ống tụy phụ như sau: Không có sự kết nối giữa ống tụy chính và ống tụy phụ (10%). Không có nhú tá bé (30%). Có nhu tá bé nhưng phần xa của ống tụy phụ thì quá nhỏ để cho dịch tụy có thể đi qua (hiếm gặp) [52] + Bóng Vater Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu học người Đức Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên năm 1720 là nơi phình ra tại chỗ hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính.

Type I Type II Type III Hình 1.3: Bóng Vater được phân chia thành 3 loại theo Michels Nguồn: Skandalakis (2004) [52] Theo Michels bóng Vater được chia thành 3 loại. Loại I: ống tụy chính hợp với ống mật chủ để tạo thành Vater trước khi đổ vào tá tràng tại nhú tá lớn (85%), loại II: ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 vị trí riêng lẻ trên nhú tá lớn (5%), loại III: ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 vị trí không nằm trên nhú tá lớn (9%) [52].3 Mạch máu nuôi dưỡng khối tá tụy + Động mạch Tụy được cung cấp máu nuôi dưỡng bằng hai nguồn chính đó là động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên [16], [27], [52]. Các động mạch cung cấp máu vùng đầu tụy - tá tràng - Động mạch vị tá tràng. Động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung xuất phát từ ĐM thân tạng, khi đến bờ trên, mặt sau phần trên tá tràng thì cho ra nhánh tá tụy trên sau, tiếp tục đi đến bờ dưới phần trên tá tràng thì chia ra hai ngành cùng là ĐM vị mạc nối phải và ĐM tá tụy trước trên.

- Động mạch tá tụy trước trên: Động mạch tá tụy trước trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng (97,5%) và từ động mạch thân tạng (2,5%) [28]. ĐM này xuất phát ngay eo tụy, chạy ở mặt trước của đầu tụy, sang phải và đi xuống dưới đến ngang mức nhú tá lớn của tá tràng D2 thì nối với động mạch tá tụy trước dưới là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên 7,5% trường hợp không có nhánh ĐM tá tụy trước dưới tạo nên cung mạch trước tá tụy, trên đường đi cho các nhánh đi vào tá tràng và đầu tụy cung cấp máu cho mặt trước khối tá đầu tụy. - Động mạch tá tụy sau trên: Động mạch tá tụy sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng (92,5%), từ ĐM thân tạng (2,5%), ĐM gan riêng (2,5%) và không có là (2,5%), ngay phía sau và dưới phần trên của tá tràng thì động mạch ở bên phải ống mật chủ, sau đó bắt chéo ống mật chủ để sang bên trái, tiếp tục chạy theo hình vòng cung hướng xuống dưới sang trái rồi vòng lên trên nối với động mạch tá tụy sau dưới là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên tạo nên cung mạch sau tá tụy, ĐM tá tụy sau trên cung cấp máu cho phần trên, phần xuống tá tràng và mặt sau của nửa trên đầu tụy [28], [52]. 8 - Động mạch mạc treo tràng trên Động mạch mạc treo tràng trên đi ra phía sau eo tuỵ và cho ra động mạch tá tuỵ dưới động mạch này chia thành 2 nhánh tá tuỵ trước dưới và tá tuỵ sau dưới Động mạch tá tuỵ trên và động mạch tá tuỵ dưới nối với nhau trong nhu mô ở mặt trước và mặt sau của đầu tuỵ đi theo cung tá tràng hình thành nên nhiều cung mạch đi vào đầu tuỵ và tá tràng.

Vì vậy, không thể cắt bỏ đầu tuỵ - tá tràng ngoài cung mạch này.4: Các ĐM cung cấp máu nuôi dưỡng tuỵ và tá tràng Nguồn : Skandalakis (2004) [52] Sim JS 1996, nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bằng phương pháp chụp CLVT chọn lọc các ĐM thân tạng, ĐM gan chung, ĐM gan riêng, ĐM vị tá tràng, ĐM tá tụy dưới và ĐM mạc treo tràng trên. Ông nhận thấy rằng: ĐM tá tụy trước trên là nguồn cung cấp máu chính cho mặt trước của vùng đầu tụy; ĐM tá tụy sau trên cung cấp máu cho mặt sau vùng đầu tụy [52]. + Động mạch cung cấp máu thân đuôi tụy -Động mạch tụy lưng: ĐM tụy lưng xuất phát từ ĐM lách gần nguyên ủy của ĐM lách đi vào nhu mô tụy và xuống dưới đến gần bờ dưới tụy thì cho hai nhánh tận phải và trái. -Động mạch tụy lớn: ĐM này cũng là một nhánh của ĐM lách được tách ra tại khoảng giữa thân tụy.

-Động mạch tụy dưới: ĐM này còn có tên là ĐM tụy ngang, có thể được tách ra từ ĐM tụy lưng ĐM lách hay ĐM thân tạng nhưng phổ biến nhất là ĐM mạc treo tràng trên. -Động mạch tụy đuôi: Có thể xuất phát từ ĐM vị mạc nối trái 12,5% và cũng có thể là nhánh của ĐM tụy lớn 7,5% [27],[56]. + Tĩnh mạch Tĩnh mạch khối tá tụy thu nhận máu rồi đưa về TM cửa, TM lách, TM mạc treo tràng trên. Bốn TM vùng đầu tụy tá tràng là: TM tá tụy trước trên nối với TM vị mạc nối phải, TM tá tụy sau trên đổ vào TM cửa ở bờ trên của tụy, TM tá tụy sau dưới và trước dưới cùng đổ vào TM mạc treo tràng trên bởi một thân chung hoặc hai thân riêng lẽ.

Thân chung của TM đại tràng phải trên và TM vị mạc nối phải (60%) gọi là thân Henle có TM tá tụy trước trên đổ vào [27]. Trong phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy, TM tá tụy trước trên và TM vị phải có thể cắt bỏ mà vẫn bảo tồn được TM đại tràng phải trên nếu như vùng này không có tổn thương ung thư xâm lấn hoặc di căn [27],[52]. 10 TM tá tụy sau-trước trên TM cửa TM vị trái Tá tràng TM lách TM tụy dưới TM mạc nối dưới TM đầu tụy tá tràng TM mạc treo tràng trên TM vị mạc nối trái TM vị mạc nối phải TM tá tụy trước sau Hình 1.5 Hệ thống TM của tụy và tá tràng Nguồn: Skandalakis (2004)[52] 1.4 Bạch huyết của tụy Bạch huyết của tụy được hình thành bên trong khoảng kẽ các tế bào tụy ngoại tiết.