ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phế quản phổi (VPQP) là một bệnh của cơ quan hô hấp, phổ biến ở tất cả trẻ em trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính của trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi [47]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) năm 2018, tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm hơn 800.000 trẻ em dưới 5 tuổi mỗi năm, tương đương với 2.200 trẻ tử vong do viêm phổi mỗi ngày [67], [71]. Tỷ lệ viêm phổi là 1.000 trẻ em hoặc 1/71 trẻ bị viêm phổi mỗi năm, tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất xảy ra ở Nam Á là 2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ dưới 5 tuổi, tỷ lệ viêm phổi ở Tây Phi và Trung Phi là 1.620 trường hợp trên 100. Đã có nhiều đề tài trong nước nghiên cứu về bệnh VPQP ở trẻ dưới 5 tuổi về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị [26], [36].
Việc điều trị VPQP trẻ em theo hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế Việt Nam đã đạt kết quả cao [6], [69]. Nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn và vi rút gây VPQP ở trẻ nhỏ, kết quả cho thấy vi khuẩn S.influenza là 2 vi khuẩn hay gặp nhất [53], [71]. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như vi khuẩn S. Vi rút cũng là nguyên nhân gây bệnh VPQP thường gặp như Rhinovirus, Para- influenzae, Adenovirus và vi rút hợp bào hô hấp [23], [53].
Các nghiên cứu về căn nguyên đều thực hiện ở các bệnh viện trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh và các địa phương, các nước cũng khác nhau, vì vậy quá trình nghiên cứu cần thiết phải tiếp tục tại nhiều nơi và nhiều địa điểm khác nhau [10],[26],[36]. Các nghiên cứu về VPQP đã được thực hiện nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh. Vậy VPQP ở trẻ nhỏ tại các tuyến y tế cơ sở có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng có gì khác biệt, các dấu hiệu gì nhận biết trước để giúp các thầy thuốc tuyến y tế cơ sở có thể chẩn đoán điều trị tốt 2 hơn, hạn chế chuyển tuyến và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi VPQP. Các nguyên nhân VPQP được nuôi cấy từ dịch tỵ hầu, từ máu, từ dịch phế quản,.
đã được nghiên cứu ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương [10],[26],[36]. Hiện nay, các tuyến y tế cơ sở đã được cung cấp một số trang thiết bị y tế giúp chẩn đoán nhanh chóng nguyên nhân gây bệnh, từ đó việc lựa chọn kháng sinh đặc hiệu, hạn chế phát triển những chủng vi khuẩn đa kháng do sử dụng kháng sinh phổ rộng giúp bác sĩ đưa ra những phương pháp chữa trị phù hợp cho bệnh này. Trung tâm Y tế Hiệp Hòa đã thực hiện được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào về bệnh viêm phế quản phổi ở trẻ em tại đây, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở trẻ từ 02 tháng đến 5 tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa - Bắc Giang” với mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phế quản phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa - Bắc Giang năm 2019-2020. Đánh giá kết quả điều trị viêm phế quản phổi ở nhóm nghiên cứu trên. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh viêm phế quản phổi trẻ em 1.
Định nghĩa Theo WHO, viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do tình trạng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẽ và tiểu phế quản tận cùng), chủ yếu ảnh hưởng đến các túi khí nhỏ được gọi là phế nang. Viêm phổi thường gây ra bởi hiện tượng nhiễm trùng do nhiều tác nhân như vi rút, vi khuẩn, nấm và các vi sinh vật khác như ký sinh trùng thì ít phổ biến hơn, ngoài ra viêm phổi cũng do nguyên nhân từ các hóa chất độc hại. Viêm phổi bao gồm 4 thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản và áp xe phổi. Tuy nhiên VPQP chiếm >80% các trường hợp của viêm phổi, do đó người ta thường dùng từ viêm phổi để chỉ bệnh VPQP, trong nghiên cứu của chúng tôi thống nhất sử dụng cụm từ VPQP ở trẻ em [2], [63], [69].
- VPQP là danh từ để chỉ tình trạng tổn thương các phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận và tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác 2 phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong [2], [6], [69]. - Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi, phim X.quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi [2], [63]. - Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm thoáng qua của khí phế quản và phế quản lớn, được biểu hiện triệu chứng đầu tiên là ho cơn.
Bệnh khỏi hoàn thoàn không để lại di chứng. Nguyên nhân thường do nhiễm vi rút, vi khuẩn hoặc cả hai [2], [63]. - Áp xe phổi: là hiện tượng viêm và nung mủ trong nhu mô phổi tạo thành một hay nhiều hang chứa mủ. Áp xe phổi có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hiếm thấy ở sơ sinh, thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái.
Áp xe phổi 4 thường hình thành sau viêm phổi do S.pneumonia không đáp ứng điều trị hoặc do vi khuẩn yếm khí sau dị vật phế quản bỏ quên hay sau viêm phổi hít [2],[18]. Theo hoàn cảnh mắc bệnh, được chia làm 4 loại [5], [63]. - Viêm phế quản phổi mắc phải tại cộng đồng; - Viêm phế quản phổi mắc phải tại bệnh viện; - Viêm phế quản phổi liên quan đến thở máy; - Viêm phế quản phổi liên quan đến chăm sóc y tế. Tỷ lệ mắc viêm phế quản phổi trẻ em VPQP là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi, 25% trẻ ở các nước đang phát triển có ít nhất một lần VPQP và 1,9 triệu trẻ tử vong hàng năm có liên quan đến VPQP [53].
Theo báo cáo của WHO ước tính có 156 triệu trường hợp VPQP mỗi năm ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 20 triệu trường hợp nặng cần phải nhập viện cấp cứu. Ở các nước phát triển tỷ lệ VPQP hàng năm 33/10.000 trẻ dưới 5 tuổi và 14,5/10.000 trẻ từ 0-16 tuổi [71]. Dịch tễ học, nguyên nhân gây bệnh và xử trí VPQP rất khác nhau trên thế giới. Khu vực Châu Á Thái Bình Dương đứng đầu về gánh nặng bệnh tật liên quan đến trẻ mắc VPQP [23].
Năm 2015, tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc VPQP chiếm gần 900,000 tử vong dưới 5 tuổi, trong đó hơn 90% xảy ra tại các nước có thu nhập vừa và thấp [49]. WHO đã xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật bệnh lý đường hô hấp cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt VPQP/trẻ dưới 5 tuổi/năm [53]. Mặc dù các biện pháp điều trị và phòng bệnh, các chính sách đã thực hiện tại Việt Nam đạt được nhiều tiến triển tốt trong những năm gần đây, nhưng gánh nặng bệnh tật liên quan đến VPQP ở Việt Nam vẫn cao gần gấp 10 lần các nước phát triển trong cùng khu vực như Úc, Nhật [23]. Năm 2015, WHO và UNICEF đã ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy 5 giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chiếm 2% [69].
Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Thái Bình (2018), tỷ lệ trẻ nhập viện vì VPQP là 63,2% trong đó 36,8% là VPQP nặng, nhóm VPQP nặng gặp chủ yếu ở nhóm tuổi <12 tháng chiếm 80,4%. Do đó, nhằm giảm nhiều hơn nữa tỷ lệ mới mắc và tử vong do VPQP, chúng ta cần giảm các yếu tố nguy cơ, tăng độ bao phủ tiêm phòng vác xin, cải thiện điều trị thiếu oxy máu và có chiến lược quản lý kháng sinh hợp lý [30], [35]. Đặc điểm lâm sàng viêm phế quản phổi trẻ em Đặc điểm lâm sàng trẻ VPQP phong phú và đa dạng tùy theo lứa tuổi của trẻ và tác nhân gây bệnh. Giai đoạn khởi phát Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi trong hoặc đục, trẻ có ho [2], [18].
Có thể trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, bỏ bú/ăn kém [2], [18]. Trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu. Sốt là phản ứng của cơ thế, hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào nguyên nhân. Theo Đào Minh Tuấn triệu chứng sốt là 88,2% [36]; Hoàng Thị Phương Thanh triệu chứng sốt là 67,6% [26].
Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy [2], [18]. Thăm khám giai đoạn này chưa có biểu biện rõ rệt về dấu hiệu thực thể. Giai đoạn toàn phát Trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn rõ rệt và đầy đủ hơn. - Sốt: Hầu hết trẻ đều có sốt, nhiệt độ dao động 380-390C tùy từng nguyên nhân gây bệnh.
Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên vi khuẩn thì trẻ thường sốt cao trên 380C. Một số ít trường hợp trẻ chỉ có dấu hiệu sốt đơn thuần mà không kèm theo triệu chứng về hô hấp. Đôi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng, trẻ kèm theo suy dinh dưỡng nặng, sơ sinh tiền sử non tháng, nhẹ cân. Theo Lưu Thị Thùy 6 Dương triệu chứng sốt ở nhóm tuổi 2-36 tháng là 64,4% [8].
Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là 72,9% [10]. - Ho: Triệu chứng ho là dấu hiệu thường gặp đặc hiệu đường hô hấp, ho là phản xạ của cơ thể để đẩy đờm rãi ra ngoài, có nhiều công trình nghiên cứu về tỷ lệ trẻ ho trong VPQP. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng triệu chứng ho chiếm 96,9% [25], nghiên cứu của Đào Minh Tuấn ho là 98,1% [36], nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh là 95,5% [26], nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương là 98,3% [8]. - Nhịp thở nhanh, ngưỡng thở nhanh khi: Trẻ <2 tháng, nhịp thở > 60 lần/phút; Trẻ từ 2-12 tháng, nhịp thở > 50 lần/phút; Trẻ trên 12 tháng - 5 tuổi, nhịp thở > 40 lần/phút.
Nhịp thở nhanh là dấu hiệu sớm nhất thay đổi khi có tổn thương ở phổi. Dấu hiệu thở nhanh là khi tần số thở của trẻ nhanh hơn so với cùng lứa tuổi. Là dấu hiệu nhận biết viêm phế quản phổi, thở nhanh là do thiếu Oxy trong cơ thể.