CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI ĐÀ NẴNG Bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng thành lập ngày 10/05/2012, là Bệnh viện chuyên khoa hạng 1 về lĩnh vực Phụ sản và Nhi khoa với quy mô khoảng 900 giường, có trụ sở làm việc tại 402, đường Lê Văn Hiến, phường Khuê Mỹ, quận Ngũ Hành Sơn, thành phố Đà Nẵng. Đi qua những ngày đầu thành lập đầy gian khó, Bệnh viện đã từng bước xây dựng nền móng vững chắc, ngày càng hoàn thiện và phát triển đồng đều tất cả các mặt, nhanh chóng trở thành địa chỉ khám chữa bệnh tin cậy của người dân thành phố Đà Nẵng Hình 1.1 BV Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng và khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Trong phát triển chuyên môn, với hệ thống máy móc trang thiết bị hiện đại, Bệnh viện đã tích cực triển khai nhiều kỹ thuật mới và kỹ thuật cao để đáp ứng nhu cầu khám và điều trị bệnh ngày càng cao của người dân thành phố và khu vực lân cận. Trong quá trình hoạt động, Bệnh viện còn nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình trong việc chuyển giao kỹ thuật của các bệnh viện tuyến trên, có cơ hội hợp tác quốc tế và nâng cao năng lực chuyên môn thông qua việc tổ chức các hội nghị, hội thảo.
Hội đồng Khoa học - Kỹ thuật Bệnh viện hằng năm cũng thông qua rất nhiều sáng kiến cải tiến và đề tài nghiên cứu. Các đề tài này đã được áp dụng vào thực tế, góp phần không nhỏ vào việc nâng cao chất lượng điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân [8]. Khoa Nhi Hô hấp được thành lập ngày 24/03/2016 với tổng số 32 cán bộ, viên chức. Đây là khoa lâm sàng, thực hiện các nhiệm vụ: khám, chữa bệnh lý về hô hấp, quản lý và tư vấn về bệnh lý hen phế quản, sử dụng các phương pháp không phẫu thuật để chữa bệnh, chú ý đến tâm sinh lý, chế độ ăn thích hợp với bệnh lý và lứa tuổi của trẻ em.
Ngoài việc chủ động kết hợp với các chuyên khoa khác trong công tác chẩn đoán và 3 điều trị bệnh, Khoa cũng tích cực tham gia đào tạo, nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến dưới [8]. Hiện tại, Khoa Nhi Hô hấp là đơn vị chính tiếp nhận và điều trị các bệnh nhi viêm phổi. Riêng các trường hợp viêm phổi rất nặng, nguy kịch cần phải hỗ trợ máy thở, được theo dõi và chăm sóc tích cực tại Khoa Hồi sức.2 BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ hô hấp trẻ em [11], [12] Hệ hô hấp bao gồm: lồng ngực, các cơ hô hấp, màng phổi, bộ phận dẫn khí, bộ phận hô hấp, trung tâm hô hấp, thần kinh giao cảm, phó giao cảm. Phân chia theo vị trí: lấy nắp thanh quản làm ranh giới - Đường hô hấp trên: Mũi, miệng, hầu, thanh quản.
- Đường hô hấp dưới: Khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phổi.2 Hệ hô hấp Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3 - 4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện. Mũi và xoang cạnh mũi ở trẻ còn nhỏ do xương mặt chưa phát triển. Niêm mạc trẻ càng nhỏ càng dễ xung huyết, rất mỏng và có nhiều mao mạch nên dễ bị khó thở.
Từ 2 tuổi, một số xoang như xoang sàng, xoang bướm mới hình thành và phát triển dần dần. Khoang hầu họng của trẻ, lúc đầu hẹp sau mới giãn rộng do cột sống cổ ưỡn cong, kết hợp với sự phát triển của sọ. Tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển nên dễ bị nhiễm trùng. Hạch hạnh nhân phát triển tối đa từ 4 - 10 tuổi và teo dần từ tuổi dậy thì.
Trẻ càng nhỏ thanh quản càng hẹp, có nhiều tổ chức liên kết và màng mao mạch. 4 Thanh quản có vòng sụn mềm dễ bị biến dạng, dễ bị tắc nghẽn khi viêm hay gắng sức. Do những đặc điểm này, nên trẻ nhỏ dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất huyết và dễ biến dạng trong quá trình bệnh lý. Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi.
Trọng lượng phổi sơ sinh là 50g - 60g (khoảng 1/34 - 1/54 trọng lượng cơ thể). Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3 và đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ. Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh (trẻ sơ sinh là 65ml - 67ml), đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần. Đơn vị hoạt động chính của bộ máy hô hấp là phế nang.
Khoảng từ tuần thứ 30 của bào thai, các phế nang bắt đầu hình thành. Sự phát triển phế nang còn tiếp tục cho đến 10 năm đầu cuộc sống. Khi chào đời, chỉ có khoảng 24 triệu phế nang là các túi nhỏ. Khi 8 tuổi đạt 300 triệu phế nang và ở tuổi trưởng thành là 600 - 700 triệu.
Đến 10 tuổi, phế nang không tăng thêm về số lượng chỉ phát triển về kích thước. Do vậy phổi trẻ nhỏ còn nhiều phế nang kém hoặc chưa hoạt động. Tổ chức phổi ở trẻ càng nhỏ càng kém đàn hồi. Lồng ngực trẻ nhỏ hình bầu dục, các xương sườn nghiêng chéo, dễ bị biến dạng, tăng sức cản đường thở.
Các cơ quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, dãn các phế nang khi viêm phổi hoặc ho gà,… Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính chất tự động và nhịp điệu. Ở trẻ nhỏ trong những tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển nên dễ bị rối loạn nhịp thở hoặc ức chế gây ngừng thở. Nhu cầu oxy ở trẻ cao hơn người lớn nhưng khả năng hô hấp chưa trưởng thành do vậy trẻ phải tăng nhịp thở so với người lớn. Điều này dễ làm trẻ suy hô hấp và kiệt sức khi bị nhiễm trùng tại phổi.
Như vậy, những đặc điểm riêng biệt về cấu trúc giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em là điều kiện thuận lợi cho các quá trình bệnh lý xảy ra đặc biệt là bệnh lý nhiễm trùng.2 Dịch tễ học bệnh viêm phổi trẻ em tại Việt Nam và các nước trên thế giới 1.1 Trên thế giới Nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân lây nhiễm hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu ở tất cả các nhóm tuổi, bao gồm cả ở trẻ em dưới 5 tuổi và ở những người lớn trên 70 tuổi [41]. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, phần lớn tử vong do viêm phổi 5 (>75%) xảy ra ở 6 quốc gia: Campuchia, Trung Quốc, Lào, Papua New Guinea, Philippines và Việt Nam [43]. Các tổng kết về bệnh viêm phổi ở trẻ em từ nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD) năm 2015 cho thấy xu hướng giảm về tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, tỷ lệ mắc bệnh nặng và tỷ lệ tử vong ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Ước tính có khoảng 101,8 triệu đợt viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015; tỷ lệ mắc 0,15 đợt mỗi trẻ em mỗi năm.
Tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm 37% từ năm 2005 đến năm 2015, trong đó tỷ lệ tử vong do viêm phổi cao nhất và mức giảm chậm nhất được báo cáo ở vùng cận Sahara, châu Phi [38]. Theo báo cáo của David A McAllister và các đồng nghiệp trên The Lancet Global Health vào năm 2019, ước tính từ năm 2000 đến 2015, số ca nhập viện do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu tăng gấp 2,9 lần. Năm 2015, Ấn Độ, Nigeria, Indonesia, Pakistan và Trung Quốc chiếm hơn 54% tổng số ca viêm phổi toàn cầu, với 32% gánh nặng toàn cầu chỉ từ Ấn Độ [36], [47]. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) trên toàn cầu đã giảm 30% và số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ nhỏ gần như giảm một nửa [36].
Cụ thể, số đợt viêm phổi lâm sàng ở trẻ nhỏ giảm 22% từ 178 triệu năm 2000 xuống 138 triệu vào năm 2015; tử vong do viêm phổi cũng giảm từ 1,7 triệu năm 2000 xuống 0,9 triệu vào năm 2015, trong số đó các nhà điều tra ước tính rằng một nửa số ca tử vong chỉ xảy ra ở 5 quốc gia: Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Dân chủ Congo và Ethiopia [36], [47]. Theo báo cáo tại Diễn đàn toàn cầu về bệnh viêm phổi trẻ em tổ chức vào tháng 01/2020 tại Tây Ban Nha, viêm phổi đã cướp đi sinh mạng của hơn 800.000 trẻ em dưới 5 tuổi mỗi năm, trong đó có hơn 153.2 Tại Việt Nam Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30 - 40% tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến trung ương chiếm 30 - 50% số tử vong chung. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1000 [22].
Theo báo cáo “Thực trạng về hoạt động nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em” trong giai đoạn 2004 – 2010 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm 32,5% số bệnh nhi nhập viện [29]. 6 Năm 2013, Việt Nam có khoảng 33.396 trẻ tử vong, trong đó viêm phổi chiếm 11,8 % tổng số ca, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi nói chung và đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ 1 tháng đến 5 tuổi [54]. Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tỷ lệ tử vong dưới 5 tuổi ở Việt Nam; trong khi nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và sốt rét kết hợp, chỉ chiếm dưới 2% [53]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Phương tại 3 đơn vị: Trung tâm Y tế Hòa Vang Đà Nẵng, BV Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng, BV Nhi Trung Ương Hà Nội trong 12 tháng (01/09/2015 đến 31/08/2016), nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm 27,9% tổng số bệnh nhi nhập viện; trong số đó có 64,6% là trẻ dưới 2 tuổi.
Cúm / viêm phổi chiếm phần lớn với 69,4% [42]. Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng (từ 01/07/2017 đến 30/06/2018), có tổng số 4206 trẻ nhập viện vì viêm phổi, trong đó trẻ dưới 2 tuổi chiếm 71,5%; sơ sinh chiếm phần lớn với 55,2%. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú thấp (0,4%) với hầu hết các ca tử vong (68,8%) xảy ra ở nhóm viêm phổi nặng [45].3 Định nghĩa viêm phổi [2], [9], [15], [32], [39] Viêm phổi là viêm nhu mô phổi.