CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TRẦM CẢM VÀ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC 1. Khái niệm về trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần: chủ yếu là ức chế cảm xúc, ức chế tư duy, và ức chế vận động [4]. Trầm cảm là một hội chứng, do ba nhóm nguyên nhân gây ra: trầm cảm nội sinh (trầm cảm trong rối loạn trầm cảm tái diễn (RLTCTD), rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC), rối loạn phân liệt cảm xúc…), trầm cảm do stress (trầm cảm xuất hiện sau các stress, phản ứng trầm cảm…), và trầm cảm thực tổn (trầm cảm do các bệnh thực tổn ở não hoặc các bệnh toàn thân, do nhiễm độc rượu…).
RLCXLC là một rối loạn cảm xúc nội sinh, mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm (GĐHC) hay hưng cảm nhẹ xen kẽ lẫn nhau hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm (GĐTC) [5],[6]. RLCXLC còn được gọi là rối loạn hưng trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, rối loạn phổ lưỡng cực [5] 1. Lịch sử nghiên cứu, tên gọi, định nghĩa và phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực RLCXLC đã được biết đến từ thời Hypocrate với các thuật ngữ mô tả rối loạn cảm xúc như thao cuồng (mania) và sầu uất (melancholia). Năm 1899, Emil Kraepelin đã mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đã đặt tên là “loạn thần hưng trầm cảm” (Psychose maniaco - dépressive: PMD).
Ông nhận thấy ở những bệnh nhân này có khuynh hướng tái phát, tiên lượng tốt sau những cơn đầu và không bị sa sút trí tuệ như ở bệnh tâm thần phân liệt. Đến năm 1957, Karl Leonhard đề xuất 4 phân loại rối loạn cảm xúc (affective disorders) thành 2 thể: rối loạn cảm xúc đơn cực (unipolar disorder) và RLCXLC (Bipolar disorder) [7]. ICD - 10 định nghĩa RLCXLC là rối loạn đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn rõ rệt [8]. Rối loạn này bao gồm từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm) và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và hoạt động (trầm cảm).
Các giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũng được phân loại là RLCXLC. Định nghĩa của ICD - 10 bao gồm các phân nhóm nhỏ sau đây phản ánh bản chất của giai đoạn bệnh hiện thời: - Hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ (F31.0) - Hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F31.1) - Hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2) - Hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3) - Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F31.4) - Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F31.5) - Hiện tại giai đoạn hỗn hợp (F31.6) - Hiện tại giai đoạn thuyên giảm (F31.8) - Không biệt định (F31.9) Theo DSM – IV - TR, RLCXLC xảy ra ngay cả chỉ với một thời kỳ tăng khí sắc đơn lẻ mà không phải do lạm dụng chất hoặc một bệnh cơ thể [9]. Trong DSM - IV bao gồm 4 loại trong phổ lưỡng cực phản ánh các hình thái bệnh đã xảy ra trong cuộc đời của bệnh nhân: - RLCXLC I: có ít nhất một GĐHC hoặc hỗn hợp; thường có các GĐTC điển hình nhưng không bắt buộc phải có. - RLCXLC II: có ít nhất một GĐHC nhẹ và ít nhất một GĐTC điển hình; không có các GĐHC hoặc hỗn hợp.
5 - Rối loạn khí sắc chu kỳ: các triệu chứng trầm cảm và hưng cảm nhẹ kéo dài, không có các giai đoạn trầm cảm điển hình hoặc hưng cảm. - RLCXLC không biệt định: các triệu chứng hưng cảm nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán lưỡng cực I, lưỡng cực II hoặc khí sắc chu kỳ; các triệu chứng trầm cảm không bắt buộc phải có. DSM - IV - TR bao gồm các loại sau để chỉ rõ tính chất của giai đoạn bệnh hiện thời: - Hiện tại giai đoạn trầm cảm điển hình - Khí sắc chu kỳ - Hiện tại giai đoạn hưng cảm - Chu kỳ nhanh - Hiện tại giai đoạn hưng đoạn cảm nhẹ - Không biệt định - Hiện tại giai đoạn hỗn hợp DSM-V [10] RLCXLC I hiện nay là khái niệm thay thế cho rối loạn hưng - trầm cảm trước đây hay loạn thần cảm xúc được mô tả trong thế kỉ 19, khác với mô tả cổ điển về một rối loạn không có cả triệu chứng loạn thần hoặc giai đoạn trầm cảm điển hình. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân có các triệu chứng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của GĐHC thì cũng có những GĐTC điển hình.
RLCXLC II, yêu cầu phải có ít nhất 1 GĐTC điển hình và ít nhất một GĐHC nhẹ. Hiện nay, nó không bị coi là nhẹ hơn RLCXLC I nữa vì khoảng thời gian bệnh nhân bị trầm cảm và cảm xúc không ổn định ở những bệnh nhân này thường gây suy giảm nghiêm trọng chức năng nghề nghiệp và xã hội. Bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn cảm xúc lưỡng cực 1. Sinh bệnh học của trầm cảm Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm được nghiên cứu từ lâu và đã có rất nhiều giả thuyết khác nhau giải thích về trầm cảm.
Tuy nhiên, mô hình sinh bệnh học của Akiskal và Mckinney (1973) được nhiều tác giả ủng hộ 6 [11]. Mô hình này mô tả sự tác động qua lại giữa yếu tố sinh học của cá thể, các yếu tố gây stress ngoại sinh và vòng hệ viền - vỏ não. Khi hệ thống này mất bù sẽ dẫn đến rối loạn trầm cảm. Tiền sử gia Môi trường đình CƠ ĐỊA YẾU TỐ NGOẠI SINH Sang chấn Giới nữ SINH HỌC GÂY STRESS sớm Các yếu tố Sự kiện sinh hóa trong cuộc Các yếu tố sống phân tử Cân bằng nội môi Bệnh lý cơ thể VÒNG HỆ VIỀN – VỎ NÃO Sự mất bù Điều trị GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM Hình 1.1: Mô hình sinh bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney (1973) 1.
Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực Bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh chính xác của RLCXLC hiện tại cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ. Có rất nhiều giả thuyết được đưa ra liên quan đến di truyền, các yếu tố sinh học thần kinh (chất dẫn truyền thần kinh, hệ thống tín hiệu thứ hai, nội tiết tố thần kinh, giải phẫu chức năng hệ thần kinh, sự thoái hoá tế bào và tác nhân bảo vệ tế bào thần kinh của thuốc chống trầm cảm (CTC)…), các yếu tố tâm lý, các yếu tố môi trường xã hội. Dưới đây là một số giả thuyết nổi bật về bệnh nguyên, bệnh sinh RLCXLC. 7 Yếu tố di truyền và bẩm sinh Các nghiên cứu về gia đình, cặp song sinh, và con nuôi Các bằng chứng cho thấy yếu tố di truyền có ảnh hưởng đến RLCXLC và tỷ lệ bệnh hầu như không thay đổi theo sự khác nhau của từng cá nhân hoặc nghịch cảnh xã hội.
Thân nhân bậc 1 của những bệnh nhân RLCXLC có tỷ lệ bị rối loạn cảm xúc cao hơn đáng kể (bao gồm lưỡng cực I, lưỡng cực II và trầm cảm điển hình) so với thân nhân của những người không mắc các rối loạn tâm thần ở nhóm chứng [5]. Các nghiên cứu về di truyền phân tử Người ta đã xác định nhiều vị trí liên kết và các gen chịu trách nhiệm trong các nghiên cứu di truyền mức độ phân tử trong RLCXLC. Các vị trí gen có liên quan đến tính cảm nhiễm với RLCXLC được lặp lại trong các nghiên cứu liên kết di truyền là: 4p16-p15, 6q16-q22, 8q24, 10q25-q26, 12q23-q24, 13q31-q32, 18p11q12, 18q21-q23, 21q22 [12]. Khá thú vị là có nhiều vùng trùng lặp với những vị trí gen có liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt.
Yếu tố sinh học thần kinh Một loạt các giả thuyết về sinh hoá não, nội tiết thần kinh, giải phẫu học thần kinh và sinh lý học thần kinh đã được đặt làm nền tảng cơ bản cho sinh học của RLCXLC. Cho đến nay, việc xác định rõ ràng rằng RLCXLC có là một bệnh lý cụ thể của một hệ thống sinh hoá cụ thể, một vị trí giải phẫu thần kinh cụ thể hay một hệ thống sinh lý cụ thể vẫn là một thách thức. Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh Bằng việc mở rộng các nghiên cứu về trầm cảm và hoạt động của các thuốc CTC, một vài giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh đã được đề xuất. Nổi bật lên trong số này là giả thuyết về catecholamin.
Giảm số lượng norepinephrin hoặc hoạt tính của nó được cho là gây ra trầm cảm. Một loạt các nghiên cứu của Bunney và cộng sự đã mở rộng một cách chi tiết các quan 8 sát này lên RLCXLC, đề xuất rằng sự thay đổi chức năng catecholamin đóng vai trò trong sự chuyển pha sang hưng phấn [12]. Dopamin, chất được tập trung nghiên cứu chủ yếu trong bệnh tâm thần phân liệt, trước đó ít được quan tâm trong RLCXLC, ngày nay cũng nhận được sự chú ý một cách đáng kể trong nghiên cứu về hưng cảm. Dopamin có thể đóng vai trò bên dưới ở một số đặc điểm nổi bật của hưng cảm bao gồm loạn thần [13], sự thay đổi trong mức độ hoạt động [13] và hệ thống tưởng thưởng [12].
Với tác động chủ yếu lên hệ dopaminergic của nomifensin và bupropion đã cho thấy vai trò của dopamin trong các rối loạn cảm xúc. Gần đây, sự phổ biến của các thuốc an thần kinh (ATK) trong điều trị hưng cảm và có lẽ cả dự phòng hưng trầm cảm, cụ thể là việc sử dụng các thuốc ATK thế hệ thứ hai, càng ủng hộ cho vai trò của dopamin trong các rối loạn này. Serotonin vẫn nhận được sự chú ý như là nền tảng của các rối loạn cảm xúc, và một giả thuyết được biết rộng rãi mà trong đó nhấn mạnh rằng, sự thay đổi serotonin gây ra sự bất ổn định của hệ thống catechol - dẫn đến các GĐHC và trầm cảm sau tai biến mạch máu não diện rộng, nhưng giả thuyết này lại không được tiếp tục nghiên cứu [12]. Trong khi chất dẫn truyền thần kinh serotonin nhận được sự chú ý nhiều trong RLCXLC, nhưng dường như nó lại có ít vai trò trong sinh lý bệnh của rối loạn này [14], mà chủ yếu được nhắc về tác dụng gây hưng cảm do sử dụng thuốc CTC [15].
và cộng sự đề xuất rằng sự suy giảm acetylcholin có liên quan tới hưng cảm [16]. Các bằng chứng gần đây cũng gợi ý rằng GABA cũng có liên quan tới sinh lý bệnh của RLCXLC [17].